Séance en hémicycle du 5 juin 2019 à 14h30

Le compte rendu analytique de la précédente séance a été distribué.

Il n’y a pas d’observation ?…

Le procès-verbal est adopté sous les réserves d’usage.

J’informe le Sénat que des candidatures pour siéger au sein de commissions mixtes paritaires chargées d’élaborer un texte sur les dispositions restant en discussion sur le projet de loi pour une école de la confiance, sur le projet de loi portant création d’une taxe sur les services numériques et modification de la trajectoire de baisse de l’impôt sur les sociétés, ainsi que, éventuellement, sur le projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé, actuellement en discussion, ont été publiées.

Ces candidatures seront ratifiées si la présidence n’a pas reçu d’opposition dans le délai d’une heure prévu par notre règlement.

La parole est à M. Bernard Jomier, pour un rappel au règlement.

Monsieur le président, je veux appeler au calme et à la nécessaire sérénité de nos débats. La séance d’hier a parfois été marquée par des emportements regrettables, y compris sur nos travées.

Les premiers responsables de la sérénité des débats sont ceux qui les structurent et les organisent. Or ces deux derniers jours les déclarations des ministres ne sont pas de nature à apaiser nos discussions.

Madame la ministre, au sujet de la grève aux urgences à l’hôpital Lariboisière, vous avez déclaré que ce que faisaient les grévistes n’était pas bien, car ils occasionnaient à leurs collègues une surcharge de travail. Cette déclaration particulièrement maladroite donne l’impression que vous voulez rendre ces professionnels responsables de la situation aux urgences, qui est ancienne et dramatique.

Cette déclaration pourrait n’être que le symptôme d’une maladresse si ce matin, votre collègue, Mme Sibeth Ndiaye, porte-parole du Gouvernement, n’avait attribué à son tour la situation aux urgences au défaut de la médecine de ville, à laquelle elle fait, quant à elle, porter une part de responsabilité.

Des responsables avaient déjà cru intelligent, au moment de la canicule du mois d’août de 2003, de mettre en cause les médecins de ville dans la surmortalité survenue à l’époque. Les enquêtes menées ont démontré que loin d’avoir failli à leur mission, ces professionnels avaient procédé, cet été-là, à plus d’actes que les années précédentes lors de périodes comparables.

Arrêtons de telles polémiques ! Si nous avons parfois des désaccords sur le fond, nous les exprimons très tranquillement. À mon sens, les défis auxquels est confronté notre système de santé méritent mieux que cette double mise en cause. Les personnels sont en grève dans les services d’urgence pour attirer l’attention sur la gravité des dysfonctionnements et de la crise traversée par ce secteur et qui ne date pas d’hier. Quant aux médecins de ville, ils font de leur mieux pour répondre aux besoins de santé de notre population.

Retrouvons de la sérénité dans nos débats et je suis sûr que le résultat de nos travaux n’en sera que plus fructueux. !

Acte vous est donné de votre rappel au règlement, mon cher collègue. La sérénité est toujours bienvenue.

La parole est à madame la ministre.

Monsieur le président, mesdames, messieurs les sénateurs, il ne me semble pas que mon ton habituel dans cet hémicycle nuise à la sérénité des débats.

Monsieur le sénateur Jomier, quand on cite quelqu’un, il faut être exact. Je vous demanderai donc, quand vous reprenez les propos que j’ai tenus à la radio – vous avez les sources – de le faire avec exactitude, car ce que vous venez de dire est faux.

La parole est à Mme Laurence Rossignol, pour un rappel au règlement.

Mme Laurence Rossignol. Monsieur le président, je n’ai pas eu le temps de consulter les propos exacts de Mme la ministre. Toutefois, les extraits que j’ai écoutés – il manquait les propos antérieurs et postérieurs – ont été, je le sais, mal perçus par les personnels mobilisés dans les services d’urgence. Soixante-quinze d’entre eux luttent aujourd’hui dans notre pays et les urgentistes ne considèrent pas qu’ils font supporter, du fait de leur grève, une charge de travail supplémentaire à leurs pairs. La grève est un droit, madame la ministre !

Nous travaillons sur un projet de loi qui va apporter des solutions au mieux dans une dizaine d’années. Or pendant que nous préparons l’avenir, l’urgence est là, autour de nous, dans ces services en grève. Il n’y a certes pas de solution unique, avez-vous dit, madame la ministre, mais il y a des solutions qui sont aujourd’hui réclamées par les personnels urgentistes.

Ces solutions consistent à mettre un terme aux fermetures de lits, à recruter de nouveaux soignants et à payer les heures supplémentaires. Ce n’est pas à l’ordre du jour de nos débats, mais c’est à l’ordre du jour dans le pays !

Acte vous est donné de votre rappel au règlement, ma chère collègue.

La parole est à Mme Martine Berthet.

Monsieur le président, je souhaite faire les rectifications de votes suivantes : concernant les scrutins publics n° 130, 132, 133, 134 et 135, Mme Sylviane Noël et M. Daniel Gremillet souhaitaient voter pour et non contre.

La parole est à Mme Véronique Guillotin.

Monsieur le président, pour ce qui concerne le scrutin n° 129, il est indiqué que je me suis abstenue, alors que je souhaitais voter contre.

La parole est à Mme Élisabeth Doineau.

Monsieur le président, au sujet du scrutin n° 132, qui portait sur l’amendement n° 422, Mmes Dominique Vérien et Anne-Catherine Loisier, qui souhaitaient voter pour, sont réputées ne pas avoir participé au vote.

Sur le scrutin n° 134, M. Claude Kern a été noté comme votant contre, alors qu’il souhaitait voter pour.

Acte est donné de ces mises au point. Elles seront publiées au Journal officiel et figureront dans l’analyse politique des scrutins.

L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale après engagement de la procédure accélérée, relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé (projet n° 404, texte de la commission n° 525, rapport n° 524, avis n° 515 et 516).

Dans la discussion du texte de la commission, nous sommes parvenus, au sein du chapitre II du titre Ier, à l’examen d’amendements tendant à insérer des articles additionnels après l’article 4 ter.

TITRE Ier

DÉCLOISONNER LES PARCOURS DE FORMATION ET LES CARRIÈRES DES PROFESSIONNELS DE SANTÉ

Chapitre II

Faciliter les débuts de carrière et répondre aux enjeux des territoires

Je suis saisi de huit amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 168 rectifié quinquies, présenté par MM. Moga, Mizzon et Janssens, Mmes Perrot et Vermeillet, M. Laurey, Mme Joissains, MM. Louault et Cigolotti, Mme Saint-Pé et M. Longeot, est ainsi libellé :

Après l’article 4 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Après l’article L. 4131-4 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4131-4-… ainsi rédigé :

« Art. L. 4131 -4 -…. – À l’issue de leur formation initiale, soit la fin du troisième cycle, les médecins désireux d’exercer leurs fonctions à titre libéral sont tenus de s’installer durant une période minimum de quatre ans dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins identifiées par l’agence régionale de santé en application de l’article L. 1434-4.

« Ce dispositif s’applique également aux médecins titulaires de diplômes étrangers dans les conditions fixées par décret pris en Conseil d’État. »

II. – Le I ne s’applique pas aux médecins qui, à la date de la publication de la présente loi, avaient validé leur inscription dans le premier cycle d’études médicales.

La parole est à M. Jean-Pierre Moga.

Le problème de la démographie médicale constitue aujourd’hui l’un des enjeux majeurs pour de nombreux territoires, et par là même, pour un grand nombre de nos concitoyens. La problématique de l’accès aux soins est ainsi l’une des principales préoccupations ressorties du grand débat.

Pour tenter de remédier à cette situation, depuis vingt-cinq ans, des mesures incitatives, le plus souvent de nature financière, sont mises en place par les collectivités territoriales et par l’État, mais en vain.

C’est la raison pour laquelle nous proposons, par cet amendement, que, à l’issue de sa formation, tout médecin s’installe pour une durée minimale de quatre ans dans un secteur géographique où l’offre de soins est jugée insuffisante par l’agence régionale de santé.

Ce dispositif repose sur le principe selon lequel la collectivité nationale attend un acte de solidarité de la part des jeunes médecins : leur installation, pour une durée provisoire, dans un secteur sous-médicalisé.

C’est d’ailleurs cette logique qui prévaut déjà pour un certain nombre de formations et pour les contrats d’engagement de service public.

Lorsque l’on décide de devenir médecin, c’est, du moins je l’espère, parce que l’on souhaite soigner les autres. Or, pour ce faire, il faut accepter d’aller sur les territoires où se trouvent les patients. Aussi, il me semble que ce n’est pas infliger une punition ni être trop coercitif que de demander à un jeune médecin d’aller exercer, pour une durée déterminée, en zone tendue.

Cette mesure ne s’appliquerait qu’aux futurs étudiants en médecine qui se destinent à l’exercice libéral. Les étudiants actuels ne seraient pas concernés, car ils se sont engagés dans les études sans avoir connaissance d’une telle obligation.

Enfin, pour des raisons d’équité, ce dispositif s’appliquerait également aux titulaires de diplômes étrangers.

L’amendement n° 150 rectifié ter, présenté par MM. Vaspart, Longeot, Bizet, Raison et Mandelli, Mme Morhet-Richaud, MM. Duplomb et Perrin, Mme L. Darcos, MM. Pellevat, Nougein, D. Laurent, del Picchia, Paul, Panunzi et Revet, Mmes Troendlé et Deromedi, M. Genest, Mme Joissains, M. Danesi, Mme Garriaud-Maylam, MM. Meurant, Brisson et Priou, Mme Lanfranchi Dorgal, M. Chevrollier, Mme Lamure et MM. Segouin et Gremillet, est ainsi libellé :

Après l’article 4 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La section 4 du chapitre IV du titre III du Livre IV de la première partie du code de santé publique est complétée par un article L. 1434-13-… ainsi rédigé :

« Art. L. 1434 -13 -…. – La régulation des conditions de premier exercice est organisée au niveau régional par l’Agence régionale de santé en partenariat avec les universités. À l’obtention de sa qualification ou à l’issue de son post-internat, tout nouveau médecin est désormais tenu d’exercer, à titre d’installation ou de remplacement, pendant une période de trois ans au moins, dans la région où il a suivi son troisième cycle, au sein d’une zone qualifiée de sous-dense en offre de soins par l’Agence régionale de santé sur le territoire de laquelle il peut choisir librement où s’installer. »

La parole est à M. Michel Vaspart.

Cet amendement est un peu similaire à celui qui vient d’être présenté. La répétition étant une forme de pédagogie, peut-être réussirons-nous un jour à être entendus.

Au cours des quinze dernières années, les mesures incitatives – contrat d’aide à l’installation, contrat de médecin salarié financé par l’assurance maladie, salariat de médecins par des départements, voire des communes, et autres régimes fiscaux de faveur – se sont multipliées pour tenter de résoudre les problèmes de désertification médicale sans pour autant que les résultats obtenus aient été meilleurs.

L’amendement n° 26 rectifié bis, présenté par M. Segouin, Mme Eustache-Brinio, MM. Lefèvre, Longuet, Revet et Morisset, Mme Deromedi et MM. Genest, Meurant, Laménie, Pellevat et Gremillet, est ainsi libellé :

Après l’article 4 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La section 4 du chapitre IV du titre III du livre IV de la première partie du code de la santé publique est complétée par un article L. 1434-13-… ainsi rédigé :

« Art. L. 1434 -13 - … . – La régulation des conditions de premier exercice est organisée au niveau régional par l’Agence régionale de santé en partenariat avec les universités.

« À l’obtention de sa qualification ou à l’issue de son post-internat, tout nouveau médecin, ressorti du dernier tiers du numerus clausus communiqué par l’université, est désormais tenu d’exercer, à titre d’installation ou de remplacement, pendant une période de trois ans au moins, dans la région où il a suivi son troisième cycle, au sein d’une zone qualifiée de sous-dense en offre de soins par l’Agence régionale de santé. Il peut choisir librement cette zone parmi celles qui ont été arrêtées par le directeur général de l’agence régionale de santé. »

La parole est à M. Vincent Segouin.

Toujours dans le cadre de la lutte contre la désertification médicale, le numerus clausus sera supprimé dès 2020.

Le présent amendement a pour objet d’imposer au dernier tiers du numerus clausus sorti des études de s’installer dans des zones déficitaires à l’échelon régional. Cette proposition est plus nuancée que la solution visant à imposer à tous les étudiants nouvellement installés de s’implanter dans des territoires sous-denses. Le principe de méritocratie, qui s’applique tout au long des études de médecine, peut aussi concerner la première installation du jeune médecin.

L’amendement n° 151 rectifié ter, présenté par MM. Vaspart, Longeot, Bizet, Raison et Mandelli, Mme Morhet-Richaud, MM. Duplomb et Perrin, Mme L. Darcos, MM. Pellevat, D. Laurent, del Picchia, Paul, Panunzi et Revet, Mmes Troendlé et Deromedi, M. Genest, Mme Garriaud-Maylam, MM. Meurant, Brisson et Priou, Mme Lanfranchi Dorgal, M. Chevrollier, Mme Lamure et MM. Segouin et Gremillet, est ainsi libellé :

Après l’article 4 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La section 4 du chapitre IV du titre III du livre IV de la première partie du code de santé publique est complétée par un article L. 1434-13-… ainsi rédigé :

« Art. L. 1434 -13 -…. – La régulation des conditions de premier exercice est organisée au niveau régional par l’Agence régionale de santé en partenariat avec les universités. À l’obtention de sa qualification ou à l’issue de son post-internat, tout nouveau médecin, ressorti du dernier tiers du numerus clausus communiqué par l’université, est désormais tenu d’exercer, à titre d’installation ou de remplacement, pendant une période de trois ans au moins, dans la région où il a suivi son troisième cycle, au sein d’une zone qualifiée de sous-dense en offre de soins par l’Agence régionale de santé sur le territoire de laquelle il peut choisir librement où s’installer. »

La parole est à M. Michel Vaspart.

Je retire cet amendement, monsieur le président.

L’amendement n° 151 rectifié ter est retiré.

L’amendement n° 27 rectifié bis, présenté par M. Segouin, Mme Eustache-Brinio, MM. Brisson, Longuet, Revet et Morisset, Mme Deromedi, MM. Genest, Perrin, Raison, Poniatowski, Meurant, Mandelli, Laménie et Pellevat, Mmes Canayer et Lamure et M. Gremillet, est ainsi libellé :

Après l’article 4 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l’article L. 4131-6 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4131-6-… ainsi rédigé :

« Art. L. 4131 -6 - … . – Dans le cadre de leur première installation professionnelle, les étudiants en médecine mentionnés à l’article R. 6153-46 s’établissent durant les trois premières années dans le ressort géographique de l’académie dans lequel ils ont validé leur première année de médecine. »

La parole est à M. Vincent Segouin.

Alors même qu’il existe une cartographie relative à l’installation de nombreux corps de métiers tels que les pharmaciens, les notaires ou les agents de la fonction publique, l’installation des médecins sur l’ensemble du territoire national ne fait l’objet d’aucune cartographie. Résultat : des zones sont désertées par la profession. C’est le seul cas ; nous n’avons pas de problème avec les autres professions de santé, je tiens à le rappeler.

Une cartographie médicale semble donc nécessaire pour inverser la vapeur de la désertification de certains territoires, dans le but de réduire considérablement la part des 15 % de personnes vivant en métropole dépourvue de médecin traitant, mais aussi pour protéger les pharmacies rurales menacées du fait de cette désertification.

Une fois cette cartographie établie et les zones dites tendues ou sous-dotées identifiées – la carte est d’ailleurs récemment parue dans un journal –, il est du devoir du législateur, conformément à la demande des maires ruraux et à la notion de service de l’intérêt général qu’il partage avec le milieu médical, de fournir en médecins les zones n’étant plus suffisamment dotées en offre médicale.

Après tant d’années de politiques incitatives inefficaces, il paraît nécessaire d’obliger des médecins à s’installer en zones tendues. Cet amendement a donc pour objet de rendre obligatoires les trois premières années d’installation professionnelle dans le ressort de l’académie où la première année de médecine a été validée.

L’amendement n° 122 rectifié bis, présenté par Mme Monier, MM. Sueur, Todeschini et Vaugrenard, Mmes Lepage et Meunier, MM. Antiste et Duran, Mme G. Jourda, MM. Manable, Mazuir, Fichet et Tissot, Mmes Perol-Dumont et Blondin, M. Marie, Mme Tocqueville, MM. Vallini et P. Joly, Mme Conconne et MM. Tourenne, Kerrouche, Courteau et Temal, est ainsi libellé :

Après l’article 4 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À titre expérimental, à partir du 1er juillet 2020, pour une période de cinq ans, selon des modalités définies après concertation du Conseil national de l’ordre des médecins et des organisations les plus représentatives des étudiants et jeunes médecins libéraux, tout médecin débutant un exercice libéral exerce pour une durée au moins égale à trois ans dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins, telles que définies par l’agence régionale de santé en application de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique, dans un délai de six mois à compter de la délivrance de leur diplôme d’État de docteur de médecine.

L’impact de cette expérimentation est évalué par le ministère chargé de la santé et le Conseil national de l’ordre des médecins dans le cadre de trois rapports communs. Un rapport d’évaluation est publié avant l’entrée en vigueur de la mesure, un autre est publié au plus tard au 1er janvier 2023 et un dernier rapport est publié dans les six mois suivant la fin de la période d’expérimentation.

La parole est à Mme Gisèle Jourda.

Mme Gisèle Jourda. Je prends le risque de la répétition, qui a aussi des vertus pédagogiques !

Afin d’agir contre la désertification médicale galopante dans nos territoires, cet amendement a pour objet d’imposer à tout nouveau médecin libéral une obligation d’exercer pour une durée au moins égale à trois ans dans une zone sous-dotée qu’il choisit, ce à titre expérimental sur cinq ans, pour donner plus de perspectives au dispositif.

Madame la ministre, un territoire qui ne peut plus soigner ses habitants est un territoire qui se meurt ! Or je le sais depuis peu, le village de Tuchan, dans l’Aude, vient de perdre un nouveau médecin généraliste, ce qui met un terme à la desserte médicale.

Les zones sous-denses représentent aujourd’hui non seulement une urgence sanitaire et une urgence sociale, mais aussi une urgence en termes d’égalité des territoires. Votre texte ne répond pas à la situation dramatique que nous connaissons dans nos communes. Il n’existe pas de solution unique, certes, mais il faut disposer d’un éventail de solutions ! De fait – cela a déjà été dit –, les mesures incitatives sont malheureusement insuffisantes et la situation empire !

Parce que le droit à la santé et l’égal accès de tous aux soins doivent nous guider dans ce débat, il est temps d’instaurer sans délai des mesures plus régulatrices, sans doute plus contraignantes, car nous n’avons plus le choix ! Les mesures coercitives ne fonctionneraient pas très bien, selon vous. Mais pour lutter contre les inégalités, pouvez-vous nous citer des possibilités autres que la régulation ou l’encadrement ?

D’ailleurs, de tels dispositifs existent pour d’autres professions : les enseignants, les policiers, les notaires, les huissiers, les infirmiers, les kinésithérapeutes et les pharmaciens. Dans quel métier n’existe-t-il pas de contraintes ?

Cela dit, il ne me semble pas injuste de demander aux médecins de s’engager avec nous pour aboutir à une répartition plus harmonieuse sur l’ensemble du sol national.

Permettons au moins l’expérimentation de cette mesure ! Ne restons pas frileux, mes chers collègues ! Il faut évaluer les effets de cette préconisation et savoir si elle peut, réellement ou non, être efficiente pour réduire la désertification médicale. Le nombre d’années proposé – trois ans – me paraît adéquat pour permettre à cette expérimentation de répondre à l’objectif fixé.

L’amendement n° 117 rectifié ter, présenté par M. L. Hervé, Mme Tetuanui, MM. Détraigne, Janssens et Moga, Mme Saint-Pé, M. Longeot et Mme Létard, est ainsi libellé :

Après l’article 4 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À titre expérimental, à partir du 1er juillet 2020, pour une période de cinq ans, selon des modalités définies après concertation du Conseil national de l’Ordre des médecins et des organisations les plus représentatives des étudiants et jeunes médecins libéraux, tout médecin débutant un exercice libéral exerce pour une période d’un an dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins, telles que définies par l’agence régionale de santé en application de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique.

L’impact de cette expérimentation est évalué par le ministre chargé de la santé et le Conseil national de l’Ordre des médecins dans le cadre de trois rapports communs. Un rapport d’évaluation est publié avant l’entrée en vigueur de la mesure, un autre est publié au plus tard au 1er janvier 2023 et un dernier rapport sera publié dans les six mois suivant la fin de la période d’expérimentation.

La parole est à M. Loïc Hervé.

Cet amendement s’inscrit dans la droite ligne de celui que j’ai défendu hier soir et dont M. le rapporteur avait même dit qu’il était original.

Afin de lutter le plus efficacement possible contre la désertification médicale, il vise à instaurer, à titre expérimental, pour une durée cinq ans à partir du 1er juillet 2020, l’obligation pour tout nouveau médecin libéral d’exercer pendant un an dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins, selon la définition des agences régionales de santé.

Les modalités précises de la mise en œuvre de cette mesure sont définies après concertation du Conseil national de l’ordre des médecins et des organisations les plus représentatives des étudiants et jeunes médecins libéraux.

L’incidence de cette expérimentation est évaluée par le ministère chargé de la santé et le Conseil national de l’ordre des médecins dans le cadre de trois rapports communs. Un rapport d’évaluation est publié avant l’entrée en vigueur de la mesure, un autre sortira au plus tard au 1er janvier 2023 et le dernier rapport sera disponible dans les six mois suivant la fin de la période d’expérimentation.

L’amendement n° 346 rectifié, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Gréaume et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Après l’article 4 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La section 4 du chapitre IV du titre III du livre IV de la première partie du code de la santé publique est complétée par un article L. 1434-13-… ainsi rédigé :

« Art. L. 1434 -13 - … . – Une expérimentation, dans les territoires volontaires, d’une régulation des conditions de premier exercice est organisée au niveau régional par l’agence régionale de santé en partenariat avec les universités.

« À l’obtention de sa qualification ou à l’issue de son post-internat, tout nouveau médecin est désormais tenu d’exercer, à titre d’installation ou de remplacement, pendant une période de deux ans au moins, dans la région où il a suivi son troisième cycle, au sein d’une zone qualifiée de sous-dense en offre de soins par l’agence régionale de santé. Il peut choisir librement cette zone parmi celles qui ont été arrêtées par le directeur général de l’agence régionale de santé.

« Une évaluation est menée pour connaître les effets en matière de renoncement aux soins et de maintien dans les territoires des praticiens. »

La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly.

Les gouvernements successifs, dont le vôtre, madame la ministre, sont responsables des politiques d’austérité qui suppriment des services publics locaux dans les territoires ruraux et urbains.

Les choix politiques qui ont été faits ont entraîné des zones dépourvues de tout service de proximité.

En conséquence, les jeunes médecins ayant une famille et qui s’installent choisissent les territoires les mieux dotés en services publics essentiels et en infrastructures du quotidien.

Nous sommes convaincus que les médecins ne doivent pas être punis à la place des décideurs politiques qui ont supprimé les services publics de proximité.

Pour changer cela, je le répète, seule une politique globale de revitalisation permettra de résoudre durablement la problématique de l’attractivité des territoires.

En attendant, l’urgence sanitaire nécessite de dépasser les mesures incitatives et d’étendre aux médecins libéraux un dispositif de régulation à l’installation. Un tel mécanisme existe déjà pour plusieurs autres professionnels de santé comme les pharmaciens, les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes, les sages-femmes ou les chirurgiens-dentistes.

Notre amendement a été conçu pour tenir compte des particularités des territoires, mais aussi des contraintes des étudiants tout en donnant de la souplesse au dispositif.

Nous proposons donc aux territoires volontaires d’expérimenter l’installation pendant deux ans dans les zones sous-dotées.

L’article 40 de la Constitution nous empêchant de proposer des mesures financières, une compensation financière, sous forme d’annuités de retraite, par exemple, pourrait être envisagée.

Une évaluation des résultats des mesures de régulation est proposée.

Quel est l’avis de la commission ?

Je vais, avant de donner l’avis de la commission, résumer les propositions contenues dans les sept amendements restants.

L’amendement n° 168 rectifié quinquies, présenté par M. Moga, vise à instaurer une obligation pour les nouveaux diplômés de médecine souhaitant exercer à titre libéral de s’installer pendant au moins quatre ans dans une zone sous-dotée.

L’amendement n° 150 rectifié ter, présenté par M. Vaspart a, quant à lui, pour objet d’instaurer une obligation pour les nouveaux médecins de s’installer ou d’effectuer un remplacement pendant au moins trois ans dans une zone sous-dotée de la région où ils ont suivi leur troisième cycle.

