Séance en hémicycle du 10 mai 2011 à 22h00
Sommaire
La séance
La séance, suspendue à dix-neuf heures cinquante-cinq, est reprise à vingt-deux heures deux.
La séance est reprise.
Nous reprenons la discussion du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, relatif aux droits et à la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge.
Mes chers collègues, nous allons interrompre nos travaux quelques instants.
La séance est suspendue.
La séance, suspendue à vingt-deux heures trois, est reprise à vingt-deux heures cinq.
Au sein de l’article 1er, nous en sommes parvenus à vingt-trois amendements faisant l’objet d’une discussion commune.
Les deux premiers sont identiques.
L'amendement n° 45 rectifié est présenté par M. Fischer, Mmes David et Pasquet, M. Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche.
L'amendement n° 87 est présenté par M. Le Menn, Mme Demontès, MM. Michel, Desessard, Kerdraon et Cazeau, Mmes Le Texier et Schillinger, M. Jeannerot, Mmes Alquier et Campion, M. Daudigny, Mme Ghali, MM. Gillot et Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, M. S. Larcher, Mmes Printz et San Vicente-Baudrin, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Alinéas 2 à 20
Supprimer ces alinéas.
La parole est à Mme Isabelle Pasquet, pour présenter l’amendement n° 45 rectifié.
Les alinéas 2 à 20 de l’article 1er ouvrent la possibilité de préférer, quasi systématiquement, des soins psychiatriques en ambulatoire à toute forme d’hospitalisation dans un établissement de santé adapté.
Certes, comme disait Dostoïevski en son temps, « ce n’est pas en enfermant ton prochain dans une maison de santé que tu prouveras ta raison », mais ce n’est pas davantage en enfermant son prochain dans une « camisole chimique » à son domicile personnel que l’on prouvera sa raison !
Si la mise en place de soins psychiatriques réalisés en ambulatoire peut apparaître, notamment pour les soins sans consentement, « bénéfique pour le patient » et respectueuse de « son autonomie » puisqu’elle se présente comme une alternative à l’enfermement des personnes atteintes de troubles mentaux, il ne s’agit en réalité que d’un trompe-l’œil.
En effet, la substitution des soins psychiatriques imposés sous forme ambulatoire à une hospitalisation obligatoire n’aura aucune incidence sur l’autonomie du patient, car, qu’il soit en hôpital ou à son domicile, celui-ci sera toujours contraint de subir des soins. Et quels soins ? À l’évidence, des soins médicamenteux, puisque à domicile l’encadrement dont il pourrait bénéficier dans une structure médicale adaptée n’existerait plus !
De surcroît, en consacrant la possibilité de dispenser des soins sans consentement à domicile, la nouvelle rédaction de l’article L. 3211–1 du code de la santé publique aura des conséquences dramatiques pour les familles de ces malades, lesquelles devront, outre les prendre en charge et veiller au respect de leur obligation de soins, assumer seules la responsabilité civile du fait des patients qui leur seront confiés.
De même, et sans même parler des logements insalubres, si ces soins psychiatriques sous forme ambulatoire sont censés favoriser un maintien à domicile des personnes atteintes de troubles mentaux, quid des personnes malades sans famille ou ayant rompu tout contact avec celle-ci qui feront l’objet de soins sans consentement ? Qui veillera au respect de l’obligation de soins ? D’ailleurs, de manière générale, les familles restent perplexes quant à la réalité pratique d’une prise en charge des malades sous forme ambulatoire.
Voici ce que dit ainsi le père d’une personne souffrant de maladie mentale : « Cette loi est inutile. On n’évoque ni l’accompagnement du malade ni la question du logement. On ne traite que de la contrainte. Qui accompagnera les personnes sous contrainte ? Qui les logera ? Rien n’est dit. » Cela, nous devons aussi l’entendre.
Applaudissements sur les travées du groupe CRC-SPG.
Mes collègues de la commission des affaires sociales reconnaîtront cet amendement visant à supprimer les alinéas 2 à 20 de l’article 1er puisqu’il leur avait été présenté par le rapporteur initial ; nous reprenons cet amendement que nous avions voté alors.
Le présent projet de loi prévoit la création de soins psychiatriques sans consentement sous une autre forme que l’hospitalisation complète, c’est-à-dire en ambulatoire, voire à domicile.
Si l’objectif de diversification des modes de prise en charge est louable, les soins psychiatriques sans consentement sous une autre forme que l’hospitalisation complète ne font l’objet d’aucune définition précise dans le texte et soulèvent ainsi de nombreuses interrogations.
Par exemple, que contiendrait le protocole de soins nouvellement édicté ? Quelles seraient les conditions de sa mise en œuvre ? Quelles seraient les personnes habilitées à avoir connaissance de ce protocole ? Que faire si le protocole n’était pas respecté par le malade ? Autant de questions qui restent en suspens, alors même que le dispositif doit entrer en vigueur le 1er août prochain, soit dans moins de trois mois !
Dans ce contexte, il n’est pas surprenant que de nombreuses craintes aient été exprimées par les praticiens et les familles.
La première de ces craintes a trait à la contrainte supplémentaire qui pèserait sur le malade. En effet, la dérogation au droit de tout malade de consentir aux soins qu’il reçoit serait étendue, dans la mesure où la contrainte serait exercée non plus seulement au sein d’un établissement hospitalier, mais aussi hors de ses murs. Autrement dit, la contrainte « s’exporterait ». Or, par définition, la contrainte s’oppose au consentement, facteur pourtant essentiel à la réussite des traitements thérapeutiques relatifs à la maladie mentale, comme je l’ai déjà dit dans la discussion générale.
D’un point de vue médical, il est donc primordial d’encadrer davantage la pratique des soins psychiatriques sans consentement prenant une forme autre que l’hospitalisation complète.
En outre, dès lors que les soins précités auraient lieu en ambulatoire, voire à domicile, le contrôle de leur nécessité et de leur proportionnalité deviendrait plus difficile.
Il s’ensuit logiquement que le dispositif prévu par le projet de loi est excessivement attentatoire aux libertés publiques. Les libertés individuelles, d’aller et venir, le droit au recours, le respect de la vie privée, la protection du domicile sont autant de droits fondamentaux insuffisamment réaffirmés et garantis par le projet de loi.
Enfin, envisager la pratique de soins sans consentement en ambulatoire, voire à domicile, nécessite de prendre en considération l’organisation et les moyens des services médicaux psychiatriques. Or le contexte actuel est marqué par une insuffisance de ressources et des difficultés en matière de recrutement, notamment d’infirmiers, voire de psychiatres.
Aussi le système d’expertise sur lequel reposent le jeu des – nombreux – certificats et les examens effectués par le collège des soignants, nouvellement créé, requiert-il une augmentation et une meilleure répartition des effectifs sur le territoire.
En somme, ce projet de loi est, en l’état, tout à fait inapplicable. Par conséquent, il serait déraisonnable, voire irresponsable, de valider le dispositif envisagé par le Gouvernement, qui consiste à étendre la pratique des soins psychiatriques sans consentement en dehors des établissements hospitaliers.
L’ampleur et la portée d’une telle réforme sont trop importantes pour faire l’économie d’une concertation approfondie avec les praticiens et les familles.
À ce stade de la réflexion, qui n’en est qu’à ses prémices, il est préférable d’en rester à la situation actuelle : une hospitalisation sans consentement assortie de sorties d’essai lorsque la santé mentale du patient le permet, d’où le dépôt de cet amendement.
L'amendement n° 477 rectifié, présenté par Mme Payet et M. Détraigne, est ainsi libellé :
Alinéa 3
Remplacer les mots :
faisant l'objet de
par les mots :
recevant des
La parole est à Mme Anne-Marie Payet.
Cet amendement vise à proposer une modification rédactionnelle de l’intitulé du chapitre Ier.
En effet, il semble regrettable que figure dans l’intitulé comme dans les dispositions du projet de loi un nombre considérable de locutions telles que : « fait l’objet » à propos de personnes qui souffrent de troubles mentaux mais qui n’en demeurent pas moins des personnes.
Cette maladresse est indiscutablement péjorative et mérite d’être corrigée.
L'amendement n° 5, présenté par M. Lecerf, au nom de la commission des lois, est ainsi libellé :
Alinéa 5
Compléter cet alinéa par les mots :
et les mots : « prévus par la loi et notamment par les chapitres II et III du présent titre » sont remplacés par les mots : « prévus par les chapitres II, III et IV du présent titre et ceux prévus à l’article 706–135 du code de procédure pénale »
La parole est à M. le rapporteur pour avis.
L'article L. 3211–1 du code de la santé publique indique qu'une personne ne peut recevoir des soins sans consentement, « hormis les cas prévus par la loi et notamment par les chapitres II et III du présent titre ».
Cette formulation paraît trop imprécise. Dans un souci de lisibilité de la loi, il convient de dresser la liste exhaustive des dispositions législatives qui permettent de déroger au principe du consentement aux soins.
Cela permettra en outre de supprimer un « notamment », ce qui plaît toujours à la commission des lois.
L'amendement n° 46, présenté par M. Fischer, Mmes David et Pasquet, M. Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Alinéa 10
Rédiger ainsi cet alinéa :
« La prise en charge dans les centres médico-psychologiques et les hôpitaux de jour est privilégiée lorsque l’état du patient le permet. » ;
La parole est à M. Guy Fischer.
Le projet de loi que le Gouvernement nous propose d’adopter n’est pas à une contradiction près.
Il prévoit en effet, en plus des soins réalisés sous contrainte en secteur hospitalier, des soins prodigués hors les murs, mais ni au sein des CMP, les centres médico-psychologiques, ni dans les établissements de secteur auxquels nous sommes attachés : il s’agirait de soins en ambulatoire, sans d’ailleurs que le projet de loi comporte une quelconque précision sur cette notion.
On sait toutefois que ces soins ambulatoires ne reposeront pas sur le secteur ou sur les CMP que votre politique n’a de cesse d’étouffer financièrement, au point que le nombre de ces structures qui ferment augmente jour après jour.
Tout laisse à croire que les soins ambulatoires seront en réalité des soins réalisés au domicile du patient et de ses proches et reposeront sur un suivi assuré par des médecins libéraux.
Tout cela n’est pas pour nous rassurer, car nous connaissons tous la situation de la médecine psychiatrique libérale, marquée avant tout par un vieillissement des professionnels, par un accès conditionné par des listes d’attente et par le fait qu’un nombre grandissant de psychiatriques libéraux optent pour le secteur 2, ce qui nuit à la régularité des consultations, régularité indispensable pour assurer le suivi psychiatrique propre aux pathologies dont peuvent souffrir les patients dont il est question.
Telles sont les raisons qui nous conduisent à proposer dans l’intérêt du patient, qui doit être notre seul guide en la matière, que les soins soient dispensés dans des structures spécialisées, avec des personnels compétents, qu’il s’agisse de centres médico-psychologiques ou d’hôpitaux de jour, qui sont des lieux de soins au sens large, des lieux où l’on parle, des lieux où l’on mesure l’état du patient, des lieux de rencontre, bref, des lieux propices aux activités de socialisation indispensables au succès thérapeutique.
Tel est le sens de cet amendement que nous vous invitons à adopter.
L'amendement n° 280, présenté par M. Milon, est ainsi libellé :
Alinéas 12 à 15
Rédiger ainsi ces alinéas :
« Art. L. 3211 -2 -1. - Une personne faisant l’objet de soins psychiatriques sans son consentement est prise en charge par tous les outils thérapeutiques de la psychiatrie adaptés à son état. Cette prise en charge peut être dispensée dans :
« 1° Des unités d’hospitalisation temps plein ;
« 2° Des unités alternatives à l’hospitalisation temps plein, des lieux de consultations, des lieux d’activités thérapeutiques, et dans le lieu de vie habituel du patient.
« Lorsque les soins sont dispensés dans un des lieux prévus au 2°, un programme de soins du patient est établi par un psychiatre de l’établissement d’accueil. »
La parole est à M. Alain Milon.
Cet amendement précise que les soins psychiatriques destinés à des personnes souffrant de troubles mentaux qui altèrent leur capacité à consentir peuvent avoir lieu indifféremment, et selon évaluation médicale, à la fois dans des unités hospitalières à temps plein, c'est-à-dire 24 heures sur 24, et dans tous les autres lieux où interviennent habituellement les équipes psychiatriques pour les autres malades.
Le sous-amendement n° 490 rectifié, présenté par M. Lorrain, est ainsi libellé :
Amendement n° 280, alinéa 3
I. - Remplacer les mots :
sans son consentement
par les mots :
auxquels elle n'est pas à même de consentir du fait de ses troubles mentaux
II. – Alinéa 6
Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :
Ce programme ne peut être modifié que par un psychiatre qui participe à la prise en charge du patient et pour tenir compte de l'évolution de son état de santé.
III. - Compléter cet amendement par trois alinéas ainsi rédigés :
« La définition du programme de soins et ses modifications sont précédées par un entretien au cours duquel le psychiatre délivre au patient l’information prévue à l’article L. 3211–3 et recueille son avis ; cette information porte notamment sur les modifications du lieu de la prise en charge qui peuvent s’avérer nécessaires en cas d’inobservance du programme de soins ou de dégradation de l’état de santé. À l'occasion de l'établissement de ce programme, le patient est informé de son droit de refuser les soins et des dispositions du second alinéa de l'article L. 3211–11.
« Dans le respect du secret médical, le programme de soins précise les types de soins, les lieux de leur réalisation et leur périodicité. Lorsque ces soins psychiatriques comportent un traitement médicamenteux, le programme de soins peut en faire état. Le détail du traitement, notamment la spécialité, le dosage, la forme galénique, la posologie, la modalité d’administration et la durée, est prescrit sur une ordonnance distincte du programme de soins.
« Un décret en Conseil d’État précise les conditions dans lesquelles le programme de soins et ses modifications sont notifiés au patient et transmis au représentant de l’État dans le département. »
La parole est à M. Jean-Louis Lorrain.
Ce sous-amendement, que je présente à titre personnel, vise à compléter, en apportant de nouvelles précisions, l’excellent amendement d’Alain Milon, qui clarifie grandement le concept de soins sans consentement hors hôpital.
Tout d’abord, je vous suggère de parler non plus de « soins sans consentement » – cette phraséologie m’est un peu difficile –, mais de « soins psychiatriques auxquels une personne n'est pas à même de consentir du fait de ses troubles mentaux ». Je crois que ce changement marque mieux la distinction entre, d’une part, l’obligation faite au patient de se soigner et, d’autre part, les modalités des soins, qui feront l’objet d’une discussion entre le psychiatre et le malade.
Ensuite, je vous propose de mieux préciser les conditions de modification du programme de soins et de prévoir un entretien entre le psychiatre et le malade, au cours duquel le médecin recueillera l’avis de ce dernier.
Enfin, je vous propose également de prévoir que le détail des traitements médicamenteux ne figurera pas sur le programme de soins.
J’espère que cette nouvelle rédaction apaisera les inquiétudes qui peuvent naître, et permettra ainsi d’avancer dans la recherche d’un véritable consensus sur cette réforme.
J’ajoute que j’ai intégré – et j’en suis heureux – un amendement de notre collègue M. Lecerf qui prévoit que le patient est informé de son droit de refuser les soins.
L'amendement n° 47, présenté par M. Fischer, Mmes David et Pasquet, M. Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Alinéas 14 et 15
Supprimer ces alinéas.
La parole est à Mme Annie David.
Au travers de cet amendement n° 47, nous proposons de supprimer, par cohérence avec notre amendement précédent, les soins sans consentement réalisés en ambulatoire.
Il y a eu un important débat à l’Assemblée nationale sur ce sujet, le rapporteur du projet de loi ayant systématiquement rappelé aux députés de l’opposition que les soins ambulatoires n’étaient pas des soins réalisés à domicile. Or l’alinéa 14, que nous vous proposerons également de supprimer, est explicite : « Sous une autre forme incluant des soins ambulatoires, pouvant comporter des soins à domiciles […] ».
Je le précise afin que ce point soit clair, nous ne sommes pas opposés à ce que les psychiatres des établissements de santé décident que, compte tenu de l’état de santé du patient, celui-ci sera soigné en dehors d’une structure hospitalière dans laquelle les soins sont dispensés sous contrainte. L’internement, aussi utile soit-il, doit en effet demeurer l’exception.
En revanche, nous sommes opposés à ce que les patients qui subissent le manque criant de moyens des établissements psychiatriques et des établissements de jour soient livrés à eux-mêmes ou de fait placés sous la responsabilité de leurs proches, ce qui soulève des interrogations du point de vue tant du secret médical que de la responsabilité pénale éventuelle que l’on pourrait leur opposer. C’est pourtant bien ce que vous proposez à cet article.
De la même manière, nous contestons le fait que le soin d’établir des protocoles revienne au Conseil d’État. Nous considérons en effet que la médecine psychiatrique repose sur un équilibre entre, d’une part, le respect de la volonté des patients lorsqu’ils ont la capacité de la faire valoir et, d’autre part, la confiance accordée aux psychiatres, et ce d’autant plus que la procédure est encadrée, même imparfaitement, par le juge des libertés et de la détention. Nous estimons que ces protocoles sont des carcans qui, en enserrant les médecins, porteront atteinte aux intérêts des patients. C’est pourquoi nous y sommes opposés.
Pour toutes ces raisons, nous vous invitons à voter en faveur de notre amendement de suppression des alinéas 14 et 15.
L'amendement n° 88, présenté par Mme Demontès, MM. Le Menn, Michel, Desessard, Kerdraon et Cazeau, Mmes Le Texier et Schillinger, M. Jeannerot, Mmes Alquier et Campion, M. Daudigny, Mme Ghali, MM. Gillot et Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, M. S. Larcher, Mmes Printz et San Vicente-Baudrin, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Alinéa 14
Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :
La prise en charge dans les centres médico-psychologiques et les hôpitaux de jour est privilégiée lorsque l’état du patient le permet.
La parole est à Mme Christiane Demontès.
L’alinéa 14 a trait aux soins ambulatoires sans consentement, et plus spécifiquement à ceux qui sont dispensés à domicile.
Actuellement, compte tenu de la loi de 1990, la prise en charge d’une personne sans son consentement ne peut s’effectuer qu’au travers d’une hospitalisation complète. Dans les faits, ces situations représentent 21 à 22 % de l’ensemble des hospitalisations. J’observe d’ailleurs que le rapport de l’IGAS de 2005 recommandait de mettre fin à cette solution univoque et de rechercher d’autres modalités de prise en charge sous contrainte, l’hospitalisation devant demeurer un cadre symbolique.
L’intérêt du patient doit demeurer au centre de nos préoccupations. Tout doit être mis en œuvre pour que ces personnes bénéficient des soins appropriés et nécessaires, afin qu’elles puissent devenir de plus en plus autonomes et libres. Dans cette optique, il nous semble nécessaire que, quand l’état de santé de la personne le permet, ces soins soient effectués dans des structures spécialisées par des professionnels compétents.
Il ne s’agit donc pas d’imposer des choix thérapeutiques aux psychiatres. Ces derniers doivent conserver le choix de l’outil thérapeutique qu’ils jugent le plus approprié au regard de l’état clinique du patient. Pour autant, compte tenu de la situation existante, il nous semble que le fait de privilégier la prise en charge au sein des centres médico-psychologiques, les CMP, ou bien via une hospitalisation de jour, participe non seulement de la nécessaire recherche de l’amélioration de la santé du patient, mais aussi de la reconnaissance du travail effectué dans ces structures comportant des psychiatres.
En effet, ces espaces de soins constituent le premier lieu de référence et d’implantation des équipes polyvalentes de secteur. Ces dernières regroupent des médecins psychiatres, des psychologues cliniciens, des infirmières, des assistants sociaux, des psychomotriciens, des orthophonistes et des éducateurs spécialisés. Unités de coordination et d’accueil en milieu ouvert, elles organisent les actions de prévention, de diagnostic, de soin, de suivi. Ce sont les « structures pivot » qui sont le plus à même d’élaborer les stratégies thérapeutiques permettant de réduire la durée d’hospitalisation et de réinsérer la personne. Il s’agit donc d’une solution alternative aux soins ambulatoires d’office.
Étant donné le manque patent de professionnels, de CMP mais aussi de places en hospitalisation de jour, les soins ambulatoires possèdent certes bien des vertus comptables, mais c’est avant tout la santé de nos concitoyens et son amélioration que nous devons favoriser. En outre, l’étude d’impact mentionne le fait que « l’offre ambulatoire comprend essentiellement les prises en charge en centres médico-psychologique », qui demeurent la structure pivot du secteur.
Les deux amendements suivants sont identiques.
L'amendement n° 260 est présenté par M. Desessard et Mmes Blandin, Boumediene-Thiery et Voynet.
L'amendement n° 453 rectifié est présenté par M. Mézard, Mme Escoffier, MM. Barbier, Collin, Alfonsi, Baylet et Fortassin, Mme Laborde et MM. Milhau, Plancade, Tropeano, Vall et Vendasi.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Alinéa 15
Supprimer cet alinéa.
La parole est à M. Jean Desessard, pour présenter l’amendement n° 260.
Je vous propose de supprimer la référence au « protocole de soins » tout au long du projet de loi. L’argumentation que je vais développer vaut donc pour tous les amendements de coordination qui découlent de celui que je présente maintenant.
Tous les psychiatres et les psychologues que j’ai rencontrés en amont de cette discussion disent que leur cœur de métier, c’est la relation humaine. Ces médecins redoutent une médicalisation excessive de leur profession.
L’établissement d’un protocole de soins signifie la fin du traitement individualisé et personnalisé des patients. Ce protocole impliquerait en effet de définir les types de soins, les lieux de leur réalisation et leur périodicité. Comme si la guérison était un processus figé, immuable, qui s’établit « dans des conditions déterminées par décret en Conseil d’État » !
La relation entre le soignant et la personne qui est soignée ne peut dépendre d’un tel protocole ! De la même façon que l’obligation de soins sous contrainte n’a aucun sens, ce protocole est aux antipodes de la manière de fonctionner des équipes soignantes.
Depuis cinq ou six ans, dans certains hôpitaux, des unités mobiles ont été mises en place. Ces petites unités s’appuient sur l’entourage des malades pour les convaincre de se soigner : elles travaillent sur le consentement aux soins, grâce à l’établissement d’une relation de confiance. Une fois la confiance établie, le soignant et le soigné élaborent un contrat thérapeutique. Le terme « contrat » a toute son importance : oui, le psychiatre et le patient peuvent se mettre d’accord sur la marche à suivre.
Or, le projet de loi parle de protocole de soins, comme s’il était impossible de négocier avec les patients. Le médecin doit impliquer le patient dans le soin, sans contrainte. Les malades mentaux peuvent comprendre et dialoguer.
Ce protocole de soins n’est pas adapté à la réalité clinique : il faut du cas par cas, et non un protocole identique pour tous.