L’amendement n° 26 rectifié bis, présenté par M. Segouin, tend à créer une obligation pour les nouveaux médecins classés dans le dernier tiers du numerus clausus de s’installer ou d’effectuer un remplacement pendant au moins trois ans dans une zone sous-dotée de la région où ils ont suivi leur troisième cycle.

L’amendement n° 27 rectifié bis, également défendu parM. Segouin, vise à créer une obligation pour les nouveaux diplômés en médecine d’effectuer leurs trois premières années d’exercice dans le ressort géographie de l’académie dans laquelle ils ont validé leur première année de médecine, c’est-à-dire neuf ans avant.

L’amendement n° 122 rectifié bis, présenté par Mme Jourda, porte sur l’expérimentation pour cinq ans d’une obligation d’exercer pendant au moins trois ans en zone sous-dense pour les jeunes médecins dans les six mois suivant l’obtention de leur diplôme.

L’amendement n° 117 rectifié ter, de M. Hervé, a pour objet de créer une expérimentation pour cinq ans d’une obligation d’exercer pendant un an en zone sous-dense pour les jeunes médecins.

Enfin, l’amendement n° 346 rectifié tend à créer dans les territoires volontaires une expérimentation pendant cinq ans d’une obligation pour les nouveaux diplômés d’exercer deux ans dans une zone sous-dotée de la région où ils ont obtenu leur troisième cycle.

La commission est évidemment défavorable à l’ensemble de ces amendements.

Je suis certain, mes chers collègues, que les jeunes médecins ne comprendraient pas que nous définissions à leur égard une telle obligation de service, et je partage complètement ce point de vue.

Plusieurs arguments doivent être avancés.

Premièrement, gardons bien à l’esprit que la durée des études de médecine a été significativement allongée au cours des dernières années. Actuellement, elle est au minimum de neuf ans et la tendance à l’allongement se poursuit.

À la différence, par exemple, des jeunes professeurs ou des jeunes policiers – leurs exemples ont été cités – qui sont, quant à eux, des fonctionnaires, les médecins qui obtiennent aujourd’hui leur diplôme sont des jeunes adultes. Ils ont la trentaine, si ce n’est plus, et nombre d’entre eux ont construit une famille. Il me paraît difficile de les obliger à servir dans un autre territoire que celui dans lequel ils ont peut-être déjà bâti leur foyer.

Deuxièmement, certaines zones sous-dotées ne sont pas seulement des déserts médicaux ; ce sont malheureusement, et c’est regrettable, des déserts tout court. Je ne trouve pas légitime de demander à des médecins de répondre seuls à des problèmes relevant de l’aménagement du territoire dans des zones où ni des écoles ni des services publics élémentaires n’ont été maintenus par l’État – je rejoins sur ce point le groupe CRCE.

Selon moi, c’est bien en amont, lors du parcours de formation des étudiants, que nous devons encourager ceux-ci à l’exercice en ambulatoire, notamment en leur faisant découvrir l’exercice en zone sous-dense. Tel est le sens de l’amendement n° 1 rectifié quater, que nous avons adopté avant-hier soir à l’article 2.

Je souhaite maintenant dire quelques mots particuliers au sujet de l’amendement n° 26 rectifié bis, qui réserve cette obligation de service aux seuls médecins figurant dans le dernier tiers du classement.

Il présente de très sérieux problèmes rédactionnels, qui font obstacle à l’inscription de ses dispositions dans la loi. Je pense, par exemple, à la référence au numerus clausus, dorénavant absente de la loi.

Surtout, sur le fond, je m’étonne du sens de cet amendement. Faut-il comprendre que l’exercice en zone sous-dotée constituerait une sanction pour les étudiants les plus mal classés ? Faut-il comprendre que ces zones devraient se contenter des praticiens du plus faible niveau ? Je ne suis pas certain que cela soit le bon message à envoyer ni aux habitants de ces territoires ni aux étudiants en médecine !

Pour l’ensemble de ces raisons, j’émets, au nom de la commission, un avis défavorable sur l’ensemble de ces amendements.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Défavorable !

La parole est à M. Michel Amiel, pour explication de vote.

Avant mon explication de vote, je veux revenir sur la sérénité à laquelle faisait allusion M. Jomier. Il est vrai que l’heure n’est pas tellement à la sérénité, notamment sur le sujet qui nous occupe.

J’en veux pour preuve le communiqué de presse sorti hier à propos des prises de position du Sénat, en particulier celles qui concernent le troisième cycle des études médicales. Je n’ose pas imaginer ce que les jeunes médecins et internes vont écrire si les amendements qui viennent d’être exposés étaient adoptés !

Je vous donne lecture de quelques extraits du communiqué précité : « Le Sénat marche sur la tête et préconise de brader la formation des médecins. »

« Nous rappelons à l’ensemble des parlementaires qu’il est nécessaire aux futurs médecins d’avoir une formation de qualité pour bien prendre en charge leurs patients dans l’exercice de leur futur métier. »

« Il est inacceptable de brader la formation des futurs médecins pour répondre aux problématiques d’accès aux soins engendrées par des erreurs politiques d’il y a trente ans. »

« Les sénateurs souhaitent-ils une médecine à deux vitesses ? »

Le communiqué conclut en ces termes : « L’ensemble des jeunes et futurs médecins somment – somment ! – le Parlement de revenir à la raison. »

Pour ce qui est de la sérénité, cela commence mal !

J’en arrive aux amendements qui viennent d’être exposés. Si jamais ils étaient adoptés, ce serait la fin de la médecine libérale. S’il s’agit de passer à un autre système de santé, pourquoi pas ? Qu’on le dise tout de suite ! Nous aurons des médecins salariés, des médecins fonctionnaires qui, comme le rappelait M. le rapporteur, devront s’installer dans des zones sous-denses selon des critères qui seront à déterminer.

En ce qui me concerne – et je pense que nous sommes nombreux à partager ce point de vue –, je ne souhaite pas la disparition de la médecine libérale. En revanche, si c’est ce que désirent les jeunes médecins, madame la ministre, entamons alors une concertation et faisons en sorte que désormais la médecine libérale que nous avons tous connue disparaisse ! On verra quelle médecine nous aurons sur notre territoire !

Mon groupe votera bien évidemment contre tous ces amendements.

La parole est à M. Vincent Segouin, pour explication de vote.

M. Vincent Segouin. Pour avoir écouté les arguments de M. le rapporteur, je comprends qu’il est très préoccupé par le message que nous allons envoyer aux médecins et par leur confort.

Je ne veux pas faire de polémique, je ne suis pas ici pour cela. Cependant, on a tendance à oublier que 15 % des personnes n’ont pas de médecin. Tous les groupes le répètent depuis deux jours, et cela dure depuis plus de dix ans.

Il faudrait le dire au moment du PLFSS !

Et nous ne trouvons pas de solution.

Ce matin, en nous réveillant, nous avons entendu que les urgentistes sont en grève. Je veux préciser que s’il y a maintenant autant de monde dans les services d’urgence, c’est parce que ces personnes n’ont pas de médecin. Les urgences sont bloquées, débordées alors que de nombreux cas qui leur sont soumis ne relèvent pas de leur domaine. Tout le système est en train de se gripper. Or la préoccupation majeure de cette assemblée, c’est de préserver le confort des jeunes étudiants en médecine.

Notre discussion ne va pas dans le bon sens, car elle ne pense pas aux Français !

La parole est à M. Jean-Louis Tourenne, pour explication de vote.

J’ai entendu tous les arguments développés – avec un certain nombre d’excès d’ailleurs. Laisser entendre, par exemple, que la profession ne serait plus libérale si on imposait pendant trois ans au jeune médecin d’être affecté dans un milieu sous-dense me paraît un peu exagéré et peu conforme à l’idée que je me fais de la sagesse du Sénat.

Il est indéniable que l’on a, au cours des années, tout essayé en préservant la liberté des médecins. On a tenté l’incitation, mais on s’est aperçu, à chaque fois, que cela ne donnait pas de résultats.

Aujourd’hui encore, un certain nombre de pistes ont été tracées ; on nous laisse entendre qu’il y aurait cette fois de l’espoir. Je crois pour ma part que le résultat sera reporté indéfiniment, que nous ne serons pas plus satisfaits qu’aujourd’hui et que nos campagnes vont se désertifier encore davantage.

Les discours que j’ai entendus sur ce sujet montrent en tout cas que, si nous ne résolvons pas le problème de la désertification médicale de nos territoires ruraux, nous aurons du moins accompli un exploit, et ce à plusieurs reprises : nous aurons montré combien de virtuosité et de rhétorique le Sénat est capable de déployer pour expliquer, à chaque nouvelle proposition, que ce n’est pas possible.

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Je m’étonne que certains parlementaires s’offusquent de communiqués de presse qui commentent nos décisions. Je ne vois pas pourquoi l’on ne pourrait pas commenter les choix des sénatrices et des sénateurs que nous sommes. Toutes les décisions font l’objet de commentaires, y compris celles du Gouvernement. C’est ainsi, c’est la vie démocratique !

Je veux quand même apporter de la précision à ce débat. Mon groupe a déposé un amendement, présenté par Cathy Apourceau-Poly, visant à tenter une expérimentation.

Nous sommes favorables à la présence d’une médecine de ville au côté de la médecine hospitalière. Nous pensons que les deux sont nécessaires et qu’elles sont complémentaires. Je tiens d’ailleurs à redire que le déficit actuel de professionnels de santé et, en particulier, de médecins, touche autant les praticiens libéraux que ceux qui exercent en milieu hospitalier. Voilà la difficulté à laquelle nous sommes confrontés.

Je veux, mes chers collègues, attirer votre attention sur un point : je pense que les choses ont évolué, y compris dans la Haute Assemblée. Il y a quelques années, notre groupe était presque le seul à proposer certaines mesures coercitives. Une évolution a eu lieu quant à ces mesures : je m’aperçois que, devant l’urgence de la situation, sur toutes les travées de notre assemblée, on se retrouve à essayer de trouver des solutions pour pallier le déficit de médecins.

Il faut pourtant être logique. Notre système de santé doit pouvoir bien marcher sur ses deux jambes, médecine de ville et médecine hospitalière. J’espère que la même unanimité régnera quand il nous faudra prendre des décisions sur les fermetures d’hôpitaux de proximité.

Quand, à l’automne prochain, on soumettra à notre vote le budget de la sécurité sociale, j’espère, mes chers collègues, que vous aurez à l’esprit les conséquences sur vos territoires des budgets de restriction que vous adoptez. On ne peut en effet pas déconnecter la politique menée aujourd’hui en matière de santé sur nos territoires des choix relatifs au budget de la Nation et, singulièrement, de celui de la sécurité sociale.

Il faut donc bien avoir en tête cette architecture si l’on veut défendre effectivement un système de santé qui réponde aux besoins sur tous les territoires. Pardonnez-moi, mais c’est un peu trop facile de défendre des amendements dont on sait pertinemment qu’ils auront une portée limitée si les moyens ne sont pas débloqués !

La parole est à Mme Véronique Guillotin, pour explication de vote.

Je suis absolument défavorable aux mesures de coercition ; ce n’est pas une surprise, et je ne répéterai pas les arguments que nous a exposés M. le rapporteur, auxquels je souscris.

Plusieurs choses m’interpellent pourtant.

D’abord, j’ai entendu comparer les médecins aux instituteurs et aux policiers, qui sont des fonctionnaires, et non les membres d’une profession libérale. Se joue ici l’enjeu d’une médecine libérale ou d’une médecine salariée. J’estime que le système de santé français, qui est très bon, repose sur une médecine libérale qui est enviée partout. Reste à la réorganiser !

Par ailleurs, je suis surprise par le pêle-mêle de notre discussion. Depuis hier, on redouble dans cet hémicycle d’idées de mesures : un coup, ce sont des stages, un coup, des formations ; un coup, c’est obligatoire, un coup, ça ne l’est pas ; un coup, c’est pour trois ans, un coup, c’est pour quatre ans…

Dans quelque temps, nous devrons examiner un projet de loi procédant à une réorganisation complète du système de santé ambulatoire. Il est important de l’étudier. Pour ma part, je place de bons espoirs dans les CPTS, les communautés professionnelles territoriales de santé, qui donnent des outils aux professionnels de santé. Il n’y a rien de plus démocratique que de s’emparer ainsi des outils d’organisation sur les territoires. Cela se fera avec l’aide des collectivités, qui devront absolument se mettre au travail pour rendre leurs territoires attractifs.

Travaillons donc plutôt sur ce projet de loi et perfectionnons ces outils, qui ont un intérêt particulier.

Je veux aussi rappeler que le présent texte comporte une ouverture du numerus clausus, ce qui n’a jamais été fait. J’ai entendu hier, tant sur une partie de la droite que sur une partie de la gauche de cet hémicycle, dire que rien n’était fait dans ce projet de loi. Je m’inscris en faux contre de tels propos.

Il est en revanche certain, madame la ministre, que ce texte aura besoin de moyens. Il va falloir déployer ce plan, qui peut s’avérer efficace, mais il faudra, pour ce faire, mouiller le maillot sur les territoires. C’est ainsi qu’on les fera agir et qu’on parviendra, probablement, à un bon maillage sur chaque territoire et pour chaque patient.

La parole est à Mme Gisèle Jourda, pour explication de vote.

On pourrait sourire de cette situation si elle n’était pas si triste. D’abord, il ne faut pas nous caricaturer les uns les autres. Pourquoi intervenons-nous dans ce débat ? Certains collègues l’ont bien dit : nous sommes la voix de la ruralité.

Que constatons-nous ? Alors que les lois s’enchaînent au fil du temps, nous voyons dans nos départements – je le remarque dans le mien, mais j’ai entendu mes collègues raconter des histoires similaires –, en tout cas, dans la région Occitanie, les territoires hyper-ruraux se vider de tous les services publics et de tous les services de santé. On a vu les hôpitaux s’éloigner : il n’y a plus que deux centres hospitaliers dans mon département, et les centres hospitaliers secondaires ne traitent pas les urgences. Certains territoires se trouvent à trente-cinq minutes d’un médecin : il n’y a plus de médecins généralistes, les cabinets ferment leurs portes et les pays se meurent.

Si nous avons déposé ces amendements, ce n’est pas du tout pour punir les médecins ; c’est parce que nous avons envie de médecins. Nous avons des territoires attractifs. Certains maires se sont battus et ont endetté leur commune pour créer des maisons de santé, mais les médecins n’y sont que de passage, ils ne restent que six mois !

Nous souhaitons que les médecins demeurent plus longtemps sur nos territoires : nous avons fixé une période de trois ans, afin qu’ils puissent appréhender la culture de ces territoires ruraux et leur tissu social et environnemental. C’est ainsi qu’ils pourront s’implanter, tout simplement ! Il n’est question de punir personne !

Ma chère collègue, vous avez rejeté la comparaison entre les médecins et les policiers, qui sont des fonctionnaires, mais les infirmiers libéraux ont eux aussi des obligations, de même que les kinésithérapeutes. Or ils sont restés sur nos territoires. Je ne vois donc pas en quoi ce serait une punition de demander à des médecins, que nous aimons et que nous respectons, de venir repeupler nos territoires. Cela permettrait au tourisme de se développer et aux populations autochtones de demeurer sur des territoires de vie ruraux qui reprennent corps, avec l’installation de nouvelles populations.

Je vous demande donc de soutenir ces amendements, mes chers collègues, d’autant qu’ils ont un caractère seulement expérimental. Tentons-le ! Nous n’essayons rien ; apparemment, nous avons des positions figées. Je demande par ailleurs à certains d’entre vous de sortir de leur corporatisme et de prêter attention à l’universel et à l’intérêt général.

J’ai reçu plusieurs autres demandes de parole pour explication de vote. Chacun aura droit à la parole, mais je tiens à rappeler que le débat a déjà eu lieu hier, pendant trois heures, et que beaucoup d’arguments ont été développés.

La parole est à Mme Catherine Deroche, pour explication de vote.

Je prends d’autant plus volontiers la parole, monsieur le président, que je ne me suis pas exprimée hier.

J’entends les propos de mes collègues, nous entendons les mêmes propos sur nos territoires. Nous sommes tous, en effet, à l’écoute des maires. Dans la région Pays de la Loire, nous leur avons adressé un questionnaire sur les problématiques de la ruralité : il s’est avéré que l’accès aux soins et l’accès au numérique étaient les deux inquiétudes principales des élus.

Je veux toutefois rappeler que ce n’est pas un problème uniquement rural, car il se pose aussi parfois dans les villes. Dans le département de la Mayenne, que connaît bien Élisabeth Doineau, on rencontre de grosses difficultés à la préfecture, Laval ; en revanche, les choses vont très bien dans un coin de ce département où s’est opérée, il y a très longtemps déjà, une prise en compte par les médecins eux-mêmes et, plus largement, par tous les professionnels de santé, de ces problématiques et où est née une volonté de travailler en exercice coordonné. Véronique Guillotin et moi-même avons aussi pu constater un tel phénomène lorsque nous sommes allées dans la Meuse : plus de 50 % des médecins sont maîtres de stage et pratiquent en exercice coordonné : de ce fait, de nouveaux médecins s’installent dans ces zones.

J’estime donc qu’il faut laisser s’exprimer les initiatives locales des élus et des professionnels de santé. C’est ainsi qu’on parviendra à trouver, au sein de chaque territoire, un système qui fonctionne.

Il est vrai qu’on est aujourd’hui dans le creux de la vague ; c’est pourquoi la solution consistant à s’en remettre à ceux qui finiront leurs études dans quelques années, quand on en sera sorti, ne saurait fonctionner.

On ne peut pas gérer la pénurie par la coercition. Le cas des médecins est différent de celui des autres professionnels de santé, tels que les infirmiers, dont le nombre était important et qu’il fallait donc réguler. Mais citez-moi seulement, mes chers collègues, des zones sur-denses dans vos territoires : moi, je n’en connais pas !

Il faut donc, à mon sens, en rester sur ce point à la solution actuelle : une foultitude de moyens permettant d’améliorer les choses pendant ces années difficiles. Les CPTS peuvent y contribuer, quand elles sont laissées à l’initiative des acteurs locaux.

Quant aux étudiants en médecine, dont nous subissons quelque peu la pression depuis quelques jours, je ne leur jette pas la pierre. On nous dit que leurs études coûtent cher, mais cette remarque concerne tous les étudiants, quels qu’ils soient. Rappelons simplement que les étudiants en médecine travaillent dur au cours de leur première année, mais aussi par la suite ; ils font vivre les hôpitaux de leur travail. Dès lors, je trouve difficile à avaler qu’on les considère, somme toute, comme des nantis par rapport aux autres étudiants ; je pense qu’ils ne méritent pas cela.

En revanche, il serait bon qu’ils soient réceptifs aux dispositions que nous avons proposées pour que, en dernière année de leurs études, ceux qui se destinent à la médecine générale, …

Il faut conclure !

Mme Catherine Deroche. … et non pas ceux qui s’orientent vers des spécialités, puissent se tourner vers les territoires en difficulté qui seront leur lieu d’exercice futur. Cela, j’y suis favorable !

La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly, pour explication de vote.

Madame la ministre, monsieur le rapporteur, vous ne prenez pas tout à fait la mesure de ce qui est en train de se passer dans nos territoires.

Nous examinons depuis hier des amendements similaires, mais rien n’est fait pour essayer de régler le problème. On n’a plus de médecins traitants, on n’a plus de médecins de ville ! Il ne se passe pas une journée sans que, en tant qu’élus, nous ne recevions des coups de téléphone de familles, de personnes qui nous demandent comment faire. Ils ont des enfants, mais ils n’ont plus de médecin traitant.

Alors, je veux bien admettre tout ce qu’on veut, mais il faut quand même, au bout d’un moment, prendre la mesure de ce qu’on est en train de vivre sur nos territoires.

Pour ma part, je ne suis pas favorable à l’imposition de mesures coercitives, mais nous avons défendu un amendement, quelque peu différent des autres, par lequel nous proposons à la fois une mesure d’incitation et l’évaluation future de cette mesure. C’est toujours pareil : on prend bien souvent des mesures sans ensuite les évaluer. Or nous pouvons quand même le reconnaître : de toutes les mesures adoptées jusqu’à présent, aucune n’a fonctionné !

Je suis assez d’accord avec ma collègue Laurence Cohen : aujourd’hui, quand il n’y a plus de médecine de ville, plus de médecins traitants, que font les gens ? Ils se rendent aux urgences, qui sont complètement encombrées. J’habite Avion, dans le Pas-de-Calais, tout près de Lens : ce phénomène y est si développé que certains médecins urgentistes sont aujourd’hui en burn-out ; ils n’en peuvent plus. Il y a des démissions en cascade, et les urgences ne pourront peut-être pas ouvrir pendant la période estivale faute d’un nombre suffisant de médecins pour les faire fonctionner.

Quand d’aussi larges populations – 250 000 habitants, en l’occurrence – n’ont plus de service d’urgence ni de médecine de ville, je ne vous dis pas ce que cela va donner si l’on ne prend pas la mesure de la situation !

La parole est à M. Daniel Chasseing, pour explication de vote.

Je peux comprendre ces amendements, du fait de la pénurie de médecins que l’on observe dans nos territoires. Elle n’a d’ailleurs rien à voir avec le dynamisme de ces territoires : il y a des territoires ruraux ou périurbains qui se développent, mais qui manquent quand même de médecins. Pourquoi une telle situation ? On paie aujourd’hui les choix faits il y a une vingtaine d’années autour du numerus clausus. En outre, la vie que souhaitent mener les médecins à l’heure actuelle est différente, d’autant que la féminisation de la profession est beaucoup plus importante.

Une solution était possible, à savoir la proposition qu’a faite tout à l’heure M. le rapporteur. Il a reparlé de l’article 2 et de la possibilité d’envoyer en pratique ambulatoire les étudiants en dernière année de troisième cycle, après neuf ans d’études de médecine. Ils seraient encadrés par un maître de stage ou par un médecin référent.

Il ne faut pas dire, comme cela a été écrit dans la presse, que nous bradons l’instruction des futurs médecins : c’est complètement faux ! Certes, il faut peut-être encadrer ces stages, les mettre en place prudemment, mais cette proposition tout à fait intéressante pouvait régler une grande partie des problèmes dans les zones sous-denses.

Alors, je comprends tout à fait les auteurs des présents amendements, puisqu’on va assister à une véritable catastrophe dans nos territoires ruraux. Je pense néanmoins que, si les dispositions que j’ai évoquées étaient mises en place, de manière coordonnée avec les CPTS, les projets territoriaux de santé et l’hôpital, on pourrait alors résoudre, tranquillement, une grande partie de ces problèmes.

C’est pourquoi, même si je comprends ces amendements, dont l’esprit est beaucoup plus coercitif, je ne les voterai pas.

La parole est à Mme Élisabeth Doineau, pour explication de vote.

Je comprends l’émotion, je comprends l’insatisfaction et je comprends même la colère, parce que chacune et chacun d’entre nous subit la pression des élus, de nos concitoyens et, surtout, de ces patients qui n’ont pas de médecin traitant.

Je sais que vous comprenez aussi cette colère, madame la ministre, mais vous savez bien que les mesures que vous proposez, et qui sont proposées depuis des années, ne donneront pas le résultat que vous escomptez. En effet, on sait très bien que les jeunes médecins sont aujourd’hui très peu nombreux – 3 % seulement – à vouloir exercer seuls ; ils ne remplaceront donc pas le médecin du village qui partira.

Je veux rappeler que les étudiants en médecine reçoivent énormément de propositions à la fin de leurs études : ils peuvent devenir médecins pour la PMI, la protection maternelle et infantile, médecins dans les industries, médecins scolaires, ou encore médecins du travail. Ils ne choisiront donc pas forcément de s’installer dans les territoires les plus dépeuplés.

Je le regrette autant que vous, mes chers collègues, mais si l’on instituait des mesures coercitives, comme vous le proposez, ils feraient encore plus ce choix : après neuf ans d’études, quand ils auront une vie familiale et un conjoint qui travaille dans la ville où ils ont fait leurs études, ils ne parcourront pas forcément des kilomètres pour aller dans vos territoires.

En revanche, je veux souligner que les territoires qui ont réfléchi très en amont à ces sujets s’en sortent progressivement. Je donnais hier l’exemple de l’Aveyron : regardez ce qu’a fait ce département, c’est extraordinaire !

Dans nos départements, on subit une pénurie de médecins dans les campagnes, mais aussi dans les villes. L’exemple de Laval, qu’évoquait Catherine Deroche, est instructif. Effectivement, nous y avons mis en place une sorte de cabinet éphémère ; il est tenu par des médecins maîtres de stage universitaires, qui sont en cumul emploi-retraite ; ils forment les jeunes médecins qui s’installeront, dans quelques années, dans les maisons de santé pluridisciplinaires.

Alors, je crois qu’il faut faire des efforts, mais il faut les faire tous ensemble. Il faut travailler, il faut mouiller le maillot, comme disait Véronique Guillotin, mais je ne voudrais pas entendre dire qu’il n’est rien fait : si vous allez sur le site du Gouvernement, vous constaterez une hausse de 17 % du nombre de maîtres de stage universitaires.

La parole est à Mme Sophie Taillé-Polian, pour explication de vote.

Je comprends totalement la colère qui s’exprime, ainsi que l’inquiétude dont a fait part, notamment, Mme Jourda, au sujet de la ruralité et de la désertification globale de ces territoires.

Mais je veux rappeler qu’il existe d’autres endroits qui sont des déserts médicaux sans être des déserts. Je pense notamment aux zones urbaines sensibles. Il y a quelques années, l’observatoire des zones urbaines sensibles et les maires de l’association Ville et Banlieue avaient tiré la sonnette d’alarme. Aujourd’hui, dans les zones sensibles, les inégalités sociales se creusent. Je songe en particulier à l’Île-de-France : d’après une étude de l’Institut d’aménagement et d’urbanisme de cette région publiée il y a quelques jours, la paupérisation et les inégalités s’aggravent. Or il existe là aussi un énorme problème de désert médical et d’accès aux soins.

Dès lors, monsieur le rapporteur, ces jeunes médecins qui ne veulent pas aller habiter dans des déserts pourraient continuer d’habiter dans de grandes agglomérations, mais pour exercer leur profession auprès des publics de ces quartiers ; je ne doute pas que certains le font, mais ils ne sont pas suffisamment nombreux.

La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote.

Madame la ministre, j’ai rarement vu les débats au Sénat aussi animés, et ce de façon transpartisane, à propos d’un autre thème. La discussion est également animée quand nous sommes sur nos territoires, ce qui montre bien que ce problème touche l’ensemble des territoires de France, ceux d’en haut comme ceux d’en bas.

Je crois à ce propos que les propositions du Sénat vous offrent peut-être la clef qui pourrait vous permettre de répondre aux difficultés actuelles. Vous subissez également la pression des médecins urgentistes, qui atteste d’un véritable manque de moyens, que M. le rapporteur évoquera sans doute, mais aussi d’un manque d’effectifs. C’est pourquoi, compte tenu de cette sous-démographie médicale, nous sommes réunis aujourd’hui, dans la sérénité !

Un argument a été cité : les études médicales ont rallongé de trois ans depuis une trentaine d’années, ce qui affecte le début d’implantation ou du remplacement des médecins. En fin de compte, trois ans sont passés sans nouveaux médecins du fait de ces rallongements, même si le numerus clausus a évolué. Forcément, il nous faut résoudre ce problème démographique, des dizaines d’années plus tard.

Nous vous avons donné une opportunité, madame la ministre, à travers l’amendement n° 1 rectifié quater : ce ne serait pas dégrader les études que d’envoyer ces étudiants en médecine, pendant la neuvième année, sur le territoire face aux malades. Prenez cette proposition, amendez-la, faites en sorte, si vous le souhaitez, qu’elle ne soit mise en œuvre qu’à titre expérimental, en attendant la période 2025-2030, quand la hausse de la démographie nous permettra de mieux répondre à ces problèmes de territoire.

Mais vous le voyez bien, vous êtes dans l’étau : il faudra trouver une réponse, car on ne peut pas s’en sortir ainsi. Je fais donc appel, avec nombre de mes collègues, à votre compréhension pour que nous puissions, lors de la réunion de la commission mixte paritaire, trouver une solution qui répondra aux exigences de toutes et tous.

La parole est à M. Bernard Bonne, pour explication de vote.

Je n’ai pas pris la parole hier, je ne comptais pas la prendre aujourd’hui, mais il me faut quand même m’exprimer. Je veux revenir brièvement sur tout ce qui a été dit. Pour ma part, je comprends tout à fait que la discussion dure assez longtemps, car la situation est très inquiétante pour tous les acteurs locaux, notamment, pour tous les responsables et les décideurs qui, sur place, essaient de trouver le moyen de faire venir des médecins.

Je pense que l’attractivité du métier de médecin généraliste n’est pas assez mise en avant et pas assez connue. Si des médecins pouvaient s’installer dans ces territoires, ne serait-ce que pour six mois ou un an, comme on l’a proposé, ils se rendraient compte de toute la joie qu’inspire l’exercice du métier de médecin généraliste et ils resteraient peut-être plus longtemps dans ces territoires.

En revanche, il est clair que toutes les mesures de coercition ne marcheront pas. Je veux revenir un instant sur ce que mon excellent collègue Vincent Segouin a dit : on peut imaginer des mesures de coercition, mais cela ne peut certainement pas se faire en partant de ceux qui ont moins bien réussi que d’autres. Je crois qu’on ne pourra en aucun cas retenir un argument fondé sur la valeur relative de ceux qui ont réussi plus ou moins bien leurs études de médecine.

Toutefois, je me demande, au fil de nos discussions, si la seule institution qui a la possibilité d’interdire ou d’autoriser l’exercice de la médecine n’est pas le Conseil national de l’ordre des médecins. Vous avez tous rappelé que l’installation des pharmaciens a été soumise à régulation : elle est régulée par le Conseil et par le syndicat !

Et par la loi !

Concernant les infirmiers et les kinésithérapeutes, c’est pareil. Pourquoi, dès lors, ne demanderait-on pas à l’Ordre des médecins voire aux syndicats de proposer un système équivalent pour les médecins, ou, du moins, de nous aider à trouver des solutions ?

Il faudrait leur dire que c’est à eux, peut-être, d’organiser à l’échelon territorial la faculté pour des médecins de s’installer à tel ou tel endroit, que ce soit en milieu hospitalier ou dans les territoires en difficulté. Je pense que c’est le rôle de l’Ordre, puisque c’est lui qui accorde la possibilité d’exercer le métier de médecin et qui la retire quand il le faut.

Nous aurons beau prendre toutes les mesures contraignantes que nous souhaiterons, jamais nous ne pourrons empêcher un médecin de s’installer à tel ou tel endroit, qu’il soit conventionné ou non. En revanche, l’Ordre des médecins peut empêcher d’exercer la médecine si l’on n’y est pas inscrit. C’est donc une proposition qu’on pourrait lui faire.

La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

M. Bernard Jomier. Nous sommes au troisième jour de l’examen de ce projet de loi. Le premier jour, nous avons eu ce débat ; le deuxième jour, nous avons eu ce débat ; le troisième jour, nous avons ce débat, et nous l’aurons probablement de nouveau le quatrième jour et le cinquième jour !

Les questions complexes ont ceci en commun qu’elles induisent une tentation autoritaire dans la réponse. Je le dis de façon très dépassionnée. Nietzsche avait d’ailleurs une formule de ce type : à ses yeux, la tentation de la réponse autoritaire, c’est la tentation de la lisibilité et de la clarté. Mais vous citerez certainement Nietzsche mieux que moi, madame la ministre, et sans risquer de déformer sa pensée !

Une telle réponse est tentante, effectivement, mais les questions complexes ont des réponses complexes. C’est pourquoi, en réunion de la commission des affaires sociales, anticipant le débat à venir et le choc qui se produit dans l’hémicycle depuis trois jours, nous avons tenté de déterminer une réponse qui soit non pas une réponse d’autorité, mais une réponse qui inclue les jeunes professionnels et les différents acteurs des territoires ruraux et urbains, qui rencontrent chacun leurs propres difficultés en matière d’accès aux soins des populations. Elle prendrait par ailleurs en compte l’insuffisante professionnalisation dans la formation que l’Ordre des médecins a encore tout récemment relevée dans son analyse de la non-installation des jeunes professionnels dans certains territoires.

J’en conviens, notre réponse a ses imperfections. Il est extrêmement simple de se saisir de ces imperfections pour affirmer que ce n’est pas une bonne réponse. C’est ce que vous avez choisi de faire, madame la ministre. Mais le résultat d’une telle réaction est que vous restez sur les mêmes mesures, sans rien modifier, et que ces mesures, une fois de plus, ne produiront pas de résultats probants à court terme.

Vous n’avez certainement pas vocation, madame la ministre, à être la ministre de l’inaction face à ces questions, parce que ce n’est pas vous, parce que ce n’est pas votre tempérament ; vous n’avez pas vocation à être la ministre d’un échec en la matière, car vous avez envie que, dans quelques courtes années, des résultats probants soient affichés. Alors, écoutez-nous, travaillez avec nous, et nous aurons la solution !

La parole est à Mme Patricia Schillinger, pour explication de vote.

Il est vrai que, dans tous les départements, nous rencontrons les mêmes difficultés, de conseil municipal en conseil municipal, de réunion en réunion.

Je veux d’abord remercier tous les élus qui s’investissent : depuis quelques années, ils ont accompli des efforts énormes, même dans de petites communes de nos vallées, et ils se donnent les moyens de réussir. Aujourd’hui, dans mon département aussi, je constate les efforts qui sont faits, et je constate aussi que certains médecins, des spécialistes qui exercent en ville, cardiologues ou pédiatres, par exemple, donnent volontairement de leur temps dans la ruralité. Cela ne s’était jamais vu ! Ils se déplacent dans les territoires ruraux. C’est innovant. J’ai rencontré aussi des citoyens qui, auparavant, se rendaient en ville pour consulter : maintenant, c’est le contraire, ce qui les arrange, parce qu’ils n’ont plus à subir les problèmes de circulation.

Tous les groupes ont certainement auditionné les internes en médecine. Nous l’avons fait. Ils nous ont fait savoir qu’ils sont favorables à la nouvelle réorganisation du travail. Ils sont prêts à aller tous les jours travailler à 30 ou 40 kilomètres de leur lieu d’habitation, mais ils souhaitent habiter en ville, parce qu’ils y ont leurs familles et leurs habitudes, parce qu’ils s’y forment.

Alors, je crois que la réorganisation passe aussi par l’écoute de ces internes, qui sont volontaires et passionnés par leur métier. Ces femmes, ces hommes, ces jeunes sont notre avenir, alors donnons-leur leur chance ! Aujourd’hui, nous réorganisons le système de santé. Allons-y et faisons le bilan dans deux ou trois ans. En tout cas, je voterai contre ces amendements.

La parole est à Mme Corinne Imbert, pour explication de vote.

C’est le troisième jour de débat que nous consacrons à ce sujet, qui est au cœur de ce projet de loi.

Depuis le premier jour, madame la ministre, nous vous tendons la main : je suis sûre que vous pouvez la saisir. Si, aujourd’hui, vous vous engagez devant le Sénat à mettre en musique l’amendement qui a été travaillé par la commission des affaires sociales et adopté dès le premier jour pour que soit rapidement mise en place cette année de professionnalisation, nous apporterons une réponse aux Français et aux Françaises.

La dernière année d’internat compte à peu près 3 500 médecins généralistes. Il ne s’agit pas d’amputer leur formation, bien au contraire : ils seront en neuvième année de médecine.

Madame la ministre, le courage politique – j’ai confiance en vous et je pense que vous n’en manquez pas –, c’est d’oser et d’aller à l’essentiel. Ce projet de loi comporte des dispositions idéales : il est beaucoup question des communautés professionnelles territoriales de santé, les CPTS. J’en prends acte, mais cela ne résout pas le problème crucial ! Il s’agit de répondre non à nos peurs, comme vous l’avez dit hier, mais bien à celles des Français et des Françaises !

Et que dire des urgences vitales quand le SAMU se trouve à plus d’une demi-heure et que l’on sait que, plus il est éloigné, plus les chances de survie sont faibles ?

Pour tenter de résoudre ce problème majeur, nous vous avons fait une proposition et tendu la main. Avant de se fixer un idéal, peut-être faut-il libérer 3 500 internes en médecine générale, sans compter les internes dans certaines spécialités, et leur permettre d’aller travailler aux côtés d’autres médecins, qui ne seront pas forcément des maîtres de stage, mais qui restent des médecins expérimentés. Ils ne seront pas seuls et auront peut-être la qualité de médecin adjoint.

S’il vous plaît, madame la ministre, essayez cette solution, de manière expérimentale ou pas. Ainsi, vous répondrez aux attentes des élus et des Français.

La parole est à M. Laurent Duplomb, pour explication de vote.

Je ne reviens pas sur le débat qui nous occupe depuis hier, mais souhaite livrer un exemple qui témoigne d’une certaine injustice à laquelle on pourrait remédier.

Trois jeunes docteurs désirent s’installer dans ma commune rurale de 1 500 habitants. Alors que la commune a la possibilité d’investir dans une maison de santé, financée par le contribuable, et de les y installer, ces médecins préfèrent investir – à hauteur de 360 000 euros – et font construire un cabinet médical sur un terrain que je leur ai donné. Or, comme ce sont trois médecins généralistes, qui ne réunissent pas plusieurs compétences, ils ne bénéficient d’aucune aide. En plus de leur investissement initial, ils payent 20 000 euros pour goudronner le parking sans un centime d’euro d’aide.

Il est normal qu’une profession libérale investisse pour avoir la capacité d’exercer : c’est le propre de ce régime. Toutefois, une fois qu’un médecin a investi, ne pourrait-il pas être aidé, d’autant que d’autres exercent dans des bâtiments dans lesquels ils n’ont pas investi et pour le fonctionnement desquels ils bénéficient d’aides ? Tout cela est source de disproportions tout à fait hallucinantes !

Il faut accorder un coup de main aux bonnes volontés. Madame la ministre, donnez un coup de main à ces médecins qui ont réalisé leurs propres investissements, citez-les en exemple, incitez les jeunes à les consulter. Moi qui suis un ancien maire, je suis sûr d’une chose : après avoir investi 360 000 euros, ils ne partiront pas tant qu’ils n’auront pas remboursé leur emprunt !

La parole est à M. Yves Daudigny, pour explication de vote.

Comme beaucoup dans cet hémicycle, je représente un territoire rural qui connaît la disparition de ses services publics, un très fort taux de chômage et où le mal-être s’exprime par des votes records en direction des partis extrêmes. Depuis plusieurs années déjà, je me suis engagé sur le sujet des déserts médicaux, la rédaction d’un rapport d’information en est l’une des manifestations.

Je veux le dire à certains de mes collègues en toute humilité – je ne prétends pas détenir la vérité : je ne crois pas qu’il soit possible de résoudre ce problème en obligeant les jeunes générations de médecins à aller travailler là où elles ne le souhaitent pas. Pour autant, je me suis totalement investi dans la rédaction de la proposition que nous avons adoptée lundi après-midi : si elle est très largement crédible, c’est parce qu’elle est le fruit de discussions avec l’Ordre national des médecins et le résultat d’un travail commun au sein de mon groupe, mais aussi avec plusieurs groupes.

Je lance aujourd’hui un appel qui s’ajoute aux appels qui ont déjà été formulés : oui, madame la ministre, notre proposition est sérieuse. Elle est fondée sur des réalités et est susceptible d’apporter rapidement des premières réponses aux inquiétudes de nos concitoyens sur l’ensemble des territoires. Ne la rejetez pas !

Bien sûr, des adaptations seront nécessaires à sa mise en œuvre. Prenez-la comme une chance et une opportunité. Aujourd’hui, dans sa grande majorité, le Sénat contribue à ce qu’une voie soit ouverte pour tenter de résoudre le difficile problème des déserts médicaux.

La parole est à Mme Marie-Thérèse Bruguière, pour explication de vote.

Madame la ministre, c’est un véritable cri d’alarme que nous poussons. Nous connaissons tous dans cette enceinte la même situation, qu’il s’agisse de l’installation de jeunes médecins ou de spécialistes.

Dans ma commune, Saint-Aunès, située à dix kilomètres de Montpellier, trois médecins âgés respectivement de 60, 61 et 63 ans s’apprêtent à partir à la retraite et se demandent qui les remplacera. Ils ne trouvent personne, alors que cette commune qui se trouve proche de la mer – on peut faire du bateau – est très attractive.

Mon beau-fils, quant à lui, qui est ophtalmologue, a voulu s’installer à Ganges, situé à quarante kilomètres de Montpellier. Sa femme s’y est opposée, au motif qu’il n’y avait ni école ni lycée. De fait, la clinique Saint-Louis s’est passée pendant des années d’un spécialiste en ophtalmologie.

En 2013, j’ai participé avec Mme Gourault à une mission d’information de la délégation aux collectivités territoriales et à la décentralisation qui étudiait notamment le problème de la désertification médicale : vingt-deux propositions ont été formulées, mais aucune d’entre elles n’a pour le moment trouvé sa traduction en actes.

Si tout le monde ici pousse le même cri d’alarme, qui est issu des remontées de terrain – maires, conseils municipaux et médecins eux-mêmes –, c’est bien la preuve que cette question ne tombe pas comme un cheveu sur la soupe. La santé des gens est primordiale ; qu’elle soit traitée au plus près l’est plus encore.

La parole est à M. Alain Fouché, pour explication de vote.

Je suis tout à fait d’accord avec les interventions précédentes.

Madame la ministre, je souhaite que vous contrôliez un peu mieux les ARS qui prennent des décisions sans du tout tenir compte de la volonté des élus. Dans mon département, la Vienne, se trouve une petite commune qui compte un pharmacien et un médecin. Après le départ du médecin, le pharmacien est allé voir l’ARS – elle se situe désormais à Bordeaux –, laquelle lui a répondu, ainsi qu’au maire qui était présent, qu’aucun médecin n’était nécessaire, puisque deux médecins et un pharmacien étaient installés à une quinzaine de kilomètres. On est en train de tuer une pharmacie et, avec elle, un village. Ce n’est pas du tout ce que nous voulons !

La proposition de former de jeunes médecins en dernière année de troisième cycle et de faire en sorte qu’ils restent sur place me paraît la bonne solution.

Si elle n’est pas retenue, comme l’ont expliqué mes collègues, vous continuerez à désertifier les campagnes, et cela va très vite !

La parole est à Mme Anne-Catherine Loisier, pour explication de vote.

Je suis bien évidemment favorable à ces dispositions. Toutefois, je souhaite attirer l’attention de mes collègues et de Mme la ministre sur un point particulier.

Bien sûr, c’est à nous qu’il revient de créer les conditions d’attractivité de nos territoires pour le renouvellement des professionnels de médecine, mais il faudrait aussi que nous puissions davantage agir en coordination avec les groupements hospitaliers de territoire, les GHT, et les centres hospitaliers universitaires, les CHU.

Certains projets prévoient que l’ensemble des spécialistes en CHU se rendent une à deux journées par semaine sur l’ensemble des territoires. Leur présence non seulement répond aux besoins de la population, mais est un facteur d’attractivité, créant un environnement beaucoup plus intéressant pour les jeunes médecins.

Le dispositif dont nous parlons doit s’intégrer dans une mobilisation plus large des moyens et des structures avec les ARS, les GHT et les CHU sur les territoires pour qu’ensemble nous créions des conditions de travail plus attractives pour les jeunes médecins.

La parole est à M. Vincent Segouin.

Au regard des arguments qui ont été avancés, je retire l’amendement n° 26 rectifié bis, monsieur le président.

L’amendement n° 26 rectifié bis est retiré.

La parole est à M. le rapporteur.

M. Alain Milon, rapporteur. Aux sénatrices siégeant de ce côté de l’hémicycle

Certains l’ont rappelé, nous avons déjà discuté de tous ces sujets, en particulier des différents déserts – la ruralité, Paris, les banlieues, etc. –, avant-hier et hier. Mes chères collègues, ce n’est pas parce que vous venez assister aujourd’hui aux débats que nous n’en avons pas parlé avant.

Par ailleurs, la loi est complète : la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, dite HPST, l’était déjà, la loi de Mme Touraine a entraîné des corporations et des discussions entre les différents métiers de la médecine. Le présent projet de loi a de nouveau trait aux GHT, aux CPTS et à la façon dont les médecins libéraux doivent travailler avec les médecins publics.

Encore une fois, il faut connaître l’ensemble du texte qui nous est présenté pour venir en discuter en séance publique et non intervenir uniquement sur un article sans tenir compte de toutes les autres dispositions. Excusez-moi de le dire ainsi, mais nous débattons depuis lundi et nous avons déjà beaucoup discuté de ces différents points.

Je reviens sur la grève des urgentistes, sujet qui me semble de très loin le plus important. Cette grève n’est pas un hasard ; elle est malheureusement la conséquence de décisions prises depuis une dizaine d’années et de ce que je suis pour l’instant le seul à appeler la « dictature de l’Ondam », l’objectif national de dépenses d’assurance maladie. J’ai d’ailleurs demandé à deux mes collègues de travailler sur le sujet dans le cadre de la mission d’évaluation et de contrôle de la sécurité sociale, la Mecss.

C’est Alain Juppé qui a mis en place l’objectif national de dépenses d’assurance maladie dans les années quatre-vingt-dix, lorsque des difficultés financières importantes sont apparues. Cet objectif a été dépassé plusieurs fois et a entraîné des déficits importants, auxquels ont répondu les présidents Sarkozy, Hollande et Macron par des décisions de restrictions budgétaires. C’était probablement obligatoire en raison de ces déficits. Toujours est-il que, chaque année, on constate des centaines de millions d’euros de déficit, en particulier du côté des hôpitaux, qui se traduisent par des non-embauches de personnels qui pourtant permettraient de faire marcher l’ensemble du dispositif hospitalier.

De la même façon, ces Ondam trop restrictifs ont entraîné une diminution du travail intéressant des médecins de ville.

Un Ondam à 1, 8 %, comme l’a adopté le groupe Les Républicains, à 1, 7 %, comme l’a voté le groupe socialiste et républicain, à 2, 3 %, comme l’a adopté le groupe La République En Marche, voire à 2, 5 %, comme ce sera le cas l’année prochaine, restera insuffisant ! Tout le monde est d’accord : l’Ondam permettant de travailler tranquillement doit être fixé à 4 %. Or 4 % de 200 milliards d’euros, ce sont 8 milliards d’euros qu’il faudrait trouver tous les ans !

Rétablissez l’ISF !

Et la taxe d’habitation ?

La taxe d’habitation n’entre pas dans le budget de la sécurité sociale ! C’est un autre sujet.

Je vous ai proposé des solutions, il en existe probablement d’autres, mais c’est là le nœud du problème. On pourra discuter longtemps du manque de médecins, du manque d’attractivité du métier de médecin, du manque de personnel médical dans les hôpitaux, du manque de budget des hôpitaux, si l’on ne fait pas le nécessaire au niveau du budget de la sécurité sociale – éventuellement par un autre système –, on n’y arrivera jamais !

Je mets aux voix l’amendement n° 168 rectifié quinquies.

J’ai été saisi d’une demande de scrutin public émanant de la commission.

Je rappelle que l’avis de la commission est défavorable, de même que celui du Gouvernement.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l’article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J’invite Mmes et MM. les secrétaires à procéder au dépouillement du scrutin.

Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 137 :

Le Sénat n’a pas adopté.

Je mets aux voix l’amendement n° 150 rectifié ter.

Je mets aux voix l’amendement n° 27 rectifié bis.

Je mets aux voix l’amendement n° 122 rectifié bis.

J’ai été saisi d’une demande de scrutin public émanant de la commission.

Je rappelle que l’avis de la commission est défavorable, de même que celui du Gouvernement.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l’article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J’invite Mmes et MM. les secrétaires à procéder au dépouillement du scrutin.

Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 138 :

Le Sénat n’a pas adopté.

Je mets aux voix l’amendement n° 117 rectifié ter.

Je mets aux voix l’amendement n° 346 rectifié.

J’ai été saisi d’une demande de scrutin public émanant de la commission.

Je rappelle que l’avis de la commission est défavorable, de même que celui du Gouvernement.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l’article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J’invite Mmes et MM. les secrétaires à procéder au dépouillement du scrutin.

Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 139 :

Le Sénat n’a pas adopté.

M. le président. Madame la ministre, mes chers collègues, je suis particulièrement heureux de saluer la présence dans notre tribune d’honneur de Mme Radmila Shekerinska-Jankovska, vice-présidente du Gouvernement et ministre de la défense de la République de Macédoine du Nord.

Elle est reçue aujourd’hui par le groupe interparlementaire d’amitié France-Balkans occidentaux du Sénat, représenté notamment par sa présidente, Mme Marta de Cidrac, et son président délégué pour la Macédoine du Nord, M. Arnaud Bazin.

Nous formons le vœu d’un renforcement des échanges entre nos deux pays, dont Mme la ministre – grande amie de la France et parfaite francophone – est l’un des acteurs majeurs. Nous lui souhaitons la plus cordiale bienvenue au Sénat et un fructueux séjour à Paris.

Nous reprenons l’examen du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale après engagement de la procédure accélérée, relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé.