C’est pourquoi je vous invite à supprimer cette disposition qui méconnaît un élément essentiel de la psychiatrie : dans un état de crise, un patient doit pouvoir faire confiance à ses soignants. En tout état de cause, les décisions de soins doivent être prises à travers un véritable dialogue, et non contre la volonté du patient.
La parole est à M. Jacques Mézard, pour présenter l'amendement n° 453 rectifié.
L’alinéa 15 précise que, lorsque les soins psychiatriques sans consentement prennent la forme de soins ambulatoires, un protocole de soins est établi, qui définit les types de soins, les lieux de leur réalisation et leur périodicité, dans des conditions déterminées par décret en Conseil d’État.
Or les prescriptions médicales relèvent d’un contrat tacite entre le médecin et son patient et sont fondées sur les principes du code de déontologie. Elles ne sauraient donc être contraintes par un protocole de soins dont le contenu – les types de soins, les lieux de leur réalisation, leur périodicité – serait prédéfini par décret, et qui serait soumis aux interprétations des autorités administratives.
C’est pourquoi nous proposons purement et simplement de supprimer l’alinéa 15.
L'amendement n° 89, présenté par M. Le Menn, Mme Demontès, MM. Michel, Desessard, Kerdraon et Cazeau, Mmes Le Texier et Schillinger, M. Jeannerot, Mmes Alquier et Campion, M. Daudigny, Mme Ghali, MM. Gillot et Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, M. S. Larcher, Mmes Printz et San Vicente-Baudrin, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Alinéa 15, seconde phrase
Compléter cette phrase par les mots :
après avis de la Haute autorité de santé.
La parole est à M. Claude Jeannerot.
Cet amendement prévoit que la Haute Autorité de santé, la HAS, soit consultée avant la prise du décret en Conseil d’État.
D’une certaine manière, mes chers collègues, toute société n’a que la psychiatrie qu’elle mérite. Or ce projet de réforme n’est que la marque d’une mutation anthropologique voulue par ce gouvernement : « assujettissement », « procédure légale » sont les maîtres mots de la démarche.
Le protocole de soins reste un élément clé de ce projet de loi mais, en tant que tel, il porte toutes les contradictions de ses inspirations. La démarche thérapeutique dans laquelle il s’inscrit devrait, nous semble-t-il, dépendre d’abord de l’expertise de la Haute Autorité de santé, afin que le décret en Conseil d'État n’alimente pas la confusion entre anomalie, anormalité et illégalité.
L’avis préalable de la Haute Autorité de santé permettra – c’est le sens de cet amendement – que les types de soins, leur périodicité et leur contenu soient arrêtés en tenant compte des recommandations admises par la profession, et non des injonctions de la dernière circulaire du ministère de l’intérieur.
Le protocole pourra, par exemple, chercher à préserver toutes les chances d’insertion du malade. L’épidémiologie psychiatrique et la sociologie ont pu démontrer que le gradient social avait un rôle dans la distribution de la plupart des troubles mentaux. D’où l’intérêt, mes chers collègues, de cet appel à la Haute Autorité de santé. C'est pourquoi il nous paraît préférable que le décret en Conseil d'État soit précédé de son avis.
L'amendement n° 6, présenté par M. Lecerf, au nom de la commission des lois, est ainsi libellé :
Alinéa 15
Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :
À l'occasion de l'établissement de ce protocole, la personne est informée de son droit de refuser les soins et des dispositions prévues au second alinéa de l'article L. 3211-11.
La parole est à M. le rapporteur pour avis.
Le présent amendement sera satisfait en cas d’adoption du sous-amendement n° 490 rectifié de notre collègue Jean-Louis Lorrain et il n’aura donc plus d’objet.
Cet amendement prévoit que la personne atteinte de troubles mentaux doit être informée de son droit de refuser les soins ambulatoires et des conséquences qui s’attacheraient à un tel refus, c’est-à-dire une prise en charge sous forme d’hospitalisation complète.
Cette précision paraît importante à la commission des lois, car elle lui semble garantir la constitutionnalité du recours, qui n’est que facultatif, au juge judiciaire en matière de soins ambulatoires sous contrainte. En effet, un protocole de soins sans consentement n’a pas vocation à conduire à l’exercice d’une contrainte physique à l’égard du patient : ce dernier pourrait décider de ne pas se soumettre à ses obligations thérapeutiques, mais il encourrait alors le risque d’une hospitalisation complète.
L'amendement n° 90, présenté par Mme Demontès, MM. Le Menn, Michel, Desessard, Kerdraon et Cazeau, Mmes Le Texier et Schillinger, M. Jeannerot, Mmes Alquier et Campion, M. Daudigny, Mme Ghali, MM. Gillot et Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, M. S. Larcher, Mmes Printz et San Vicente-Baudrin, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Alinéa 15
Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :
Ce protocole de soins est établi dès le choix de la forme de la prise en charge durant le délai de soixante-douze heures et il est révisable par le psychiatre en charge du suivi de la personne pour que les soins et leurs réalisations soient adaptés en fonction de l’état de la personne.
La parole est à Mme Christiane Demontès.
L’alinéa 15 du présent article concerne l’édiction d’un protocole de soins dans les cas où ceux-ci sont dispensés en ambulatoire, voire à domicile.
Notons que nous pouvons nous interroger sur la dérogation au droit qu’a tout malade de consentir aux soins qu’il reçoit ; en effet, ce projet de loi ouvre un champ inédit, dans la mesure où la contrainte pourra être exercée non seulement au sein d’un établissement hospitalier, mais aussi hors de ses murs, ce qui rend par essence plus difficile le contrôle de la nécessité et de la proportionnalité des soins sans consentement.
Autrement dit, la contrainte n’est plus seulement inhérente au milieu hospitalier ; elle s’exporte. Or, par définition, la contrainte s’oppose au consentement, facteur pourtant essentiel de la réussite des traitements thérapeutiques relatifs à la maladie mentale.
Par conséquent, nous pouvons légitimement nous demander si la possibilité d’étendre les soins sans consentement au régime ambulatoire, y compris à domicile, est opportune d’un point de vue sanitaire.
Le protocole de soins, prévu à l’alinéa 15 de l’article 1er, définit les types de soins, les lieux de leur réalisation et leur périodicité, en somme, la prescription des soins et l’organisation de leur prise en charge.
Il convient d’y porter une attention particulière, car il conditionne le succès du traitement, donc l’amélioration de la santé du patient.
Aussi l’amendement n° 90 a-t-il pour objet de préciser que le protocole de soins est révisable par le psychiatre.
En effet, l’évolution de la maladie mentale nécessite une révision d’un tel protocole. Ne pas ouvrir cette possibilité au psychiatre expose le patient à des traitements inadaptés, qui peuvent conduire à une dégradation de son état sanitaire.
De manière analogue, la progression en âge du malade peut rendre nécessaire la modification du protocole de soins, dans la mesure où certains médicaments, auparavant tolérés par l’organisme, peuvent représenter, à un moment donné, une menace pour la santé de la personne.
L’adoption de l’amendement que nous vous soumettons constituerait une avancée majeure, qui bénéficierait aux victimes de troubles mentaux et offrirait plus de latitude aux psychiatres.
L'amendement n° 91, présenté par M. Le Menn, Mme Demontès, MM. Michel, Desessard, Kerdraon et Cazeau, Mmes Le Texier et Schillinger, M. Jeannerot, Mmes Alquier et Campion, M. Daudigny, Mme Ghali, MM. Gillot et Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, M. S. Larcher, Mmes Printz et San Vicente-Baudrin, M. Teulade et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Alinéa 15
Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :
Il établit les conditions dans lesquelles le patient exerce sa liberté de résidence.
La parole est à M. Jacky Le Menn.
La logique qui gouverne le présent projet de loi est l’enfermement, avec deux facettes opposables : enfermer dedans, enfermer dehors. Dans le même temps, il s’agit de destituer les institutions existantes – que devient le secteur ? – et, dans une optique gestionnaire, de transformer la demande d’hospitalisation du tiers en contention sanitaire. À partir de là, la part de l’équipe soignante est niée et réduite aux soins délocalisés avec le malade.
Cet amendement vise à opérer un retour vers le malade, dans le respect de sa personne, et à prendre en compte sa dimension d’être social attaché à un cadre, à une famille qui le connaît, peut-être à un milieu professionnel, voire, qui sait ? à un soignant avec lequel il aura tissé des relations de confiance, la fameuse « alliance thérapeutique ».
Pour que ces dimensions fonctionnent dans l’intérêt du patient, il faut que celui-ci puisse être mobile, qu’il ait la possibilité de se rapprocher d’un environnement social qui le reconnaisse, lui et sa fragilité.
Ce qui est en cause en l’espèce, ce n’est pas une clause de style ; ce sont de meilleures conditions de réussite pour la clinique. C’est pourquoi nous proposons que le protocole établisse les conditions auxquelles le patient exercera sa liberté de résidence.
L'amendement n° 92, présenté par M. Le Menn, Mme Demontès, MM. Michel, Desessard, Kerdraon et Cazeau, Mmes Le Texier et Schillinger, M. Jeannerot, Mmes Alquier et Campion, M. Daudigny, Mme Ghali, MM. Gillot et Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, M. S. Larcher, Mmes Printz et San Vicente-Baudrin, M. Teulade et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Après l'alinéa 15
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
Le juge saisi des conditions de sa faisabilité, est habilité à prononcer un retour en hospitalisation complète, ou la prise en charge du patient dans un centre médico-psychologique, si son état le permet.
La parole est à M. Jacky Le Menn.
Les auteurs de cet amendement n’ont nullement l’intention de donner au juge le pouvoir de contrôler le contenu du protocole de soins, comme j’ai cru l’entendre précédemment, madame la secrétaire d’état.
Tout le monde le sait, le juge n’est pas médecin. Le présent amendement vise à lui permettre de s’assurer que l’application du protocole sera possible eu égard à l’environnement social du malade, à sa personnalité et à la qualité des liens qui l’unissent à ses proches. Nous pensons particulièrement aux soins à domicile.
Confronté à des cas de malades dont les difficultés « déborderont », en quelque sorte, sur leur voisinage, le maire pourra saisir le juge afin qu’il prononce les mesures correctrices nécessaires. Les bailleurs sociaux savent la complexité de ces situations et mesurent tous les jours combien elles ne sauraient se résoudre ex abrupto. L’intervention du juge leur garantira l’équilibre nécessaire, en permettant le retour à des formes plus encadrées et plus outillées en compétences médicales.
Telles sont les raisons pour lesquelles nous proposons que le juge puisse contrôler l’application du protocole de soins quand il est prescrit en ambulatoire.
L'amendement n° 426 rectifié bis, présenté par M. Milon, est ainsi libellé :
I. - Alinéa 17
Remplacer les mots :
hospitalisation complète
par les mots :
hospitalisation temps plein
II. - En conséquence, procéder au même remplacement dans l'ensemble du texte.
La parole est à M. Alain Milon.
Si l’amendement n° 280 était adopté, par cohérence, il faudrait remplacer, à l’alinéa 17 de l’article 1er, les mots : « hospitalisation complète » par les mots : « hospitalisation temps plein », soit vingt-quatre heures sur vingt-quatre, et procéder à la même substitution, en tant que de besoin, dans l’ensemble du projet de loi.
Il s’agit donc d’un amendement de précision.
L'amendement n° 48, présenté par M. Fischer, Mmes David et Pasquet, M. Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe communiste, républicain, citoyen et des sénateurs du Parti de gauche, est ainsi libellé :
Alinéa 17
Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :
Si la personne admise en soins psychiatriques s’y oppose, aucun traitement médical autre que somatique ne peut lui être imposé, sauf si son état présente un risque pour elle-même.
La parole est à Mme Marie-Agnès Labarre.
Cet amendement vise à compléter l’alinéa 17 relatif à l’organisation de la prise en charge des personnes hospitalisées sans leur consentement. Il tend à prévoir que cette prise en charge donne lieu à une phase initiale d’observation au cours de laquelle peuvent être dispensés certains soins.
Toutefois, comme chacun sait, dans la pratique, il est courant que les patients faisant l’objet d’une hospitalisation psychiatrique sans consentement soient placés sous sédatifs dès leur arrivée dans les services hospitaliers.
De surcroît, les soins prodigués à l’occasion de cette période d’observation sont souvent lourds et de nature à anéantir les facultés de discernement du patient.
Mais alors, comment mener à bien cette phase d’observation initiale, dont la finalité serait d’établir le bien-fondé de l’hospitalisation et de poser un diagnostic, si le patient est complètement apathique ?
Bien souvent, les médecins se contenteront d’établir un certificat médical au regard des témoignages rapportés, émanant souvent des forces de l’ordre, dont la mission principale est le respect de l’ordre public. De telles pratiques semblent beaucoup plus courantes qu’il n’y paraît, comme en témoignent certains patients ayant l’expérience des hospitalisations sans consentement.
C’est donc pour remédier à de semblables dysfonctionnements, non sans conséquences sur la situation des personnes faisant l’objet de mesures d’hospitalisation sans consentement, que nous souhaitons compléter l’alinéa 17 et préciser, notamment, que, sauf si elle présente un danger pour elle-même, la personne admise en soins psychiatriques ne pourra recevoir aucun traitement médical autre que somatique si elle n’y a pas consenti au préalable.
L'amendement n° 93, présenté par M. Le Menn, Mme Demontès, MM. Michel, Desessard, Kerdraon et Cazeau, Mmes Le Texier et Schillinger, M. Jeannerot, Mmes Alquier et Campion, M. Daudigny, Mme Ghali, MM. Gillot et Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, M. S. Larcher, Mmes Printz et San Vicente-Baudrin, M. Teulade et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Alinéa 17
Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :
Elle peut dès lors faire appel à un avocat.
La parole est à M. Jacky Le Menn.
L’alinéa 17 du présent article prévoit que, lorsqu’une personne est admise en soins psychiatriques sans son consentement, « elle fait l’objet d’une période d’observation et de soins initiale sous la forme d’une hospitalisation complète. »
Au cours de cette phase essentielle, le malade reçoit, si nécessaire, des soins somatiques ; il est examiné par un psychiatre, qui se prononce sur la nécessité de maintenir les soins psychiatriques.
Nouveauté introduite par le projet de loi, cette période est capitale ; en effet, elle conditionne l’éventuel futur traitement du patient qui peut passer par une prorogation de la mesure d’hospitalisation complète. En ce cas, les libertés fondamentales du malade, notamment celle d’aller et venir, sont fortement entravées.
Ainsi, eu égard aux conséquences sur l’exercice de ces libertés, cette phase initiale doit être encadrée dans le sens d’une protection accrue des droits du malade.
Dans la mesure où nous sommes dans une réforme parcellaire et sécuritaire, qui tend à traiter la personne souffrant de troubles mentaux comme un délinquant, nous souhaitons renforcer les droits des patients pour les préserver de tout préjudice et de tout abus.
En d’autres termes, le présent amendement entre dans une logique plus globale, qui vise à garantir à celles et à ceux qui connaissent des situations d’extrême fragilité, par essence précaires, le plein exercice de leurs droits.
D’ailleurs, le même raisonnement avait prévalu lors de la rédaction des amendements déposés par les membres du groupe socialiste sur le récent projet de loi relatif à l’immigration, à l’intégration et à la nationalité, qui consacrait une approche tout aussi sécuritaire.
Entendons-nous bien, cependant : l’objet de l’amendement n° 93 n’est aucunement de remettre en cause la période d’observation et de soins, qui peut se révéler salvatrice pour la santé du patient. Il est uniquement question ici d’aménager cette phase en vue d’une protection et d’un respect effectifs des droits du malade.
C’est pourquoi nous proposons que le malade puisse faire appel à un avocat dès la période initiale d’observation et de soins. La présence de ce professionnel est de nature à assurer l’effectivité des droits du patient ; elle est d’autant plus nécessaire et justifiée que ce dernier est souvent isolé, coupé de sa famille et de ses proches. Il peut donc avoir besoin d’une réelle assistance, d’un véritable conseil pour se défendre et faire valoir ses droits.
L'amendement n° 49, présenté par M. Fischer, Mmes David et Pasquet, M. Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe communiste, républicain, citoyen et des sénateurs du Parti de gauche, est ainsi libellé :
Alinéa 17
Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :
Elle est également informée, dans la langue qu'elle comprend, le cas échéant au moyen de formulaires écrits, du droit de faire prévenir un proche et du droit d'être assistée par un avocat.
La parole est à Mme Isabelle Pasquet.
Cet amendement a pour objet de garantir les droits des personnes admises en soins psychiatriques sans leur consentement.
Le juge constitutionnel ayant clairement affirmé que les soins psychiatriques de cette nature étaient assimilables à des mesures privatives de liberté, il incombe au législateur de tirer toutes les conséquences de cette affirmation, notamment en reconnaissant au patient faisant l’objet de telles mesures le bénéfice des droits de la défense.
Ainsi, dans un premier temps, nous souhaitons que soit reconnue à toute personne faisant l’objet de soins psychiatriques sans consentement la possibilité de « faire prévenir un proche » et le droit « d’être assistée par un avocat ».
Si ces droits paraissent minimes eu égard aux droits consacrés par l’article 5 de la Convention européenne de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales et à ceux que reconnaît la jurisprudence de la Cour européenne des droits de l’homme, en réalité, la possibilité d’en disposer représenterait déjà une avancée majeure dans le cadre de l’hospitalisation psychiatrique sans consentement.
N’oublions pas que, à l’heure actuelle – ce sera encore vrai demain sans doute -, les patients concernés ne bénéficient malheureusement que de droits limités par rapport aux patients « classiques ».
Par ailleurs, outre la reconnaissance expresse des droits de la défense qui sont les leurs, il convient également d’informer ces patients des droits dont ils disposent. En effet, pour pouvoir exercer ses droits, encore faut-il que le patient en ait connaissance ! C’est pourquoi il est précisé dans l’amendement n° 49 que le patient – il s’agit bien d’un patient – bénéficie de droits, notamment d’un droit à l’information à la fois sur les soins dispensés et sur les droits que lui sont conférés au titre de sa prise en charge.
De plus, cet amendement justifie notre amendement précédent, car le patient, qui doit pouvoir bénéficier d’une information sur ses droits, doit également être en état de comprendre ceux-ci, ce que ne lui permet pas une injection de doses massives de calmants et de sédatifs.
Enfin, l’information n’est pas, en tant que telle, suffisante. Elle doit impérativement être adaptée à l’état du patient. Aussi, par cet amendement, nous souhaitons ajouter dans le projet de loi que le patient doit être informé dans la langue qu’il comprend, et, le cas échéant, « au moyen de formulaires écrits ».
L'amendement n° 50, présenté par M. Fischer, Mmes David et Pasquet, M. Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe communiste, républicain, citoyen et des sénateurs du Parti de gauche, est ainsi libellé :
Alinéa 18, première phrase
Rédiger ainsi cette phrase :
Dans les vingt-quatre heures suivant l’admission, un médecin extérieur à l’établissement dans lequel elle a été admise et compétent en médecine de premier recours réalise un examen somatique complet de la personne et un psychiatre de l’établissement d’accueil établit un certificat médical constatant son état mental et confirmant ou non la nécessité de maintenir les soins psychiatriques au regard des conditions d’admission définies aux articles L. 3212-1 ou 3213-1.
La parole est à Mme Annie David.
Parfois, il est judicieux d’invoquer le bon sens et la logique au moment de légiférer…
En l’espèce, le présent amendement a pour objet de préciser que le médecin chargé de l’examen somatique de la personne hospitalisée est non pas lié à l’hôpital psychiatrique, mais extérieur à cette structure.
Trois raisons simples et logiques ont motivé notre proposition.
En premier lieu, il est nécessaire, à notre avis, d’éviter tout risque de conflit d’intérêts. En effet, on ne peut s’assurer formellement que le psychiatre issu de l’établissement ne subisse pas de pressions, avouées ou non. Nous savons que de tels abus ont cours aujourd’hui dans certains établissements psychiatriques, malheureusement.
Qui plus est, dans la pratique, un examen somatique n’est quasiment jamais effectué. En l’occurrence, nous pensons que l’intervention obligatoire d’un médecin extérieur à l’hôpital psychiatrique aura au moins pour première conséquence positive de rendre effectif un tel examen.
Enfin, il convient de préciser que cet examen somatique ne peut être effectué par un psychiatre, qui n’est pas forcément apte à déceler certaines pathologies pouvant avoir des conséquences psychiatriques.
Ces trois raisons nous ont poussés à proposer cet amendement, qui vise d’abord à lutter contre le sentiment d’abandon ressenti par certains patients internés en hôpital psychiatrique.
Cela étant dit, nous considérons qu’une telle disposition ne trouve son sens que si l’accompagnement des patients est globalement amélioré. En effet, la situation actuelle, conséquence de l’abandon par les pouvoirs publics de la médecine psychiatrique, a malheureusement transformé les hôpitaux psychiatriques en instruments à interner, et non à soigner.
Si nous déplorons cet état de fait, nous devons également imaginer des solutions pour répondre à ces errements. C’est la raison pour laquelle nous vous proposons cet amendement, dont l’adoption permettra aux patients de bénéficier réellement d’un examen somatique pratiqué par un médecin non psychiatre.
L'amendement n° 454 rectifié, présenté par M. Mézard, Mme Escoffier, MM. Barbier, Collin, Alfonsi, Baylet et Fortassin, Mme Laborde et MM. Milhau, Plancade, Tropeano, Vall et Vendasi, est ainsi libellé :
Alinéas 19 et 20
Remplacer ces alinéas par un alinéa ainsi rédigé :
« Lorsque le certificat médical mentionné à l’alinéa précédent a conclu à la nécessité de maintenir les soins psychiatriques, un psychiatre de l’établissement d’accueil, après avoir de nouveau examiné le patient et conclu lui aussi à la nécessité de maintenir ces soins, propose dans un avis motivé, établi avant l’expiration d’un délai de quarante-huit heures, la forme de la prise en charge mentionnée aux 1° et 2° de l'article L. 3211-2-1 et, le cas échéant, le protocole de soins. » ;
La parole est à M. Jacques Mézard.
Cet amendement vise, d’une part, à simplifier l’utilisation des certificats médicaux et, d’autre part, à ramener le délai d’observation de soixante-douze heures à quarante-huit heures.
Comme je l’ai déjà indiqué en défendant un amendement précédent, pas moins de six certificats sont exigés dans la semaine qui suit l’admission d’un patient, voire plus lorsqu’il s’agit des malades désignés, dans l’exposé des motifs, comme « potentiellement dangereux ».
Certes, les deux certificats médicaux délivrés respectivement dans les vingt-quatre heures et dans les soixante-douze heures suivant l’admission et, lorsque ces derniers ont conclu à la nécessité de maintenir les soins, l’avis motivé proposant la forme de la prise en charge peuvent sans doute être établis par le même psychiatre, sauf dans le cas des personnes admises selon la procédure sans tiers. Mais cela complique inutilement la procédure, ce qui ne nous semble pas pertinent, dans un contexte marqué par une insuffisance de moyens dévolus aux établissements de santé et par les difficultés de recrutement des spécialistes médicaux et infirmiers que nous connaissons tous.