Au sein des amendements tendant à insérer des articles additionnels après l’article 4 ter, nous en sommes parvenus à deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 187 rectifié ter, présenté par MM. Perrin, Raison et Darnaud, Mme Lopez, M. Revet, Mme Guidez, MM. Détraigne, Mayet, Vogel et Joyandet, Mme Eustache-Brinio, MM. Dufaut, D. Laurent, Charon et Genest, Mmes Férat, C. Fournier et Chauvin, M. Cuypers, Mme Joissains, M. Poniatowski, Mmes Deromedi et Raimond-Pavero, MM. Meurant, Pellevat, Saury, Pierre, de Nicolaÿ, Vaspart, Priou, Rapin, B. Fournier, Laménie et J.M. Boyer, Mme de Cidrac et M. Segouin, est ainsi libellé :

Après l’article 4 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l’article L. 4131-2 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4131-2-… ainsi rédigé :

« Art. L. 4131 -2 - … . – Par dérogation au premier alinéa de l’article L. 4112-1, les personnes remplissant les conditions requises pour l’exercice de la profession de médecin peuvent, sans être inscrits sur un tableau prévu par cet alinéa et pendant une période de deux ans à compter de la date à laquelle ils remplissent l’une des conditions prévues par les articles L. 4131-1 et L. 4131-1-1, exercer la médecine dans un établissement de santé ou auprès d’un ou plusieurs praticiens implantés dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins au sens de l’article L. 1434-4, y compris lorsque ceux-ci relèvent de conseils départementaux de l’ordre différents. »

La parole est à M. Cédric Perrin.

Cet amendement vise à permettre à un jeune médecin d’exercer pendant une période de deux ans auprès d’un ou plusieurs praticiens installés, ou auprès d’une structure de soins – établissement de proximité, maison de santé, Ehpad, urgences, service départemental d’incendie et de secours, etc. –, dans une zone sous-dense, sans être inscrit au tableau de l’Ordre des médecins.

Cette phase de post-internat, au cours de laquelle lui seraient accordées des facilités, l’incitera à exercer dans les zones sous-denses, avant de décider, peut-être, de s’y installer véritablement.

L’amendement n° 758, présenté par MM. Daudigny et Jomier, Mmes Grelet-Certenais et Jasmin, M. Kanner, Mmes Rossignol, Meunier, Van Heghe, Féret et Lubin, M. Tourenne, Mmes M. Filleul et Harribey, MM. Lurel, J. Bigot et Bérit-Débat, Mmes Blondin et Bonnefoy, MM. Botrel et M. Bourquin, Mme Conconne, MM. Duran et Fichet, Mme Ghali, MM. Houllegatte et Jacquin, Mme G. Jourda, MM. Kerrouche et Lalande, Mmes Lepage et Monier, M. Montaugé, Mmes Perol-Dumont, Préville et S. Robert, M. Sueur, Mme Taillé-Polian, MM. Temal, Tissot et les membres du groupe socialiste et républicain et apparentés, est ainsi libellé :

Après l’article 4 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l’article L. 4131-2 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4131-2-… ainsi rédigé :

« Art. L. 4131 -2 - … – Par dérogation au premier alinéa de l’article L. 4112-1, les personnes remplissant les conditions requises pour l’exercice de la profession de médecin peuvent, sans être inscrits sur un tableau prévu par cet alinéa et pendant une période de six mois renouvelable une fois à compter de la date à laquelle ils remplissent l’une des conditions prévues par les articles L. 4131-1 et L. 4131-1-1, exercer la médecine auprès d’un ou plusieurs praticiens ayant leur résidence professionnelle dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins au sens de l’article L. 1434-4, y compris lorsque ceux-ci relèvent de conseils départementaux de l’ordre différents. »

La parole est à M. Yves Daudigny.

Cet amendement porte également sur la problématique de l’installation des jeunes médecins. Il vise à inciter les médecins fraîchement diplômés à exercer auprès d’un ou plusieurs médecins ayant leur cabinet dans des zones sous-denses, avant de s’installer à leur propre compte.

Pour ce faire, il leur serait permis, pendant une période de six mois renouvelable une fois, soit une année au maximum, de travailler à ce titre sans être inscrits au tableau d’un département.

Cette disposition pourrait notamment permettre aux jeunes diplômés d’apporter leur renfort à des médecins relevant de départements différents. Elle leur faciliterait l’accès à l’exercice à temps plein de leur profession, éventuellement en se répartissant entre plusieurs cabinets. Elle leur offrirait une année de perfectionnement à l’issue de leurs études. Enfin, elle leur permettrait de se familiariser avec l’exercice de la profession dans des zones sous-denses et encouragerait nombre d’entre eux à s’y installer définitivement.

Quel est l’avis de la commission ?

Ces amendements visent en somme à créer une nouvelle modalité d’installation des médecins, dérogatoire au droit commun, pour les zones sous-denses.

La commission des affaires sociales partage évidemment la préoccupation des auteurs de ces deux amendements. Nous devons en effet développer des leviers permettant d’encourager les jeunes praticiens à découvrir l’exercice ambulatoire, notamment dans les zones sous-denses.

Il me semble cependant que les statuts de médecin remplaçant, de médecin adjoint ou de médecin assistant qui existent déjà permettent de répondre à cette problématique. Il ne me paraît donc pas opportun de complexifier encore le paysage des différents modes d’exercice ouverts aux médecins en dehors de l’installation régulière, au risque de dégrader la lisibilité de ces dispositifs, de remettre en cause leur ciblage et, finalement, leur attractivité.

Surtout, je le rappelle encore une fois, nous avons adopté à l’article 2 l’amendement n° 1 rectifié quater tendant à faire découvrir l’exercice ambulatoire aux étudiants de dernière année de troisième cycle, en priorité dans les zones sous-dotées. Il me semble que cela répond à la demande des auteurs de ces deux amendements d’une manière qui me paraît plus pertinente.

Je demande donc le retrait des amendements n° 187 rectifié ter et 758, faute de quoi j’émettrai un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Monsieur Perrin, l’amendement n° 187 rectifié ter est-il maintenu ?

Oui, monsieur le président.

Monsieur Daudigny, l’amendement n° 758 est-il maintenu ?

Oui, monsieur le président.

Je mets aux voix l’amendement n° 187 rectifié ter.

Je mets aux voix l’amendement n° 758.

Mes chers collègues, nous allons interrompre nos travaux pour quelques instants.

La séance est suspendue.

La séance est reprise.

La parole est à M. Bernard Jomier, sur l’article.

L’article 5 revoit à juste titre les modalités de recours à l’adjuvat, afin de soulager les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante.

Précisons que l’adjuvat présente trois intérêts non négligeables : c’est une pratique valorisée et valorisante par son niveau de rémunération, qui s’exerce en supplément, et non à la place du médecin installé, et qui constitue bien sûr une opportunité pour les étudiants de poursuivre une formation professionnalisante sur le terrain. Nos futurs médecins seront ainsi amenés à découvrir un mode d’exercice et des territoires où ils seront susceptibles de s’installer par la suite.

Nous en avons discuté hier soir, les dispositifs incitatifs mis en place depuis plusieurs années commencent à porter leurs fruits, mais de façon tardive. Les projections en matière de démographie médicale demeurent inquiétantes.

Depuis 2010, la part des seuls médecins en activité régulière a baissé de neuf points. La légère hausse observée entre 2017 et 2018 ne s’explique que par l’augmentation du nombre de praticiens retraités poursuivant une activité. Cette situation n’est donc pas pérenne.

Je souscris en outre aux propos du rapporteur : si l’on fait souvent, à juste titre, grand cas des territoires ruraux, on oublie parfois les autres zones déshéritées que sont les quartiers relevant de la politique de la ville, dont les problèmes d’attractivité des professionnels de santé sont parfois insolubles.

L’article procède à une clarification bienvenue du régime juridique de l’adjuvat en le différenciant de celui du remplacement. Il étend en outre la possibilité d’y avoir recours à deux autres situations de tension : dans les zones sous-dotées déterminées par les agences régionales de santé et dès lors que le conseil départemental de l’ordre des médecins constate une carence ponctuelle dans l’offre. Il s’agit donc évidemment d’une mesure pertinente et nécessaire pour nos territoires.

Néanmoins, madame la ministre, permettez-moi de vous faire remarquer que les dispositions de cet article reviennent à « envoyer », pour reprendre le terme exact que vous avez employé, des étudiants exercer dans des conditions proches de l’autonomie, alors qu’ils sont autant formés, sinon moins, que ceux qui atteignent la fin du troisième cycle ! Votre plaidoyer en faveur d’une plus grande protection de ces jeunes étudiants mérite manifestement d’être nuancé…

Je suis saisi de onze amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 62 rectifié, présenté par Mme Noël, MM. D. Laurent, Darnaud et Morisset, Mme Deromedi et MM. Laménie, Poniatowski, Perrin et Raison, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 3

Remplacer cet alinéa par huit alinéas ainsi rédigés :

a) Au premier alinéa, les mots : « en cas d’afflux exceptionnel de population, constaté par un arrêté du représentant de l’État dans le département » sont supprimés ;

…) Après le 2°, sont insérés six alinéas ainsi rédigés :

« Cet exercice ne peut se faire que :

« a) En cas d’afflux saisonnier ou exceptionnel de population, constaté par un arrêté du représentant de l’État dans le département ;

« b) Dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins déterminés par arrêté du directeur général de l’agence régionale de santé en application du 1° de l’article L. 1334-4 ;

« c) Dans l’intérêt de la population, lorsqu’une carence ponctuelle est constatée dans l’offre de soins par le conseil départemental de l’ordre des médecins.

« Ces autorisations sont délivrées pour une durée limitée par le conseil départemental de l’ordre des médecins qui en informe l’agence régionale de santé.

« Un décret, pris après avis du Conseil national de l’ordre des médecins, fixe les conditions d’application du présent article, notamment le niveau d’études exigé selon la qualification du praticien assisté ou remplacé ainsi que la durée maximale des autorisations, les modalités de leur délivrance et les conditions de leur prorogation. » ;

II. – Alinéas 5 à 11

Supprimer ces alinéas.

La parole est à Mme Sylviane Noël.

Aujourd’hui, en cas d’afflux exceptionnel de population, l’adjuvat et l’exercice en tant que médecin remplaçant sont autorisés pour les étudiants en médecine de troisième cycle.

L’article 5 vise à permettre l’adjuvat dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins.

Le présent amendement tend à permettre également l’exercice dans ces zones en tant que médecin remplaçant, et non pas seulement en tant que médecin adjoint, afin d’éviter, si un remplacement est nécessaire, de détériorer davantage l’accès aux soins dans les zones sous-dotées.

L’amendement n° 64 rectifié, présenté par Mme Noël, MM. D. Laurent, Darnaud et Morisset, Mme Deromedi et MM. Laménie, Perrin et Raison, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 3

Après le mot :

alinéa,

insérer les mots :

les mots : « Peuvent être autorisées » sont remplacés par les mots : « Sont autorisées » et

II. – Alinéa 6

Remplacer les mots :

peuvent être autorisées

par les mots :

sont autorisées

III. – Alinéa 10

Rédiger ainsi cet alinéa :

« Ces personnes sont tenues de déclarer leur activité au conseil départemental de l’ordre des médecins qui en informe les services de l’État.

La parole est à Mme Sylviane Noël.

Cet amendement vise, pour l’exercice en qualité de médecin adjoint ou de médecin remplaçant, à substituer un régime déclaratif au régime d’autorisation par les conseils départementaux de l’ordre des médecins.

L’amendement n° 63 rectifié, présenté par Mme Noël, MM. D. Laurent, Darnaud et Morisset, Mme Deromedi et MM. Laménie, Perrin et Raison, est ainsi libellé :

Alinéa 7

Après le mot :

déterminées

insérer les mots :

après une concertation avec les collectivités territoriales concernées

La parole est à Mme Sylviane Noël.

L’article 5 traite du recours au statut de médecin adjoint, ce statut permettant à un interne en médecine d’assister un médecin en cas d’afflux saisonnier ou exceptionnel de population. Il étend ce dispositif, réservé à ce jour aux zones touristiques, aux zones caractérisées par des difficultés d’accès aux soins.

Le présent amendement vise à faire participer les collectivités territoriales à la réflexion qui conduira à déterminer les zones caractérisées par des difficultés d’accès aux soins. En effet, les élus locaux sont indéniablement au fait de ces problématiques et sont à même de faire remonter les informations nécessaires.

L’amendement n° 441, présenté par M. Lurel, Mmes Jasmin, Conconne et Ghali, MM. Todeschini et Mazuir, Mme Artigalas et MM. Manable et Montaugé, est ainsi libellé :

Alinéa 9

Remplacer les mots :

ponctuelle est constatée dans l’offre de soins par le

par les mots :

est constatée dans l’offre de soins par arrêté du directeur général de l’agence régionale de santé après avis du

La parole est à M. Victorin Lurel.

Cet amendement vise à supprimer le mot « ponctuelle ». Il est en effet préférable de mentionner une simple carence dans l’offre de soins, et non pas une carence « ponctuelle », une telle carence étant difficile à constater et à définir d’un point de vue juridique. En outre, les modalités d’appréciation du caractère ponctuel de la carence ne sont pas précisées.

Lorsqu’une carence serait constatée, on permettrait au représentant de l’État ou au conseil départemental de l’ordre des médecins d’autoriser le recours à des médecins adjoints.

Cela étant, monsieur le président, je retire cet amendement, au profit de l’amendement n° 442 rectifié, également en discussion commune.

L’amendement n° 441 est retiré.

Les six amendements suivants sont identiques.

L’amendement n° 65 rectifié est présenté par Mme Noël, MM. D. Laurent, Darnaud et Morisset, Mme Deromedi et MM. Laménie, Poniatowski, Perrin et Raison.

L’amendement n° 180 rectifié bis est présenté par MM. J. Bigot et Bérit-Débat, Mme Bonnefoy, M. Dagbert, Mme M. Filleul, MM. Houllegatte, Jacquin et Madrelle, Mmes Préville et Tocqueville, MM. Sueur et Montaugé, Mme Harribey, MM. Vaugrenard, Todeschini et Marie, Mme Lepage, M. M. Bourquin, Mme G. Jourda, MM. P. Joly et Duran, Mmes Artigalas et Conconne, MM. Manable et Tissot, Mme Taillé-Polian, MM. Courteau et Temal et Mme Monier.

L’amendement n° 352 rectifié est présenté par Mme M. Carrère, MM. Artano, A. Bertrand, Cabanel, Castelli et Collin, Mme Costes, MM. Gabouty, Gold, Guérini et Jeansannetas, Mmes Jouve et Laborde et MM. Léonhardt, Requier, Roux et Vall.

L’amendement n° 425 est présenté par M. Longeot, au nom de la commission de l’aménagement du territoire et du développement durable.

L’amendement n° 442 rectifié est présenté par M. Lurel, Mmes Jasmin et Ghali et M. Mazuir.

L’amendement n° 501 rectifié bis est présenté par MM. Chasseing, Decool, Fouché, Guerriau, Lagourgue, Malhuret et A. Marc, Mme Mélot et MM. Menonville, Wattebled, Bouloux, Nougein, Longeot, Mandelli et Bonhomme.

Ces six amendements sont ainsi libellés :

Alinéa 9

Supprimer le mot :

ponctuelle

La parole est à Mme Sylviane Noël, pour présenter l’amendement n° 65 rectifié.

L’article 4 ter prévoit que l’exercice en tant qu’adjoint d’un médecin puisse être autorisé dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins déterminées par arrêté, en cas d’afflux saisonnier ou exceptionnel de population, mais également dans « l’intérêt de la population, lorsqu’une carence ponctuelle est constatée dans l’offre de soins par le conseil départemental ».

Le présent amendement vise à supprimer le mot « ponctuelle », afin d’étendre les possibilités de recours à un médecin adjoint lorsqu’une carence est constatée par le conseil départemental de l’ordre.

Aujourd’hui, de nombreuses zones rencontrent des difficultés dans l’accès aux soins et ne sont pas pour autant identifiées comme telles au sens de l’article L.1434-4 du code de la santé publique.

Il est ainsi demandé de permettre aux conseils départementaux de l’ordre de réagir rapidement et avec souplesse aux difficultés d’accès aux soins.

La parole est à M. Joël Bigot, pour présenter l’amendement n° 180 rectifié bis.

Cet amendement tend lui aussi à supprimer le mot « ponctuelle », afin d’étendre la possibilité de recourir à un médecin adjoint lorsqu’une carence est constatée par le conseil départemental de l’ordre des médecins ou par le maire de la commune. Il s’agit de renforcer le pouvoir d’alerte des acteurs locaux et de permettre aux conseils départementaux de l’ordre de réagir rapidement et avec souplesse aux difficultés d’accès aux soins.

Le Sénat, chambre par excellence des territoires, s’honorerait à adopter un amendement qui apporterait une réponse urgente aux carences en offre de soins constatées dans de trop nombreux territoires.

La parole est à M. Yvon Collin, pour présenter l’amendement n° 352 rectifié.

Il est défendu, monsieur le président.

La parole est à M. Jean-François Longeot, rapporteur pour avis, pour présenter l’amendement n° 425.

Il est également défendu, monsieur le président.

La parole est à M. Victorin Lurel, pour présenter l’amendement n° 442 rectifié.

Il est défendu, monsieur le président.

La parole est à M. Daniel Chasseing, pour présenter L’amendement n° 501 rectifié bis.

Lorsqu’une carence « ponctuelle » est constatée dans l’offre de soins, le conseil départemental peut autoriser le recours à un médecin adjoint. Cet adjectif n’étant pas très précis, il doit être supprimé. Sa suppression permettra d’étendre la possibilité de recourir à un médecin adjoint lorsqu’une carence est constatée par le conseil départemental de l’ordre des médecins.

L’amendement n° 597, présenté par MM. Amiel et Théophile, Mme Schillinger, MM. Lévrier, Bargeton et Buis, Mme Cartron, MM. Cazeau, de Belenet, Dennemont, Gattolin, Hassani, Haut, Karam, Marchand, Mohamed Soilihi, Navarro, Patient, Patriat et Rambaud, Mme Rauscent et MM. Richard et Yung, est ainsi libellé :

Alinéa 9

Remplacer les mots :

ou par le

par les mots :

, le cas échéant sur proposition du

La parole est à M. Dominique Théophile.

Les maires, premiers relais des préoccupations de leurs administrés, sont pleinement légitimes pour alerter sur les difficultés d’accès aux soins rencontrées dans leurs territoires et pour proposer des solutions susceptibles de renforcer la présence médicale, notamment l’accueil d’un médecin adjoint.

L’amendement adopté par la commission des affaires sociales leur permettrait de décider seuls d’ouvrir cette possibilité sur leur commune, par la publication d’un arrêté municipal. Les maires seraient alors de facto compétents pour autoriser un exercice médical sur leur territoire, ce qui paraît problématique.

Cet amendement vise donc à reconnaître aux maires la possibilité de saisir le Conseil national de l’ordre des médecins de situations de carence médicale dont ils auraient connaissance sur leur territoire, afin d’ouvrir la possibilité de recruter des médecins adjoints. S’il était adopté, il permettrait de respecter la compétence de l’Ordre.

Quel est l’avis de la commission ?

Deux thèmes se dégagent de cette discussion commune sur le régime de l’adjuvat.

Le premier thème est l’élargissement des conditions du recours à l’adjuvat.

Les amendements n° 65 rectifié, 180 rectifié bis, 352 rectifié, 425, 442 rectifié et 501 rectifié bis visent ainsi à supprimer le caractère ponctuel de la carence dans l’offre de soins ouvrant la possibilité de recruter un médecin adjoint, ce qui revient à étendre la troisième condition prévue dans l’article 5 à l’ensemble des situations de carence dans l’offre de soins.

Les conditions figurant à l’article 5 pour le recours aux médecins adjoints sont déjà très larges. Il sera possible dans les zones sous-denses, en cas d’afflux exceptionnel de population, ainsi qu’en cas de carence ponctuelle dans l’offre de soins.

Je crains que nous ne dénaturions ce dispositif en l’ouvrant trop largement à l’ensemble des situations de carence. Si nous voulons que les différents mécanismes permettant de préserver l’offre de soins restent incitatifs, ils doivent demeurer ciblés.

Or la rédaction proposée ouvrirait la possibilité de recourir à un médecin adjoint sur l’ensemble du territoire, et pas seulement dans les zones sous-denses : nous priverions ainsi ces zones d’un outil précieux. Je suis donc défavorable à l’ensemble de ces amendements.

L’amendement n° 62 rectifié tend, lui, à rapprocher très largement les régimes de l’adjuvat et du remplacement. Pour la même raison – conserver le caractère ciblé des alternatives à l’installation –, je n’y suis pas favorable.

Le second thème est l’assouplissement des modalités du recours à l’adjuvat.

L’amendement n° 64 rectifié vise à substituer un simple régime déclaratif au régime d’autorisation par le Conseil national de l’ordre des médecins prévu par l’article 5. Je n’y suis pas favorable. J’estime qu’il doit subsister un contrôle du Conseil national de l’ordre des médecins pour prévenir les abus et s’assurer de la compétence des candidats au remplacement et à l’adjuvat.

L’amendement n° 63 rectifié tend à ce que les zones sous-denses susceptibles de bénéficier de l’adjuvat soient déterminées non par l’ARS, mais par le biais d’une concertation avec les collectivités territoriales concernées. Il ne me paraît pas opportun d’alourdir la procédure permettant le déclenchement du recours au médecin adjoint, au risque de rendre le dispositif moins incitatif. Il serait en outre curieux, d’un point de vue juridique, de modifier la procédure de détermination des zones sous-denses prévue par l’article L. 1434-4 du code de la santé publique uniquement pour l’adjuvat.

À l’inverse, l’amendement n° 597 vise à affiner la rédaction retenue par la commission des affaires sociales et à préciser que la compétence du maire de la commune pour l’identification des zones marquées par une carence ponctuelle de l’offre de soins est subsidiaire et vaut à titre de proposition, tandis que l’Ordre des médecins conserve une compétence obligatoire. Cela me semble constituer un apport positif au texte de la commission. J’émets en conséquence un avis favorable sur cet amendement.

En résumé, la commission est défavorable à l’ensemble des amendements en discussion commune, à l’exception de l’amendement n° 597, auquel elle est favorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Je mets aux voix l’amendement n° 62 rectifié.

Je mets aux voix l’amendement n° 64 rectifié.

Je mets aux voix l’amendement n° 63 rectifié.

Je mets aux voix les amendements identiques n° 65 rectifié, 180 rectifié bis, 352 rectifié, 425, 442 rectifié et 501 rectifié bis.

Je mets aux voix l’amendement n° 597.

L’amendement n° 67 rectifié, présenté par Mme Noël, MM. D. Laurent et Morisset, Mme Deromedi et MM. Laménie, Perrin et Raison, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 4

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

…) Avant le dernier alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Le recours au statut de médecin adjoint est ouvert aux établissements de santé publics et privés. » ;

La parole est à Mme Sylviane Noël.

La création du statut de médecin adjoint est l’une des réponses apportées par le présent projet de loi pour mettre un terme aux difficultés d’accès aux soins dans de nombreux territoires.

Afin de répondre pleinement à cet enjeu majeur, l’ensemble des acteurs du système de santé, quel que soit leur statut, doivent pouvoir se mobiliser et bénéficier pour cela des mêmes dispositifs que ceux qui sont offerts en zones sous-dotées. Il est donc proposé d’ouvrir le statut de médecin adjoint au secteur privé comme au secteur public.

Quel est l’avis de la commission ?

Les établissements de santé ont la possibilité de recruter des médecins par voie contractuelle. Nous ne le savons d’ailleurs que trop puisque c’est ce qui permet le développement de l’intérim hospitalier. Ils ont par ailleurs des internes. Je vous rappelle que le statut de médecin adjoint est ouvert aux étudiants en troisième cycle. Il n’est donc pas nécessaire de leur offrir cette possibilité supplémentaire.

La commission demande donc le retrait de cet amendement ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Madame Noël, l’amendement n° 67 rectifié est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L’amendement n° 67 rectifié est retiré.

L’amendement n° 556, présenté par MM. Mohamed Soilihi, Hassani, Théophile et Amiel, Mme Schillinger, MM. Lévrier, Bargeton et Buis, Mme Cartron, MM. Cazeau, de Belenet, Dennemont, Gattolin, Haut, Karam, Marchand, Navarro, Patient, Patriat et Rambaud, Mme Rauscent et MM. Richard et Yung, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 4

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

…) Avant le dernier alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« À Mayotte, les personnes remplissant les conditions définies aux 1° et 2° du présent article peuvent être autorisées à exercer la médecine comme médecin adjoint d’un médecin, par décision du préfet de la région. » ;

La parole est à M. Thani Mohamed Soilihi.

De nombreux collègues sont intervenus pour évoquer la désertification médicale. Dans mon département, nous avons dépassé ce stade. C’est à un véritable désastre médical que nous assistons. Le système de santé est hypersaturé. Le centre hospitalier de Mayotte et ses dispensaires sont en permanence sous tension. Il convient d’adopter des mesures dérogatoires pour faire face à cette situation exceptionnelle.

Je regrette donc que certains de mes amendements aient été déclarés irrecevables au titre des articles 40 et 45 de la Constitution, en particulier celui d’entre eux qui tendait à rendre possible à Mayotte, à titre exceptionnel, la création d’une maison médicale avec un seul médecin, contre deux ailleurs.

Le présent amendement vise à adapter les modalités d’autorisation d’exercice de la médecine pour l’île de Mayotte dans la mesure où la situation sanitaire y est caractérisée par l’absence d’une médecine de ville apte à répondre aux besoins des populations. Cette sous-dotation a entraîné l’embolie du centre hospitalier de Mayotte, qui, à son tour, ne peut plus assurer au mieux l’ensemble de ses missions de service public, à commencer par ses missions de prévention.

Afin de juguler cet effet domino, qui aboutit à un engorgement de l’offre de santé à Mayotte, il est nécessaire de traiter le problème dans le bon ordre. Il faut commencer par améliorer l’offre de médecine de ville en autorisant un médecin adjoint à y exercer la médecine. Cela contribuera à faire venir de nouveaux praticiens à Mayotte et à améliorer la situation sanitaire de l’île.

Quel est l’avis de la commission ?

L’adoption de cet amendement reviendrait à supprimer, pour Mayotte, les conditions limitatives prévues à l’article 5 pour le recours à l’adjuvat.

Je suis en règle générale opposé à la remise en cause du ciblage des différents dispositifs d’exercice alternatifs à l’installation, dans la mesure où cela risque de dégrader leur caractère incitatif.

Il me semble cependant que la question se pose en des termes différents pour le territoire mahorais, où, comme la commission des affaires sociales a eu l’occasion de le constater lors de son déplacement dans l’océan Indien, l’offre de ville est quasiment inexistante.

Je m’interroge cependant sur la potentielle portée du dispositif proposé, dans la mesure où il me semble, mon cher collègue, que l’article visé concerne uniquement les étudiants en médecine, et non les jeunes professionnels.

Pour l’ensemble de ces raisons, la commission demande l’avis du Gouvernement, auquel elle se rangera.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Monsieur le sénateur Mohamed Soilihi, votre amendement est déjà satisfait. Je vous suggère donc de le retirer.

Il est satisfait par cet article, qui s’applique pleinement à Mayotte, tant pour l’exercice des médecins adjoints que pour celui des médecins remplaçants. Les autorisations d’exercice sont délivrées pour une durée limitée par le conseil départemental de l’ordre des médecins.

Pour autant, je considère évidemment comme vous qu’il est nécessaire d’améliorer l’offre de soins à Mayotte. À cet égard, je tiens à vous rassurer d’une manière générale sur les efforts entrepris pour améliorer la situation. Ainsi, le projet de loi prévoit la création d’une ARS de plein exercice au 1er janvier 2020, ce qui devrait permettre de mieux accompagner le développement de l’offre de soins sur l’île.

Par ailleurs, de nombreuses mesures ont déjà été prises dans le plan d’action pour l’avenir de Mayotte, en particulier le projet de santé mahorais 2018-2022, qui permet de mieux prendre en compte les besoins et les spécificités du département. Il s’agit d’un projet régional de santé propre à Mayotte et traduit en mahorais.

En outre, le fonds d’intervention régional est passé en 2018 de 7, 5 à 11, 7 millions d’euros, soit une augmentation de 50 %. Il a été porté à 15, 6 millions d’euros en 2019, soit un doublement par rapport à 2017, l’objectif étant de mettre en place un ambitieux programme de santé publique en faveur du territoire.

En 2019, nous finançons des opérations d’urgence. Nous investissons 20 millions d’euros pour le centre hospitalier de Mayotte, afin de développer l’offre de soins programmés – je pense aux interventions au bloc opératoire et aux consultations.

Enfin, je l’ai annoncé, l’État accompagnera financièrement la modernisation du centre hospitalier à hauteur de 172 millions d’euros, ainsi que l’élaboration du projet.

Tels sont les éléments que je souhaitais porter à votre connaissance, monsieur le sénateur, afin de vous rassurer sur l’attention que nous portons à l’offre de soins sur l’île.

Monsieur Mohamed Soilihi, l’amendement n° 556 est-il maintenu ?

Je remercie M. le rapporteur de son avis et Mme la ministre des assurances qu’elle vient de nous donner.

Cela étant, je retire mon amendement.

L’amendement n° 556 est retiré.

Je mets aux voix l’article 5, modifié.

L’amendement n° 155 rectifié bis, présenté par MM. Vaspart, Longeot, Bizet, Raison et Mandelli, Mme Morhet-Richaud, MM. Duplomb et Perrin, Mmes Ramond et L. Darcos, MM. Pellevat, Nougein, D. Laurent, del Picchia, Paul et Revet, Mmes Troendlé et Deromedi, M. Sol, Mmes Gruny et Guidez, MM. Genest et Darnaud, Mmes Raimond-Pavero, Garriaud-Maylam et Chauvin, MM. Moga, Meurant, Brisson, Priou, B. Fournier et Rapin, Mmes Chain-Larché et Thomas, M. J.M. Boyer, Mme Lanfranchi Dorgal, M. Chevrollier, Mme Lamure et MM. Segouin et Gremillet, est ainsi libellé :

Après l’article 5

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le premier alinéa de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique est complété par les mots : « et consultation d’un représentant des maires désigné par l’Association des maires du département concerné et d’un représentant du conseil départemental ».

La parole est à M. Michel Vaspart.

Les territoires souhaitent être plus impliqués dans la gestion quotidienne des questions de santé publique.

Mon amendement vise donc à faire entendre la voix des élus locaux, laquelle n’est pour l’heure pas prise en compte, dans la définition du zonage en zones denses et sous-denses, zonage dont dépend l’octroi d’aides à l’installation. Il prévoit pour cela une simple consultation.

Quel est l’avis de la commission ?

Cette demande, mon cher collègue, est déjà satisfaite par le droit en vigueur.

Un dispositif à deux étages est en effet mis en œuvre pour l’application du zonage prévu par l’article L. 1434-4 du code de la santé publique.

Conformément à l’arrêté du 13 novembre 2017, une première approche est tout d’abord définie sur la base à visée objective d’un indicateur déterminé par la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques, la Drees, l’indicateur d’accessibilité potentielle localisée, l’APL.

Pour affiner cette première approche, l’article R. 1434-2 du code précité prévoit que les arrêtés de zonage sont pris après concertation avec les unions régionales de professionnels de santé, les URPS, et la Conférence régionale de la santé et de l’autonomie, la CRSA, qui comprend des représentants des élus locaux.

Cet amendement étant satisfait, la commission souhaite son retrait.

Monsieur Vaspart, l’amendement n° 155 rectifié bis est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L’amendement n° 155 rectifié bis est retiré.

L’amendement n° 14 rectifié, présenté par Mme Doineau, MM. Vanlerenberghe et Henno, Mmes Dindar, C. Fournier, Guidez et les membres du groupe Union Centriste, est ainsi libellé :

Après l’article 5 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. - Le code général des impôts est ainsi modifié :

1° Après l’article 1463 B, il est inséré un article 1463… ainsi rédigé :

« Art. 1463 …. – I. – Sont exonérés de la cotisation foncière des entreprises :

« 1° À compter de l’année qui suit celle de leur établissement, les médecins ainsi que les auxiliaires médicaux mentionnés au livre Ier et au livre III de la quatrième partie du code de la santé publique et soumis à l’impôt sur le revenu dans la catégorie des bénéfices non commerciaux qui, exerçant leur activité à titre libéral, s’établissent ou se regroupent dans une commune de moins de 2 000 habitants ou une commune située dans l’une des zones de revitalisation rurale définies à l’article 1465 A du présent code ;

« 2° À compter de l’année qui suit celle de leur établissement, les médecins ainsi que les auxiliaires médicaux mentionnés au 1° qui, exerçant leur activité à titre libéral, s’établissent ou se regroupent sur un site distinct de leur résidence professionnelle habituelle et situé dans une commune répondant aux conditions du même 1° ou dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins au sens de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique.

« II. – Le bénéfice des exonérations est subordonné au respect du règlement (UE) n° 1407/2013 de la Commission du 18 décembre 2013 relatif à l’application des articles 107 et 108 du traité sur le fonctionnement de l’Union européenne aux aides de minimis. » ;

2° Le I de l’article 1464 D est ainsi modifié :

a) Les deuxième, troisième et cinquième alinéas sont supprimés ;

b) Au dernier alinéa de l’article, les mots : « les médecins, les auxiliaires médicaux et les vétérinaires visés aux 1° à 3° » sont remplacés par les mots : « les vétérinaires mentionnés au 3° ».

II. - La perte de recettes résultant pour les collectivités territoriales du I est compensée, à due concurrence, par une majoration de la dotation globale de fonctionnement.

III. – La perte de recettes résultant pour l’État du paragraphe précédent est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

La parole est à Mme Élisabeth Doineau.

L’exercice en cabinet multisites se heurte aujourd’hui à des freins de nature fiscale.

Un médecin installé dans un cabinet et souhaitant aider des collègues exerçant dans des territoires en difficulté, en leur consacrant des demi-journées par exemple, devra s’acquitter deux fois de la cotisation foncière des entreprises, la CFE.

Je prendrai l’exemple des généralistes exerçant à titre secondaire au sein du cabinet éphémère de Pontarlier, un lieu que j’ai visité. Ils doivent s’acquitter une deuxième fois de la CFE. Celle-ci est relativement élevée, puisqu’elle est calculée sur la valeur locative des locaux, alors même qu’ils n’y exercent pas à temps complet et y génèrent donc peu de bénéfices.

On peut par ailleurs noter que les possibilités d’exonération existantes, aux mains des collectivités locales, sont à la fois mal ciblées et mal identifiées par ces dernières.

Une exonération de CFE, automatique et compensée aux collectivités par l’État, pourrait être accordée aux médecins exerçant à temps partiel dans une zone sous-dense.

Le présent amendement a donc pour objet de conférer un caractère automatique à l’exonération de cotisation foncière des entreprises actuellement mentionnée à l’article 1464 D du code général des impôts, dont peuvent bénéficier les médecins et les auxiliaires médicaux s’installant dans une commune de moins de 2 000 habitants, une commune située dans une zone de revitalisation rurale ou une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins, depuis les dispositions introduites à l’article 173 de la loi du 28 décembre 2018 de finances pour 2019.

Quel est l’avis de la commission ?

L’adoption de cet amendement reviendrait clairement à instaurer une nouvelle aide incitative à l’installation au bénéfice des petites communes et des ZRR, distincte de celle qui existe pour les zones sous-denses.

Nous n’avons rien à gagner, me semble-t-il, à la multiplication des outils incitatifs à l’installation, lesquels devraient rester ciblés pour les professionnels de santé autour des zonages effectués par les ARS. Un toilettage par le ministère des différentes aides existantes serait le bienvenu, afin de renforcer leur ciblage et leur visibilité. Par ailleurs, la reconnaissance d’aides à l’installation pour l’ensemble des communes de moins de 2 000 habitants pourrait constituer un effet d’aubaine pour certains professionnels de santé, ces communes ne correspondant pas nécessairement à des zones sous-dotées.

À défaut d’un retrait, l’avis de la commission serait défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je vous propose, madame la sénatrice, d’avoir cette discussion lors de l’examen des projets de loi de finances. En effet, comme vous le savez, nous sommes en train de réfléchir à la totalité des aides et des exonérations.

Je veux aussi vous rassurer sur un point. Vous proposez notamment d’étendre l’exonération fiscale aux cabinets secondaires. Or nous avons des politiques de soutien assez affirmées vis-à-vis de ces cabinets.

D’une part, nous sommes passés d’un régime d’autorisation à un régime purement déclaratif à l’Ordre des médecins. D’autre part, nous avons prévu des honoraires bonifiés de 25 % pour les professionnels qui ouvrent des cabinets secondaires en zones sous-denses et y réalisent des consultations, l’objectif étant de rendre cet exercice attractif.

Le Gouvernement sollicite donc le retrait de cet amendement. À défaut, il émettra un avis défavorable.

Madame Doineau, l’amendement n° 14 rectifié est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L’amendement n° 14 rectifié est retiré.

Je suis saisi de six amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 557, présenté par MM. Amiel et Théophile, Mme Schillinger, MM. Lévrier, Bargeton et Buis, Mme Cartron, MM. Cazeau, de Belenet, Dennemont, Gattolin, Hassani, Haut, Karam, Marchand, Mohamed Soilihi, Navarro, Patient, Patriat et Rambaud, Mme Rauscent et MM. Richard et Yung, est ainsi libellé :

Alinéa 2

Après les mots :

en médecine

insérer les mots :

ou une infirmière justifiant de la formation requise

La parole est à M. Michel Amiel.

Cet amendement a pour objet de permettre aux infirmiers et infirmières de rédiger un certificat de décès.

Dans certaines zones aux caractéristiques géographiques et démographiques contraignantes, rurales, montagneuses, ultra-marines ou insulaires, les familles en deuil doivent parfois attendre des heures, voire des jours, avant qu’un médecin ne puisse délivrer ledit certificat.

Bien conscient toutefois que, au-delà du diagnostic de décès, se posent des questions de nature médico-légale, je propose de conditionner cette extension à une formation spécifique qui serait délivrée aux professionnels dans le cadre des pratiques avancées.

L’amendement n° 362 rectifié bis, présenté par Mme Guillotin, M. Artano, Mme M. Carrère, MM. Castelli, Collin et Corbisez, Mmes Costes et N. Delattre, MM. Gabouty, Gold et Jeansannetas, Mme Jouve et MM. Léonhardt, Requier, Roux, Vall et Husson, est ainsi libellé :

Alinéa 2

Après les mots :

en France

insérer les mots :

, par un infirmier exerçant en pratique avancée

La parole est à Mme Véronique Guillotin.

Cet amendement tend à étendre aux infirmiers en pratique avancée la faculté de réaliser des certificats de décès, pour les raisons que vient d’exposer M. Amiel.

Il s’agit de professionnels expérimentés. Ils ont un minimum d’exercice de trois ans et ont obtenu un diplôme d’État, c’est-à-dire reconnu au grade universitaire.

Cette mesure serait de nature à accélérer la délivrance des certificats de décès dans des zones où il faut parfois attendre quelques jours, ce qui est vraiment très compliqué pour les familles.

L’amendement n° 157 rectifié, présenté par Mme Morhet-Richaud, MM. D. Laurent, Revet, Morisset, Raison et Perrin, Mme Ramond, M. Vaspart, Mme Garriaud-Maylam, M. Brisson, Mmes Gruny et Imbert, MM. B. Fournier, Cuypers, Dufaut, Bouchet, del Picchia et Poniatowski, Mmes Noël et Lopez et MM. Laménie, Meurant, Rapin et Sido, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 2

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Si le décès était prévisible, le certificat de décès peut être établi par un infirmier ou une infirmière ayant dispensé des soins lors de cette dernière maladie.

II. – Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

…. – Le deuxième alinéa de l’article L. 4311-1 du code de la santé publique est complété par une phrase ainsi rédigée : « Il peut établir un certificat de décès dans les conditions prévues à l’article L. 2223-42 du code général des collectivités territoriales. »

La parole est à Mme Patricia Morhet-Richaud.

Le problème récurrent du manque de praticiens médicaux pour dresser le constat de décès n’a pas été réglé. Il est très difficile, notamment dans certaines zones, pour un médecin de se déplacer dans un délai raisonnable, ce qui n’est acceptable ni d’un point de vue administratif ni sur le plan humain.

En laissant aux seuls médecins la possibilité de délivrer un certificat de décès, la loi ne tient pas suffisamment compte de l’évolution de notre société et du développement des déserts médicaux.

L’article 5 ter du présent projet de loi permet également aux médecins retraités ainsi qu’aux étudiants en cours de troisième cycle des études de médecine en France d’établir un certificat de décès.

Cet amendement vise à instaurer un dispositif plus souple pour tenir compte de ce phénomène qui touche désormais les espaces ruraux, mais aussi certaines villes.

L’amendement n° 361 rectifié bis, présenté par Mme Guillotin, M. Artano, Mme M. Carrère, MM. Castelli, Collin et Corbisez, Mmes Costes et N. Delattre, MM. Gabouty, Gold et Jeansannetas, Mme Jouve et MM. Léonhardt, Requier, Roux, Vall et Husson, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 2

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Si le décès était prévisible, le certificat de décès peut être établi par un infirmier ou une infirmière ayant dispensé des soins lors de cette dernière maladie dans les conditions fixées par décret pris après avis du Conseil national de l’ordre des médecins.

II. – Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

…. – Le deuxième alinéa de l’article L. 4311-1 du code de la santé publique est complété par une phrase ainsi rédigée : « Il peut établir un certificat de décès dans les conditions prévues à l’article L. 2223-42 du code général des collectivités territoriales. »

La parole est à Mme Véronique Guillotin.

L’idée reste la même, mais il s’agit cette fois de permettre à un infirmier de signer un certificat de décès dans le cas où il aurait dispensé des soins durant la dernière maladie du patient, lorsque l’issue de la pathologie est prévisible. Cela concernerait notamment les décès faisant suite à une prise en charge en soins palliatifs.

L’amendement n° 558, présenté par MM. Théophile et Amiel, Mme Schillinger, MM. Lévrier, Bargeton et Buis, Mme Cartron, MM. Cazeau, de Belenet, Dennemont, Gattolin, Hassani, Haut, Karam, Marchand, Mohamed Soilihi, Navarro, Patient, Patriat et Rambaud, Mme Rauscent et MM. Richard et Yung, est ainsi libellé :

Compléter cet article par deux alinéas ainsi rédigés :

…° Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

« Dans le cas d’un décès survenu dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou des difficultés dans l’accès aux soins, définie en application de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique, le certificat de décès peut être établi par un infirmier ou une infirmière, justifiant de la formation requise. »

La parole est à M. Dominique Théophile.

Il s’agit d’un amendement de repli qui vise à accorder la possibilité d’établir un certificat de décès aux infirmiers justifiant de la formation requise, pour les seuls décès survenus en zones sous-dotées.

L’amendement n° 559, présenté par MM. Théophile et Amiel, Mme Schillinger, MM. Lévrier, Bargeton et Buis, Mme Cartron, MM. Cazeau, de Belenet, Dennemont, Gattolin, Hassani, Haut, Karam, Marchand, Mohamed Soilihi, Navarro, Patient, Patriat et Rambaud, Mme Rauscent et MM. Richard et Yung, est ainsi libellé :

Compléter cet article par deux alinéas ainsi rédigés :

…° Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

« À titre dérogatoire et pour une durée de trois ans, dans le cas d’un décès survenu dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou des difficultés dans l’accès aux soins, définie en application de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique, le certificat de décès peut être établi par un infirmier ou une infirmière, justifiant de la formation requise. »

La parole est à M. Dominique Théophile.

Cet amendement est défendu, monsieur le président.

Quel est l’avis de la commission ?

La rédaction des certificats de décès doit demeurer une compétence médicale. Je vous rappelle en effet que l’établissement de ce document constitue un enjeu à la fois administratif – la délivrance du certificat de décès conditionne l’autorisation de fermeture du cercueil –, médico-légal – lorsque des violences sont constatées sur le corps du patient décédé –, de santé publique et de veille sanitaire, l’examen devant permettre de détecter d’éventuelles maladies infectieusesdont la propagation doit être prévenue.

En tout état de cause, les élargissements opérés par l’article 5 ter aux médecins retraités et aux étudiants du troisième cycle, et par le texte de la commission des affaires sociales aux praticiens à diplôme hors Union européenne, les Padhue, permettront d’apporter certaines réponses dans les territoires qui rencontrent des difficultés.

Un décret de 2017 a par ailleurs prévu une rémunération plus incitative de l’examen médical permettant l’établissement du certificat de décès, sur la base d’un forfait de 100 euros.

La commission émet donc un avis défavorable sur l’ensemble des amendements en discussion commune.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je répondrai globalement à l’ensemble de ces amendements.

J’ai pleinement conscience des difficultés qu’ont certaines familles à trouver rapidement un médecin pour établir un certificat de décès. C’est la raison pour laquelle, à l’Assemblée nationale, j’ai soutenu des amendements permettant à des médecins retraités et des internes, sous certaines conditions, de procéder à la délivrance de ce certificat. En commission, nous avons également soutenu la délivrance de ces certificats par les Padhue. Ces mesures devraient permettre de soulager les territoires qui sont en réelle difficulté aujourd’hui et de répondre aux attentes des familles.

Cela étant, je ne peux donner un avis favorable à ces amendements.

Le certificat de décès est en effet un document médical qui permet, au-delà de la constatation pure et simple du décès que peut faire un infirmier ou une infirmière, d’imposer une mise en bière immédiate dans un cercueil hermétique lorsque le médecin atteste qu’il s’agit d’une fièvre hémorragique virale, ou dans un cercueil fin simple, mais avec interdiction de soins de conservation du corps lors d’une maladie de Creutzfeldt-Jakob, d’une tuberculose active ou d’un état septique grave.

Ce certificat permet aussi d’attester du caractère naturel ou non du décès, cette dernière hypothèse entraînant la mobilisation des instances judiciaires, d’évaluer la présence ou non d’un obstacle médico-légal et d’attester de la cause précise du décès, qui doit être reportée sur le certificat. Celle-ci est d’une importance capitale pour la qualité de la veille sanitaire. Je vous rappelle que tous les certificats de décès font l’objet d’un rapport au registre national des décès tenu par l’Inserm, l’Institut national de la santé et de la recherche médicale, qui publie ensuite des statistiques annuelles.

Les médecins sont formés pendant leur cursus initial à l’élaboration de ce type de certificats.

Pour toutes ces raisons, mais également parce qu’il s’agit d’une obligation déontologique, je souhaite que l’établissement de ces certificats reste un acte médical et qu’il ne soit pas délégué à d’autres professionnels.

Enfin, la rémunération de 100 euros pour l’élaboration des certificats de décès prévue par l’arrêté de 2017 a enclenché une très forte dynamique, les médecins étant désormais motivés pour se déplacer.

Les derniers chiffres de 2018 montrent que 50 000 actes de certificats de décès ont fait l’objet de cette rémunération, soit une très forte augmentation.

La situation devrait donc normalement s’apaiser dans les territoires. Je vous propose d’évaluer l’incidence des mesures mises en place et, si les tensions devaient persister, nous verrons s’il convient de prendre des mesures nouvelles pour répondre aux inquiétudes.

Le Gouvernement est par conséquent défavorable à l’ensemble des amendements.

Monsieur Amiel, l’amendement n° 557 est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L’amendement n° 557 est retiré.

Madame Guillotin, l’amendement n° 362 rectifié bis est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L’amendement n° 362 rectifié bis est retiré.

Madame Morhet-Richaud, l’amendement n° 157 rectifié est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L’amendement n° 157 rectifié est retiré.

Madame Guillotin, l’amendement n° 361 rectifié bis est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L’amendement n° 361 rectifié bis est retiré.

Monsieur Théophile, les amendements n° 558 et 559 sont-ils maintenus ?

Non, je les retire, monsieur le président.

Les amendements n° 558 et 559 sont retirés.

L’amendement n° 363 rectifié, présenté par Mme Guillotin, MM. Arnell, Artano, A. Bertrand et Cabanel, Mme M. Carrère, MM. Castelli, Collin et Corbisez, Mme N. Delattre, MM. Gabouty, Gold, Guérini et Jeansannetas, Mme Jouve et MM. Léonhardt, Requier, Roux et Vall, est ainsi libellé :

Alinéa 2

Après le mot :

retraité

insérer les mots :

, par un médecin adjoint

La parole est à Mme Véronique Guillotin.

Cet amendement étant satisfait, je le retire, monsieur le président.

L’amendement n° 363 rectifié est retiré.

L’amendement n° 560, présenté par MM. Amiel, Théophile et Lévrier, Mme Schillinger, MM. Bargeton et Buis, Mme Cartron, MM. Cazeau, de Belenet, Dennemont, Gattolin, Hassani, Haut, Karam, Marchand, Mohamed Soilihi, Navarro, Patient, Patriat et Rambaud, Mme Rauscent et MM. Richard et Yung, est ainsi libellé :

Alinéa 2

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Le certificat de décès peut être réalisé à distance conformément aux modalités établies à l’article L. 6316-1.

La parole est à M. Michel Amiel.

Je retire cet amendement, monsieur le président.

L’amendement n° 560 est retiré.

L’amendement n° 778 rectifié bis, présenté par Mme Imbert, MM. Charon, Pointereau et Sol, Mme Malet, M. Brisson, Mme Garriaud-Maylam, M. Morisset, Mmes Deromedi, Puissat, Deroche et Richer, MM. D. Laurent et Savary, Mme Deseyne, M. Mouiller, Mme Gruny, M. Gremillet et Mme Morhet-Richaud, est ainsi libellé :

Alinéa 3

Supprimer cet alinéa.