Par ailleurs, nous sommes opposés à ce séjour obligatoire de soixante-douze heures en hospitalisation complète qui, comme d’aucuns l’ont souligné, à commencer par les professionnels concernés, s’apparente à une garde à vue psychiatrique. La tentation sera forte de ne pas s’interroger avant le terme du délai sur le bien-fondé de la contrainte.
Nous devons permettre à la personne de sortir plus rapidement et, éventuellement, de bénéficier de soins lorsqu’elle réintègre son domicile.
Nous proposons donc que, lorsque le certificat médical établi dans les vingt-quatre heures suivant l’admission a conclu à la nécessité de maintenir les soins psychiatriques, un psychiatre de l’établissement examine de nouveau le patient dans les quarante-huit heures et, s’il conclut lui aussi à la nécessité de maintenir ces soins, suggère, dans un avis motivé, la forme de la prise en charge.
L'amendement n° 94, présenté par Mme Demontès, MM. Le Menn, Michel, Desessard, Kerdraon et Cazeau, Mmes Le Texier et Schillinger, M. Jeannerot, Mmes Alquier et Campion, M. Daudigny, Mme Ghali, MM. Gillot et Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, M. S. Larcher, Mmes Printz et San Vicente-Baudrin, M. Teulade et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Alinéas 19 et 20
Remplacer le mot :
soixante-douze
par le mot :
quarante-huit
La parole est à Mme Christiane Demontès.
L’alinéa 19 du présent article porte sur la période initiale d’observation et de soins nouvellement créée, que de nombreux praticiens assimilent – ils nous l’ont dit – à une « garde à vue psychiatrique ».
Durant cette phase, la personne admise en soins psychiatriques sans consentement est prise en charge dans le cadre d’une hospitalisation complète.
Au terme de vingt-quatre heures, afin de confirmer ou d’infirmer la nécessité de maintenir ces soins, il est établi un premier certificat médical, qui est suivi d’un second après soixante-douze heures. Si les deux certificats médicaux ont conclu à la nécessité de maintenir les soins psychiatriques sans consentement, un psychiatre de l’établissement d’accueil propose la forme de la prise en charge et rédige, le cas échéant, un protocole de soins.
Ainsi, le délai de cette « garde à vue » qui, certes, comprend un volet sanitaire, mais qui surtout consacre l’orientation sécuritaire de ce projet de loi, est fixé à soixante-douze heures, ce qui nous paraît excessivement long au regard des atteintes portées aux libertés publiques.
Mes chers collègues, songeons que, durant cette période, qui doit être considérée comme un moyen de guérir la personne admise en soins sans consentement, et non comme les prémices d’un traitement psychiatrique durable fondé sur la contrainte, le patient est enfermé, privé notamment de sa liberté d’aller et venir.
Pour cette raison, nous souhaitons réduire le délai de cette phase initiale à quarante-huit heures. Plus protectrice des droits fondamentaux, en particulier de la liberté individuelle, une telle durée ne serait pour autant aucunement un frein au traitement thérapeutique du patient.
Si cet amendement était adopté, l’équilibre entre la protection de la santé du patient, la sauvegarde des libertés de ce dernier et la préservation de l’ordre public serait davantage respecté.
L'amendement n° 261, présenté par M. Desessard et Mmes Blandin, Boumediene-Thiery et Voynet, est ainsi libellé :
Alinéa 20
Supprimer les mots :
et, le cas échéant, le protocole de soins
Cet amendement a été précédemment défendu.
Les auteurs des amendements identiques de suppression n° 45 rectifié et 87 entendent s’opposer à l’instauration de soins sans consentement en ambulatoire, c'est-à-dire hors de l’hôpital. La commission a émis un avis favorable.
Toutefois, vous comprendrez, mes chers collègues, que je sois défavorable, à titre personnel, à ces amendements identiques, car il faut au contraire améliorer le dispositif.
Murmures sur les travées du groupe socialiste.
Sur l’amendement n° 477 rectifié, l’avis de la commission est défavorable. En effet, le changement de terminologie qui est proposé ici n’apporterait pas grand-chose. Madame Payet, vous considérez que les mots « font l’objet » sont péjoratifs. Néanmoins, ce ne sont pas les malades qui sont visés, c’est de leur situation qu’il s’agit.
Ces termes n’ont donc rien de négatif, et j’émets moi aussi, à titre personnel, un avis défavorable.
L’amendement n° 5, défendu par M. Lecerf au nom de la commission des lois, tend à apporter une précision bienvenue. La commission a donc émis un avis favorable, que je partage à titre personnel.
Sur l’amendement n° 46, la commission a émis un avis favorable. Néanmoins, pourquoi privilégier les CMP et les hôpitaux de jour ? Il existe d’autres structures, comme les centres d’accueil thérapeutique et les appartements thérapeutiques, entre autres. C'est pourquoi cette disposition me semble bien trop limitative, et, à titre personnel, j’émets un avis défavorable.
Exclamations sur les mêmes travées.
La commission a émis un avis favorable sur l’amendement n° 280 présenté par M. Milon, qui a pour objet de préciser la notion de soins sans consentement hors de l’hôpital, en visant des lieux plutôt que des modes de prise en charge et un « programme de soins » plutôt qu’un « protocole de soins ».
Personnellement, je pense qu’il s'agit d’un très bon amendement, et je partage donc l’avis de la commission.
Rires sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG, ainsi que sur certaines travées du RDSE.
M. Jean-Louis Lorrain, rapporteur. Sur le sous-amendement n° 490 rectifié, que j’ai présenté à titre personnel, la commission a émis un avis défavorable.
Exclamations ironiques sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG.
Rires
Sur l’amendement n° 47, la commission a émis un avis favorable. Toutefois, à titre personnel, je suis hostile à cet amendement de suppression.
Sur l’amendement n° 88, la commission a émis un avis favorable.
À titre personnel, j’y suis opposé, car, là encore, il n'y a pas de raison de privilégier les CMP et les hôpitaux de jour par rapport à d’autres structures qui sont également utiles.
Protestations sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG, ainsi que sur certaines travées du RDSE.
Sur les amendements identiques n° 260 et 453 rectifié, l’avis de la commission est favorable.
Néanmoins, à titre personnel, je suis défavorable à la suppression de l’alinéa 15.
Mais ce sont les vôtres, et vous avez eu largement le temps de les exprimer !
Protestations sur les travées de l ’ UMP.
J’en viens à l’amendement n° 89. La commission – moi y compris ! – a émis un avis favorable, car il semble utile que la HAS, la Haute autorité de santé, se prononce.
Sur l’amendement n° 6, la commission a émis un avis favorable.
Toutefois, j’estime qu’il convient de laisser la discussion entre le médecin et le patient se dérouler librement, et de ne pas y introduire trop de rigidité.
Sur l’amendement n° 90, la commission a émis un avis favorable.
Cependant, j’émets à titre personnel un avis défavorable, car les conditions de révision du protocole sont évoquées dans l’amendement n° 280, sur lequel j’ai déposé le sous-amendement n° 490 rectifié, à titre personnel également.
Sur l’amendement n° 91, la commission a émis un avis favorable.
Néanmoins, comme il ne convient pas d’entrer dans les détails du programme de soins, je suis, à titre personnel, hostile à cette disposition.
La commission a émis un avis favorable sur l’amendement n° 92.
Pourtant, il n’appartient pas au juge de prononcer le retour en hospitalisation ou la prise en charge du patient dans un CMP. C'est pourquoi, à titre personnel, j’émets un avis défavorable.
La commission est favorable à l’amendement n° 426 rectifié bis, et à titre personnel je partage son avis.
Sur l’amendement n° 48, qui vise à limiter les traitements sans consentement aux seuls soins somatiques, la commission a émis un avis favorable, mais j’émettrai à titre personnel un avis contraire.
L’amendement n° 93 tend à prévoir la possibilité de se faire assister par un avocat lors de la délivrance de l’information. Or il s’agit d’une formalité trop lourde.
Bien que l’avis de la commission ait été favorable, j’émets donc pour ma part un avis défavorable.
Sur l’amendement n° 49, dont les dispositions sont très proches de celles que je viens d’évoquer, la commission a émis un avis favorable.
Pour les mêmes raisons que pour l’amendement n° 93, j’émets, à titre personnel, un avis défavorable.
Si l’amendement n° 50 était adopté, l’examen somatique réalisé au cours de la période d’observation serait effectué par un médecin extérieur à l’établissement.
La commission a émis un avis favorable, mais, à titre personnel, je suis opposé à cette disposition, car des médecins généralistes assistants exercent dans les hôpitaux.
La commission est favorable à l’amendement n° 454 rectifié, qui tend à supprimer le certificat prévu après soixante-douze heures d’observation.
Néanmoins, à titre personnel, et au vu de l’ensemble du texte, j’estime qu’une telle attestation est tout à fait utile et suis donc opposé à cet amendement.
Sur l’amendement n° 94, la commission a émis un avis favorable, mais j’y suis opposé à titre personnel, car une durée de quarante-huit heures serait trop brève pour prendre les meilleures décisions dans l’intérêt du patient.
Rires sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG.
Enfin, j’en viens à l’amendement n° 261, sur lequel la commission a émis un avis favorable. Ses auteurs sont opposés à l’idée d’un protocole de soins. Or ce dernier, que nous avons nous-mêmes renommé « programme de soins », est utile.
À titre personnel, je suis donc défavorable à cet amendement.
Les amendements identiques n° 45 rectifié et 87 visent à supprimer l’ensemble des dispositions relatives aux soins ambulatoires, ce qui dénaturerait le texte qui vous est proposé, mesdames, messieurs les sénateurs. Je ne puis donc qu’émettre un avis défavorable.
De même, je suis opposée à l’amendement n° 477 rectifié défendu par Mme Payet, qui tend à remplacer les mots : « Faisant l’objet de » par les termes : « Recevant des ». En effet, ce changement sémantique pourrait entraîner des oublis dommageables, et en tout cas rendre moins clair l’intitulé du chapitre Ier.
En revanche, je suis favorable à l’amendement n° 5, qui tend à apporter une précision utile.
L’amendement n° 46 vise à privilégier les soins offerts soit dans les CMP, soit dans les hôpitaux de jour. Toutefois, à l’évidence, on ne peut imposer par la loi une démarche de prise en charge à l’extérieur de l’hôpital. C’est bien le médecin qui doit décider quelles sont les modalités les mieux adaptées au traitement du patient, en fonction des besoins de ce dernier. J’émets donc un avis défavorable.
J’en arrive à l’amendement n° 280. Cette disposition est excellente – que M. Milon en soit remercié ! –, car elle permet d’apaiser de nombreuses craintes, exprimées d'ailleurs sur toutes les travées, en précisant que les soins thérapeutiques appropriés à l’état du malade peuvent avoir lieu, indifféremment, dans des unités hospitalières à temps plein ou dans une palette de lieux offrant une alternative à l’hospitalisation.
Outre qu’il apporte une clarification qui était attendue par l’ensemble de la Haute Assemblée, cet amendement contient une précision intéressante, je veux parler du programme de soins. Il s’agit là non d’un détail sémantique mais d’une notion qui a tout son sens. Je crois, en effet, que le terme de « protocole de soins » est source de confusion pour un grand nombre de personnes, qui l’associent un peu automatiquement au protocole thérapeutique.
Or, ce qui est en cause, ce n’est pas forcément une prise en charge médicamenteuse. La notion de « programme » est beaucoup plus vaste et peut englober, au-delà de la prise en charge thérapeutique, toutes les autres solutions de prise en charge alternatives à l’hospitalisation.
J’émets donc, au nom du Gouvernement, un avis très favorable sur l’amendement n °280.
Le sous-amendement n °490 rectifié tend à compléter l’amendement n °280 en apportant des précisions qui visent également à apaiser vos craintes, mesdames, messieurs les sénateurs, et à répondre à un certain nombre de vos attentes. Il a notamment pour mérite de consacrer l’entretien au cours duquel le psychiatre délivre des informations à son patient et tente de recueillir son avis, de même qu’il réaffirme judicieusement la notion de respect du secret médical. Il permet d’évaluer la pertinence de la prise en charge du malade sans pour autant entrer dans le détail de son volet médicamenteux, lequel est évidemment laissé à la liberté du psychiatre, qui est, lui, le thérapeute.
Le programme de soins s’apparente, finalement, à une ordonnance au sens où la loi prévoit les mentions qui doivent y figurer - la date et le nom du malade, les médicaments et la posologie, ainsi que la durée de traitement -, sans préciser toute la démarche thérapeutique, laquelle est, bien sûr, décidée par le thérapeute, qui est le médecin.
Le Gouvernement émet un avis très favorable sur l’amendement et le sous-amendement, porteurs de clarifications.
Le Gouvernement étant favorable à ce dispositif-là, vous comprendrez qu’il ne puisse être que défavorable à un certain nombre d’autres amendements qui perdent de ce fait une partie de leur pertinence.
C’est ainsi que le Gouvernement émet un avis défavorable sur l’amendement n° 47, qui tend à supprimer les soins ambulatoires.
Il est également défavorable à l’amendement n° 88, qui rejoint l’amendement précédent sur la prise en charge dans les centres médico-psychologiques et les hôpitaux de jour. Il n’appartient pas à la loi d’imposer quoi que ce soit en la matière. Il relève de la liberté du psychiatre de décider lui-même de la démarche la plus adaptée aux patients.
Le Gouvernement est défavorable à l’amendement n° 260, qui tend à supprimer l’alinéa 15, relatif au protocole de soins. Nous tenons à cette procédure.
J’ai d’ailleurs été très surprise de lire dans l’objet de cet amendement, que le protocole de soins serait « préformaté et standardisé ». Je viens de m’en expliquer, en aucun cas la décision thérapeutique n’incombe au législateur ou à un autre acteur : c’est au médecin qu’il revient de décider de la meilleure prise en charge possible, laquelle dépend de l’état de santé du patient.
Le terme de « programme de soins » me paraît plus approprié que celui de « protocole de soins », car ce dernier est associé au médicament, ce qui n’est pas du tout la cible du présent texte.
Il n’est donc en aucun cas question pour nous de mettre en place un protocole de soins qui serait « préformaté » ou « standardisé », mesdames, messieurs les sénateurs.
Celui qui décide du programme, c’est tout de même le psychiatre ! C’est lui qui décide de la prise en charge la plus adaptée au patient en fonction de son état de santé. Il ne revient pas au législateur de lui dire ce qu’il faut faire. Il n’y a pas une ordonnance type qui serait valable pour l’ensemble des malades. Étant moi-même médecin, je n’aurais pas apprécié que l’on m’impose l’ordonnance à prescrire !
Je ferai le même commentaire sur l’amendement n° 453 rectifié, identique au précédent. Le Gouvernement y est défavorable.
Il en va de même pour l’amendement n °89, aux termes duquel le décret en Conseil d’État doit être soumis à l’avis de la Haute Autorité de santé. En pratique, le temps fait défaut pour recueillir l’avis de la HAS avant la parution du décret.
L’amendement n° 6 prévoit que la personne atteinte de troubles mentaux doit être informée de son droit de refuser les soins ambulatoires. Pour moi, un malade qui n’est pas conscient de son état de santé n’est malheureusement capable ni d’accepter ni de refuser les soins qui lui sont proposés : il n’est pas à même de donner son consentement.
Le Gouvernement demande donc le retrait de cet amendement. Sinon, il émettra un avis défavorable.
Sur l’amendement n° 90, il relève de l’évidence que le protocole de soins peut être modifié par le psychiatre, lequel, à tout moment, l’oriente, l’amende ou l’adapte en fonction de l’état de santé de son patient. La préoccupation des auteurs de l’amendement est donc satisfaite, puisqu’elle est intégrée dans les bonnes pratiques.
Le Gouvernement est défavorable à l’amendement n° 90.
Il est également défavorable à l’amendement n° 91, dont l’objet est sans relation avec le programme de soins.
J’émets, au nom du Gouvernement, un avis défavorable sur l’amendement n° 92. En effet, le juge des libertés et de la détention n’a pas à se prononcer sur la faisabilité du programme de soins, car nous ne sommes pas dans le cas d’une privation de la liberté d’aller et de venir. En tout cas, ce n’est pas ce qui est prévu par le Conseil constitutionnel.
Le Gouvernement est, en revanche, favorable à l’amendement n° 426 rectifié bis, qui introduit une utile précision.
Avec l’amendement n° 48, si la personne admise en soins psychiatriques s’y oppose, aucun traitement médical autre que somatique ne peut être imposé. Le Gouvernement est défavorable à cette proposition. Quand un patient est admis pour des soins sans consentement, par définition, il ne peut ni consentir, ni refuser des soins.
M. Guy Fischer et Mme Annie David protestent.
Mesdames, messieurs les sénateurs, il faut, à mon sens, faire confiance aux psychiatres, qui sont les mieux à même de décider de la meilleure approche thérapeutique et de la meilleure prise en charge pour leurs malades. J’incline naturellement à faire confiance aux psychiatres plutôt qu’à légiférer sur ce que ces derniers ont à faire. (.)
L’amendement n° 93 tend à inscrire dans la loi le droit de faire appel à l’avocat. Pour moi, cette demande est satisfaite par le droit commun. J’émets donc, au nom du Gouvernement, un avis défavorable.
Je considère, de même, que l’amendement n° 49 est satisfait par la loi. La question abordée est celle de l’intervention de l’avocat au début de l’hospitalisation. Je renvoie les auteurs de l’amendement au droit commun, en l’occurrence à l’article L.3211-3 du code de la santé publique.
L’amendement n° 50 réserve la réalisation de l’examen somatique à un médecin extérieur à l’établissement psychiatrique. Je pense que les médecins qui accueillent les patients sont à même de pratiquer un examen clinique et de détecter les éventuelles anomalies somatiques. Comme je l’ai dit précédemment, je préfère faire confiance aux médecins qui accueillent les malades.
Ils sont médecins, à la base !
Le Gouvernement est défavorable à l’amendement n° 50.
J’en arrive à l’amendement n° 454 rectifié. Comme la période d’observation est l’une des innovations introduites par ce texte, vous comprendrez que je ne sois pas favorable à la réduction de sa durée à quarante-huit heures.
En effet, ce n’est pas parce que la loi prévoit une période d’observation de soixante-douze heures que le malade n’est pas apte à sortir avant, si son état le permet.
Au vu de l’état de santé du malade, le psychiatre peut tout à fait décider, au bout de quarante-huit heures, de le faire sortir sans avoir à attendre le terme des soixante-douze heures d’observation, qui n’est pas un délai incompressible.
La journée supplémentaire d’observation, mesdames, messieurs les sénateurs, a pour objet de permettre d’obtenir l’alliance thérapeutique par laquelle le malade consent au programme qui va lui être proposé. Il s’agit de donner au patient une chance supplémentaire d’adhérer aux soins.
Le Gouvernement est donc défavorable à l’amendement n° 454 rectifié, ainsi qu’aux amendements n° 94 et 261.
Monsieur le président, je suis extrêmement surpris, étonné, et même peiné devant l’attitude que deux de nos collègues – MM. Desessard et Michel – ont adoptée vis-à-vis de M. le rapporteur.
Elle me paraît assez inconvenante à l’égard de celui qui n’a repris le rapport que vendredi dernier et qui est en train de se battre sur un texte complexe dont il a dû prendre connaissance en quelques jours.
J’ai entendu les mots de « maladie mentale » et de « schizophrénie ». J’espère qu’ils ne s’adressaient pas à M. le rapporteur !
Je voudrais vous rappeler quelle a été l’évolution du texte dans le cadre des travaux de la commission des affaires sociales.
Les premiers amendements présentés par la présidente-rapporteur ont été votés au tout début de nos travaux par deux sénatrices de l’Union centriste – Mmes Létard et Cros – par deux sénateurs de l’UMP – Mme Kammermann et moi-même – et par la gauche. Cependant, quand il s’est agi in fine de se prononcer sur l’ensemble, c’est la gauche qui n’a pas voté le texte !
Au bout du compte, Mme la présidente-rapporteur s’est retrouvée sans texte. M. Lorrain n’est arrivé que par la suite.
Ayez donc un peu de respect pour le travail qu’il fait ! Il est vrai qu’il joue actuellement au pompier, mais il le fait bien, et je l’approuve !
Applaudissements sur les travées de l ’ UMP.
M. le président. Je suppose que ce rappel au règlement et ceux qui vont suivre concernent les dispositions relatives au fonctionnement des commissions ?...
Sourires
Nouveaux sourires.
Puisque nous sommes dans la fantaisie la plus totale, continuons !
Nous assistons à une séance absolument ubuesque !
Monsieur Lorrain, votre avis personnel ne nous intéresse pas ! Si vous tenez à le donner, reprenez votre place de sénateur et exprimez-le au moment des explications de vote, comme chacun ici.
De surcroît, en tant que rapporteur, vous devez respecter les votes émis par la commission, même s’ils ne vous plaisent pas.
Si cela continue, le groupe auquel j’appartiens quittera la séance et ne participera plus au débat.
À quoi sert-il de saisir une commission et d’organiser des réunions pour l’examen d’amendements si l’on ne tient pas compte, en séance publique, des votes émis dans ce cadre ?
Il est tout à fait schizophrénique de dire : « La commission s’est prononcée pour tel amendement, mais, à titre personnel, je suis contre », ou l’inverse. Cette situation est absolument intolérable. Je le dis sans ambages : il est temps que cela cesse ou nous ne participerons plus à la discussion !
Mes chers collègues, nous ne pouvons, à cette heure, entrer dans le détail de nos états d’âme, si intéressants soient-ils. Je vous rappelle qu’il nous reste plus de trois cents amendements à examiner.
La parole est à Mme Annie David, pour un rappel au règlement.
Monsieur le président, mon rappel au règlement se fonde sur l'article relatif au fonctionnement des commissions.
Monsieur Milon, vous imputez à la gauche le non-vote du texte de la commission. C’est exagéré ! Les amendements dont nous débattons ce soir sont ceux que nous avons examinés ce matin en commission. C’est vrai, les sénatrices et sénateurs de gauche étaient alors les plus nombreux ! §Et, comme ils ont majoritairement émis un avis favorable sur ces amendements, la position de la commission est désormais celle que vous savez.
À vous entendre, monsieur Milon, M. Lorrain n’a pris connaissance de ce texte que vendredi dernier. Croyez bien que je le regrette, car il s’agit d’un texte très complexe. Mais vous savez, mon cher collègue, pour avoir assisté à l’ensemble des travaux de la commission, ce qui n’est pas mon cas et je le déplore, que cela fait déjà plusieurs semaines que la commission travaille sur ce projet de loi. Mme Dini, qui était le précédent rapporteur sur ce texte, a organisé un grand nombre d'auditions qui étaient ouvertes à l'ensemble des membres de la commission des affaires sociales.
Je le sais bien, monsieur le rapporteur, mais M. Milon tire argument du fait que vous n’avez pris connaissance du texte que vendredi dernier pour nous inviter à respecter d’autant plus le travail que vous faites ce soir.