La parole est à Mme Corinne Imbert.

Le statut social de retraité ne restreint pas la plénitude d’exercice que le médecin tient de son inscription à l’Ordre des médecins. La participation des médecins retraités à l’établissement de certificats de décès est déjà effective, voire organisée dans certains départements, sous l’égide des conseils départementaux de l’ordre des médecins.

Dans les discussions autour de l’objet de cet amendement, il a été question de la constitution de listes de médecins volontaires, ou encore de conditions financières favorables. Cependant, le décret annoncé dans le texte ne renvoie pas à ces questions, mais uniquement aux modalités d’établissement du certificat par un médecin retraité.

C’est pourquoi je propose de supprimer l’alinéa 3 de l’article 5 ter.

Quel est l’avis de la commission ?

Je m’interroge moi aussi sur la formulation de l’alinéa 3, qui semble restreindre la compétence des médecins retraités. Je souhaite donc obtenir des précisions.

Lors de la discussion en séance publique à l’Assemblée nationale, il a été indiqué qu’il s’agissait de prévoir les conditions financières des actes pratiqués par les médecins retraités. Selon l’amendement à l’origine de l’insertion de cet alinéa 3, « ils bénéficieront, pour la rémunération perçue à ce titre, du régime applicable au cumul emploi-retraite des médecins en zones sous-denses. Cette rémunération ne donnera donc pas lieu au versement de cotisations sociales ».

Pouvez-vous, madame la ministre, nous confirmer que telle est bien l’orientation retenue par le Gouvernement ?

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Les médecins retraités, même s’ils sont inscrits au tableau du conseil départemental de l’ordre des médecins, ne peuvent pas effectuer la plénitude des actes qu’ils exerçaient lorsqu’ils étaient en activité. Il est donc nécessaire qu’un décret précise les conditions dans lesquelles ils pourront être amenés à établir les certificats de décès.

Ce décret précisera notamment les conditions d’exercice et de formation des médecins retraités pour la réalisation de cet acte, ainsi quele lien avec le médecin traitant habituel, afin de déterminer si le décès est inattendu au regard de l’état de santé de la personne.

Il est par ailleurs prévu que la rémunération ne donnera pas lieu au versement de cotisations sociales, dans la limite d’un plafond fixé aujourd’hui à 40 000 euros de revenus, et qui vient d’être porté à 80 000 euros aux termes d’un arrêté paru hier au Journal officiel.

Je suis donc défavorable à cet amendement.

Madame Imbert, l’amendement n° 778 rectifié bis est-il maintenu ?

J’entends vos propos, madame la ministre, mais je ne suis pas sûre de bien comprendre.

Un médecin retraité pourrait ainsi soigner des patients et cumuler cet emploi avec sa retraite, mais il ne serait pas capable de signer un certificat de décès. C’est tout de même étonnant ! Le médecin retraité reste un médecin, avec ses compétences. On ne l’obligera jamais à signer un tel certificat s’il n’en a pas envie, mais s’il a la capacité de le faire, s’il se porte candidat et que le Conseil national de l’ordre émet un avis favorable, je ne vois pas ce qui pose problème.

Cela étant, je retire cet amendement, mais votre réponse me surprend, madame la ministre.

La parole est à Mme la ministre.

C’est juste une question de statut, madame Imbert.

Un médecin en situation de cumul emploi-retraite doit avoir une inscription de plein exercice au Conseil de l’ordre. En revanche, un médecin retraité peut établir des certificats de décès sans cette inscription.

Les médecins retraités restent inscrits à l’Ordre !

L’amendement n° 778 rectifié bis est retiré.

L’amendement n° 617 rectifié, présenté par Mmes Rossignol et Lepage, M. P. Joly, Mme Jasmin, MM. Iacovelli et Daudigny, Mme Conconne, MM. Manable, M. Bourquin, Tourenne et Temal, Mmes Monier et Blondin, M. Mazuir et Mme Grelet-Certenais, est ainsi libellé :

Compléter cet article par deux alinéas ainsi rédigés :

…° Après le même deuxième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« L’autorisation de fermeture du cercueil d’un mineur de deux ans ne peut être délivrée qu’au vu d’un certificat, établi par un médecin, attestant le décès. »

La parole est à Mme Laurence Rossignol.

Les deux amendements que je vais présenter concernent la mort inexpliquée du nourrisson. Nous savons, grâce à une série d’études – je pense particulièrement à l’étude qui avait été conduite sur la base d’un protocole entre les tribunaux de Bordeaux et le CHU, ainsi qu’aux études réalisées par l’Inserm –, que certaines morts inexpliquées de nourrissons sont des néonaticides, c’est-à-dire des morts liées, non pas à des accidents, mais au syndrome du bébé secoué ou à des phénomènes de maltraitance.

Ce premier amendement est en réalité une interrogation adressée à Mme la ministre : un jeune médecin assistant est-il capable d’identifier ce qui, pour beaucoup de personnes, reste impensable, à savoir qu’un nouveau-né ou un enfant de moins de deux ans puisse être victime d’une maltraitance familiale ? Ira-t-il chercher au-delà du décès inexpliqué des signes de maltraitance ou du syndrome du bébé secoué ?

Je ne suis pas accrochée à l’idée qu’il faudrait absolument empêcher les médecins adjoints de délivrer des certificats de décès. Toutefois, en raison de l’angle invisible que constituent les maltraitances et les décès de nourrissons, je me demande simplement s’il est raisonnable de confier à de jeunes médecins inexpérimentés, et probablement peu suspicieux de quelque chose d’impensable, la capacité de délivrer des certificats de décès.

Si Mme la ministre me dit qu’elle est certaine du bien-fondé de la mesure, je retirerai mon amendement.

Quel est l’avis de la commission ?

Selon la commission, il n’y a pas de différence objectivable de compétences entre un médecin en exercice, un étudiant en fin de troisième cycle formé aux certificats de décès, un Padhue en fin de parcours de consolidation des compétences et un médecin retraité.

Qui plus est, les mineurs de deux ans ne sont pas, malheureusement, les seules populations vulnérables.

La commission serait donc plutôt pour une demande de retrait ou un avis défavorable, mais elle souhaite connaître la réponse de Mme la ministre.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je comprends l’interrogation et l’inquiétude de Mme Rossignol.

Les médecins sont aujourd’hui très bien formés aux morts inattendues, en particulier aux risques liés au syndrome du bébé secoué. La Haute Autorité de santé a édicté des procédures et publié des guides sur ce point.

Dès qu’un enfant meurt aux urgences ou y est amené décédé, une procédure spécifique est systématiquement appliquée. Les urgentistes sont très bien formés, et l’ensemble du corps médical partage la même préoccupation à cet égard.

Il ne faut pas, me semble-t-il, empêcher les médecins retraités ou les jeunes médecins d’établir des certificats de décès. Parfois, les morts sont programmées, notamment dans le cas d’enfants en soins palliatifs pour un cancer, et la tâche des médecins qui accompagnent ces enfants s’en trouverait complexifiée.

Je suis donc défavorable à cet amendement, et j’insiste sur le fait que toute mort inattendue d’un enfant ou presque fait l’objet d’un signalement.

Madame Rossignol, l’amendement n° 617 rectifié est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président, en précisant que je visais seulement les décès ayant lieu au domicile, et non ceux qui interviennent à l’hôpital.

L’amendement n° 617 rectifié est retiré.

L’amendement n° 618 rectifié, présenté par Mmes Rossignol et Lepage, M. P. Joly, Mme Jasmin, MM. Iacovelli et Daudigny, Mme Conconne, MM. Manable, M. Bourquin, Tourenne et Temal, Mmes Blondin et Monier et M. Mazuir, est ainsi libellé :

Compléter cet article par deux alinéas ainsi rédigés :

…° Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

« Dans les situations de mort inattendue du nourrisson, il est procédé à des examens complémentaires non invasifs permettant de repérer la commission de maltraitances. »

La parole est à Mme Laurence Rossignol.

Cet amendement trouve sa source dans les propositions des professionnels du secteur de la protection de l’enfance et de la médecine légale.

Il s’agit de prévoir que, dans les situations de morts inattendues du nourrisson, l’on procède à des examens complémentaires non invasifs permettant de repérer la commission d’actes de maltraitance.

Nous le savons en effet, par le biais de certaines études, par les éléments qui figurent dans le registre de l’Inserm, par l’enquête conduite par le parquet et le CHU de Bordeaux et par d’autres travaux en médecine légale, il est probable qu’un tiers des morts accidentelles soient en réalité des décès suspects et violents relevant de deux causes, le syndrome du bébé secoué et la mort par asphyxie, noyade ou abandon de soins.

Nous sommes convaincus que les connaissances sont insuffisantes en la matière, et c’est pourquoi nous proposons de systématiser les explorations médicales post-mortem non invasives – radiographie du squelette entier, examens biologiques, imagerie cérébrale et fond d’œil principalement. Tout n’est pas sous contrôle, madame la ministre ! Il me paraît indispensable de progresser dans la connaissance et l’identification des morts inattendues des nourrissons.

Je rappelle que la France, avec 400 morts par an, est l’un des pays d’Europe qui a le taux de morts inexpliquées du nourrisson le plus élevé.

Quel est l’avis de la commission ?

Il a semblé à la commission que les précisions demandées par Mme Rossignol, dont plusieurs termes appellent une définition précise, relèvent plutôt du pouvoir réglementaire.

Mme la ministre pourra nous en dire plus sur les mesures prises ou à prendre pour améliorer la gestion de ces situations.

La commission sollicite donc l’avis du Gouvernement sur cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je comprends votre interrogation, madame Rossignol. Aux urgences, les prises en charge sont relativement harmonisées, les professionnels ayant tendance à réaliser systématiquement un examen médico-légal, mais vous craignez qu’en médecine de ville les mêmes procédures ne soient pas appliquées.

En réalité, en cas de mort inattendue d’un enfant de moins de deux ans, que le décès soit constaté par un médecin de ville ou un médecin hospitalier, la Haute Autorité de santé – la HAS – recommande un protocole de prise en charge harmonisé entre les différents professionnels : réaliser un ensemble d’investigations pour déterminer la cause du décès et disposer de statistiques de mortalité fiables, améliorer la prise en charge et le suivi de la famille.

Ces recommandations permettent déjà de répondre aux objectifs que vous poursuivez, dans le respect des règles de déontologie médicale et des prérogatives de l’autorité judiciaire.

Par ailleurs, des travaux sont en cours dans le cadre de la préparation du pacte pour l’enfance, afin de mettre en œuvre des mesures pour renforcer l’effectivité de l’application de ces recommandations.

Je suis donc défavorable à cet amendement. Je ne souhaite pas inscrire cette mesure dans la loi, mais un travail est en cours pour s’assurer de l’effectivité des procédures.

Madame Rossignol, l’amendement n° 618 rectifié est-il maintenu ?

Oui, monsieur le président.

Je me penche depuis plusieurs années sur ce sujet, et la réponse de la ministre chargée de la santé est un peu toujours la même, avec un renvoi aux procédures en cours.

Pourtant, toutes les explorations montrent qu’un certain nombre de morts inexpliquées du nourrisson passent à côté de nos capacités d’investigation.

J’imagine que le Gouvernement n’est pas indifférent à cette question, mais je souhaite que la loi impose des explorations non invasives systématiques en cas de décès d’un nourrisson.

La parole est à Mme Michelle Meunier, pour explication de vote.

Je voterai en faveur de cet amendement, même si je n’en suis pas signataire.

Vous êtes défavorable à cet amendement, madame la ministre, mais en même temps vous vous préoccupez du sujet.

Tout à l’heure, le président de la commission a rappelé l’enjeu médico-légal de cet article, notamment en cas de violences.

Nous venons de terminer au Sénat un long travail concernant les violences sexuelles faites aux enfants et, au cours de nos auditions, le manque de connaissances et de données fiables est revenu comme un leitmotiv.

Je vois dans cet amendement un moyen supplémentaire de pallier ce manque.

Je mets aux voix l’amendement n° 618 rectifié.

On a fait entrer en urgence dans l’hémicycle des collègues pour voter contre cet amendement !

Madame Rossignol, même sans compter les voix des nouveaux entrants, votre amendement aurait été rejeté.

L’amendement n° 343, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Gréaume et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Compléter cet article par deux alinéas ainsi rédigés :

…° Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

« Le maire dispose de pouvoir de réquisition pour faire constater le décès dans les vingt-quatre heures suivant la découverte du corps. »

La parole est à Mme Céline Brulin.

Cet amendement s’inscrit dans le prolongement des débats que nous venons d’avoir concernant l’établissement des certificats de décès dans les zones où nous manquons de médecins et où nous assistons parfois à des situations extrêmement problématiques.

Dans mon département, il est assez courant qu’aucun décès ne puisse être constaté entre minuit et six heures du matin.

Madame la ministre, vous aviez réservé un accueil plutôt favorable à une proposition de mon collègue et ami Sébastien Jumel à l’Assemblée nationale qui visait à ce que les maires, officiers de police judiciaire, aient dans le cadre de leurs prérogatives le pouvoir de réquisitionner un médecin, à partir d’une liste établie par l’ARS.

Vous aviez jugé la proposition intéressante et envisagé la possibilité d’introduire la mesure par voie d’amendement au Sénat après vérification de sa faisabilité juridique par vos services. Vous aviez même ajouté, me semble-t-il, que ce serait une bonne idée.

Je ne sais pas si vos services ont pu procéder à la vérification en question, mais ce serait en effet une très bonne chose, car les familles qui doivent « conserver leurs morts » jusqu’à la déclaration du décès par un médecin vivent des situations très compliquées. L’adoption de cet amendement contribuerait à les régler.

Quel est l’avis de la commission ?

S’il peut en effet être compliqué de trouver un médecin entre minuit et six heures du matin pour signer un certificat de décès, je ne suis pas certain qu’il sera plus facile de trouver un maire aux mêmes heures pour réquisitionner un médecin… L’avis de la commission est donc défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Madame la sénatrice, je me souviens des débats qui ont eu lieu à l’Assemblée nationale, mais seul le préfet peut réquisitionner un professionnel de santé s’il l’estime nécessaire et le maire peut tout à fait faire appel au préfet pour cela, afin d’aider une famille en difficulté. Telle est la réalité. Je le redis, le maire ne peut pas réquisitionner lui-même un médecin ; l’avis du Gouvernement est donc défavorable sur cet amendement.

La parole est à Mme Céline Brulin, pour explication de vote.

Cet amendement vise précisément à rendre possible une telle réquisition par le maire ! Aujourd’hui, chacun peut certes solliciter le préfet, mais comment imaginer qu’une famille confrontée à un deuil qui vient de se produire ait comme premier réflexe de joindre le préfet ? Ce n’est pas une démarche qui va de soi.

Par ailleurs, je suis surprise de l’argument du rapporteur qui trouve difficile de solliciter un maire, alors que nous savons bien, notamment en zone rurale, que les élus sont disponibles, d’astreinte en pratique, 24 heures sur 24… Il n’est donc absolument pas compliqué de les trouver !

La parole est à Mme la ministre.

Je sais qu’il s’agit d’un sujet auquel tous les sénateurs sont très sensibles, mais la réquisition d’un professionnel de santé est une procédure tout à fait exceptionnelle et elle doit le rester. Elle est notamment déclenchée en cas de danger pour la vie des gens, ce qui est une situation évidemment différente de celle où l’on doit constater un décès, et je rappelle que, si un professionnel n’a pas répondu, le préfet envoie un gendarme le chercher à son domicile.

En outre, si le médecin ne s’est pas déplacé, c’est peut-être parce qu’il est en train de soigner des personnes qui sont en danger. Il vaut tout de même mieux le laisser soigner les vivants que lui demander d’aller auprès d’un mort. Nous devons donc rester prudents devant des dispositifs aussi coercitifs.

En réalité, cette question ne traduit qu’une seule chose : la difficulté de trouver des médecins. Or, je l’ai dit, le présent projet de loi vise justement à rendre attractif l’exercice en milieu rural et en zone sous-dense. Nous venons, je le répète, de porter à 100 euros la rémunération des médecins qui font un certificat de décès et la possibilité ouverte aux médecins retraités et aux internes de signer de tels certificats devrait encore faciliter les choses.

D’ailleurs, la dynamique est déjà à l’œuvre, puisque 50 000 certificats de décès ont donné lieu à une rémunération spécifique en 2018 et qu’ils devraient s’élever à près de 100 000 cette année. Il me semble donc que les choses sont en train de s’améliorer sur le terrain. L’ajout des médecins retraités et des internes permettra d’aller plus loin.

La réquisition par les maires me paraît être une procédure assez violente pour des médecins qui sont peut-être en train de soigner des vivants. C’est la raison pour laquelle je suis défavorable à cet amendement.

Je mets aux voix l’amendement n° 343.

Je mets aux voix l’article 5 ter.

La parole est à Mme Laurence Cohen, sur l’article.

Nous aurons l’occasion de développer notre propos lors de l’examen de notre amendement tendant à la suppression de cet article, mais je veux insister sur les deux raisons principales qui nous conduisent à cette demande.

Tout d’abord, le Gouvernement a de nouveau recours à une ordonnance sur un sujet fondamental. Qui plus est, le champ de l’habilitation est particulièrement flou, ce qui est tout de même problématique pour un parlementaire qui doit voter cette habilitation.

Ensuite, nous craignons, sous couvert d’unifier des statuts dans un cadre unique, un certain éclatement, car ce sujet doit être mis en perspective avec le projet de loi sur la transformation de la fonction publique. Comment interpréter l’alinéa 3, qui entend « simplifier et adapter les conditions et les motifs de recrutement » ?

Certes, madame la ministre, l’article 6 a pour ambition, comme l’indique le titre du chapitre III susvisé, de renforcer l’attractivité des carrières hospitalières, ce qui est pleinement au cœur des problèmes que vivent les personnels et les établissements de santé.

Nous savons que vous êtes actuellement en pleine concertation avec les professionnels concernés pour limiter le recours à l’intérim dans les hôpitaux publics, position que nous soutenons. C’est une nécessité absolue, quand on sait que, déjà en 2013, le coût de l’intérim médical atteignait 500 millions d’euros et que, vraisemblablement, il est quasiment deux fois plus élevé aujourd’hui.

Cette dérive est dramatique et c’est un véritable cercle vicieux. Du fait de leurs difficultés à recruter – près de 30 % des postes de praticiens hospitaliers sont actuellement vacants –, les directeurs et directrices d’établissement n’ont pas d’autre choix que de recourir à l’intérim avec des salaires exorbitants, ce qui grève au final les budgets des hôpitaux et entraîne une compétitivité entre les établissements. C’est ce que nous avons entendu dans tous les territoires lors de notre tour de France des hôpitaux et des Ehpad.

Madame la ministre, la commission des affaires sociales a pris le soin d’ajouter, dans l’article 6, un objectif qui était jusqu’ici absent : assurer « un meilleur encadrement des écarts de rémunération entre les personnels titulaires et ceux recrutés par contrat ». Pouvez-vous nous dire si la question des salaires sera abordée dans la concertation que vous menez actuellement ? Un récent article du journal L ’ Opinion laissait entendre que ce n’était pas le cas… Or, sans aborder cette question, nous ne résoudrons pas celle de la concurrence avec le privé.

Il est également impératif de s’attaquer aux conditions de travail des personnels, ne serait-ce qu’en leur accordant des effectifs en nombre.

La parole est à M. Bernard Jomier, sur l’article.

M. Bernard Jomier . Avant d’évoquer l’article 6, je veux dire que, quand nous sommes amenés à nous prononcer sur un amendement relatif au décès des nourrissons, sujet qui ne relève pas du conflit politique et qui est d’une particulière gravité pour chacun d’entre nous, il est tout à fait regrettable de voir une colonne d’élus entrer dans l’hémicycle, y rester moins d’une minute, puis en ressortir… Un débat parlementaire ne devrait pas ressembler à cela !

On se demande bien quel était l’enjeu !

Nous n’avons pas besoin de leçons de morale !

Pour ce qui concerne l’article 6 qui prévoit d’habiliter le Gouvernement à légiférer par ordonnance pour modifier les statuts et les conditions d’exercice des différentes catégories de personnels médicaux recrutés par les établissements de santé, il entend, d’une part, créer un statut unique de praticien hospitalier pour favoriser l’exercice mixte entre la ville et l’hôpital, d’autre part, simplifier le recrutement de contractuels.

Bien sûr, les conditions d’exercice à l’hôpital sont devenues illisibles du fait d’un foisonnement de statuts, dont les distinctions sont inutilement complexes. Ce constat était déjà dressé par la Cour des comptes dans un rapport de 2006 et nous ne nous opposons pas à une simplification.

De même, la diversification des activités est une demande des professionnels et nous reconnaissons volontiers qu’elle rendra les carrières plus attractives.

Mais nous regrettons que le projet d’ordonnance qui nous est soumis ne décrive que brièvement de grands principes et ne mentionne aucunement des règles d’encadrement pourtant indispensables.

En effet, comment s’assurer que votre réforme ne se fera pas au détriment de l’hôpital, si elle se traduit en un désinvestissement des praticiens hospitaliers de leur travail au sein de l’hôpital public au profit de leur activité privée ? Une autorité locale sera-t-elle chargée de la cohérence de l’ensemble, afin de garantir la continuité et la qualité des soins ? Ce sont bien ces impératifs qui sont en jeu et des dispositifs de contrôle doivent être garantis.

De la même manière, nous craignons que les mesures de simplification du recrutement des contractuels ne concurrencent le statut de praticien hospitalier. Nous nous réjouissons de l’apport adopté en commission, sur l’initiative du rapporteur, concernant l’encadrement des écarts de salaires entre les titulaires et les contractuels, facteur important d’attractivité et de fidélisation des praticiens à l’hôpital.

Vous nous répondrez sans doute que la concertation doit se poursuivre avec les acteurs pour préciser les contours de ces dispositions. Nous ne pouvons que nous y plier, madame la ministre, mais nous souhaiterions avoir des précisions sur les points évoqués avant de nous prononcer.

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L’amendement n° 52 rectifié quater est présenté par Mmes Guidez et Eustache-Brinio, MM. Henno, Decool et Guerriau, Mme Garriaud-Maylam, M. Morisset, Mmes L. Darcos et Kauffmann, MM. L. Hervé et Meurant, Mme Billon, M. Bonne, Mme Férat, MM. Lafon et Laménie, Mme de la Provôté, MM. Cazabonne et Moga et Mme A.M. Bertrand.

L’amendement n° 299 est présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Gréaume et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme Jocelyne Guidez, pour présenter l’amendement n° 52 rectifié quater.

L’article 6 habilite le Gouvernement à prendre par voie d’ordonnance les mesures en vue de la création d’un statut unique de praticien hospitalier, qui ira de pair avec la suppression du concours. De façon complémentaire, l’article réforme les conditions de recours à l’emploi médical contractuel dans le cadre d’un nouveau contrat.

Si cet article vise à apporter une solution aux difficultés rencontrées par les hôpitaux sur la question du recrutement, il demeure regrettable, sur la forme, qu’une mesure de cette importance soit renvoyée à une ordonnance. En effet, les conditions de l’emploi médical hospitalier constituent un enjeu central pour le devenir des établissements publics de santé. Un tel sujet aurait donc mérité un débat à l’échelon du Parlement.

Sur le fond, des professionnels du secteur ont fait part de leurs inquiétudes sur le possible risque d’une nomination des praticiens hospitaliers par les directions d’établissement en lieu et place de la procédure nationale pilotée par le Centre national de gestion. Ils craignent ainsi le développement de recrutements locaux à la discrétion des managers hospitaliers, créant une hiérarchie entre directeurs et praticiens.

Par conséquent, la nomination de ces professionnels devrait rester nationale. En effet, bien qu’imparfait, le processus de recrutement actuel est ouvert à tous et reconnaît la compétence médicale et la volonté de l’engagement dans le service public qui sont sanctionnées par un examen devant un collège médical de la spécialité.

C’est pourquoi, pour des raisons de transparence du processus, le présent amendement vise à supprimer l’article 6 de ce projet de loi.

La parole est à Mme Michelle Gréaume, pour présenter l’amendement n° 299.

Nombre d’établissements publics de santé rencontrent des difficultés importantes pour recruter des praticiens en raison de la mise en concurrence des établissements, alors que nous avons besoin de développer la coopération entre la ville et l’hôpital.

L’article 6 prévoit de fluidifier les carrières entre la ville et l’hôpital pour accroître l’attractivité de l’exercice à l’hôpital ; nous y voyons un signal positif, mais en regardant de plus près, nous nous apercevons que, pour y parvenir, vous prétendez favoriser l’exercice à l’hôpital des professionnels libéraux, madame la ministre.