De tels propos n’ont pas leur place ici : nous avons fait notre travail en commission et chacun de nous a émis le vote qui lui semblait le bon. Si, mercredi dernier, le texte de la commission n'a pas été adopté, vous ne pouvez tout de même pas en rejeter la faute sur les sénatrices et les sénateurs de gauche ! Ils étaient présents au moment du vote, comme ils l’étaient ce matin et comme ils le sont encore ce soir, en séance publique.
La commission a fait son travail, mais il est vrai qu'il serait beaucoup plus agréable pour les sénatrices et les sénateurs que nous sommes d’entendre l'avis de la commission. Si M. Lorrain, en tant que sénateur membre de la commission des affaires sociales, veut émettre son avis, qu'il le fasse depuis les travées de l'UMP. Il donnera alors son point de vue de sénateur, comme nous pouvons tous le faire.
Exclamations sur les travées de l ’ UMP.
En revanche, ce que nous souhaitons entendre du banc des commissions, c'est l'avis de la commission. C'est ainsi que cela se passe habituellement.
Applaudissements sur les travées du groupe CRC-SPG et du groupe socialiste.
Monsieur Milon, vous nous faites un mauvais procès ! Si j'avais pu assister à la réunion de la commission des affaires sociales jusqu'au bout ce matin, j'aurais voté le texte.
Le problème n’est pas là où vous voulez le voir, monsieur Milon : il vient de ce que les sénateurs de l’UMP n’étaient pas en commission ce matin.
M. Jean Desessard. Pendant deux heures, nous avons débattu, puis voté, le résultat constituant la position officielle de la commission. Nous n’allions tout de même pas quitter la réunion pour permettre aux membres de l’UMP d’être majoritaires !
Sourires
Il est particulièrement désagréable d'avoir consacré en pure perte deux heures de notre temps ce matin pour décider de la position définitive de la commission et de s’apercevoir, ce soir, que le rapporteur n'en tient pas compte et que, se sentant mu par une inspiration divine, il pense pouvoir rendre compte de la position du Sénat tout entier au travers de son seul jugement.
Qu'est-ce que cela veut dire ! Réinvente-t-il la démocratie ? La démocratie, c'est la position de la commission, tel qu’elle a été exprimée ce matin ; au rapporteur de la communiquer en séance publique. Qu'il ne s’y attarde pas, qu’il n’en fasse pas plus qu’il ne faut, soit, mais il ne peut en aucun cas nier le travail de la commission ou le point de vue des membres qui avaient pris la peine d’être présents à ses réunions.
Si vous devez chercher des responsabilités, c’est plutôt du côté des sénateurs UMP qui étaient absents ce matin en commission qu’il faut le faire !
Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG.
Monsieur le président, il s’agit moins d’un rappel au règlement que d’une question que je souhaite vous poser, en tant que président de séance.
Ce qui se passe ce soir s’est déjà produit lors de l’examen du projet de loi portant diverses dispositions d’adaptation de la législation au droit de l’Union européenne en matière de santé, de travail et de communications électroniques, texte dont j’étais le rapporteur. Mme la présidente de la commission des affaires sociales, qui était assise à mes côtés au banc des commissions, peut en témoigner, tout comme Guy Fischer, qui, je m’en souviens, n’était pas satisfait du déroulement de nos travaux ce soir-là, ce que je comprenais.
Personne en commission n’avait voulu voter la transposition des directives européennes, sauf moi, car je savais bien qu’il fallait que ce texte soit adopté avant le 31 mai 2011 - on nous demandait en quelque sorte de répondre à des questions que l’on ne nous avait pas posées -, sinon la France aurait dû verser quelques dizaines de millions d'euros de pénalités.
Pour ce qui est du projet de loi que nous examinons aujourd'hui, comme les sénateurs UMP n'étaient pas majoritaires lors de l’examen en commission, tous les amendements ont été adoptés. Au moment du vote sur l’ensemble, les sénateurs UMP ont déclaré qu'ils ne pouvaient voter le texte ainsi amendé ; les autres sénateurs, qui avaient pourtant adopté les amendements, ont pris la même position. Nous nous retrouvions donc sans texte. Vous connaissez la suite.
Monsieur le président, dans ce contexte très particulier, est-il légal ou non de demander au rapporteur de se contenter, en séance publique, d’émettre l’avis de la commission ? Lors de l’examen du texte transposant les directives européennes, j’ai agi de la même façon que M. Lorrain aujourd’hui, qui, depuis le début de la discussion des articles du présent projet de loi, exprime à la fois l’avis de la commission et le sien, à titre personnel. Or, à l’époque, le président de séance – ce n’était pas vous, monsieur le président !
Sourires
Je souhaite qu'une fois pour toutes on ne place plus les sénateurs dans cette situation.
Tous les sénateurs de gauche – vous en êtes témoins, mes chers collègues – ont voté les amendements qu’a proposés la présidente de la commission des affaires sociales et, au moment du vote sur l’ensemble, ils ont refusé d’adopter le texte !
Pour notre part, comme nous n’avions voté aucun amendement, nous n'avons pas non plus voté le texte. Résultat ? Nous nous retrouvons sans texte !
Monsieur le président, mon expérience de parlementaire n'est pas très longue. C'est la raison pour laquelle je souhaite connaître votre position sur cette question et savoir ce qu'il est possible ou non de faire dans ces circonstances. Cela me semble important.
M. le président. Madame Giudicelli, je vous remercie de chercher à me simplifier la vie en me faisant juge de cette question !
Sourires
Ce qui caractérise un Parlement, c'est que la parole y est libre et que le vote l’est tout autant, sur les amendements comme sur l’ensemble du texte. Les commissions qui sont saisies d’un texte s'organisent et votent.
Il est vrai que nous nous trouvons ce soir dans une situation un peu particulière – nous y survivrons, rassurez-vous ! –, mais cela ne tient pas au fait que la commission n'a pas adopté de texte. Malgré tout, il reste un projet de loi, dans la version qui nous vient de l'Assemblée nationale, et c’est pour examiner les amendements déposés sur ce texte que la commission s’est réunie ce matin.
Ce qui rend ce débat singulier, c’est que la commission a pris ce matin, dans sa majorité, des positions qui ne correspondent pas à l’avis qui s'exprime majoritairement ce soir dans cet hémicycle. Il n'en demeure pas moins que, aux termes du règlement du Sénat, le rôle du rapporteur est d’exprimer l'avis de la commission et de dire pourquoi elle a adopté telle ou telle position.
Si, à titre personnel, il souhaite ensuite préciser que la commission a pris des positions contraires à ses vœux, il peut le faire, mais il doit d’abord mettre en avant la position de la commission.
Les membres de la commission qui étaient majoritaires ce matin estiment que les avis de la commission ne sont pas étayés d’arguments assez développés. Mais je m’en tiendrai là, ma chère collègue, sauf à sortir de mon rôle de président, ce dont je me garderai bien.
Quant à ma position personnelle, elle est la suivante : en tant que président, je ne prends pas part au vote. Cela ne m’empêche pas d’avoir mon opinion sur ce qui se passe, et c’est avec beaucoup d’intérêt que j’assiste au déroulement de nos travaux.
Sourires
Je tiens simplement à procéder à un certain nombre de rappels nécessaires.
De quoi est-il question ce soir ? Il s'agit de protéger non pas la société, mais des personnes atteintes d'une maladie psychiatrique...
... qui les empêche d’avoir même conscience de leur état. Je pense, par exemple, à des cas de délire.
Mon cher collègue, je vous ai donné la parole pour un rappel au règlement.
Dans cette situation, l'intérêt du malade exige que nous trouvions des réponses adaptées afin de lui permettre de sortir de son état, notamment en lui imposant des soins.
Par chance, et c’est l’objet de mon rappel au règlement, la commission, qui a accompli un travail difficile, car le sujet est complexe, a émis sur l'amendement n° 280 de M. Milon un avis favorable qui rejoint la position personnelle du rapporteur et celle du Gouvernement. Nous pourrions donc nous retrouver autour de cet amendement et ainsi montrer que le Sénat cherche à réaliser des avancées.
Cet amendement répond à une interrogation qui nous est commune : comment permettre à ces malades de sortir de leur état, d’être bien pris en charge et d'avoir la certitude de bénéficier d'un programme élaboré pour eux ? Dans ces conditions, monsieur le président, ne serait-il pas possible de mettre d’emblée aux voix cet amendement, que tout le monde pourrait voter ?
Ce faisant, nous montrerions que, dans ce débat difficile, le Sénat apporte une contribution très positive pour répondre à un problème délicat et aller de l'avant.
Applaudissements sur les travées de l ’ UMP.
Mes chers collègues, je vous donne acte de ces différents rappels au règlement, laissant chacun juge de l’étroitesse du rapport qu’ils entretiennent avec ledit règlement…
Nous en revenons aux amendements faisant l’objet d’une discussion commune et portant sur les alinéas 2 à 20 de l’article 1er.
La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote sur les amendements identiques n° 45 rectifié et 87.
Les sénatrices et sénateurs du groupe CRC-SPG voteront naturellement ces deux amendements, qui visent à supprimer les soins sans consentement en ambulatoire et dont je rappelle qu’ils ont, à deux reprises, reçu un avis favorable de la commission des affaires sociales.
Cette proposition récurrente, présentée comme devant permettre une diversification des modalités de soins face à l’hospitalisation complète, constitue, je le répète, une mauvaise réponse à une bonne question.
Si nous ne doutons pas que l’hospitalisation complète puisse être inappropriée pour certains patients, nous ne croyons pas que l’extension de la contrainte à domicile, qui peut être celui des patients ou de la famille, soit pour autant une bonne mesure.
Cette diversité nécessaire à la bonne prise en charge de tous les patients doit d’abord, et avant tout, reposer sur une politique de secteur qui soit susceptible de répondre aux attentes des personnes atteintes de maladies mentales, au quotidien comme dans les périodes de crise, lorsqu’elles surviennent. Convenez qu’en l’état actuel des moyens dédiés à la psychiatrie, et aux secteurs en particulier, nous en sommes loin !
Il y a un véritable fossé entre la théorie et le pratique, et le seul mode diversifié que vous préconisez tend à favoriser le « tout médicament » par rapport au processus psychanalytique, évidement nécessaire.
Par ailleurs, et cela n’est pas sans lien avec ce dont nous venons de parler, nous avons appris ce matin, à l’occasion d’une table ronde que nous organisions avec des représentants des professionnels de la psychiatrie et des représentants de patients ou anciens patients, que, dans de nombreuses villes, les consultations psychiatriques au sein des centres médico-psychiatriques étaient devenues payantes.
Elles étaient jusqu’alors gratuite. Cette gratuité permettait à tous les patients en souffrance de venir parler et, par voie de conséquence, de désamorcer d’éventuelles crises. Dans ma commune existe un centre de thérapie brève qui joue un rôle important à cet égard.
Rendre ces consultations payantes revient à prendre le risque que les publics concernés, très souvent démunis du point de vue financier, désertent ces consultations et qu’ils ne soient plus traités, demain, qu’à l’occasion des périodes de crise.
Nous en revenons donc à notre critique principale de votre conception de la psychiatrie, une conception sécuritaire destinée à faire cesser les crises et les troubles et non à soigner les patients. Jusqu’à la fin de ce débat, nous continuerons à porter cette critique.
Mes chers collègues, il aurait été souhaitable que le Gouvernement s’en tienne strictement à la décision du Conseil constitutionnel, sans aller plus loin, en limitant le contenu du texte à un article prévoyant l’intervention du juge des libertés et de la détention. Cela nous aurait évité d’aborder la question des formes de soins en dehors d’une loi plus large relative à la psychiatrie dans son ensemble.
Nous voterons donc ces amendements identiques, considérant que la suppression des soins sans consentement en ambulatoire présenterait l’avantage d’écarter le dispositif le plus décrié, par les professionnels concernés comme par les patients.
Je précise d’emblée qu’à titre personnel je ne voterai pas ces amendements.
Les soins ambulatoires sous contrainte méritent d’être approuvés, à condition, et elle est importante, qu’ils fassent bien diminuer le nombre des hospitalisations sans consentement et qu’ils ne viennent pas s’ajouter à elles.
Ils méritent d’être approuvés dès lors qu’ils constituent une alternative à l’hospitalisation complète, et donc une alternative à une mesure privative de liberté, et, en outre, que cette alternative à l’enfermement est entourée de garanties, en particulier lorsqu’elle prend la forme d’une hospitalisation partielle.
Je vous fais observer que c’est précisément ce qu’a voulu la commission des lois en adoptant un amendement instaurant un contrôle systématique du juge en cas d’hospitalisation partielle, à compter du 1er septembre 2012.
Je voudrais d’abord rappeler que ces deux amendements identiques ont été approuvés deux fois, la semaine dernière et ce matin, par la commission des affaires sociales, n’en déplaise à Jean-Louis Lorrain, que je ne peux pas appeler rapporteur, puisqu’il ne rapporte pas ce que la commission a décidé !
La proposition de loi signée par mes collègues Jean-René Lecerf, Christiane Demontès et Gilbert Barbier, que j’avais rapportée ici même l’an dernier, prévoyait des soins sous contrainte, obligatoires, ambulatoires, mais pour des malades mentaux délinquants qui, en contrepartie d’une libération précoce, se voyaient imposer une obligation de soins, à l’image d’une obligation de contrôle judiciaire.
Ce dispositif nous paraissait cohérent. D’ailleurs, le Sénat a voté cette proposition à l’unanimité, contre l’avis du Gouvernement. Comme vient de le rappeler Jean-René Lecerf, il s’agissait de prévoir une alternative à l’enfermement et à l’emprisonnement. Cette obligation de soins était de surcroît assortie d’une sanction : si le malade délinquant ne s’y soumettait pas, il retournait en prison ! Voilà pour les malades mentaux délinquants.
Mais, dans le cas présent, il s’agit des malades mentaux en général. Or, on le sait bien, et Mme la secrétaire d’État l’a reconnu elle-même, le malade mental doit d’abord prendre conscience de sa maladie. Tous les psychiatres et les thérapeutes s’accordent sur ce point : faire accepter le soin par le malade, et donc lui faire prendre conscience de l’état dans lequel il se trouve, est déjà un soin en soi, le début de la thérapie.
Précisément, cette démarche ne sera pas possible en ambulatoire. En effet, qui va contrôler le respect de l’obligation de soins ? Les infirmiers des centres médico-psychiatriques ou des établissements du type de celui dont parlait notre collègue Guy Fischer tout à l’heure en prenant l’exemple de sa commune ? Nous savons très bien qu’ils sont trop peu nombreux.
Et quand bien même le contrôle serait possible, quelle serait la sanction d’une violation de l’obligation ? Il n’y en a pas ! Ce ne peut pas être le retour vers l’hospitalisation d’office, qui constitue un soin et non une sanction !
Ces soins ambulatoires sans consentement pour des malades mentaux qui n’ont pas été jugés pour des délits ou des crimes sont donc totalement impraticables. Aucun des psychiatres interrogés – pour ma part, j’ai questionné les psychiatres de l’établissement que je préside -, n’arrive à comprendre le sens d’une telle mesure. Comment va-t-on contraindre un malade à des soins en dehors d’un établissement ? Où contraindre ? Quand ? Avec quels moyens ? Tout cela est totalement impraticable.
Enfin, quand bien même le dispositif entrerait en application, qui sera responsable dans le cas où un malade, astreint à des soins sans consentement et en ambulatoire, aura commis une infraction grave ?
Qui sera responsable ? Le choc dans l’opinion publique sera bien pire que s’il agissait d’un malade s’étant enfui de l’établissement où il était hospitalisé. Dans le cas de l’obligation de soins sans consentement et en ambulatoire, les contrôles étant de facto impossibles, nous serons à la merci de dysfonctionnements graves, qui pèseront sur l’opinion publique et qui accroîtront l’insécurité. Cette mesure ne sera alors plus appliquée.
Et quid des sorties d’essai ? Elles disparaissent ! Lorsqu’un malade est hospitalisé, d’abord sans consentement puis en dehors du cadre de la procédure d’hospitalisation d’office, le psychiatre peut lui accorder une sortie d’essai, en fonction de son évolution, pour voir comment il va se comporter en milieu libre. Progressivement, le malade sort ainsi de plus en plus souvent de l’hôpital, et l’on peut envisager plus. Or le texte supprime cette possibilité, qui existe aujourd’hui.
Non, vraiment, tout cela est totalement incohérent, totalement inapplicable. C’est la raison pour laquelle nous voterons ces amendements identiques de suppression, comme nous l’avons déjà fait deux fois en commission, et que nous demandons au Sénat de se prononcer par scrutin public.
Mon intervention sera courte, car je souscris pleinement aux arguments que mes collègues Guy Fischer et Jacky Le Menn ont développés en présentant leurs amendements.
L’obligation de soins est un contresens clinique. En effet, on peut obliger un patient à être hospitalisé, mais pas à se soigner, et encore moins hors les murs d’un établissement adapté. Le travail d’un psychiatre est d’amener le malade à vouloir se soigner. Rien n’est précisé, dans le projet de loi, sur la forme que prendront ces soins hors de l’hôpital.
Il est impensable qu’il s’agisse exclusivement de l’administration de médicaments, car la guérison vient surtout de la relation entre le patient et son médecin. La prise de médicaments ne doit pas être le principal axe thérapeutique.
Le rôle du psychiatre ne saurait se limiter à la surveillance de la bonne prise des médicaments. N’aborder la psychiatrie que sous l’angle pharmacologique revient à ne considérer l’humain que comme un être végétatif, que l’on traite comme tel, sans chercher à aboutir à un changement psychique profond.
On ne réglera pas les problèmes de la psychiatrie à grand renfort d’injections ! La solution réside aussi dans la création de places en accueil de jour, l’ouverture de nouveaux lits et la création de postes dans les hôpitaux.
Tel est le véritable enjeu, madame la secrétaire d’État. La mise en place des soins sous contrainte en ambulatoire vous permet de faire des économies, en évitant de répondre aux besoins des hôpitaux.
Ce faisant, vous fragilisez encore davantage des patients atteints de troubles psychiques graves. C’est pourquoi je voterai ces amendements identiques de suppression.
Je souhaite expliquer la position de mon groupe, sans retracer dans le détail le cheminement des amendements qui ont été défendus par Muguette Dini, lors de l’examen en commission mercredi dernier, ainsi que des positions que j’ai prises personnellement, de même qu’Alain Milon et d’autres de mes collègues, dont une bonne partie de gauche.
Nous avons tous soutenu ces amendements à l’article 1er, mais, lorsqu’il s’est agi de voter le texte, nous n’étions plus aussi nombreux. §Je n’accuse personne, je résume ce qui s’est passé en commission, chère collègue. Le texte n’a donc pas été adopté et nous sommes revenus à la version de l’Assemblée nationale.
Nous essayons donc de réfléchir à des amendements qui permettraient d’améliorer le texte, en tenant compte des positions exprimées lors de la dernière réunion de commission.
Il me semble qu’Alain Milon, au terme d’un important travail, nous fournit une solution qui permet d’encadrer ce qui peut se passer à l’extérieur de l’établissement, lorsque le malade est suivi soit en mode ambulatoire soit en mode alternatif, c’est-à-dire dans des cadres autres que les unités d’hospitalisation à temps plein.
L’amendement n° 280 présenté par Alain Milon, sous-amendé par Jean-Louis Lorrain, me semble constituer une amélioration du dispositif. Il est cependant indispensable que Mme la secrétaire d’État nous garantisse la mise en œuvre de moyens suffisants pour assurer une bonne application de ce texte. Je joins ici ma voix à celle de tous mes collègues pour estimer qu’il faudra recruter des personnels paramédicaux, des infirmiers psychiatriques supplémentaires.
En effet, un programme de soins du patient à domicile, établi par un psychiatre de l’établissement d’accueil, nécessite le concours d’infirmiers psychiatriques susceptibles d’agir à l’extérieur de l’établissement. Il faudra donc des moyens supplémentaires pour que soient respectés les quotas précis de personnels prévus au sein des établissements, en fonction du nombre de patients. Si des infirmiers accompagnent des patients à l’extérieur, il manquera donc du personnel dans les établissements.
Les décrets et les mesures prises pour appliquer cet amendement, s’il est voté, devront traduire l’engagement du Gouvernement d’augmenter les moyens humains dans les établissements concernés. Il faudra également autoriser des personnels paramédicaux et des infirmiers psychiatriques à sortir de l’établissement, en tant que de besoin.
Je félicite une nouvelle fois M. Milon d’être parvenu à sortir par le haut de la situation de blocage dans laquelle nous nous sommes trouvés en commission, tout en améliorant le texte de façon remarquable.
Cela étant, le Gouvernement devra nous apporter des garanties quant à la mise en œuvre de ce dispositif de prise en charge.
Le groupe de l’Union centriste s’est rallié à cette solution de compromis et n’a donc pas redéposé ses amendements en séance publique. Toutefois, je le répète, le Gouvernement doit faire un geste et s’engager à consacrer les moyens nécessaires.
Applaudissements sur les travées de l ’ Union centriste et de l ’ UMP, ainsi que sur certaines travées du RDSE.
Je voudrais tout de même remettre les pendules à l’heure !
On reproche à notre groupe de n’avoir pas voté le rapport de Mme Dini la semaine dernière, alors que nous avions soutenu certains de ses amendements, notamment celui qui visait à supprimer les alinéas 2 à 20 de l’article 1er, amendement que nous avons repris, comme d’autres, parce qu’il nous semblait pouvoir être profitable aux malades.
Si nous nous sommes abstenus en commission, c’est que plus des trois quarts de nos amendements avaient été rejetés ! Cependant, nous n’avons pas voté contre – contrairement à nos collègues du groupe CRC-SPG –, afin de prendre acte des avancées réalisées et que nous avions votées.
Cependant, la plupart de nos amendements ayant été écartés, nous n’allions tout de même pas accorder nos suffrages à ce texte ! La responsabilité du vote final incombe à la majorité sénatoriale, car c’est en son sein que tout s’est détérioré, avec le résultat que l’on sait.
Par conséquent, avant même de prendre connaissance de l’amendement de notre collègue Milon, qui pourra effectivement constituer une solution de repli, nous avons présenté en séance publique des amendements qui reprenaient ceux qui avaient été défendus par Mme Dini, à l’époque rapporteur du texte, et que nous avions soutenus en commission. Nous sommes donc tout à fait logiques avec nous-mêmes !
Encore une fois, mes chers collègues, ne confondons pas vitesse et précipitation. Nous ne sommes pas complètement démunis : l’hospitalisation sans consentement existe, avec des sorties d’essai qui pourraient éventuellement être mieux encadrées mais qui ont le mérite de fonctionner, alors que le texte vise à les supprimer. Il est donc urgent d’attendre un meilleur texte, une loi d’ensemble sur la maladie mentale. Telle est notre position !
Très bien ! et applaudissements sur les travées du groupe socialiste.
Nous allons donc interrompre nos travaux pour quelques instants.
La séance est suspendue.
La séance, suspendue à vingt-trois heures cinquante, est reprise à zéro heure cinq, le mercredi 11 mai 2011.
La séance est reprise.
Je mets aux voix les amendements identiques n° 45 rectifié et 87, qui visent à supprimer les alinéas 2 à 20 de l’article 1er.
J'ai été saisi de deux demandes de scrutin public, émanant, l’une, du groupe CRC-SPG, l’autre, du groupe socialiste.
Je rappelle que l'avis de la commission est favorable et que l’avis du Gouvernement est défavorable.
Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.
Le scrutin est ouvert.
Le scrutin a lieu.
Personne ne demande plus à voter ?…
Le scrutin est clos.
J'invite Mmes et MM. les secrétaires à procéder au dépouillement du scrutin.
Il est procédé au dépouillement du scrutin.
Voici le résultat du scrutin n° 207 :
Le Sénat n'a pas adopté.
Je mets aux voix l'amendement n° 477 rectifié.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement est adopté.
Après une épreuve à main levée déclarée douteuse par le bureau, le Sénat, par assis et levé, n'adopte pas l'amendement.
La parole est à Mme Annie David, pour explication de vote sur le sous-amendement n° 490 rectifié.
Nous sommes tout à fait défavorables au sous-amendement présenté par M. Lorrain.
Nous pourrions trouver quelque intérêt à voter l’amendement n° 280 de notre collègue Alain Milon, mais pas modifié par le sous-amendement de M. Lorrain, qui revient à réintroduire dans le texte une disposition dont nous avons estimé dès le début qu’elle était très mauvaise.
Ce sous-amendement tend en effet notamment à renvoyer à un décret en Conseil d’État pour préciser « les conditions dans lesquelles le programme de soins et ses modifications sont notifiés au patient et transmis au représentant de l’État dans le département. » Notre collègue Alain Milon avait lui, par sa rédaction, réglé le problème en faisant disparaître le décret en Conseil d’État.
Sans aller jusqu’à dire, comme M. Lorrain et Mme la secrétaire d’État, que l’amendement n° 280 est très bon, je dirai qu’il est plus acceptable en l’état, sans le sous-amendement n° 490 rectifié, que nous ne pouvons évidemment pas voter. Si ce sous-amendement était adopté, il remettrait totalement en cause notre vote sur l’amendement de M. Milon.
Le sous-amendement n° 490 rectifié ne répond en rien aux questions qu’a posées tout à l’heure Mme Valérie Létard, et j’ignore si Mme la secrétaire d’État nous en dira plus ce soir sur les moyens.
Je la vois mal nous déclarer tout de go qu’elle ne dégagera pas les moyens nécessaires à la mise en œuvre de ce texte. Mais quand bien même elle s’engagerait dans le sens que nous souhaitons, ce ne seraient encore que des mots. Au-delà, nous aimerions savoir quels moyens humains et financiers elle entend concrètement proposer pour le secteur psychiatrique, que ce soit en termes de recrutement d’infirmiers psychiatriques ou d’ouvertures de lit dans les hôpitaux. Va-t-elle octroyer pour la santé psychiatrique tous les moyens que nous avons les uns et les autres réclamés, …
Mme Annie David. … surtout sur les travées de la gauche, mais un peu aussi sur celles de la droite ?
Exclamations sur les travées de l ’ UMP.
Je le répète : nous ne voterons pas le sous-amendement n° 490 rectifié proposé par M. Lorrain. De son adoption ou non dépendra notre vote sur l’amendement n° 280.
Je suis dans le même état d’esprit que notre collègue Annie David.
Pour ma part, comme je l’ai dit assez longuement en commission ce matin et tout à l’heure encore, j’étais prêt à voter l’amendement de compromis de notre collègue Alain Milon. Or le sous-amendement présenté par M. Lorrain tend à faire rentrer par la fenêtre ce que l’on avait évacué par la porte !
Il n’apporte pas de réponse aux questions que nous posons depuis longtemps.
Nous n’avons pas de réponses non plus aux questions qui ont été posées tout à l’heure par Mme Valérie Létard sur les moyens, questions auxquelles j’espère que Mme la secrétaire d’État va répondre.
On peut dire tout ce que l’on veut, s’il n’y a pas de moyens, il n’est pas possible de dispenser de bons soins, de même d’ailleurs qu’il n’est pas possible d’assurer une bonne sécurité. On ne fait pas de bonne médecine sans médecins, sans infirmiers, sans moyens, sans lits d’hospitalisation, sans lits de repli. Faire croire le contraire, c’est vouloir faire passer des vessies pour des lanternes !
J’ai géré des établissements hospitaliers pendant des années et je puis vous dire que l’on a beau porter la bonne parole, il n’est pas possible de soigner si l’on n’a pas d’infirmières et de médecins à inscrire sur les tableaux de service !
Quant aux problèmes des fugues, de ces malades qui ne prennent pas leurs médicaments, il nous faut des réponses claires, mais on ne nous les a toujours pas fournies.
Notre collègue Jean-Pierre Michel a très précisément soulevé le problème de la responsabilité en matière de soins ambulatoires sans consentement : qui sera responsable en cas de problème, en cas d’accident ? J’attends toujours la réponse à cette question.
Une catégorie juridique nouvelle est créée sans que soient apportées aux acteurs des soins, à ceux qui s’occuperont de ces malades, les garanties nécessaires en termes de responsabilité. Cela va donner lieu à des procès sans fin. Mais nous n’avons pas plus de réponse sur ce sujet.
Pour ces différentes raisons, et pour bien d’autres, trop longues à évoquer ce soir, nous ne pouvons voter le sous-amendement de notre collègue Jean-Louis Lorrain. C’est une question de bon sens. Or, lorsqu’on fait une loi, il faut faire preuve de bon sens, aussi.
Pas de moyens, pas de soins, pas de sécurité juridique en termes de responsabilité : autant de signes de danger pour ceux qui s’occupent des malades !
Je suis très intéressé – moi aussi – par la réponse à la question posée par Mme Létard à Mme la secrétaire d’État sur les moyens mis en œuvre pour l’application de la loi. J’attends que Mme la secrétaire d’État nous indique quels sont ces moyens, et je suis sûr que Mme Létard ne manquera pas d’être alors rassurée...
Oui, mes chers collègues, le Gouvernement qui, par ailleurs, multiplie les économies dans tous les domaines, en particulier dans la santé, va sans doute débloquer de l’argent pour la mise en place des soins ambulatoires… J’attends cette révélation, j’attends l’annonce de ce changement de politique gouvernementale !
Sourires
Je suis très attentif, donc, à la réponse de Mme la secrétaire d’État. Je suis persuadé que c’est aussi votre cas, mes chers collègues !
M. Milon prévoit dans son amendement qu’une personne faisant l’objet « de soins psychiatriques sans son consentement est prise en charge par tous les outils thérapeutiques de la psychiatrie adaptés à son état ». M. Lorrain, qui ne veut pas qu’apparaisse la mention « sans son consentement » la remplace, dans son sous-amendement, par les mots : « auxquels elle n'est pas à même de consentir du fait de ses troubles mentaux ». Alors là… !
Rires sur les travées de l ’ UMP.
Autrement dit, on ne va pas demander son avis à la personne parce qu’elle ne sait pas exactement quel est son avis !
Très fort, vraiment très fort, monsieur Lorrain, par ailleurs rapporteur et pompier de service en cas de difficultés au sein de la commission !
Mais je passe…
Je ne voterai pas l’amendement de M. Milon même s’il n’est pas sous-amendé par M. Lorrain. Je ne l’ai d’ailleurs pas voté en commission.
Cet amendement prévoit, je le rappelle, que la prise en charge du patient peut être réalisée sans son consentement dans « des unités alternatives à l’hospitalisation temps plein, des lieux de consultations, des lieux d’activités thérapeutiques, et dans le lieu de vie habituel du patient ».
J’ai défendu l’idée qu’il fallait supprimer cet alinéa. Je ne peux pas être d’accord sur le concept de soins psychiatriques sans le consentement du patient dans son lieu de vie habituel. Cela oblige en effet à avoir recours aux injections, aux médicaments, et je ne vois pas quelle forme active pourrait prendre de cette manière la relation entre le soignant et le soigné.
C’est donc, encore une fois, sous une forme habile, une façon de revenir à l’esprit du texte initial, même si M. Milon l’agrémente en prévoyant d’autres lieux où la prise en charge est possible. Mais on sait très bien que, principalement, la prise en charge se ferait au domicile du patient ou au domicile familial.
Nous sommes opposés à cette méthode ambulatoire de soins psychiatriques sans le consentement du patient.
Je voudrais simplement compléter ce qu’a dit Annie David.
Il y a deux points sur lesquels le Gouvernement n’apporte pas de réponse et sur lesquels nous n’en obtiendrons pas, nous le savons.
Dans peu de temps nous débattrons des équilibres budgétaires. Loi de financement après loi de financement, nous constatons une réduction des moyens qui sont donnés aux établissements de santé, notamment.
Je l’ai dit et répété : la crise que traversent les hôpitaux publics est certainement la plus grave qu’ils ont jamais traversée.
Il faut savoir que les directeurs généraux des grands hôpitaux, que ce soit l’AP-HP, à Paris, ou les Hospices civils de Lyon, font respecter les budgets à la cravache ! Il faut véritablement dénoncer cette situation.
Aujourd’hui, par exemple, les deux plus grands établissements psychiatriques de l’agglomération lyonnaise – vous les connaissez très bien, madame la secrétaire d’État – c'est-à-dire les centres hospitaliers Saint-Jean-de-Dieu et Le Vinatier, connaissent des mouvements de grève pratiquement continus, et le mécontentement croît, mobilisant tous les personnels, avec toutes les organisations syndicales.
Se pose donc le problème des moyens, mais aucune réponse n’est apportée. Nous ne nous faisons aucune illusion sur le sujet.
En outre, on voit bien que s’opère un transfert de responsabilité. On le disait tout à l’heure, d’une manière ou d’une autre, cette loi sera une façon de réduire la dépense. Mais la responsabilité, elle, sera partagée avec les familles. Or quiconque connaît les familles confrontées à la maladie mentale sait qu’un tel partage de la responsabilité revient à ajouter de la souffrance à la souffrance.
Ce ne sont là que deux des points qui font que l’on ne peut absolument pas être d’accord avec le sous-amendement.
Et même si M. Milon tente de nous faire « avaler » son amendement d’une manière plus intelligente, il ne faut pas s’y méprendre : le projet de loi reste sur le fond celui que le Président de la République voulait, c'est-à-dire un texte avant tout sécuritaire.
Nous constaterons ensuite que les moyens ne sont pas là, que les personnels ne sont pas là, qu’il y a de plus en plus de lits fermés et que les difficultés vont croissant.
On ne peut donc que voter contre !
Mesdames, messieurs les sénateurs, vous vous inquiétez à juste titre de la mise en œuvre de cette loi. Sachez que les décrets d’application seront préparés au fur et à mesure de l’évolution du texte, pour que la loi puisse être opérationnelle dès le 1er août 2011.
Vous avez soulevé plusieurs questions.
En ce qui concerne tout d’abord les soins ambulatoires, chaque fois qu’un programme de soins sera identifié par le psychiatre hospitalier – c’est lui qui décide de faire sortir un patient et de le faire bénéficier d’un suivi à son domicile –, il faudra déterminer un lieu et une équipe, c'est-à-dire la garantie de la présence de ce relais assuré par des professionnels au plus près du lieu de vie de la personne.
M. Milon précise, dans son amendement, qu’il peut s’agir d’un accueil de jour, d’un accueil thérapeutique, voire d’un accueil familial thérapeutique – pourquoi pas ? – ou des lieux d’activités thérapeutiques.
Il n’est pas uniquement question d’injections, monsieur Desessard. Loin de nous cantonner dans l’alternative thérapeutique médicamenteuse, nous sommes dans une approche globale de la prise en charge.
Je peux donc vous rassurer sur ce point, il y aura bien derrière chaque malade un référent qui aura la responsabilité du suivi de cette personne malade et qui sera en lien avec l’établissement dont est issu le patient.
Pour qu’il y ait un échange – vous savez d’ailleurs très bien comment cela se passe sur le terrain –, nous avons des équipes qui collaborent entre elles, qui se téléphonent, l’objectif étant que le malade soit entouré, encadré.
C’est la responsabilité de ces professionnels, et nous savons les uns et les autres, parce que nous en connaissons tous, qu’ils exercent leur métier avec beaucoup de passion, avec le souci premier du succès thérapeutique, et qu’ils déploient toutes leurs compétences au service de leurs malades.
J’ai une grande confiance dans les professionnels, qu’ils exercent en médecine de ville, au sein de centres médico-psychologiques ou dans des accueils de jour, et je suis sûre qu’ils sauront se faire le relais de cette prescription hospitalière et se coordonner avec la structure hospitalière, qui décide d’un programme de soins et qui permet à un patient de retourner chez lui.
Donc, bien entendu, le malade ne sera pas laissé pour compte. D’ailleurs, je voudrais le signaler, c’est tout l’inverse aujourd’hui avec les sorties d’essai. Dans ce cas, en effet, on décide de faire un essai, le patient sort, mais quel est le suivi ? Quelle est la prise en charge ? Une surveillance, nous dit-on, mais il s’agit d’une surveillance aléatoire ! On n’a pas la garantie d’un suivi rigoureux, proche, …
… ou même la garantie de la recherche de ce succès thérapeutique dont je parlais.
À partir du moment où il n’y a pas cet engagement du patient par rapport au médecin qui l’a suivi, on sait très bien que l’observance du traitement n’est pas optimale.
Mais si, justement, monsieur Fischer, parce que, à partir du moment où le patient sort, il y a un engagement mutuel entre le soignant et le soigné.
Non, on parle de soins auxquels la personne « n'est pas à même de consentir du fait de ses troubles mentaux » !
Je vais devoir vous réexpliquer la loi, mesdames, messieurs les sénateurs !
On garde le patient en observation pendant soixante-douze heures, période pendant laquelle on essaie par tous les moyens d’obtenir cette alliance thérapeutique dont nous parlions et de faire en sorte que le patient s’engage pour respecter un programme de soins.
Soyons logiques : un patient souffrant de troubles psychiatriques n’est pas sans cesse et de façon continue sans conscience de son état. Il y a des pics et des vallées, des moments où il est conscient de son état et d’autres où il n’en est pas conscient, parce qu’il a décompensé.
Pendant cette période d’observation, on se donne une journée supplémentaire pour offrir au patient plus de chances d’adhérer à son programme de soins, sachant que le malade, dans ses périodes de lucidité, peut s’engager à respecter un programme de soins, et c’est dans ce cadre que le psychiatre décide que le respect du programme sera assuré.
Je réponds donc à Valérie Létard : bien évidemment, derrière chaque malade, il y aura une équipe.
Mesdames, messieurs les sénateurs, vous me parlez des moyens, vous évoquez les économies dans le domaine de la santé. Vraiment, je suis estomaquée ! N’est-ce pas vous, parlementaires, qui votez, chaque année, une progression de l’ONDAM, l’objectif national des dépenses d’assurance maladie ? N’est-ce pas vous qui, chaque année, avez voté une augmentation de 2 milliards d’euros pour les hôpitaux et le fonctionnement de l’hôpital ? Vous nous parlez aujourd’hui de baisse des moyens et d’économies dans le domaine de la santé ?
Mme Nora Berra, secrétaire d'État. Il s’agit de 2 % de plus rien que pour la psychiatrie stricto sensu, monsieur le sénateur !
Protestations sur les travées du groupe CRC-SPG et du groupe socialiste.
Alors, arrêtez de nous tenir des discours enflammés sur les réductions budgétaires et les économies dans le domaine de la santé puisque, chaque année, ce sont 2 milliards de plus qui sont votés ! Si je fais un bref calcul, depuis 2007, nous en sommes à 10 milliards d’euros, mesdames, messieurs les sénateurs…
Mme Nora Berra, secrétaire d'État. Où donc voyez-vous des économies ? En tout cas, elles ne sont pas dans la loi de financement de la sécurité sociale qui vous est soumise chaque année et que vous votez chaque année !
Applaudissementssur les travées de l’UMP.
Donc, sur la question de l’augmentation des budgets, je n’ai plus rien à prouver puisque vous êtes aux premières loges pour savoir ce qui se passe.
Oui, les personnels sont très contents, c’est d’ailleurs pour cela qu’ils manifestent !
C’est donc pure mauvaise foi de votre part.
Dans le cadre du budget qui est voté chaque année, un plan psychiatrie et santé mentale est en cours de construction avec les acteurs de la santé – les professionnels, les usagers – pour organiser le soin à l’échelle territoriale. Il n’y a d’ailleurs pas de spécificité en la matière, et il en ira pour la psychiatrie comme pour tous les autres plans de santé publique, le plan cancer, le plan Alzheimer, le plan maladies rares, le plan de lutte contre l’obésité, sur lequel nous allons aussi travailler.
Ces plans de santé publique sont chacun assortis d’une enveloppe budgétaire pour la mise en œuvre des mesures d’application.
Si donc il me faut vous rassurer encore, mesdames, messieurs les sénateurs, sachez que, comme pour les autres plans de santé publique, le plan psychiatrie sera doté des moyens nécessaires pour la mise en œuvre des mesures qui seront identifiées avec les professionnels, les acteurs de la santé publique, les organisations et associations d’usagers.
Quand on voit le plan Alzheimer, quand on voit à quel point les familles sont dans la souffrance et la désolation…
En tant que secrétaire d'État chargée de la santé, ma préoccupation, ce sont les malades.
Or les postures et les caricatures ne leur apportent rien !
Pour ma part, je suis à l’écoute des propositions constructives, qui font avancer le débat. Ainsi, M. Alain Milon suggère de clarifier le régime des soins ambulatoires : j’y suis favorable ; M. Jean-Louis Lorrain propose de clarifier davantage encore le rôle des différents acteurs : soit, allons-y ! Vous avez évoqué les moyens ? Le plan de santé publique comportera une enveloppe budgétaire dédiée. Vous estimez insuffisante la progression du budget de la santé ? Mais c’est vous-mêmes qui le votez !
Les crédits affectés à la santé augmentent d’ailleurs chaque année. Pour le seul secteur de la psychiatrie, ils ont ainsi progressé de 2 % en 2011, monsieur Fischer. Cessez donc d’être de mauvaise foi !
Mme Nora Berra, secrétaire d'État. J’espère vous avoir rassurés.
Non !sur les travées du groupe CRC-SPG et du groupe socialiste.
Je me tiens à votre disposition pour travailler avec vous sur le plan de santé mentale.
Applaudissementssur les travées de l’UMP. – Mme Anne-Marie Payet applaudit également.
La parole est à Mme Valérie Létard, pour explication de vote sur le sous-amendement n° 490 rectifié.
La réponse de Mme la secrétaire d’État sur la question des moyens me satisfait.
En effet, elle a indiqué que toute personne faisant l’objet d’une prise en charge ambulatoire bénéficierait d’un accompagnement.
Comment pouvez-vous croire cela ? On voit ce qu’il en est pour les aides à la personne !
Monsieur Fischer, Mme la secrétaire d’État a répondu aux deux exigences que j’avais formulées.
Premièrement, je voulais qu’un accompagnement soit garanti pour chaque malade, ce qui n’est pas forcément évident.
M. Guy Fischer s’exclame.
Deuxièmement, Mme Berra vient de nous indiquer que les moyens nécessaires au financement d’une prise en charge et d’un accompagnement adaptés seraient inscrits dans les budgets à venir, pour faire suite à l’engagement du Gouvernement.
Le sous-amendement est adopté.
La parole est à Mme Annie David, pour explication de vote sur l'amendement n° 280, modifié.
Mme Berra a fait des promesses s’agissant des futurs budgets de la santé, mais le texte doit entrer en application au 1er août. C’est donc dès cette date que les moyens nécessaires doivent être disponibles, sans attendre d’aléatoires dispositions budgétaires à venir…
En outre, les moyens en question sont non seulement financiers, mais aussi humains. Or recruter et former du personnel prend bien plus que trois mois… Madame la secrétaire d’État, vous affirmez que les crédits augmentent chaque année, mais le gouvernement auquel vous appartenez a fermé des lits dans les hôpitaux psychiatriques et supprimé des postes d’infirmier psychiatrique.
Pour notre part, nous n’avons absolument pas été convaincus par vos propos, car vous vous êtes bornée à nous renvoyer au prochain projet de loi de financement de la sécurité sociale, qui ne sera discuté qu’à l’automne prochain et dont on ne sait pas encore s’il comportera le plan pour la santé mentale annoncé.
Monsieur Milon, je suis au regret de dire que nous ne voterons pas votre amendement. Nous aurions pu le soutenir si vous aviez accepté, comme le suggérait très justement M. Desessard, de supprimer la référence au « lieu de vie habituel du patient ». Cela nous semble indispensable, ne serait-ce que pour des raisons de sécurité juridique, eu égard à la responsabilité de la famille.
La parole est à Mme la présidente de la commission des affaires sociales.
D’amendement – celui d’Alain Milon – en sous-amendement – celui de Jean-Louis Lorrain, qui en intègre un autre de M. le rapporteur pour avis –, le texte progresse légèrement : une personne faisant l’objet de soins « sans son consentement » devient une personne qui « n’est pas à même de consentir du fait de ses troubles mentaux » ; le « protocole de soins » devient « programme de soins » ; le programme de soins est à peu près défini ; surtout, le patient est informé de son droit de refuser les soins et des dispositions du deuxième alinéa de l’article L. 3211-11 du code de la santé publique.
Encore un petit effort, et les soins ambulatoires ne pourront être prescrits qu’à un malade formellement consentant, madame la secrétaire d’État.
D’ailleurs, je suis très étonnée que, en la matière, vous n’écriviez pas dans la loi ce que vous dites. Ainsi, vous avez affirmé à l’instant que, au bout de soixante-douze heures, le psychiatre aura obtenu le consentement du malade à des soins ambulatoires.
Pourquoi ne pas formaliser ce consentement dans le programme de soins ? Je ne parviens pas à comprendre les raisons de cette attitude, sauf à ce qu’il faille absolument afficher que des soins ambulatoires pourront être dispensés à un malade sans son consentement…
Certes, un malade dont on aura obtenu le consentement pourra ensuite changer d’avis, mais un engagement formel aura néanmoins d’abord été pris ! Je ne comprends pas pourquoi vous ne voulez pas inscrire ce consentement dans le texte.
Ces tâtonnements, ces timides améliorations montrent bien à quel point ce texte n’est pas abouti et combien un approfondissement de la réflexion serait nécessaire. C’est ce que j’ai essayé de vous faire comprendre au travers du texte que j’ai soumis la semaine dernière à la commission des affaires sociales, madame la secrétaire d’État. Mon amendement visait à préserver les sorties d’essai, afin de nous laisser le temps de travailler à la grande loi sur la santé mentale dont tout le monde reconnaît la nécessité.