Alors que nous parlons depuis plusieurs jours du manque de professionnels libéraux dans les zones sous-denses, vous allez leur demander demain d’exercer, en plus, dans les hôpitaux publics. Il y a une incohérence !

Encourager l’exercice partagé entre la ville et l’hôpital, pourquoi pas ? Mais il ne faut pas que cela se fasse au détriment de l’activité hospitalière. Cela risque en fait de contribuer à l’hémorragie qui est déjà à l’œuvre dans le secteur public.

Au motif de simplification, vous remplacez les cinq statuts actuels par un statut unique de praticien contractuel. Au passage, vous supprimez le concours, alors même qu’il est le garant de l’égalité de traitement et de l’absence de favoritisme ; nous ne comprenons pas les raisons de ce choix.

Vous voulez réformer le statut de la fonction publique ; c’est normal, les choses doivent évoluer avec le temps, mais à condition de veiller à améliorer les conditions de travail, de revaloriser les rémunérations et de titulariser les contractuels qui sont déjà trop nombreux.

Devant le flou qui entoure cette réforme, nous demandons la suppression de cet article.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission préférerait bien entendu que la réforme du statut des praticiens hospitaliers se fasse par voie législative plutôt que par ordonnance et je regrette que le cadre d’habilitation prévu à l’article 6 soit particulièrement vague – j’en ai fait largement état dans mon rapport.

Pour autant, dans la mesure où des concertations avec les acteurs concernés ont été engagées, il me paraît un peu tard pour revenir sur cette dynamique.

En outre, si nous appliquions la même logique à l’ensemble du projet de loi, nous devrions supprimer de très nombreux articles… Or nous sommes convenus, en commission et en dépit de nos fortes réserves sur le nombre de renvois aux ordonnances, de nous montrer aussi constructifs que possible dans l’élaboration de la loi.

Nous serons cependant attentifs au contenu de l’ordonnance qui nous sera présentée pour ratification et nous présenterons des amendements si besoin. J’espère par ailleurs qu’un tel dessaisissement du Parlement ne se représentera plus à l’avenir.

Vous l’aurez compris, l’avis de la commission est défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je crois que nous sommes tous d’accord sur l’objectif, car chacun est témoin de la difficulté d’attirer les professionnels dans les hôpitaux publics, notamment dans certaines spécialités. Ainsi, nous assistons à une compétition entre les établissements et à une augmentation permanente du recours aux intérimaires, et ce malgré plusieurs décrets qui visaient à réduire la rémunération de ces personnels.

Il est très difficile aujourd’hui de réguler la situation. C’est pourquoi nous souhaitons favoriser des statuts plus souples qui permettent de rendre plus attractifs certains postes de praticiens hospitaliers, notamment dans les spécialités en tension. Je pense par exemple aux anesthésistes : avec des salaires beaucoup plus élevés dans le secteur privé, ils y sont, d’une certaine manière, aspirés, ce qui pose d’importantes difficultés de fonctionnement dans les hôpitaux publics, notamment pour les blocs opératoires. L’absence d’anesthésistes empêche les chirurgiens d’opérer, ce qui diminue l’attractivité de l’hôpital, ainsi que son activité. Chacun mesure les effets pervers de ce manque d’attractivité.

Dans ce contexte, l’article 6 a pour objet de renforcer l’attractivité des carrières médicales hospitalières, en favorisant la diversification des activités de ces professionnels, en permettant la reconnaissance des responsabilités exercées par les praticiens au sein de l’hôpital – je pense notamment à l’exercice de missions administratives – ou au sein des commissions médicales d’établissement, et en augmentant la fluidité des carrières entre la ville et l’hôpital – une meilleure articulation entre exercices libéral et hospitalier est particulièrement importante dans les hôpitaux de proximité.

La concertation en cours permettra de moderniser le statut de praticien hospitalier titulaire, ainsi que les conditions de recours à l’emploi contractuel dans le cadre d’un contrat unique.

Les hôpitaux ont absolument besoin de ces évolutions pour adapter leur politique de l’emploi médical et mieux répondre aux attentes et aspirations des praticiens.

Pour autant, les directeurs d’établissement auront toujours la possibilité de ne pas autoriser un contrat, par exemple s’il accordait trop de temps à l’exercice libéral. C’est une réponse à l’argument selon lequel l’exercice libéral pourrait prendre le pas sur l’exercice hospitalier.

Par ailleurs, nombre de mesures que nous devrons prendre ne relèvent pas de la loi et ne figureront donc pas dans l’ordonnance, mais nous avons besoin d’un support législatif et, si nous ne disposons pas d’un véhicule législatif au moment où la concertation aura abouti, nous risquons de bloquer le processus.

Les premières concertations visant à redessiner le cadre d’emploi médical hospitalier ont été l’occasion pour certaines organisations représentant les praticiens hospitaliers d’exprimer leurs attentes et leurs craintes. Je comprends tout à fait ces réactions et vous pouvez être certains que j’en tiendrai compte dans les arbitrages.

En ce qui concerne la fameuse suppression du concours national de praticien hospitalier, je veux vous rassurer : la procédure de nomination restera nationale, des assurances ont été données en ce sens aux acteurs de la concertation. Alors, pourquoi supprimer ce concours ? En réalité, c’est un faux concours, puisqu’il est sur titres et curriculum vitae et que plus de 90 % des candidats sont admis. D’ailleurs, une grande majorité de ces candidats travaille déjà à l’hôpital et obtient un poste qui était fléché pour eux. En tout cas, nous préservons la possibilité de mettre un terme à la fonction dans la première année qui suit le recrutement ; ainsi, si le praticien hospitalier ne donne pas satisfaction durant cette période, il pourra être mis fin à son contrat.

Madame Cohen, vous m’avez sollicitée sur la question des salaires. La discussion engagée porte en priorité sur la modernisation des conditions d’exercice à l’hôpital d’une manière générale – c’est vraiment, je le répète, la priorité absolue de la concertation en cours. Il ne s’agit pas de négociations salariales, même si évidemment des aspects de rémunération vont être abordés, notamment dans le cadre des missions que nous voulons voir reconnues. La porte n’est donc pas fermée à certaines revalorisations, mais les discussions sur les salaires n’ont pas lieu dans ce cadre.

Enfin, le recours à une ordonnance est nécessaire, parce que la concertation n’est pas terminée. Nous avons besoin d’un temps supplémentaire de discussion avant d’inscrire les différentes mesures dans la loi. Pour autant, je me suis engagée devant la commission des affaires sociales à venir devant elle, avant l’examen du projet de loi d’habilitation, présenter l’ordonnance et ses mesures d’impact, afin que les sénateurs puissent en débattre avec le Gouvernement.

Pour toutes ces raisons, je suis défavorable à ces amendements.

Madame Guidez, l’amendement n° 52 rectifié quater est-il maintenu ?

Par cohérence, je le retire, monsieur le président, mais il faut absolument apporter les réponses nécessaires aux professionnels qui s’interrogent sur les discussions en cours.

L’amendement n° 52 rectifié quater est retiré.

Madame Cohen, l’amendement n° 299 est-il maintenu ?

Je n’ai absolument pas été convaincue par les propos du rapporteur. Souvent dans cet hémicycle, on nous dit que nous posons le bon diagnostic, mais il y a ensuite une divergence sur les solutions à apporter. En tout cas, je crois que, lorsque l’on n’est pas d’accord avec le principe des ordonnances ou avec une disposition proposée, il faut aller jusqu’au bout et voter contre !

En revanche, je remercie Mme la ministre, parce qu’elle a manifestement entendu nos préoccupations et qu’elle a apporté des précisions qui nous éclairent. Toutefois, ces précisions ne sont pas suffisantes à nos yeux ; c’est pourquoi nous maintenons notre amendement.

Je mets aux voix l’amendement n° 299.

L’amendement n° 89 rectifié, présenté par M. Savary, Mme A.M. Bertrand, MM. Bonne, Bouloux et J.M. Boyer, Mmes Bruguière et Chain-Larché, M. Chaize, Mme Chauvin, MM. Cuypers, Danesi, Daubresse et de Legge, Mme Delmont-Koropoulis, M. del Picchia, Mmes Deroche, Deromedi, Di Folco, Estrosi Sassone et Eustache-Brinio, M. B. Fournier, Mme Garriaud-Maylam, MM. Genest et Gremillet, Mme Gruny, M. Guené, Mme Imbert, MM. Karoutchi, Kennel et Laménie, Mmes Lamure et Lassarade, MM. D. Laurent, Lefèvre et Longuet, Mme Malet, M. Mandelli, Mmes M. Mercier et Morhet-Richaud, MM. Morisset, Mouiller, Perrin, Piednoir, Pierre, Pointereau et Poniatowski, Mmes Procaccia et Puissat, MM. Raison, Rapin, Revet, Saury et Sido, Mme Thomas et M. Vogel, est ainsi libellé :

Alinéa 1

Après le mot :

publique,

insérer les mots :

des personnels des établissements mentionnés au 3° de l’article L. 6112-3 du même code,

La parole est à Mme Corinne Imbert.

Cet amendement vise à étendre les assouplissements prévus par l’article 6 pour faciliter l’emploi de médecins dans les établissements de santé publics aux établissements du secteur privé à but non lucratif. Ainsi, les professionnels médicaux exerçant en établissement privé à but non lucratif auront la possibilité d’exercer leur art de façon comparable aux praticiens hospitaliers.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement tend à élargir le champ de l’habilitation donnée au Gouvernement pour légiférer par ordonnance, ce qui est contraire à l’article 38 de la Constitution, parce que le Parlement ne peut pas lui-même se dessaisir de sa compétence. La commission demande donc le retrait de cet amendement. À défaut, son avis serait défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis, monsieur le président.

Monsieur Savary, l’amendement n° 89 rectifié est-il maintenu ?

Non, nous le retirons, monsieur le président, mais je crois que Mme la ministre devrait réfléchir à cette proposition.

Sous réserve des observations émises par le rapporteur, la création d’un statut unique pour les praticiens hospitaliers peut permettre de régler un certain nombre de problèmes. De ce point de vue, l’amendement adopté en commission visant à ce que l’ordonnance prenne en compte les écarts de rémunération entre les personnels titulaires et ceux qui sont recrutés par contrat va dans le bon sens.

Pourquoi ai-je déposé cet amendement ? Parce que nombre de praticiens hospitaliers travaillent aussi, en tant que contractuels, dans des établissements privés à but non lucratif – ces deux types d’établissements appartiennent finalement à la même école. Je pensais aussi aux centres de soins, dont les actions peuvent être complémentaires de celles des maisons de santé pluridisciplinaires qui sont gérées en libéral. Enfin, élargir le statut unique de praticien hospitalier à ce type d’établissement de santé est un moyen de lutter contre la désertification médicale.

L’amendement n° 89 rectifié est retiré.

L’amendement n° 760, présenté par MM. Jomier et Daudigny, Mmes Grelet-Certenais et Jasmin, M. Kanner, Mmes Rossignol, Meunier, Van Heghe, Féret et Lubin, M. Tourenne, Mmes M. Filleul et Harribey, MM. Lurel, J. Bigot et Bérit-Débat, Mmes Blondin et Bonnefoy, MM. Botrel et M. Bourquin, Mme Conconne, MM. Duran et Fichet, Mme Ghali, MM. Houllegatte et Jacquin, Mme G. Jourda, MM. Kerrouche et Lalande, Mmes Lepage et Monier, M. Montaugé, Mmes Perol-Dumont, Préville et S. Robert, M. Sueur, Mme Taillé-Polian, MM. Temal, Tissot et les membres du groupe socialiste et républicain et apparentés, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 2

Après le mot :

hospitalières,

insérer les mots :

en créant un statut unique de praticien hospitalier et

II. – Après l’alinéa 3

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

L’article 25 septies de la loi n° 83-634 du 13 juillet 1983 portant droits et obligations des fonctionnaires s’applique aux personnels soumis au statut unique mentionné au 1° du présent I.

La parole est à M. Bernard Jomier.

Madame la ministre, nous souscrivons à votre objectif de lutte contre les dérives de l’intérim et de renforcement de l’attractivité de la carrière hospitalière, mais parallèlement nous sommes également très attachés à développer un cadre statutaire qui garantisse l’exercice de la mission de service public des praticiens hospitaliers.

C’est pourquoi nous proposons que l’exercice mixte, que le Gouvernement souhaite consacrer au travers de la création d’un statut unique de praticien hospitalier, se fasse dans le respect de l’interdiction de cumuler une activité à temps plein et une autre activité, afin de ne pas voir apparaître d’autres dérives.

Nous partageons le projet de développer l’activité mixte entre la ville et l’hôpital, mais si aujourd’hui beaucoup de praticiens hospitaliers sont amenés à faire des gardes dans le secteur privé en plus de leur temps plein à l’hôpital, c’est pour des raisons financières. De meilleures rémunérations et conditions de travail sont nécessaires pour améliorer l’attractivité des carrières hospitalières. D’ailleurs, la commission des affaires sociales a souhaité que l’ordonnance traite de la question de l’encadrement des écarts de rémunération entre les personnels titulaires et contractuels.

Par cet amendement, il s’agit de s’assurer de la compatibilité entre activités principale et secondaire. Par exemple, qui contrôlera le fait qu’un médecin qui a travaillé toute la journée dans un cabinet privé ne passe pas la nuit à l’hôpital, risquant ainsi de mettre potentiellement en danger la sécurité des patients ?

Les futures dispositions devront donc comporter des garde-fous. L’un d’entre eux consiste à affirmer l’incompatibilité d’un cumul entre une activité à temps plein et d’autres activités. Pour nous, ce garde-fou est essentiel.

Quel est l’avis de la commission ?

La première précision que comporte l’amendement présenté par M. Jomier ne me paraît pas utile, dans la mesure où le Gouvernement a déjà largement annoncé son intention de travailler dans cette direction – Mme la ministre pourra cependant nous le confirmer.

Je partage la préoccupation exprimée par le biais du second point de l’amendement. Il importe en effet de poser des garde-fous au développement de l’exercice mixte des praticiens hospitaliers. C’est d’ailleurs dans cet esprit que j’ai travaillé à la rédaction de l’article 6 bis A, en étroite collaboration avec le Gouvernement qui a également fait part de sa préoccupation sur ce point.

Afin de prévenir les situations problématiques au titre de l’exercice mixte, vous visez, mon cher collègue, l’article 25 septies de la loi de 1983, applicable aux fonctionnaires de l’État. Je me demande si cette précision est bien opérante. Cet article comporte en effet de très nombreuses exceptions au principe de non-cumul qui rendent son contournement relativement aisé.

Puisque je sais que le Gouvernement travaille également dans cette direction, je lui demande de nous éclairer sur les outils qui permettront demain de prévenir les conflits d’intérêts et les conflits professionnels des futurs praticiens hospitaliers.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Cet amendement soulève la question du cumul d’activités dans le cas d’une activité mixte, en pointant du doigt les risques liés à la soutenabilité de la charge globale de travail d’un praticien.

Le statut général des fonctionnaires prévoit que le fonctionnaire consacre l’intégralité de son activité professionnelle aux tâches qui lui sont confiées. Il pose donc l’interdiction du cumul d’activités ; c’est l’objet de l’article 25 septies de la loi du 13 juillet 1983 que vous souhaitez voir appliquer aux praticiens hospitaliers. Or l’article L. 6152-4 du code de la santé publique prévoit déjà que cet article de la loi précitée est applicable aux personnels médicaux des établissements publics de santé. De ce point de vue, cet amendement est satisfait.

La création d’un statut unique de praticien hospitalier n’est pas de nature à remettre en cause ce principe d’interdiction de cumul d’activités de tous les praticiens exerçant dans des établissements publics de santé pour ce qui concerne ceux dont l’exercice est à temps plein. Ces professionnels conserveront par ailleurs la possibilité d’exercer une activité libérale, dont les conditions devront être adaptées pour tenir compte de la création du statut unique de praticien hospitalier et de l’évolution du contexte territorial, notamment pour permettre que cette activité puisse se déployer sur le territoire, éventuellement hors les murs de l’établissement.

Il ne sera donc pas possible, pour ces praticiens exerçant à temps plein, de développer une activité mixte hôpital et ville au-delà de leurs obligations de service dans le cadre que je viens de rappeler.

Les praticiens qui feront le choix d’exercer à temps partiel pourront, pour leur part, développer un exercice mixte hôpital et ville. C’est précisément ce que nous souhaitons faire pour apporter de nouvelles réponses aux besoins de l’offre de soins et aux attentes de ces praticiens.

Je suis sensible à la préoccupation exprimée dans l’exposé des motifs de cet amendement, à savoir que le développement de l’exercice mixte ne doit pas aboutir à des situations individuelles de temps de travail excessif qui seraient de nature à compromettre la sécurité des soins.

Les dispositions qui seront arrêtées devront effectivement prendre en compte ce risque, mais je vous confirme que cet amendement est déjà satisfait. C’est pourquoi j’en demande le retrait.

Monsieur Jomier, l’amendement n° 760 est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L’amendement n° 760 est retiré.

Je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 657 rectifié, présenté par Mme Guillotin, MM. Arnell, Artano, A. Bertrand et Cabanel, Mme M. Carrère, MM. Castelli, Collin et Corbisez, Mmes Costes et N. Delattre, MM. Gabouty, Gold, Guérini et Jeansannetas, Mme Jouve et MM. Léonhardt, Requier, Roux et Vall, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 2, au début

Ajouter les mots :

Valoriser les carrières hospitalières, encadrer les écarts de rémunération et

II. – Alinéa 3

1° Supprimer le mot :

notamment

2° Après le mot :

spécialités

insérer les mots :

et les territoires

La parole est à M. Guillaume Arnell.

Le recours massif aux intérimaires dans le secteur hospitalier est un sujet préoccupant. Je vous y sais sensible, madame la ministre, puisque je vous ai déjà interrogée à ce propos lors d’une séance de questions au Gouvernement. D’une part, il plombe le budget des hôpitaux par des rémunérations excessives, et, d’autre part, il déstabilise le fonctionnement des services, dont la responsabilité incombe de fait, en priorité, aux praticiens non contractuels.

Un décret visant à limiter le salaire journalier des intérimaires a été publié. Pour l’instant, il n’y a pas lieu de se réjouir, puisque, de votre aveu même, madame la ministre, il n’a pas encore porté ses fruits. Il est en effet largement contourné par les directeurs d’établissement hospitalier.

Se pose aussi la question des écarts de salaire entre praticiens du secteur public et du secteur privé, que nous ne pouvons pas ignorer. Il apparaît primordial de préserver l’hôpital public et son attractivité pour les médecins.

L’objet de cet amendement est donc de préciser que la future ordonnance relative aux statuts des personnels hospitaliers s’attachera, notamment, à valoriser les carrières hospitalières et à encadrer les écarts de rémunération.

Il s’agit ici d’envoyer un signal fort aux praticiens hospitaliers, en rappelant que leur statut prévaut sur celui des contractuels, et en réaffirmant la volonté des pouvoirs publics de rendre ces métiers plus attractifs.

Je tiens à préciser, toutefois, madame la ministre, que ce nivellement ne doit pas, dans mon esprit, s’effectuer par le bas. Si l’on veut redonner à l’hôpital public ses lettres de noblesse, il faudra très certainement y mettre le prix.

L’amendement n° 300, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Gréaume et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Alinéa 3

Supprimer cet alinéa.

La parole est à Mme Michelle Gréaume.

À l’alinéa 3, l’habilitation prévoit de « simplifier et adapter les conditions et les motifs de recrutement par contrat pour mieux répondre aux besoins des établissements […] et pour faciliter l’intervention des professionnels libéraux à l’hôpital. »

Cette rédaction nous fait craindre une fragilisation du statut de la fonction publique hospitalière en multipliant les recrutements sous des conditions dérogatoires.

L’article 6 s’inscrit dans la continuité de la réforme de la fonction publique que nous examinerons dans quelques jours : plus de contractuels et moins de fonctionnaires.

Nous militons, au contraire, pour la titularisation des contractuels, déjà trop nombreux dans la fonction publique hospitalière, car l’hôpital fonctionne aujourd’hui en se reposant sur des personnels au statut dérogatoire – internes, externes, contractuels et intérimaires.

Même si votre argumentaire se veut rassurant concernant vos intentions, qui seraient en réalité non pas de généraliser le recours aux contractuels, mais seulement de le rendre moins complexe, nous sommes particulièrement sceptiques.

Certes, les formes de contrat pour praticiens hospitaliers sont multiples, avec les statuts de praticien contractuel, de praticien attaché et de praticien attaché associé, de clinicien hospitalier ou de praticien adjoint contractuel. Nous pensons que l’attractivité des établissements est liée non pas au type de contrat, mais à la possibilité de titularisation, aux matériels à disposition, aux effectifs et aux conditions de travail.

C’est la raison pour laquelle nous souhaitons la suppression de cet alinéa 3.

Quel est l’avis de la commission ?

L’amendement n° 657 rectifié, comme l’amendement présenté par Mme Imbert, est irrecevable au titre de l’article 38 de la Constitution. Je le répète pour ceux qui n’étaient pas là au moment où je l’ai dit à Mme Imbert, le Parlement ne peut pas étendre le champ d’une ordonnance en se dessaisissant de sa propre compétence. Je vous demande donc, monsieur Arnell, de retirer votre amendement, faute de quoi j’y serai défavorable.

L’amendement n° 300 a, lui, pour objet de réduire le champ de l’habilitation à légiférer par ordonnance. En l’adoptant, nous étendrions les compétences du Parlement, en particulier du Sénat, mais, pour les raisons que nous avons évoquées lors de la discussion des amendements de suppression de l’article 6, l’avis est défavorable, car nous souhaitons continuer à travailler sur le sujet.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Monsieur Arnell, le 1° de l’habilitation mentionne déjà, parmi les objectifs visés, le renforcement de l’attractivité des carrières hospitalières et l’encadrement des écarts de rémunération. La rédaction de l’amendement n° 657 rectifié risque de complexifier la compréhension du périmètre de l’habilitation. Le fait d’ajouter la référence aux territoires n’apporte rien à l’habilitation, puisque l’idée est de rendre les carrières les plus attractives possible, quelle que soit la raison – spécialité ou spécificité territoriale – des difficultés rencontrées par les établissements pour recruter. Votre amendement me semble donc couvert par l’habilitation.

Concernant l’amendement n° 300, il faut savoir que nous prévoyons bien que le pourcentage de praticiens contractuels sera encadré, et que les praticiens hospitaliers resteront majoritaires dans les établissements de santé.

Je suis défavorable à ces deux amendements.

La parole est à M. Guillaume Arnell, pour explication de vote.

Bien entendu, nous retirons notre amendement, mais nous ne pouvions pas passer sous silence, lors d’un débat législatif sur la santé, une question aussi importante, sur laquelle nous vous avions déjà alertée, madame la ministre. Vous avez apporté quelques réponses partielles, mais nous attendons d’en juger l’effectivité. C’est un sujet essentiel, et, à un moment ou à un autre, que ce soit lors de la discussion du PLFSS ou à l’occasion d’autres débats relatifs à la santé, il reviendra tout naturellement.

L’amendement n° 657 rectifié est retiré.

Je mets aux voix l’amendement n° 300.

La parole est à M. Yves Daudigny, pour explication de vote sur l’article 6.

Le sujet est d’importance pour l’avenir de l’hôpital public. Dans tous les contacts que nous avons pu avoir avec eux, les directeurs d’établissement ont mis en avant cette faible attractivité de la profession de praticien hospitalier et leurs difficultés à recruter. Avec les jeunes praticiens, c’est la loi de l’offre et de la demande qui s’applique le plus souvent, le salaire offert à l’hôpital étant inférieur de moitié à celui qui peut être proposé par un autre organisme pour les mêmes fonctions.

Je pourrais presque dire que le sujet touche à l’absurde, lorsque des chefs d’établissement sont obligés de mettre en place des combinaisons entre leurs établissements pour se prêter, en quelque sorte, des praticiens spécialisés, afin de permettre à ceux-ci de bénéficier de statuts particuliers à durée limitée et d’augmenter leurs salaires.

Nous touchons également à la question des diplômes étrangers, mais nous en reparlerons ultérieurement au cours de l’examen de ce texte. À ce stade, je rappelle seulement que, dans de nombreuses régions, beaucoup d’établissements hospitaliers ne peuvent aujourd’hui fonctionner que grâce à l’apport décisif de médecins ayant obtenu leur diplôme hors de l’Union européenne.

Cependant, mon groupe votera contre cet article, car nous ne pouvons pas accepter ce recours à une ordonnance sans les précisions supplémentaires qui ont été demandées.

Je mets aux voix l’article 6.

Je suis saisi de quatre amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

Les trois premiers sont identiques.