Vous l’aurez compris, je considère que l’amendement de M. Milon, modifié par le sous-amendement de M. Lorrain, ne va pas suffisamment loin. Malgré tout, il me permet de penser que les propositions de modifications que j’avais proposées ont mis en lumière les insuffisances et les approximations de ce projet de loi. Je me réjouis que celui-ci ait été amélioré, tout en regrettant que l’on n’aille pas plus loin. N’étant pas entièrement satisfaite par la rédaction actuelle du texte, je m’abstiendrai aussi sur cet amendement.
Je remercie Mme la présidente de la commission de son intervention, car j’ai cru rêver, tout à l’heure, en entendant Mme la secrétaire d’État évoquer l’existence de « pics » et de « vallées » dans le discernement de la personne soignée, un consentement aux soins étant apparemment possible à certains moments favorables !
Or, dans la version adoptée par l’Assemblée nationale, l’article 1er du projet de loi fait référence à une « personne faisant l’objet de soins psychiatriques sans son consentement ». M. Milon emploie la même formulation dans son amendement, et M. Lorrain propose, par son sous-amendement, de remplacer les mots : « sans son consentement » par les mots : « auxquels elle n’est pas à même de consentir du fait de ses troubles mentaux ». Il n’est donc nulle part fait mention d’un éventuel consentement aux soins du malade !
On nous indique que les soins ne consistent pas en la prise de médicaments. Mais alors, de quoi s’agit-il ? Comment la personne enfermée à domicile sera-t-elle traitée ? D’ailleurs, dans son sous-amendement, M. Jean-Louis Lorrain précise ceci : « Le détail du traitement, notamment la spécialité, le dosage, la forme galénique, la posologie, la modalité d’administration et la durée, est prescrit sur une ordonnance […]. » Il s’agit donc bien de médicaments : comment faire autrement, sans le consentement de la personne ?
Vous prétendez que, actuellement, les sorties à l’essai sont mal encadrées, mais que le nouveau dispositif améliorera nettement la situation. Pourquoi serait-ce le cas ? Quelles sont les garanties ? Qui sera le référent, et quel sera son rôle ? Qui appellera-t-il le week-end ? Qui sera disponible pour se déplacer, sachant que les professionnels sont déjà surchargés de travail ? Tout cela n’est pas sérieux !
Je souhaite répondre à Mme la secrétaire d’État, qui vient d’accuser les membres de mon groupe d’être de mauvaise foi.
Je n’ai pas parlé de votre groupe ; j’ai parlé de votre discours !
De tels propos, tenus en réponse à nos légitimes interrogations sur les moyens que le Gouvernement entend mobiliser pour permettre l’application de sa réforme de la psychiatrie, ne sont pas acceptables et nous choquent profondément ! Notre groupe ne vote jamais vos lois de financement de la sécurité sociale, marquées par des augmentations en trompe-l’œil de l’ONDAM ; nous y reviendrons. Vous savez pertinemment que celles-ci couvrent à peine l’inflation et l’augmentation prévisible de certaines charges et des salaires.
Vous nous demandez où sont réalisées les économies ; la réponse est simple : partout ! On ferme des établissements de santé de proximité, on supprime massivement des emplois dans la fonction publique hospitalière. M. Leonetti, qui appartient à votre famille politique, le dit lui-même : « En dehors du secteur médico-social, plus de 9 800 emplois ont été supprimés dans les hôpitaux publics en 2009, dont près de 5 000 personnels soignants, un chiffre qui devrait encore croître en 2010 “au vu de la contraction constatée de la progression des dépenses de personnel dans les comptes des hôpitaux publics”. »
Lors de la réunion sur la dépendance organisée cette semaine par Mme Roselyne Bachelot-Narquin, en présence de Mme Valérie Rosso-Debord et de M. Denis Jacquat, le délégué général de la Fédération hospitalière de France m’a expliqué que la situation deviendrait bientôt catastrophique, notamment en raison des suppressions d’emplois. En effet, quelque 10 000 emplois ont été supprimés cette année, et 15 000 le seront l’an prochain, les hôpitaux psychiatriques étant bien sûr concernés. L’emploi devient ainsi une véritable variable d’ajustement. Telle est la réalité que vous cherchez à taire !
Je suis d’accord avec mon collègue Guy Fischer. Soit vous êtes abusée, madame la secrétaire d'État, soit vous nous abusez !
La Fédération hospitalière de France, dont le président est de votre sensibilité politique, souligne que près de 10 000 postes ont été supprimés, dont la moitié parmi les soignants. Or, en psychiatrie, la présence humaine aux côtés du malade revêt une importance particulière.
À l’heure actuelle, les effectifs sont déjà insuffisants, le personnel soignant se répartissant entre les établissements et les secteurs. La mise en œuvre du nouveau dispositif de soins ambulatoires sans consentement des malades accroîtra encore considérablement les besoins en moyens humains, puisqu’il faudra désigner des référents, des accompagnants, sans parler des greffiers ou des magistrats, et ce dès le 1er août, alors que la situation est déjà extrêmement difficile, voire catastrophique dans certains établissements ou secteurs, quoi que vous en disiez, madame la secrétaire d'État ! Je ne mets pas en doute votre bonne foi, mais vous êtes certainement mal informée…
Il faut savoir raison garder. Mme la présidente de la commission des affaires sociales l’a dit : ne confondons pas vitesse et précipitation. Il est peut-être nécessaire qu’une grande loi permette d’améliorer le dispositif de la loi de 1990, notamment en termes d’hospitalisation sous contrainte et de sorties d’essai, mais il conviendrait avant tout d’accroître les moyens alloués chaque année par le biais du projet de loi de financement de la sécurité sociale. Or ce n’est pas le cas. À cet égard, je souligne que nous ne votons pas les projets de budget de la sécurité sociale que présente le Gouvernement : chaque année, nous expliquons au contraire en quoi l’ONDAM proposé n’est pas satisfaisant au regard de l’intérêt des malades et des objectifs thérapeutiques.
Madame la secrétaire d'État, je ne fais donc pas confiance au Gouvernement pour allouer les moyens nécessaires à la mise en œuvre des dispositions de ce texte, notamment en matière d’accompagnement des malades, d’autant que nos hôpitaux psychiatriques manquent déjà de personnel soignant et de lits. Il faudrait d’ailleurs revoir la formation des infirmiers, comme le soulignent avec constance les psychiatres.
Cette situation compromet les chances de certains malades de se tirer d’affaire. L’élaboration de ce projet de loi est précipitée, comme je l’ai déjà indiqué lors de la discussion générale. Avec ce texte émotionnel, voulu par le Président de la République, on pousse les feux, au risque d’aller à la catastrophe. Vous ne pourrez pas dire pas que l’on ne vous a pas avertis !
Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG.
Madame la secrétaire d'État, étant directement concerné par ce sujet, j’interviens sans aucun esprit polémique.
Je voudrais simplement souligner que, à l’heure actuelle, en zone rurale, il faut attendre au moins trois mois avant de pouvoir consulter un psychiatre hospitalier, et que l’on ne peut espérer la visite d’une infirmière psychiatrique qu’une fois tous les quinze jours…
Madame la secrétaire d'État, vous avez dit vous-même que les sorties d’essai n’étaient pas aujourd'hui entourées de suffisamment de garanties. Pour autant, la situation ne va pas s’améliorer avec la mise en œuvre du nouveau dispositif : l’hôpital psychiatrique aura la responsabilité des soins, mais, faute d’effectifs suffisants, les médecins généralistes seront appelés en cas de problème. Or ils refuseront de se déplacer. Dans mon département, un piège a été tendu à une jeune femme médecin, ce qui a conduit ses confrères à ne plus répondre aux urgences le week-end…
Je tenais simplement à vous faire part de la distorsion existant entre la réalité du terrain et les engagements que vous avez pris.
Je souhaite apporter quelques rectifications à certains propos que j’ai entendus.
En matière de suppressions de postes, les chiffres du plan psychiatrie et santé mentale 2005-2008 parlent d’eux-mêmes : près de 3 000 postes équivalents temps plein supplémentaires ont été créés grâce à ce plan, …
… soit 319 équivalents temps plein de médecin, 302 de psychologue, 1 320 d’infirmier, 82 d’assistant social, 131 d’éducateur, et enfin 631 concernant diverses autres catégories. C’est là une preuve éloquente du déploiement de moyens supplémentaires, tant humains que financiers.
Les faits sont là ! Je vous donne les chiffres, libre à vous de les interpréter comme vous le souhaitez !
S’agissant de la formation des infirmiers psychiatriques, nous nous trouvons dans une période de transition qui nous prépare à une nouvelle ère. Comme vous le savez, une équivalence au niveau licence a été reconnue pour la formation des infirmiers. Nous avons décidé d’aller plus loin, …
… en ouvrant la possibilité de préparer un master, ce qui n’est pas négligeable.
Le député Laurent Hénart a remis un rapport sur cette question, en vue d’identifier, en lien avec les ARS, les filières de santé où la mastérisation serait la solution la plus pertinente en termes d’accroissement des compétences dans des champs particuliers. La psychiatrie me semble compter parmi les secteurs prioritaires à cet égard.
S’agissant des moyens de la justice, M. le garde des sceaux a indiqué cet après-midi qu’il sera procédé au recrutement exceptionnel de quatre-vingt magistrats et de soixante-dix greffiers supplémentaires. L’arrêté relatif au concours de recrutement des magistrats a d’ailleurs été publié le 19 avril dernier. En outre, une enveloppe budgétaire supplémentaire de 5 millions d’euros a été prévue pour l’aide juridictionnelle.
La date du 1er août nous a été imposée par le Conseil constitutionnel ! Vous trouverez toujours des faiblesses au dispositif, mais nous avançons en déployant les moyens nécessaires.
Je ne reviendrai pas sur la question du consentement aux soins ; l’objectif est que chaque malade soit pris en charge de la manière la plus adaptée possible. Chaque situation doit susciter une réponse médicale appropriée : ne perdons pas de vue l’essentiel, à savoir l’intérêt du malade. Ce dernier doit-il rester à l’hôpital ad vitam aeternam parce qu’il n’a pas consenti aux soins ambulatoires ? Je pense que non. Inversement, s’il donne son consentement, doit-il automatiquement sortir sans être suivi ? Il ne peut s’agir d’une alternative entre le « tout hôpital » et le « tout ambulatoire » sans programme de soins. L’équilibre, M. Delarue l’a souligné, est difficile à trouver. Nous y tendons, me semble-r-il, en prévoyant un filet de sécurité pour les malades, que nous ne voulons ni tenir enfermés, ni abandonner à eux-mêmes sans programme de soins.
L'amendement est adopté.
En conséquence, les amendements n° 47, 88, 260, 453 rectifié, 89, 6, 90 et 91 n'ont plus d'objet.
Madame la présidente de la commission des affaires sociales, ne conviendrait-il pas, pour la clarté du texte, de tirer les conséquences, d’ici à la séance de demain après-midi, de l’adoption du sous-amendement n° 490 rectifié en remplaçant, à chaque occurrence, les mots : « sans son consentement » par la formule : « auxquels elle n’est pas à même de consentir du fait de ses troubles mentaux » ?
Monsieur le président, la commission s’efforcera de faire au mieux d’ici à demain.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement est adopté.
L'amendement n'est pas adopté.
Je tiens à préciser, comme l’a d’ailleurs fait Mme la secrétaire d’État, que les amendements n° 93 et 49 sont totalement satisfaits par le droit en vigueur, notamment par l’article L. 3211-3 du code de la santé publique, selon lequel la personne concernée, en tout état de cause, dispose du droit de prendre conseil d’un médecin ou d’un avocat de son choix.
Le projet de loi ne remet absolument pas en cause cette obligation d’information quant à la possibilité de recourir aux services d’un avocat. Il apporte même une garantie importante à cet égard, puisqu’il précise que si un avis médical établit qu’il est contraire à l’intérêt du patient qu’il soit entendu par le juge des libertés et de la détention, dans le cadre du recours facultatif comme dans celui du recours de plein droit, il est alors représenté par un avocat choisi par lui ou à défaut commis d’office.
Dans ces conditions, monsieur Le Menn, l'amendement n° 93 est-il maintenu ?
Si cet amendement est satisfait, nous le retirons. Nous ne doutons pas que M. le rapporteur pour avis ait une lecture avisée de cette partie du projet de loi.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n'est pas adopté.
La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote sur l'amendement n° 94.
Nous voterons en faveur de l’adoption de cet amendement, qui tend à réduire à quarante-huit heures la période d’observation à laquelle est soumise une personne admise en soins psychiatriques sans y avoir consenti.
Si nous comprenons qu’une période d’observation soit indispensable à l’établissement d’un diagnostic, nous considérons que, parce qu’elle est dérogatoire du droit commun et prive de liberté un citoyen, elle doit être la plus brève possible, d’autant qu’elle peut fragiliser la personne placée de force dans une structure où elle se trouve totalement coupée de ses repères habituels.
Les professionnels de la santé, qui sont appelés à établir le diagnostic, sont eux-mêmes quasiment unanimes pour dire que cette période s’apparente à une véritable « garde à vue psychiatrique », à ceci près que les patients ne bénéficient pas de l’ensemble des mesures protectrices attachées à la garde à vue.
Dans ces conditions, la réduction de vingt-quatre heures de cette période nous paraît souhaitable.
L'amendement n'est pas adopté.
L’amendement n° 261 n’a plus d’objet.
L'amendement n° 484, présenté par M. Lorrain, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Après l'alinéa 20
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
« Les dispositions du présent article sont applicables aux personnes admises en soins psychiatriques auxquels elles ne sont pas à même de consentir du fait de leurs troubles mentaux en application de l’article L. 3213-2. »
La parole est à M. le rapporteur.
Il convient de préciser que lorsqu’un patient fait l’objet d’une mesure provisoire prise par le maire, la durée de cette mesure est incluse dans la période d’observation prévue par le projet de loi.
Cette précision permet de mieux garantir le respect des droits constitutionnels et s’inscrit dans le cadre de la décision n° 2010-71 QPC du 26 novembre 2010 du Conseil constitutionnel.
L'amendement est adopté.
Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 95, présenté par M. Le Menn, Mme Demontès, MM. Michel, Desessard, Kerdraon et Cazeau, Mmes Le Texier et Schillinger, M. Jeannerot, Mmes Alquier et Campion, M. Daudigny, Mme Ghali, MM. Gillot et Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, M. S. Larcher, Mmes Printz et San Vicente-Baudrin, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Alinéas 22 à 24
Supprimer ces alinéas.
La parole est à M. Jacky Le Menn.
Il s’agit d’un amendement de coordination avec ceux que nous avons précédemment présentés et qui ont été rejetés.
L’amendement n° 95 n’a donc plus d’objet.
L'amendement n° 7, présenté par M. Lecerf, au nom de la commission des lois, est ainsi libellé :
Alinéa 23
Après le mot :
proportionnées
insérer les mots :
à son état mental et
La parole est à M. le rapporteur pour avis.
Le projet de loi prévoit que lorsqu’une personne atteinte de troubles mentaux fait l’objet de soins psychiatriques sans son consentement, les restrictions à l’exercice de ses libertés individuelles doivent être adaptées, nécessaires et proportionnées à la mise en œuvre du traitement requis.
L’amendement présenté tend à limiter davantage les restrictions à l’exercice des libertés individuelles, en précisant que ces restrictions devront être adaptées, nécessaires et proportionnées non seulement à la mise en œuvre du traitement requis, mais également à l’état mental de la personne.
Cela paraît peut-être aller de soi, mais ne pas inscrire cette précision dans la loi serait revenir sur l’état actuel du droit. Il convient donc de bien clarifier les choses.
Monsieur le rapporteur pour avis, en quoi consistent les restrictions à l’exercice de ses libertés individuelles d’une personne se trouvant à son domicile, par exemple au sein de sa famille ? Qui serait chargé de limiter les déplacements de cette personne ?
Mon cher collègue, la règle est la liberté individuelle ; tout doit être fait pour la sauvegarder. Les atteintes à la liberté individuelle ne peuvent donc être justifiées que, d’une part, par la mise en œuvre du traitement requis et les adaptations nécessaires à ce traitement, et, d’autre part, par l’état mental de la personne. Plus celui-ci sera perturbé, plus l’exercice des libertés individuelles pourra être limité. C’est une question de proportionnalité, et il reviendra éventuellement au juge de trancher.
L'amendement est adopté.
Je suis saisi de cinq amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 51, présenté par M. Fischer, Mmes David et Pasquet, M. Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Alinéa 26
Rédiger ainsi cet alinéa :
Avant chaque décision prononçant le maintien des soins en application des articles L. 3212-4, L. 3212-7, L. 3213-1 et L. 3213-4 ou définissant la forme de la prise en charge en application des articles L. 3211-12-5, L. 3212-4, L. 3213-1 et L. 3213-3, la personne faisant l'objet de soins psychiatriques sans son consentement est informée de telle sorte qu’elle comprenne les informations qui lui sont données. Cette personne peut se faire assister par un conseil ou représenter par un mandataire de son choix, tel que la personne de confiance désignée par le patient conformément à l’article L. 1111-6 du code de la santé publique. Elle peut faire valoir ces observations par tout moyen.
La parole est à M. Guy Fischer.
Cet amendement est dans le droit fil des amendements n° 8 et 9, en ce qu’il vise à instaurer le droit, pour une personne faisant l’objet d’une décision de placement sous soins psychiatriques sans son consentement, de se faire assister par un conseil ou représenter par un mandataire, telle la personne de confiance, par exemple.
Pour mémoire, la personne de confiance est une personne que le patient peut désigner à tout moment ou à l’occasion d’une hospitalisation et dont le rôle est de l’assister dans ses démarches, de le conseiller sur ses choix, sans disposer d’aucun pouvoir de décision à sa place.
Eu égard à ce rôle, il paraîtrait légitime de reconnaître le droit, pour les personnes hospitalisées en psychiatrie sans leur consentement, de pouvoir faire appel à un mandataire ou à une personne de confiance. En effet, qui plus qu’une personne se trouvant enfermée et contrainte à subir des soins psychiatriques peut avoir besoin de conseils et d’assistance ?
À l’évidence, les patients pris en charge dans le cadre d’une hospitalisation sans leur consentement ont, plus encore que d’autres, besoin de pouvoir être conseillés et représentés par une personne en laquelle ils ont confiance.
En outre, cet amendement répond à un double objectif : il vise à garantir au patient le droit d’être informé de toute décision de maintien des soins ou relative à la forme de sa prise en charge, notamment lorsqu’il a été hospitalisé sans son consentement, et le droit de faire valoir ses observations par tout moyen.
En effet, même si ses facultés mentales sont présumées altérées, la personne atteinte de trouble mental n’en demeure pas moins un citoyen et, en tant que tel, elle doit être informée des décisions administratives qui la concernent. Elle doit également pouvoir s’exprimer et formuler des observations sur ces décisions.
D’ailleurs, notre amendement s’inscrit dans la continuité de la loi du 12 avril 2000 relative aux droits des citoyens dans leurs relations avec les administrations et vise uniquement à réaffirmer, certes dans un domaine particulier, à savoir celui de l’hospitalisation sans consentement, des droits qui sont en principe reconnus à tous les citoyens.
En définitive, il s’agit surtout ici de rétablir la dignité d’une personne qui, enfermée dans une « camisole chimique », se voit privée de ses droits les plus élémentaires.
L'amendement n° 96, présenté par M. Le Menn, Mme Demontès, MM. Michel, Desessard, Kerdraon et Cazeau, Mmes Le Texier et Schillinger, M. Jeannerot, Mmes Alquier et Campion, M. Daudigny, Mme Ghali, MM. Gillot et Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, M. S. Larcher, Mmes Printz et San Vicente-Baudrin, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Alinéa 26
Remplacer les mots :
des soins en application des articles L. 3212-4, L. 3212-7 et L. 3213-4 ou définissant la forme de la prise en charge en application des articles L. 3211-12-5, L. 3212-4, L. 3213-1 et L. 3213-3, la personne faisant l’objet de soins psychiatriques
par les mots :
de l’hospitalisation en application des articles L. 3212-4, L. 3212-7, L. 3213-1 et L. 3213-4, la personne hospitalisée
Cet amendement n’a plus d’objet.
L'amendement n° 97, présenté par M. Le Menn, Mme Demontès, MM. Michel, Desessard, Kerdraon et Cazeau, Mmes Le Texier et Schillinger, M. Jeannerot, Mmes Alquier et Campion, M. Daudigny, Mme Ghali, MM. Gillot et Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, M. S. Larcher, Mmes Printz et San Vicente-Baudrin, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Alinéa 26
Après les mots :
projet de décision
insérer les mots :
d’une manière adaptée à sa bonne compréhension et dans le respect de ses droits fondamentaux
La parole est à M. Claude Jeannerot.
Les personnes les plus perturbées, les plus en souffrance, sont aux prises, selon les affections dont elles souffrent, avec des sentiments de méfiance extrême, de persécution, une peur d’être surveillées, épiées. La psychiatrie, dans une perspective thérapeutique, ne peut agir qu’en favorisant la confiance, l’instauration d’une relation rassurante, le tissage d’un lien avec la personne malade. C’est dans ce seul cadre qu’une contrainte, parfois nécessaire, peut être imposée ou confirmée.
On sait que les urgences quotidiennes, le manque de moyens, la difficulté à s’organiser, peut-être parfois la facilité feront qu’une absence de réaction à une décision sera interprétée comme une acceptation exprimée par un patient censé avoir été mis en situation de le faire. Il est selon nous nécessaire d’aller sur ce point au-delà du dispositif du projet de loi, qui prévoit une information du malade particulièrement elliptique.
Au travers de cet amendement, nous proposons d’accorder toute l’importance nécessaire à la préparation du projet de décision, en demandant aux soignants d’user du climat de confiance qu’ils ont su instaurer avec le malade pour accompagner la décision qui le concerne d’explications adaptées à sa capacité de compréhension et veiller à ce qu’elle soit respectueuse de ses droits.
L’usage de ces derniers, dont il sera d’ailleurs question plus loin, appelle la réunion de conditions qui permettent leur viabilité. Une information claire nous semble faire partie de ces conditions.
L'amendement n° 98, présenté par Mme Demontès, MM. Le Menn, Michel, Desessard, Kerdraon et Cazeau, Mmes Le Texier et Schillinger, M. Jeannerot, Mmes Alquier et Campion, M. Daudigny, Mme Ghali, MM. Gillot et Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, M. S. Larcher, Mmes Printz et San Vicente-Baudrin, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Alinéa 26
Après le mot :
consentement
rédiger ainsi la fin de cet alinéa :
et sa famille ou la personne de confiance désignée par le patient conformément à l’article L. 1111-6 du code de la santé publique sont informées de ce projet de décision et mises à même de faire valoir leurs observations, le cas échéant par tout moyen et de manière appropriée à l’état du patient.
La parole est à Mme Christiane Demontès.