L’amendement n° 106 rectifié bis est présenté par Mmes Lassarade et Micouleau, MM. Vogel et Morisset, Mme Gruny, M. Panunzi, Mmes Deromedi, Morhet-Richaud et Bruguière, MM. Genest et Mouiller, Mme Bonfanti-Dossat, MM. Pellevat et Piednoir, Mmes Chain-Larché et Thomas, M. Rapin, Mmes Imbert et Deroche, MM. Pointereau et Bouloux, Mme L. Darcos et MM. Laménie et Gremillet.

L’amendement n° 130 rectifié bis est présenté par M. Sol, Mme Eustache-Brinio, MM. Calvet et Guerriau, Mme Berthet, MM. Decool et Moga, Mme Kauffmann, M. Détraigne, Mmes Raimond-Pavero et Garriaud-Maylam, M. B. Fournier, Mme Chauvin, MM. Mandelli, Bonne et Charon et Mme Lamure.

L’amendement n° 304 est présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Gréaume et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Ces trois amendements sont ainsi libellés :

Après l’article 6

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le 11° de l’article L. 1411-1 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« …° La définition pluriannuelle d’un plan national de santé et qualité de vie au travail des professionnels des établissements mentionnés à l’article 2 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière. »

La parole est à Mme Brigitte Micouleau, pour présenter l’amendement n° 106 rectifié bis.

Cet amendement vise à inscrire dans la loi le principe d’un plan national de santé au travail et de qualité de vie au travail des professionnels hospitaliers.

La santé des soignants est un enjeu majeur. Or la qualité de vie au travail des professionnels de santé s’est considérablement dégradée ces dernières années.

Ce plan devra traduire l’ambition partagée par le ministère des solidarités et de la santé, la sécurité sociale, les établissements listés à l’article 2 de la loi de 1986, les partenaires sociaux et les grands organismes de prévention de constituer un socle commun pour la promotion de la santé et de la qualité de vie au travail.

Cette démarche devra faire l’objet d’un accompagnement méthodologique et financier fort au profit des établissements, et promouvoir les démarches fondées sur l’analyse de l’organisation du travail.

La parole est à M. Jean Sol, pour présenter l’amendement n° 130 rectifié bis.

Je veux simplement ajouter que cet amendement vise à promouvoir la santé et la qualité de vie au travail, dont nos personnels ont plus que jamais besoin aujourd’hui pour prendre en charge nos patients, dans le contexte difficile que nous connaissons.

La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly, pour présenter l’amendement n° 304.

Ces dernières années, les projets de loi de financement de la sécurité sociale ont malheureusement mis en œuvre des politiques de réduction des dépenses de santé.

Ces réductions, que nous avons dénoncées à l’époque, ont eu des conséquences désastreuses sur les conditions de travail des professionnels hospitaliers. Les chiffres le montrent, le mal-être au travail a entraîné de nombreux suicides de personnels. Des rythmes de travail élevés, un manque de moyens matériels, des démissions face à la souffrance au travail : les personnels soignants ont le sentiment de ne plus pouvoir proposer aux patients des soins de qualité.

Ainsi, selon le rapport de recherche sur la santé des soignants, publié en 2018 par le professeur Didier Truchot de l’université de Bourgogne-Franche-Comté, 23 % des soignants ont des difficultés à dormir tous les jours ou presque. Les professions les plus touchées sont les infirmières, 28, 8 %, et les aides-soignantes, 36, 4 %.

Globalement, celles et ceux qui exercent uniquement à l’hôpital ressentent plus particulièrement ces difficultés. Les jours d’arrêt de travail sont aussi plus nombreux chez celles et ceux qui exercent à l’hôpital, comparativement à celles et ceux qui exercent en libéral.

Les infirmières et les aides-soignantes représentent, de loin, les groupes professionnels les plus frappés par les problèmes de santé.

Les professionnels hospitaliers ne peuvent plus travailler dans de telles conditions. Cela n’est plus possible !

Écoutez la chanson des infirmières de Valence ; écoutez les appels de détresse. Il est urgent d’agir !

Aussi, à l’occasion de l’examen de ce projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé, nous proposons de reprendre une proposition émanant de la Fédération hospitalière de France, la FHF, visant à élaborer un plan national de santé et qualité de vie au travail des professionnels de santé.

Tel est le sens de cet amendement.

L’amendement n° 656 rectifié, présenté par Mme Guillotin, MM. Arnell, Artano, A. Bertrand et Cabanel, Mme M. Carrère, MM. Castelli, Collin et Corbisez, Mmes Costes et N. Delattre, MM. Gabouty, Gold et Jeansannetas, Mme Jouve et MM. Requier, Roux et Vall, est ainsi libellé :

Après l’article 6

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le 11° de l’article L. 1411-1 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« …° La définition pluriannuelle d’un plan national de santé et qualité de vie au travail des professionnels des établissements hospitaliers. »

La parole est à Mme Véronique Guillotin.

Avec cet amendement, nous proposons d’inscrire dans la loi le principe d’un plan national de santé au travail pour les professionnels de santé du secteur hospitalier. Les conditions de travail et l’assurance d’un suivi médical des professionnels hospitaliers conditionnent en partie l’attractivité de ces métiers. Pour ne donner qu’un exemple, les métiers d’infirmier et d’aide-soignant connaissent aujourd’hui une crise des vocations inédite. Les hôpitaux peinent à pourvoir leurs postes, et les formations sur les territoires ont du mal à se remplir.

Si la dégradation des conditions de travail n’en est pas la seule raison, elle y contribue fortement.

Par ailleurs, la qualité de vie des praticiens a des conséquences évidentes sur la qualité des soins pour les patients.

Il s’agit ici de proposer de recréer un cercle vertueux, des conditions de travail sereines pour les professionnels entraînant des conditions de prise en charge optimales pour les patients.

Promouvoir les démarches de qualité au travail nécessite une analyse de l’organisation du travail, afin de s’inscrire dans une logique de prévention et non plus de réparation. Sur le modèle du plan national quadriennal de santé au travail élaboré par le ministère du travail en concertation avec les acteurs de la prévention, le présent amendement vise à inscrire dans la loi le principe d’un plan national. Ce plan est, pour beaucoup de professionnels, une étape indispensable pour renforcer la dynamique de notre système de santé. C’est également un signal fort que nous pouvons envoyer dès aujourd’hui aux professionnels de soins pour leur assurer que leurs conditions de travail sont notre priorité.

Quel est l’avis de la commission ?

Étant donné le nombre de cosignataires de tous ces amendements, je pense que je vais décevoir beaucoup de collègues, mais je ne crois pas que la précision souhaitée ait sa place dans l’article L. 1411-1 du code de la santé publique, lequel définit la politique de santé de la Nation dans sa globalité, et pas dans ses détails.

En outre, votre préoccupation, qui est aussi la mienne, mes chers collègues, me semble satisfaite en pratique pour deux raisons. D’une part, le Gouvernement a annoncé la mise en place de plusieurs outils visant à améliorer la qualité de vie au travail des professionnels hospitaliers – nous verrons ce que cela donne lorsqu’ils nous seront présentés. D’autre part, et surtout, l’article 10 bis A du présent projet de loi prévoit que le projet social de chaque établissement doit intégrer un volet spécifiquement consacré à la qualité de vie au travail des personnels hospitaliers.

J’attends l’avis du Gouvernement, mais la commission est défavorable à ces quatre amendements.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je ne vais pas revenir sur tout ce qu’a dit M. le rapporteur, mais je souhaite apporter des précisions sur le plan Qualité de vie au travail qui a été élaboré en 2016. Pour les personnels de santé, il s’agit de la stratégie Prendre soin de ceux qui soignent. Sont concernés tous les professionnels de santé, tous les modes d’exercice, y compris à l’hôpital. C’est un plan d’action pluriannuel, qui s’est d’ores et déjà traduit dans l’installation par mes soins, l’été dernier, d’un observatoire de la qualité de vie au travail, ainsi que de quatre groupes de travail, qui associent notamment les partenaires sociaux.

Il est en particulier proposé un dispositif de médiation pour les personnels des établissements de santé.

Cet observatoire et les groupes de travail ont par ailleurs vocation à produire des recommandations qui permettront de procéder à l’actualisation de cette stratégie.

J’ajoute que, dans la nouvelle version de la certification HAS des établissements de santé, qui sortira en 2020, des critères de qualité des établissements reposent sur la qualité de vie au travail des professionnels de santé. Tous les établissements seront évalués à l’aune de leur politique en la matière. Des actions de nature à répondre à vos préoccupations sont donc bien engagées, et il ne me semble pas nécessaire de mettre dans la loi la précision que vous voulez introduire, a fortiori à cet endroit du code de la santé publique. L’avis du Gouvernement est défavorable.

La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

Madame la ministre, est-ce qu’un projet de loi sur la santé au travail est toujours d’actualité ? Je n’irai pas jusqu’à vous en demander le calendrier exact, mais je souhaiterais savoir si un travail préparatoire est bien toujours en cours sur cette question.

La parole est à Mme la ministre.

Monsieur Jomier, Muriel Pénicaud et moi-même avions confié aux partenaires sociaux le soin de négocier sur la question de la santé au travail. À ma connaissance, cette négociation n’a pas encore abouti. Je ne peux pas m’avancer plus sur un calendrier précis, mais nous espérons bien traduire dans un texte, sur la base de cette concertation, des éléments du rapport qui nous a été remis au mois d’août.

Je mets aux voix les amendements identiques n° 106 rectifié bis, 130 rectifié bis et 304.

Je mets aux voix l’amendement n° 656 rectifié.

L’amendement n° 302, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Gréaume et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Après l’article 6

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Les derniers alinéas de l’article L. 6151-1 du code de la santé publique et de l’article L. 952-21 du code de l’éducation sont complétés par une phrase ainsi rédigée : « Cette décision prend en compte la dimension nationale des affectations et l’évolution des disciplines. »

La parole est à Mme Laurence Cohen.

La suppression du numerus clausus nécessite d’augmenter les capacités d’accueil des universités et d’assurer une répartition plus équilibrée des personnels hospitalo-universitaires qui vont les encadrer. Nous avons déjà discuté de ce problème au début de l’examen de ce projet de loi.

Les fortes inégalités territoriales dans l’accès aux études de médecine se retrouvent dans le taux d’encadrement des étudiants en médecine par les enseignants.

Le rapport de la Cour des comptes de 2017 sur le rôle des CHU dans l’enseignement supérieur et la recherche médicale a mis en lumière les grandes disparités qui existent dans la répartition des personnels hospitalo-universitaires entre les CHU.

Ainsi, en 2015-2016, un poste d’enseignant titulaire ou non titulaire correspondait à 5, 29 étudiants à l’université de Paris 5, contre 15 à l’université de Lille 2.

Madame la ministre, vous avez répondu à nos collègues députés que la répartition des postes hospitalo-universitaires dépendait du nombre d’étudiants à former. C’est tout à fait exact. J’ajoute qu’il faut aussi prendre en considération la capacité des établissements de santé à faire de la recherche et à enseigner les disciplines pratiquées dans le CHU.

Actuellement, de nombreuses universités en région ne disposent pas de postes hospitalo-universitaires titulaires dans toutes les spécialités. Au total, notre système est morcelé et caractérisé par de fortes inégalités de moyens, ce qui compromet l’homogénéité des formations.

Notre amendement vise donc à essayer de corriger ces disparités en favorisant une répartition plus équilibrée des personnels titulaires.

Quel est l’avis de la commission ?

Il s’agit de prendre en compte la dimension nationale des affectations et l’évolution des disciplines pour la nomination des PU-PH, professeurs des universités-praticiens hospitaliers. Ne connaissant pas la méthodologie de gestion de ces postes, nous attendons des précisions du Gouvernement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Frédérique Vidal et moi-même sommes très attentives à ce rééquilibrage nécessaire, mais il nous faut du temps pour créer des postes, notamment dans les disciplines qui manquent de postes hospitalo-universitaires. C’est ce que nous faisons en pédopsychiatrie, par exemple, domaine dans lequel certaines régions n’ont aucun universitaire. Nous avons créé des postes de chefs de clinique assistants, puis des postes de maîtres de conférences des universités, et, maintenant, nous créons des postes de PU-PH.

L’idée, c’est qu’au moment de la concertation sur les nominations de tous les postes hospitalo-universitaires, laquelle a lieu avec les doyens, les directeurs généraux et les présidents de commissions médicales d’établissement, CME, des CHU, les directeurs généraux des ARS, les présidents d’université, nous veillons progressivement à rééquilibrer l’ensemble des disciplines. L’affectation des postes doit tenir compte de cet équilibre nécessaire entre les missions d’enseignement, la capacité de recherche et la qualité des candidats proposés. Cet équilibre dépend de nombreux facteurs, et pas seulement du nombre d’étudiants à former, même si celui-ci est évidemment très important dans la décision.

Ce travail s’améliore d’année en année. Je ne souhaite donc pas que cette disposition soit inscrite dans la loi, même si je comprends votre objectif. L’avis du Gouvernement est défavorable.

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Le problème que nous soulevons est vraiment d’actualité. Nous allons maintenir cet amendement, qui est un amendement d’appel. Nous serons vigilants, car nous le voyons bien, sur ces problématiques liées aux questions de formation, de postes, bref, tout à ce qui tourne autour du monde hospitalier, il est assez compliqué de faire bouger les choses. Ce projet de loi a une certaine logique, que nous ne partageons pas, et dès que l’on essaie de le faire évoluer, on nous oppose une concertation en cours, le travail d’une commission, etc. Franchement, les parlementaires que nous sommes, surtout dans l’opposition, évoluons sur le fil du rasoir, avec très peu de marge. Mes chers collègues, en tout cas ceux d’entre vous qui étaient présents dès lundi, vous comprendrez peut-être davantage les raisons du dépôt de notre motion tendant à opposer la question préalable.

Je mets aux voix l’amendement n° 302.

Je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 658 rectifié, présenté par Mme Guillotin, MM. Artano, Cabanel et Castelli, Mme N. Delattre, M. Gabouty, Mme Jouve et MM. Requier et Vall, est ainsi libellé :

Après l’article 6

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. - Après le premier alinéa de l’article 81 quater du code général des impôts, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Par dérogation au premier alinéa du présent article, cette limite annuelle n’est pas applicable au temps de travail additionnel. »

II. – La perte de recettes résultant pour l’État du I est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

La parole est à Mme Véronique Guillotin.

Cet amendement a vocation à compléter les mesures, évoquées par Guillaume Arnell, en faveur de la valorisation des carrières hospitalières au détriment du recours aux intérimaires, dont on connaît les conséquences tant sur les budgets des hôpitaux que sur l’organisation des services. Son objet est de permettre la non-imposition des heures supplémentaires au-delà du seuil de 5 000 euros annuels en place aujourd’hui. Cette mesure a pour but, à court terme, de favoriser les heures supplémentaires pour les praticiens en poste, et de limiter ainsi, je l’espère, le recours aux contractuels.

Si l’on ne peut agir sur le recrutement des praticiens de manière directe, on peut agir sur l’attractivité des métiers, notamment grâce à cette mesure de déplafonnement de l’exonération sur le temps de travail additionnel. Tel est le sens de cet amendement.

L’amendement n° 709 rectifié, présenté par MM. Jomier et Daudigny, Mmes Grelet-Certenais et Jasmin, M. Kanner, Mmes Meunier, Rossignol, Féret et Lubin, M. Tourenne, Mmes Van Heghe, M. Filleul et Harribey, MM. Lurel, J. Bigot et Bérit-Débat, Mmes Blondin et Bonnefoy, MM. Botrel et M. Bourquin, Mme Conconne, MM. Duran et Fichet, Mme Ghali, MM. Houllegatte et Jacquin, Mme G. Jourda, MM. Kerrouche et Lalande, Mme Monier, M. Montaugé, Mmes Perol-Dumont, Préville et S. Robert, M. Sueur, Mme Taillé-Polian, MM. Temal, Tissot et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :

Après l’article 6

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Après le premier alinéa de l’article 81 quater du code général des impôts, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Par dérogation au premier alinéa du présent article, cette limite annuelle n’est pas applicable au temps de travail additionnel. »

II. – La perte de recettes résultant pour l’État du I est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus par l’article 235 ter ZD du code général des impôts.

La parole est à M. Bernard Jomier.

Il s’agit d’un amendement similaire. Comme nous l’avons déjà indiqué, la commission avait souhaité aborder la question de la rémunération dans le secteur hospitalier à l’article 6, en prévoyant que l’ordonnance traite bien de la question de l’encadrement des écarts de rémunération entre les personnels titulaires et contractuels. Puisque nous partageons cet objectif en matière d’attractivité des carrières hospitalières, en particulier des praticiens hospitaliers, nous vous proposons une mesure en ce sens, de mise en œuvre et d’efficacité immédiates. Reprenant une proposition de la FHF, notre amendement a pour objet de déplafonner l’exonération en matière de temps de travail additionnel, adoptée en décembre dernier dans le cadre de la loi portant mesures d’urgence économiques et sociales en réponse à la crise dite des gilets jaunes.

Quel est l’avis de la commission ?

Cette disposition me paraît intéressante, et, en tout cas, s’inscrit dans la ligne des mesures annoncées par le texte pour renforcer l’attractivité de l’exercice hospitalier. Il me semble cependant que, pour nous prononcer en toute connaissance de cause, nous devrions pouvoir disposer d’un chiffrage du coût qu’elle représenterait pour les finances publiques.

Je me demande par ailleurs quelle serait l’incidence de cette mesure sur l’intérim, madame Guillotin. Certains intérimaires sont embauchés lors de périodes de congés, et je pense que l’incitation au temps de travail additionnel ne changerait pas grand-chose à de telles configurations. Nous demandons donc une évaluation de la portée de cette mesure au Gouvernement et une analyse de sa pertinence au regard des évolutions engagées dans le cadre de l’article 6.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Si nous partageons évidemment le souhait de rendre plus attractives les carrières et de réduire la part de l’intérim, je rappelle que j’ai déjà pris des mesures visant à mieux encadrer le recours à l’intérim médical, notamment avec un arrêté en octobre 2017.

En l’occurrence, vous proposez une non-imposition du temps de travail additionnel au-delà d’un plafond de 5 000 euros. Ce plafond correspond à environ seize périodes de temps de travail additionnel. C’est donc une mesure assez positive, car une partie non négligeable du temps de travail additionnel effectué par les praticiens est déjà concerné par cette exonération fiscale. Le plafond décidé par le Gouvernement doit s’appliquer dans tous les secteurs d’activité et nous ne souhaitons pas le décliner secteur par secteur. Pour cette raison, je suis défavorable à ces amendements.

Je mets aux voix l’amendement n° 658 rectifié.

Je mets aux voix l’amendement n° 709 rectifié.

La parole est à Mme Laurence Cohen, sur l’article.

Nous voterons cet article 6 bis A, qui fait suite à l’adoption en commission d’un amendement du rapporteur qui va d’ailleurs être quelque peu modifié, me semble-t-il, en séance.

En effet, il nous paraît impératif d’encadrer et surtout de limiter la concurrence qui existe quand un praticien hospitalier démissionne pour exercer une activité libérale en ville ou bien quand il cumule les deux fonctions.

Tous les directeurs et directrices d’hôpitaux que nous avons rencontrés ont évoqué principalement ce fait pour expliquer leurs difficultés à fidéliser des praticiennes et des praticiens.

Ils expliquent qu’ils ne peuvent pas financièrement s’aligner sur les rémunérations existant dans le privé. Si l’on ajoute à cela les conditions de travail difficiles dans les établissements publics, nombre de médecins, toutes spécialités confondues, font le choix de l’activité libérale en établissement privé.

D’une part, des praticiens parmi les plus expérimentés, qui, jusqu’ici, exerçaient dans les établissements publics, avec tout ce que cela implique de sens du service public, démissionnent, et, d’autre part, les établissements publics ne parviennent plus à recruter des praticiens pour les remplacer.

C’est bien la preuve d’un manque d’attractivité, tant du point de vue des rémunérations que des conditions de travail, qui, nous l’avons déjà dénoncé, se dégradent.

Ainsi, les hôpitaux publics manquent de radiologues, d’anesthésistes, d’anatomopathologistes, de kinésithérapeutes, et cette remarque est valable même dans des hôpitaux pilotes au cœur des GHT situés dans des grandes villes.

Je vais vous citer un exemple dans mon département : à l’hôpital Henri-Mondor de Créteil, dans le Val-de-Marne, il y a 24 % de postes de praticiens hospitaliers à temps plein vacants et 41 % de postes de praticiens hospitaliers à temps partiel vacants.

Que ce soit pour les praticiennes et praticiens démissionnaires ou pour ceux qui exercent à temps partiel, nous soutenons la proposition faite dans cet article 6 bis A pour limiter la concurrence directe, tant d’un point de vue de la durée que d’un point de vue géographique, en espérant que la rédaction proposée permette une publication rapide du décret d’application.

L’amendement n° 798, présenté par M. Milon, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Rédiger ainsi cet article :

L’article L. 6152-5-1 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« Art. L. 6152 -5 -1. – I. – Lorsqu’ils risquent d’entrer en concurrence directe avec l’établissement public de santé dans lequel ils exerçaient à titre principal, il peut être interdit, en cas de départ temporaire ou définitif, aux praticiens mentionnés à l’article L. 6151-1, au 1° de l’article L. 6152-1 et au 2° du même article pour les praticiens dont la quotité de temps de travail est au minimum de 50 % d’exercer une activité rémunérée dans un établissement de santé privé à but lucratif, un cabinet libéral, un laboratoire de biologie médicale privé ou une officine de pharmacie.

« Le directeur de l’établissement fixe, après avis des instances mentionnées aux articles L. 6143-5 et L. 6144-1, les conditions de mise en œuvre de cette disposition, par profession ou spécialité, selon des modalités définies par voie réglementaire.

« L’interdiction ne peut excéder une durée de vingt-quatre mois et ne peut s’appliquer que dans un rayon maximal de dix kilomètres autour de l’établissement public de santé dans lequel les praticiens mentionnés au premier alinéa exercent à titre principal.

« En cas de non-respect de cette disposition, une indemnité est due par les praticiens pour chaque mois durant lequel l’interdiction n’est pas respectée. Le montant de cette indemnité ne peut être supérieur à 30 % de la rémunération mensuelle moyenne perçue durant les six derniers mois d’activité.

« Dès que le non-respect de cette interdiction a été dûment constaté, dans le respect du contradictoire, le directeur de l’établissement notifie au praticien la décision motivée fixant le montant de l’indemnité due calculé sur la base de la rémunération mensuelle moyenne perçue durant les six derniers mois d’activité.

« II. – Les praticiens mentionnés au 1° de l’article L. 6152-1 exerçant à temps partiel ne peuvent user de leurs fonctions hospitalières pour entrer en concurrence directe avec l’établissement public de santé dans lequel ils exercent à titre principal dans le cadre d’une activité rémunérée dans un établissement de santé privé à but lucratif, un cabinet libéral, un laboratoire de biologie médicale privé ou une officine de pharmacie.

« La décision d’exercice à temps partiel du praticien peut comprendre une interdiction d’exercer une activité rémunérée dans un rayon maximal de dix kilomètres autour de l’établissement public de santé dans lequel il exerce à titre principal.

« Dès que le non-respect de cette interdiction a été dûment constaté, dans le respect du contradictoire, il est mis fin à l’autorisation d’exercer à temps partiel.

« Les modalités d’application du présent article sont fixées par décret en Conseil d’État. »

La parole est à M. le rapporteur.

L’article 6 vise à renforcer l’exercice partagé entre la ville et l’hôpital dans le but d’accroître l’attractivité de l’exercice hospitalier et d’amplifier les coopérations entre la ville et l’hôpital.

Si ces objectifs ne peuvent qu’être partagés, il convient de se montrer prudent sur les effets de concurrence qui pourraient en résulter au sein d’un territoire, au détriment de l’hôpital public.

C’est pourquoi la commission des affaires sociales a proposé de compléter l’article L. 6152-5-1 du code de la santé publique, qui interdit aux praticiens démissionnaires d’un établissement public d’entrer en concurrence avec cet établissement pendant les deux années qui suivent la fin de leurs fonctions. Elle entend prévoir également une limitation des éventuelles situations de concurrence directe entre les différentes activités des praticiens hospitaliers exerçant à temps non complet.

Elle a également opéré un toilettage du texte de l’article susmentionné, dont le décret d’application n’avait jamais été pris, faute d’une base législative suffisamment solide.

Cet amendement vise à procéder à plusieurs aménagements rédactionnels de l’article 6 bis A introduit par la commission des affaires sociales, sans modifier sa portée sur le fond. Il s’agit ainsi de sécuriser le dispositif de prévention des situations de concurrence et de le rendre plus opérationnel.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je suis très favorable à cet amendement, qui tend à améliorer la rédaction de la mesure et à sécuriser cet exercice mixte en empêchant la concurrence déloyale entre établissements.

Je mets aux voix l’amendement n° 798.

En conséquence, l’article 6 bis A est ainsi rédigé.