L’alinéa 26 prévoit que, si l’état de santé de la personne faisant l’objet d’une mesure sans son consentement le permet, une information lui soit dispensée avant toute décision concernant sa prise en charge, sous forme d’hospitalisation ou sous forme ambulatoire, ou la reconduite ou la levée de la mesure de soins.
S’il apparaît indispensable que cette information soit dispensée au patient, il nous semble également important d’étendre son champ à la famille ou à la personne de confiance au sens de l’article L. 1111-6 du code de la santé publique.
Sur la forme, nous n’ignorons pas que la notion de famille est parfois difficile à préciser clairement. C’est là une parfaite illustration des évolutions que connaît notre société. Par ailleurs, nous ne méconnaissons pas non plus le fait que des liens distendus avec les membres de sa famille peuvent conduire un patient à ne pas souhaiter que cette dernière soit tenue informée des décisions le concernant. C’est pourquoi la rédaction que nous proposons est construite sur l’alternative entre famille et personne de confiance, conformément à la lettre et à l’esprit de l’article L. 1111-6 du code de la santé publique.
Nous considérons l’objectif sanitaire comme essentiel. Dans cette logique, informer la famille ou la personne de confiance des décisions concernant le patient ouvrira la possibilité de faire prendre en compte par l’équipe soignante des éléments qui pourraient être importants, voire essentiels. Cela nous semble d’autant plus important que nous parlons bien ici de personnes qui vont recevoir des soins sans avoir donné leur consentement. Dans ces conditions, on peut légitimement présupposer que le patient pourra être dans le déni de son état de santé. Dans ce cas, construire un véritable dialogue avec l’entourage du patient pourra permettre à l’équipe médicale d’asseoir la prise de décision.
Comme je l’ai dit en présentant la motion tendant à opposer la question préalable, l’entourage est extrêmement important. Tenir ce dernier informé participe de la nécessaire transparence, mais surtout permet d’apporter une réponse à ses légitimes inquiétudes. Qui plus est, cela s’inscrit dans le respect de la liberté du médecin d’informer ou pas et ne contrevient pas au secret médical.
L'amendement n° 99, présenté par M. Le Menn, Mme Demontès, MM. Michel, Desessard, Kerdraon et Cazeau, Mmes Le Texier et Schillinger, M. Jeannerot, Mmes Alquier et Campion, M. Daudigny, Mme Ghali, MM. Gillot et Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, M. S. Larcher, Mmes Printz et San Vicente-Baudrin, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Alinéa 26
Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :
Il peut être représenté par un avocat.
La parole est à M. Claude Jeannerot.
Précédemment, nous avons soumis au Sénat un amendement tendant à permettre au malade de faire appel à un avocat dès la période initiale d’observation et de soins.
La logique qui présidait à cet amendement vaut également en l’espèce. Puisque l’individu souffrant de troubles psychiatriques tend, dans certaines situations, à être assimilé à un délinquant, la présence d’un avocat est propre à garantir le respect effectif de ses droits.
En effet, dès lors qu’il y a judiciarisation de l’ensemble de la procédure d’admission en soins psychiatriques sans consentement, prévoir l’intervention d’un avocat apparaît opportun afin de garantir, en quelque sorte, le respect du principe d’égalité des armes et le droit au recours, reconnu par l’article 8 de la Déclaration universelle des droits de l’homme et l’article 13 de la Convention de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales.
Ainsi, par cohérence avec notre précédent amendement, nous demandons que le malade puisse être représenté par son avocat lors du prononcé de la décision relative au maintien des soins sans son consentement. Sa capacité à faire valoir ses droits pouvant être limitée par son état mental, l’assistance d’un avocat est une nécessité absolue, d’autant que le patient peut être isolé de sa famille et de ses proches.
En ce qui concerne l'amendement n° 51, la commission a émis un avis favorable, contre celui du rapporteur.
S’agissant de l'amendement n° 97, l’avis de la commission, tout comme celui du rapporteur, est favorable : il s’agit de préciser les conditions de délivrance de l’information aux patients.
À propos de l'amendement n° 98, le rapporteur a fait remarquer que l’information systématique de la famille avant toute décision concernant le malade pourrait être contreproductive. La commission n’a pas pris en considération cette observation et a émis un avis favorable sur cet amendement.
En ce qui concerne l'amendement n° 99, qui prévoit la possibilité de l’assistance d’un avocat avant chaque décision prononçant le maintien des soins, la commission a émis un avis favorable, contre celui du rapporteur.
Le Gouvernement a émis un avis défavorable sur l’amendement n° 51, qui, selon moi, est satisfait. Les dispositions relatives à la personne de confiance sont prévues à l’article L. 1111-6 du code de la santé publique : elles sont applicables à tout usage du système de santé.
S’agissant de l'amendement n° 97, selon lequel l’information doit être compréhensible, il me semble que cette précision est inutile dans la mesure où le respect de la personne et de sa dignité, qui est le premier devoir du médecin, est déjà mentionné à l’article L. 4127-2 du code de la santé publique. Le Gouvernement a donc émis un avis défavorable sur cet amendement, qui est satisfait.
Le Gouvernement est défavorable à l'amendement n° 98 : prévoir d’informer systématiquement la famille n’est pas, à mes yeux, opportun, dans la mesure où l’information est dispensée à la personne de confiance choisie par le malade, qui peut ne pas faire partie de la famille.
Quant à l'amendement n° 99, il vise à permettre la substitution d’un avocat au malade, s’agissant d’une information sur des mesures de soin qui s’inscrivent dans la relation entre le malade et l’équipe médicale : le Gouvernement est donc défavorable à cet amendement.
L'amendement n'est pas adopté.
Monsieur Jeannerot, maintenez-vous l'amendement n° 97, que le Gouvernement estime satisfait ?
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n° 100, présenté par M. Le Menn, Mme Demontès, MM. Michel, Desessard, Kerdraon et Cazeau, Mmes Le Texier et Schillinger, M. Jeannerot, Mmes Alquier et Campion, M. Daudigny, Mme Ghali, MM. Gillot et Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, M. S. Larcher, Mmes Printz et San Vicente-Baudrin, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Alinéa 27
Remplacer les mots :
faisant l’objet de soins psychiatriques
par le mot :
hospitalisée
Cet amendement n’a plus d’objet.
L'amendement n° 52, présenté par M. Fischer, Mmes David et Pasquet, M. Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Alinéa 29
Supprimer les mots :
et par la suite à sa demande
La parole est à Mme Annie David.
Alors que la loi Kouchner du 4 mars 2002 visait à créer, au profit de tous les patients, un droit « universel » à l’information sur leur état de santé, la rédaction actuelle de l’alinéa 29 tend à remettre en cause les modalités d’exercice de ce dernier.
En effet, le champ de ce droit à l’information, qui était à l’origine circonscrit aux seules informations concernant l’état de santé et les soins dispensés, a été, au gré des évolutions de la législation, largement étendu. Or, aujourd’hui, l’alinéa 29 prévoit de subordonner la mise en œuvre de ce droit à une demande préalable du patient.
En effet, aux termes de cet alinéa, le patient faisant l’objet d’une hospitalisation sans son consentement pourra être informé de « sa situation juridique, de ses droits, de ses voies de recours et des garanties qui lui sont accordées » par le code de santé publique seulement s’il en a fait la demande préalable.
Comment une personne faisant l’objet d’une hospitalisation sans son consentement, donc présumée atteinte de troubles mentaux et presque systématiquement placée sous calmants, pourrait-elle être en mesure de faire valoir ce droit en demandant une information sur « sa situation juridique, sur ses droits et sur ses voies de recours » ? Les personnes atteintes de troubles psychiatriques seraient-elles à ce point affectées d’une si mauvaise image qu’on ne les considère pas comme des patients, ni même d’ailleurs comme des prisonniers ? En effet, les personnes gardées à vue bénéficient, elles, d’une information complète, et ce même si elles ne l’ont pas sollicitée.
Alors que le régime de la garde à vue a été modifié dans un sens favorable au respect des droits des personnes, il paraît invraisemblable que le régime applicable à de simples malades soit si peu respectueux des droits fondamentaux de ceux-ci.
Ainsi, non content de bafouer le droit des patients de consentir aux soins ou de les refuser, le projet de loi semble également tendre à remettre en cause leur droit à une information honnête et complète sur leur situation. On comprend, dans ces conditions, que certains puissent dénoncer l’aspect sécuritaire de ce projet de loi !
L’adoption de cet amendement supprimerait, pour le patient, le droit de demander des informations sur sa situation. La commission a émis un avis favorable, tandis que le rapporteur s’inquiétait d’un manque de précision du dispositif : en particulier, quand l’information doit-elle être donnée ?
Comme je l’ai déjà indiqué ce matin en commission, je ne comprends pas la position de M. le rapporteur. Nous demandons simplement que l’information prévue à l’alinéa 29 soit donnée de droit au patient ou à un avocat ou une personne de confiance, et non pas seulement « à sa demande ».
Je ne comprends pas pourquoi on refuserait à des patients faisant l’objet de soins psychiatriques sans leur consentement un droit à l’information qui est accordé aux personnes placées en garde à vue, d’autant que leur état mental ne leur permet pas forcément de formuler une telle demande.
Ce matin, en commission, vous nous avez indiqué que l’adoption de notre amendement empêcherait l’information du patient, alors qu’elle permettrait au contraire qu’il soit systématiquement informé, sans avoir à en faire la demande.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n° 101, présenté par M. Le Menn, Mme Demontès, MM. Michel, Desessard, Kerdraon et Cazeau, Mmes Le Texier et Schillinger, M. Jeannerot, Mmes Alquier et Campion, M. Daudigny, Mme Ghali, MM. Gillot et Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, M. S. Larcher, Mmes Printz et San Vicente-Baudrin, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Alinéa 30
Supprimer cet alinéa.
Cet amendement n’a plus d’objet.
L'amendement n° 102, présenté par M. Le Menn, Mme Demontès, MM. Michel, Desessard, Kerdraon et Cazeau, Mmes Le Texier et Schillinger, M. Jeannerot, Mmes Alquier et Campion, M. Daudigny, Mme Ghali, MM. Gillot et Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, M. S. Larcher, Mmes Printz et San Vicente-Baudrin, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Alinéa 31
Supprimer les mots :
, lorsqu’elle est hospitalisée,
Cet amendement n’a plus d’objet.
Je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.
L'amendement n° 103, présenté par M. Le Menn, Mme Demontès, MM. Michel, Desessard, Kerdraon et Cazeau, Mmes Le Texier et Schillinger, M. Jeannerot, Mmes Alquier et Campion, M. Daudigny, Mme Ghali, MM. Gillot et Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, M. S. Larcher, Mmes Printz et San Vicente-Baudrin, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Alinéas 36 et 37
Remplacer ces alinéas par un alinéa ainsi rédigé :
8° À l’article L. 3211-5, les mots : « des articles 492 et 508 du code civil » sont remplacés par les mots : « des dispositions relatives aux mesures de protection des majeurs prévus aux sections 1 à 4 du chapitre II du titre XI du livre Ier du code civil ».
Cet amendement n’a plus d’objet.
L'amendement n° 104, présenté par M. Le Menn, Mme Demontès, MM. Michel, Desessard, Kerdraon et Cazeau, Mmes Le Texier et Schillinger, M. Jeannerot, Mmes Alquier et Campion, M. Daudigny, Mme Ghali, MM. Gillot et Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, M. S. Larcher, Mmes Printz et San Vicente-Baudrin, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Alinéa 37
Remplacer les mots :
conserve à l’issue de ces soins
par les mots :
retrouve à l’issue de ces soins l’usage de
La parole est à M. Jacky Le Menn.
Cet amendement vise à maintenir la rédaction de la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002, aux termes de laquelle la personne faisant l’objet de soins psychiatriques retrouve, à l’issue de ces derniers, un usage normal de ses libertés.
L’emploi du verbe « conserver » semble indiquer que la maladie psychiatrique serait un état dont le malade ne peut se défaire et marquer une continuité entre la phase d’hospitalisation et celle du retour à la vie dite « normale », toujours susceptible d’ailleurs d’être remis en cause
Il y a un risque de stigmatisation à vie du malade, évident aux yeux des observateurs ayant suivi les polémiques suscitées par la création du droit à l’oubli. Nous ne laisserons pas les extrémismes en la matière s’arroger l’exclusivité du thème de l’accueil de la différence ! Nous entendons au contraire le faire prospérer selon les valeurs humanistes dont a tant besoin notre société aujourd’hui.
L’usage du verbe « conserver » relève peut-être d’un acte manqué, mais, s’il était maintenu, cela laisserait subsister un doute sur l’utilité du soin et sur ses chances de succès. C’est pourquoi nous proposons de revenir à la lettre de la loi du 4 mars 2002.
Bien que le rapporteur ait estimé que la modification proposée ne constituait pas un véritable progrès, la commission a émis un avis favorable.
Substituer le verbe « retrouver » au verbe « conserver » semble signifier que, pendant la période de soins, le patient aurait perdu le bénéfice de ses droits et devoirs de citoyen, ce qui n’est pas le cas.
En conséquence, l’avis du Gouvernement est défavorable.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n° 105, présenté par M. Le Menn, Mme Demontès, MM. Michel, Desessard, Kerdraon et Cazeau, Mmes Le Texier et Schillinger, M. Jeannerot, Mmes Alquier et Campion, M. Daudigny, Mme Ghali, MM. Gillot et Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, M. S. Larcher, Mmes Printz et San Vicente-Baudrin, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Alinéa 41
Remplacer les mots :
faisant l’objet de soins psychiatriques
par le mot :
hospitalisée
Cet amendement n’a plus d’objet.
L'amendement n° 53, présenté par M. Fischer, Mmes David et Pasquet, M. Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Après l'alinéa 41
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
« Par dérogation à l’article 451 du même code, le tuteur d’une personne faisant l’objet de soins sans consentement ne peut être désigné au sein de l’établissement dans lequel elle est admise. » ;
La parole est à Mme Isabelle Pasquet.
Cet amendement vise à interdire que les médecins ou les équipes médicales des établissements de santé dans lesquels sont hospitalisées sous contrainte des personnes atteintes de troubles mentaux puissent devenir les tuteurs de ces dernières.
La tutelle est une mesure de protection des majeurs ou des mineurs émancipés ayant besoin d’être représentés d’une manière continue dans les actes de la vie civile, en cas d’altération des facultés mentales ou corporelles empêchant l’expression de la volonté. C’est donc une mesure de protection utile. Or, les responsables des associations que nous avons reçus dans le cadre de la préparation de l’examen de ce projet de loi nous ont confié que, souvent, les équipes médicales géraient le pécule des patients et, parfois, conditionnaient la distribution des petites sommes d’argent destinées à l’achat de café ou de cigarettes au respect de certaines règles internes ou du traitement médical.
Une telle pratique n’est naturellement pas admissible. La libre utilisation par les patients de leur argent ne saurait en effet être considérée comme une récompense.
Aussi proposons-nous de compléter l’alinéa 41 de l’article 1er du projet de loi de manière à préciser que le tuteur doit être extérieur à l’équipe médicale.
Le rapporteur estime que cette question ne relève pas de la loi. Néanmoins, la commission a donné un avis favorable à l’amendement.
L’article 451 du code civil dispose que le juge des tutelles ne peut désigner en qualité de tuteur le préposé de l’établissement de soins que si l’intérêt de la personne soignée le justifie.
Des règles précises, inscrites dans le code de l’action sociale et des familles, encadrent l’exercice de la mission de l’agent désigné en qualité de mandataire judiciaire et garantissent un exercice indépendant des mesures de protection.
Le fait que la gestion de ces ressources soit confiée au préposé de l’établissement est donc sans aucune incidence sur le déroulement des soins pour la personne hospitalisée sans son consentement.
L’avis du Gouvernement est par conséquent défavorable.
L'amendement n'est pas adopté.
Je suis saisi de quatre amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 455 rectifié, présenté par M. Mézard, Mme Escoffier, MM. Collin, Barbier, Alfonsi, Baylet et Fortassin, Mme Laborde et MM. Milhau, Plancade, Tropeano, Vall et Vendasi, est ainsi libellé :
Alinéas 42 à 47
Supprimer ces alinéas.
La parole est à Mme Françoise Laborde.
Les alinéas 42 à 47 de l’article 1er prévoient la création d’un collège de soignants composé de deux psychiatres et d’un membre de l’équipe pluridisciplinaire participant à la prise en charge du patient. Ce collège sera consulté par le représentant de l’État dans le département ainsi que par le juge des libertés et de la détention avant toute décision concernant un malade ayant séjourné en unité pour malades difficiles ou fait l’objet d’une décision de justice déclarant son irresponsabilité pénale.
De tels antécédents doivent certes conduire à une plus grande vigilance et à un meilleur suivi du patient, mais la procédure renforcée prévue relève surtout d’un amalgame entre maladie mentale, délinquance, violence et dangerosité. Et que de psychiatres mobilisés ! Pourquoi réunir un tel collège, alors que ces patients font déjà l’objet d’une procédure spécifique, obligeant à recueillir l’avis conjoint de deux experts étrangers à l’établissement avant la prise de décisions les concernant et que, de surcroît, tant le juge que le préfet peuvent ordonner une expertise supplémentaire ? Comment trouverez-vous tous ces professionnels dans les zones rurales, où la pénurie de spécialistes, et même de généralistes, est criante ?
Je crains qu’un tel système d’expertise n’empêche les malades mentaux d’échapper à l’amalgame qui conduit à privilégier un point de vue sécuritaire et à enfermer, plutôt qu’à organiser les moyens d’un accompagnement, afin d’éviter tout risque.
C’est pourquoi nous proposons la suppression du collège prévu aux alinéas 42 à 47.
L'amendement n° 106, présenté par M. Le Menn, Mme Demontès, MM. Michel, Desessard, Kerdraon et Cazeau, Mmes Le Texier et Schillinger, M. Jeannerot, Mmes Alquier et Campion, M. Daudigny, Mme Ghali, MM. Gillot et Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, M. S. Larcher, Mmes Printz et San Vicente-Baudrin, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
I. - Alinéa 43
Après les mots :
de trois membres
insérer les mots :
dont deux
II. - Alinéa 46
Rédiger ainsi cet alinéa :
« 3° Un psychiatre n’appartenant pas à l’établissement, choisi par le patient ou son entourage ou son avocat.
La parole est à M. Jacky Le Menn.
proposé que l’un des psychiatres composant le collège convoqué par le directeur de l’établissement de santé soit indépendant de celui-ci. Dans la rédaction actuelle de l’article, rien n’interdit que le collège soit l’émanation stricte et exclusive du service, ce qui présente un risque trop important d’alignement pur et simple sur la politique de ce dernier en matière de soins. Eu égard au rôle important que sera conduit à jouer le collège, il est nécessaire au contraire qu’une personne sans lien hiérarchique avec le chef d’établissement apporte un regard extérieur.
Cet amendement, qui vise à protéger les droits du malade, est cohérent avec les améliorations apportées à ce texte au travers des amendements précédents, en ce qu’il prévoit que le troisième psychiatre puisse être choisi par le malade, son entourage ou, éventuellement, son avocat. C’est aussi un moyen de droit pour assurer le respect du contradictoire.
L'amendement n° 456 rectifié, présenté par M. Mézard, Mme Escoffier, MM. Barbier, Collin, Alfonsi, Baylet et Fortassin, Mme Laborde et MM. Milhau, Plancade, Tropeano, Vall et Vendasi, est ainsi libellé :
I. - Alinéa 43
Après les mots :
de trois membres
insérer les mots :
dont deux
II. - Alinéa 46
Rédiger ainsi cet alinéa :
« 3° Un médecin n’appartenant pas à l’établissement, choisi par le patient ou son entourage ou son avocat.
La parole est à Mme Françoise Laborde.
Il s’agit d’un amendement de repli, visant, dans l’hypothèse où le collège ne serait pas supprimé, à remplacer le membre de l’équipe pluridisciplinaire participant à la prise en charge du patient par un médecin n’appartenant pas à l’établissement, choisi par le patient, son entourage ou son avocat.
En effet, la responsabilité légale et l’évaluation clinique concernant l’opportunité d’aménager la prise en charge du patient ou de lever les mesures de soins sans son consentement ne peuvent reposer que sur les seuls psychiatres ou, en tout cas, sur des médecins. Il ne paraît pas souhaitable d’associer au collège un représentant de l’équipe médicale qui ne serait pas médecin. De surcroît, un regard neuf et étranger à l’établissement peut constituer un apport intéressant au sein du collège.
L'amendement n° 479 rectifié, présenté par Mme Payet et M. Détraigne, est ainsi libellé :
I. – Alinéa 46
Rédiger ainsi cet alinéa :
« 3° Un médecin désigné conjointement par le directeur de l’établissement et le président de la commission médicale d’établissement ou de la conférence médicale d’établissement pour les établissements de santé privés d’intérêt collectif. Ce médecin peut être le président de ladite commission ou conférence, le cas échéant.
II. – Alinéa 47
Compléter cet alinéa par les mots :
, sachant que le collège peut recueillir tous les avis qu’il estime appropriés pour l’exercice de sa mission
La parole est à Mme Anne-Marie Payet.
Cet amendement vise à tirer les enseignements de concertations engagées de longue date, au cours desquelles l’ensemble des organisations représentatives significatives ont fait savoir que l’introduction, au sein du collège, d’un cadre paramédical comme arbitre numérique entre deux médecins était une très mauvaise idée. Ce serait en effet un facteur de division, là où la cohésion s’impose.
Parce qu’il s’agit d’une expertise et d’une responsabilité éminemment médicales, mais aussi parce que les représentants des personnels paramédicaux sont tout aussi hostiles à cette forme d’implication, qui peut faire l’objet de rétorsions de la part de patients difficiles, nous proposons plutôt de prévoir la présence au sein du collège d’un troisième médecin, doté d’une autre légitimité. Bien entendu, les cadres soignants, qui sont au fait d’autres réalités quotidiennes de la prise en charge du patient, pourront être consultés, en tant que de besoin, par les médecins du collège. C’est le sens du II de cet amendement.
La commission a émis un avis favorable sur l’amendement n° 455 rectifié, contre l’avis de son rapporteur.
De même, la commission a donné un avis favorable aux amendements n° 106 et 456 rectifié, tendant à intégrer dans le collège un psychiatre choisi par le patient ou sa famille.
Enfin, la commission est défavorable, à l’instar de son rapporteur, à l’amendement n° 479 rectifié, qui vise à intégrer un troisième médecin au sein du collège. Il paraît préférable que le collège compte un non-médecin.
Le Gouvernement émet un avis défavorable sur ces quatre amendements.
La suppression du collège prévue à l’amendement n° 455 rectifié ne nous paraît pas opportune, puisque la mission de ce collège est d’éclairer le juge des libertés et de la détention ou le préfet avant toute décision concernant un malade ayant séjourné dans une unité pour malades difficiles ou fait l’objet d’une décision de justice déclarant l’irresponsabilité pénale.
S’agissant de l’amendement n° 106, qui prévoit que le collège soit composé de trois psychiatres, je crois important qu’un membre non médecin de l’équipe soignante puisse apporter un éclairage complémentaire sur l’état du patient.
En ce qui concerne l’amendement n° 456 rectifié, il est préférable que l’ensemble des membres du collège appartiennent à l’établissement.
Enfin, le Gouvernement est défavorable à l’amendement n° 479 rectifié pour les mêmes raisons.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n'est pas adopté.
L’amendement n° 107, présenté par M. Le Menn, Mme Demontès, MM. Michel, Desessard, Kerdraon et Cazeau, Mmes Le Texier et Schillinger, M. Jeannerot, Mmes Alquier et Campion, M. Daudigny, Mme Ghali, MM. Gillot et Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, M. S. Larcher, Mmes Printz et San Vicente-Baudrin, M. Teulade et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Alinéas 48 et 49
Remplacer ces alinéas par un alinéa ainsi rédigé :
13° À la première phrase de l’article L. 3211-10, les mots : «, par le conseil de famille ou, en l’absence du conseil de famille, par le tuteur avec l’autorisation du juge des tutelles qui se prononce sans délai » sont remplacés par les mots : « par le tuteur » ;
Cet amendement n’a plus d’objet.
Je suis saisi de quatre amendements faisant l’objet d’une discussion commune.
L’amendement n° 108, présenté par M. Le Menn, Mme Demontès, MM. Michel, Desessard, Kerdraon et Cazeau, Mmes Le Texier et Schillinger, M. Jeannerot, Mmes Alquier et Campion, M. Daudigny, Mme Ghali, MM. Gillot et Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, M. S. Larcher, Mmes Printz et San Vicente-Baudrin, M. Teulade et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Alinéas 50 à 52
Remplacer ces alinéas par un alinéa ainsi rédigé :
14° À l’avant-dernier alinéa de l’article L. 3211-11, après les mots : « sur demande d’un tiers » sont insérés les mots : « ou en cas de péril imminent » ;
Cet amendement n’a plus d’objet.
L’amendement n° 54, présenté par M. Fischer, Mmes David et Pasquet, M. Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe communiste, républicain, citoyen et des sénateurs du parti de gauche, est ainsi libellé :
Alinéa 51, première phrase
Remplacer les mots :
à tout moment de
par les mots :
à tout moment, après examen médical et si l’état de santé du patient le nécessite, de
La parole est à M. Guy Fischer.
L’alinéa 51 prévoit que le psychiatre qui participe à la prise en charge du patient puisse proposer, à tout moment, de modifier la forme de prise en charge imposée au patient.
Notre amendement vise à compléter cette disposition, en précisant que cette modification ne pourra intervenir que si l’état de santé du patient l’exige – c’est une évidence ! – et à la condition que le praticien ait rencontré ce dernier.
En effet, la médecine moderne est fondée sur le principe de l’observation d’un patient par un médecin. Les certificats médicaux sont des actes destinés à constater ou à interpréter des faits d’ordre médical. La responsabilité pénale, civile et disciplinaire du médecin est engagée chaque fois qu’il accepte de rédiger un certificat médical. La rédaction d’un tel certificat ne peut donc intervenir qu’après un examen du malade, et doit être formulée en des termes mesurés et objectifs.
C’est d’ailleurs en raison de la violation de ce principe que la Cour de cassation a sanctionné l’État et la ville d’Aix-en-Provence, considérant qu’une mesure de placement en hospitalisation d’office, bien que médicalement fondée, avait été entachée d’irrégularité, car le patient n’avait pas eu communication, lors de son entretien avec le médecin, du certificat médical ayant conduit à son hospitalisation d’office.
Ce manquement à la procédure ayant entraîné l’annulation d’une décision préfectorale permet de rappeler, en filigrane, un principe important : le certificat médical ne peut être délivré que sur la base d’une observation directe du patient par le médecin.
Cette exigence est cohérente avec une autre obligation à la charge du professionnel de santé : la remise en mains propres du certificat médical. Cette disposition d’ordre public est destinée à interdire la délivrance de certificats médicaux à d’autres personnes que les malades eux-mêmes, sauf dérogations prévues par la loi, ainsi que la délivrance de certificats médicaux à distance.
Enfin, l’article 28 du code de déontologie médicale, qui, depuis sa transcription dans le code de la santé publique, a valeur réglementaire, prévoit expressément que le médecin ne doit certifier que ce qu’il a lui-même constaté.
La rédaction d’un certificat à distance ou sans rencontre entre le patient et le médecin signataire pouvant entraîner, outre l’annulation de la décision, la sanction pénale de ce dernier, il convenait de rappeler ici le principe de cette interdiction, d’autant que l’alinéa suivant prévoit que « lorsqu’il ne peut être procédé à l’examen du patient, [le psychiatre] transmet son avis sur la base du dossier médical de la personne ».
L’amendement n° 109, présenté par Mme Demontès, MM. Le Menn, Michel, Desessard, Kerdraon et Cazeau, Mmes Le Texier et Schillinger, M. Jeannerot, Mmes Alquier et Campion, M. Daudigny, Mme Ghali, MM. Gillot et Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, M. S. Larcher, Mmes Printz et San Vicente-Baudrin, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Alinéa 51
Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :
La famille du patient ou la personne de confiance qu’il a désignée conformément à l’article L. 1111-6 est informée de cette décision.
La parole est à Mme Christiane Demontès.
Cet amendement participe de la logique sanitaire que nous souhaitons voir prévaloir. En l’espèce, il s’agit de situations où l’état de santé du patient connaîtrait une aggravation entraînant une modification de son régime de prise en charge.
En d’autres termes, avec la redéfinition du diagnostic, du pronostic, mais aussi des choix, notamment dans le domaine des traitements, c’est l’avenir du patient à court terme, voire à long terme, qui est en jeu.
Si l’aggravation d’un état de santé est une situation spécifique, l’argumentation que nous avons développée à propos de l’alinéa 24 reste valable. Par conséquent, nous considérons qu’informer la famille ou la personne de confiance de décisions de modification du régime de prise en charge du patient peut constituer un élément positif dans la recherche d’une amélioration de l’état de santé de ce dernier. Cette potentialité est confortée par les résultats d’une enquête de l’Union nationale des amis et familles de malades psychiques, l’UNAFAM, qui font apparaître que, parmi les malades psychiques, 42 % vivent au sein de leur famille, 58 % reçoivent de leur famille une aide quotidienne, 10 % sont à l’hôpital, 10 % résident dans des foyers, environ 20 % sont à peu près autonomes et 20 % sont abandonnés.
En effet, au-delà de la relation médecin-malade, qui est primordiale, cette information peut être perçue comme un partenariat, voire comme une alliance, car le fait d’informer l’entourage s’inscrit bien dans la recherche d’une plus grande efficacité de la stratégie thérapeutique que l’équipe soignante définit.
L’amendement n° 267, présenté par M. Desessard et Mmes Blandin, Boumediene-Thiery et Voynet, est ainsi libellé :
Alinéa 52, seconde phrase
Supprimer cette phrase.
La parole est à M. Jean Desessard.
Cet amendement tend à supprimer la deuxième phrase de l’alinéa 52, ainsi libellée : « Lorsqu’il ne peut être procédé à l’examen du patient, [le psychiatre] transmet un avis établi sur la base du dossier médical de la personne. »
Je propose de supprimer la référence à cet « avis médical » dans l’ensemble du projet de loi. Les arguments que je vais développer vaudront donc pour tous les amendements de coordination découlant de l’amendement n° 267.
Qu’est-ce qu’un certificat médical ? C’est un document officiel qui implique l’examen, par le médecin, du patient concerné : il a pour objet de consigner les résultats de cet examen en relevant la matérialité des faits dont le médecin déduit son diagnostic ; constat et diagnostic constituent l’objet exclusif du certificat.
L’examen constitue une obligation déontologique, comme le rappelle l’Ordre national des médecins, à propos de l’article 76 du code de déontologie médicale : « Un médecin ne doit jamais délivrer un certificat sans avoir vu et examiné la personne dont il s’agit. L’établissement d’un certificat est en effet un acte à part entière de l’activité médicale. L’examen sera soigneux et attentif, et le certificat détaillé et précis […]. »
D’après le texte du projet de loi, c’est en fonction du certificat médical établi par un ou plusieurs psychiatres que vont être décidées les mesures d’hospitalisation complète ou de soins ambulatoires sous contrainte, ainsi que leur éventuel renouvellement, parfois pour une durée pouvant atteindre trois mois. Il en va de même pour les sorties d’essai.
Qu’est-ce qu’un avis médical ? Rien, si ce n’est l’expression d’une opinion que se forge le médecin à la lecture de documents concernant le patient.
Comment peut-on attribuer la même valeur à ces deux documents ? Le certificat médical est un document extrêmement important ; en aucun cas un simple avis médical, établi sans même que le médecin rencontre le patient, ne saurait s’y substituer ! Ce serait contraire à la déontologie des médecins et à la réalité de l’état du malade à un moment donné : en effet, comment juger de l’état psychique d’une personne sans l’avoir examinée ?
C’est pourquoi je propose de supprimer toute référence à ce simple avis médical dans le projet de loi.
L’amendement n° 54 tend à préciser que la modification du protocole de soins intervient en fonction de l’état de santé du patient. Le rapporteur tient à signaler que cette précision est satisfaite par son amendement portant sur les soins auxquels une personne n’est pas en mesure de consentir en raison de son état mental. La commission, quant à elle, a émis un avis favorable sur cet amendement.
L’amendement n° 109 tend à instaurer une information systématique de la famille, mais le rapporteur estime que celle-ci n’est pas opportune dans certains cas, la famille pouvant être hostile au patient. La commission a cependant émis un avis favorable.
En ce qui concerne l’amendement n° 267, la commission a également émis un avis favorable. Néanmoins, le rapporteur a fait remarquer qu’il est nécessaire de prévoir un simple avis médical pour le cas où le patient n’est plus joignable et ne peut donc plus être examiné.
En ce qui concerne les amendements n° 54 et 267, que se passe-t-il en pratique ? Lorsqu’un patient est en rupture et qu’il présente un danger pour lui-même, le plus souvent, le psychiatre obtient des informations de la famille, de l’entourage. Pour venir en aide au malade, les décisions sont alors parfois prises sur simple avis du psychiatre, à la lumière des informations qui lui ont été communiquées.
Le Gouvernement émet donc un avis défavorable sur ces deux amendements.
En ce qui concerne l’amendement n° 109, l’avis du Gouvernement est également défavorable, parce qu’il est déjà satisfait par la rédaction actuelle du projet de loi, qui prévoit que le tiers demandeur de soins soit informé lorsque le patient est pris en charge sous une autre forme que l’hospitalisation complète.
L’amendement n’est pas adopté.
L’amendement n’est pas adopté.
La parole est à M. Jean Desessard, pour explication de vote sur l’amendement n° 267.
Je n’ai pas compris les arguments développés par M. le rapporteur et Mme la secrétaire d’État.
J’ai établi une distinction claire entre le certificat médical, qui impose un examen du patient par le médecin et constitue un acte officiel, et le simple avis médical rendu après consultation du dossier médical. J’ai indiqué pourquoi il ne me semblait pas bon que des décisions lourdes et importantes puissent être prises sur la base d’un simple avis.
Vous auriez pu m’expliquer, par exemple, que des décisions ne seraient prises sur le fondement d’un avis médical que dans des circonstances exceptionnelles. La rédaction du projet de loi ne le précise d’ailleurs pas, et on peut donc craindre qu’un manque de personnel ne conduise à recourir à cette solution. Cela étant, il s’agit là d’une pure hypothèse d’école, puisque nous savons bien que les hôpitaux n’ont aucun problème de personnel, dans la mesure où les budgets augmentent de 2 % par an et où le secteur de la santé est très bien loti sur le plan budgétaire… Il y a donc suffisamment de psychiatres pour que l’on puisse toujours en trouver facilement un pour procéder à l’examen du patient et établir un certificat médical !
Mais, en vérité, nous savons bien qu’il n’en est pas ainsi et que l’on recourra largement à l’avis médical. Je suis donc surpris que, après avoir pris énormément de précautions sur d’autres points, par exemple en matière d’adaptation des restrictions des libertés individuelles à l’état de santé du patient, on estime que, en l’espèce, un simple avis médical suffira, sans même qu’il soit fait référence à des circonstances exceptionnelles !
À mes questions, le rapporteur se borne à répondre qu’un avis médical peut suffire lorsqu’un examen médical n’est pas possible. Quant à Mme la secrétaire d’État, elle ne m’a pas répondu du tout ! Chacun sa conception de la démocratie, mais tout cela est un peu léger…
L’amendement n’est pas adopté.
Je suis saisi de six amendements faisant l’objet d’une discussion commune.
L’amendement n° 110, présenté par M. Le Menn, Mme Demontès, MM. Michel, Desessard, Kerdraon et Cazeau, Mmes Le Texier et Schillinger, M. Jeannerot, Mmes Alquier et Campion, M. Daudigny, Mme Ghali, MM. Gillot et Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, M. S. Larcher, Mmes Printz et San Vicente-Baudrin, M. Teulade et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Alinéas 53 à 59
Remplacer ces alinéas par trois alinéas ainsi rédigés :
15° L’article L. 3211-11-1 est ainsi modifié :
a) La dernière phrase du premier alinéa est complétée par les mots : «, par un membre de sa famille ou par la personne de confiance qu’elle a désignée en application de l’article L. 1111-6 » ;
b) Au dernier alinéa, les mots : « d’absence » sont remplacés par les mots : « de sortie accompagnée » ;
La parole est à M. Jacky Le Menn.
Cet amendement tend à rétablir le droit actuel en ce qui concerne le régime des autorisations de sortie accompagnée. Actuellement, le préfet est informé des autorisations de sortie accompagnée et peut s’y opposer. En l’absence de réponse du préfet, la décision est réputée favorable.
Le texte du projet de loi prévoit qu’il faudra désormais une autorisation explicite du préfet pour les autorisations de sortie accompagnée concernant des personnes ayant séjourné en unité pour malades difficiles ou ayant été déclarées pénalement irresponsables.
Une telle disposition est contestable, car le préfet pourrait systématiquement garder le silence, ce qui empêcherait toute sortie. Il convient de rappeler qu’il s’agit de sorties accompagnées et d’une très courte durée, inférieure à douze heures, d’où l’opportunité des modifications proposées au travers de notre amendement.
Les quatre amendements suivants sont identiques.
L’amendement n° 55 est présenté par M. Fischer, Mmes David et Pasquet, M. Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche.
L’amendement n° 111 est présenté par M. Le Menn, Mme Demontès, MM. Michel, Desessard, Kerdraon et Cazeau, Mmes Le Texier et Schillinger, M. Jeannerot, Mmes Alquier et Campion, M. Daudigny, Mme Ghali, MM. Gillot et Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, M. S. Larcher, Mmes Printz et San Vicente-Baudrin, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés.
L’amendement n° 457 rectifié est présenté par M. Mézard, Mme Escoffier, MM. Collin, Alfonsi, Baylet et Fortassin, Mme Laborde et MM. Milhau, Plancade, Tropeano, Vall et Vendasi.
L’amendement n° 489 est présenté par M. Lorrain, au nom de la commission des affaires sociales.
Ces quatre amendements sont ainsi libellés :
Alinéas 58 et 59
Supprimer ces alinéas.
La parole est à Mme Annie David, pour présenter l’amendement n° 55.
En proposant, par cet amendement, de supprimer les alinéas 58 et 59 de l’article 1er, nous entendons dénoncer le fait que le fantasme sécuritaire du législateur prévale sur le bien-être et la guérison des patients atteints de troubles mentaux. En l’occurrence, ces alinéas visent à accorder tous pouvoirs au préfet en matière d’autorisations de sortie accompagnée, le corps médical se trouvant mis à l’écart.
Il s’agit là une nouvelle fois d’une stigmatisation des malades, lesquels se trouveront sous le coup d’une loi de police qui établit un contrôle social généralisé de la normalité des comportements. Le fait que le préfet soit en bout de chaîne pour accorder les autorisations de sortie accompagnée montre la défiance du législateur envers les patients et le corps médical.
De notre point de vue, ces sorties font partie du processus de guérison et permettent aux patients de se réinsérer dans la société parallèlement à leur traitement.
Nous ne comprenons donc pas en quoi l’autorisation du préfet serait nécessaire. Une fois de plus, les médecins se trouveraient subordonnés au représentant de l’État, pourtant bien moins compétent qu’eux en la matière.
Madame la secrétaire d’État, vous nous disiez à l’instant faire entièrement confiance aux psychiatres et à l’ensemble des personnels médicaux pour juger de ce qui était bon pour les patients, ajoutant que l’intérêt de ces derniers était votre premier souci. Or, en l’espèce, vous confiez la décision finale au préfet, au détriment de l’équipe médicale. Ce n’est pas de cette manière que vous témoignerez de votre « confiance totale » à l’égard de cette dernière.
Par cet amendement, nous nous opposons à ce que le préfet puisse refuser de nombreuses autorisations de sortie sans raisons médicales, seulement pour des motifs sécuritaires. Nous nous élevons contre la mise en place d’une procédure qui permettrait au représentant de l’État d’entraver des sorties à vocation thérapeutique, et donc de nuire à la santé du malade.
Nous proposons également de supprimer les alinéas 58 et 59 de l’article 1er, qui nous semblent superfétatoires et stigmatisants.
Les sorties qu’il s’agit d’autoriser sont de courte durée, ne pouvant dépasser douze heures. Permises par le directeur de l’établissement de santé, après avis du psychiatre du même établissement, elles doivent être accompagnées. À nos yeux, tout cela suffit.
Pourquoi ajouter l’accord du représentant de l’État pour les personnes déclarées pénalement irresponsables ou ayant séjourné en unité pour malades difficiles ? Un patient qu’une crise a conduit en UMD peut avoir surmonté cet épisode, grâce notamment aux traitements administrés. Quelle est l’utilité de cette disposition, dont le préfet n’a de toute façon pas besoin pour s’opposer à une sortie ?
Évoquer la dangerosité potentielle de telle ou telle personne pour ajouter des précautions aux précautions jette un doute sur la confiance accordée aux soignants. Il n’est nul besoin de cela !
Cette disposition va poser de redoutables problèmes d’organisation : qui peut garantir qu’elle ne conduira pas à laisser enfermées des personnes ayant pourtant de réelles chances de se réintégrer dans la société ?
La parole est à M. Yvon Collin, pour présenter l’amendement n° 457 rectifié.
Comme cela a été excellemment dit, les alinéas 58 et 59 de l’article 1er prévoient l’accord explicite du préfet, en lieu et place d’une absence d’opposition, pour toute sortie accompagnée de personnes séjournant ou ayant séjourné en unité pour malades difficiles, ou faisant ou ayant fait l’objet d’une décision de justice les déclarant pénalement irresponsables.
Les modalités de soins, telles les sorties brèves accompagnées pour motif thérapeutique ou pour accomplir des démarches extérieures, doivent être décidées en fonction de l’évaluation clinique actualisée d’un patient. Les antécédents de ce dernier ne sauraient conduire à une discrimination dans le cadre de la procédure administrative qui lui est appliquée.
Une fois encore, on stigmatise une catégorie de patients, et le droit à l’oubli créé par les députés, intervenant au terme d’une durée qui n’est même pas précisée – s’agit-il de cinq, de dix ou de quinze ans ? –, n’efface pas ce que beaucoup ont déjà qualifié de « dossier psychiatrique ».
Cet amendement vise à rétablir l’autorisation implicite du préfet pour les sorties accompagnées de courte durée. Si le préfet s’oppose à une sortie, il doit le faire de manière explicite, et non garder le silence.
L'amendement n° 8, présenté par M. Lecerf, au nom de la commission des lois, est ainsi libellé :
Alinéa 59
Compléter cet alinéa par les mots :
, sauf lorsque leur hospitalisation, ordonnée dans les cas prévus aux mêmes 1° et 2°, a pris fin depuis une période fixée par décret en Conseil d’État
La parole est à M. le rapporteur pour avis.
Il s’agit d’un amendement un peu moins ambitieux que ceux qui viennent d’être présentés. La commission des lois propose d’étendre le droit à l’oubli aux autorisations implicites du préfet en cas de sorties de courte durée dont peuvent bénéficier les patients.
En effet, le projet de loi prévoit que, dans le cas de personnes soumises à une mesure d’hospitalisation d’office, l’autorisation de sortie de courte durée est accordée sauf veto exprès du préfet. Le texte renverse cette logique pour les personnes potentiellement dangereuses, ayant fait l’objet d’une hospitalisation en UMD ou ayant été reconnues pénalement irresponsables, l’autorisation explicite du préfet étant alors requise.
Passé un certain délai, il semble à la commission des lois que toutes les personnes, quels que soient leurs antécédents, devraient être soumises au régime de l’autorisation préfectorale implicite, c’est-à-dire au droit commun.
La commission a émis un avis favorable sur l’amendement n° 110. En revanche, elle est défavorable à l’amendement n° 8 de la commission des lois.
Le Gouvernement est défavorable à l’amendement n° 110.
Il émet également un avis défavorable sur les amendements identiques n° 55, 111, 457 rectifié et 489.
En l’état actuel des textes, dans un souci d’allégement de la procédure, l’autorisation du préfet est réputée acquise au bout de quarante-huit heures pour les sorties des patients hospitalisés sur sa décision.
Cependant, la finalité des sorties dont il est ici question diffère de celle des sorties d’essai. Les premières peuvent concerner des patients potentiellement dangereux pour eux-mêmes ou pour autrui. C’est pourquoi il est apparu préférable que l’autorisation du préfet soit explicite dans les cas les plus sensibles.
S’agissant de l’amendement n° 8, le Gouvernement y est favorable.
L’amendement n’est pas adopté.
Je mets aux voix les amendements identiques n° 55, 111, 457 rectifié et 489.
Les amendements sont adoptés.
En conséquence, l’amendement n° 8 n’a plus d’objet.
La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.
M. Jean Desessard. C’est dommage que ça se termine maintenant ! On commençait à avoir de la réussite !
Sourires.
Voici quel sera l’ordre du jour de la prochaine séance publique, précédemment fixée à aujourd’hui, mercredi 11 mai 2011 :
À quatorze heures trente :
1. Projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, relatif aux droits et à la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge (n° 361, 2010-2011).
Rapport de Mme Muguette Dini, fait au nom de la commission des affaires sociales (n° 487, 2010-2011).
Texte de la commission (n° 488 rectifié, 2010-2011).
Avis de M. Jean-René Lecerf, fait au nom de la commission des lois (n° 477, 2010-2011).
Le soir :
2. Conclusions de la commission mixte paritaire sur le projet de loi relatif à l’immigration, à l’intégration et à la nationalité.
Rapport de M. François-Noël Buffet, rapporteur pour le Sénat (n° 491, 2010-2011).
Texte de la commission (n° 492, 2010-2011).
Personne ne demande la parole ?…
La séance est levée.
La séance est levée le mercredi 11 mai 2011, à deux heures dix.
