Séance en hémicycle du 14 novembre 2009 à 15h15

La séance est reprise.

La parole est à Mme la présidente de la commission des affaires sociales.

Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, la commission des affaires sociales vous présente ses excuses pour son retard : de nouveaux amendements ont été déposés à l’heure du repas qu’elle a dû examiner en plus de ceux qui étaient déjà prévus.

C’est bien volontiers que le Sénat accepte vos excuses, madame la présidente.

Je rappelle au Sénat que M. le Premier ministre a demandé au Sénat de bien vouloir procéder à la désignation d’un sénateur appelé à siéger au sein de la Commission nationale pour l’éducation, la science et la culture.

La commission des affaires étrangères, de la défense et des forces armées a fait connaître qu’elle propose la candidature de Mme Joëlle Garriaud-Maylam pour siéger au sein de cet organisme extraparlementaire.

Cette candidature a été affichée et sera ratifiée, conformément à l’article 9 du règlement, s’il n’y a pas d’opposition à l’expiration du délai d’une heure.

Nous reprenons la discussion du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2010.

Dans la discussion des articles, nous en revenons à l’examen de l’article 29, au sein duquel le vote sur l’amendement n° 11 a été précédemment réservé.

Je rappelle que l’amendement n° 11, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Rédiger ainsi cet article :

L’article L. 322-3 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Le 10° est rétabli dans la rédaction suivante :

« 10° Pour les actes et examens médicaux nécessaires au suivi des assurés qui ne relèvent plus des dispositions du 3°, dans des situations cliniques définies sur la base de recommandations de la Haute Autorité de santé et dans des conditions fixées par décret pris après avis de la Haute Autorité de santé ; »

2° L’avant-dernier alinéa est ainsi rédigé :

« La liste prévue au 3° comporte en annexe la définition des critères médicaux d’admission, pour une durée déterminée, au bénéfice des dispositions du 3° et de ceux justifiant le renouvellement de cette admission. »

La parole est à M. le rapporteur général de la commission des affaires sociales.

La commission des affaires sociales s’est réunie pour prendre en considération les éléments nouveaux que Mme la ministre a bien voulu apporter afin d’apaiser nos inquiétudes. J’avais en effet invoqué le risque constitutionnel que pouvait faire encourir l’actuelle rédaction de l’article 29.

Reste cependant un point d’ombre : la base juridique actuelle permettra-t-elle à Mme la ministre de prendre le décret d’application auquel elle s’est engagée pour tenir compte des éléments introduits par notre amendement ?

L’analyse que nous faisons du code de la sécurité sociale n’a pas levé tous nos doutes. Aussi, mes chers collègues, nous vous invitons à adopter en l’état l’amendement n° 11, en nous engageant auprès du Gouvernement à en revoir la rédaction dès que nous aurons obtenu l’assurance que la base juridique actuelle ne sera pas source de difficulté pour Mme la ministre au moment de prendre le décret d’application.

Nous maintenons donc cet amendement, qui, véritablement, est un amendement d’attente.

La parole est à Mme la ministre.

Monsieur le rapporteur général de la commission des affaires sociales, je suis très gênée.

Avec tout le respect que je vous dois, permettez-moi de souligner que c’est justement la rédaction proposée au travers de cet amendement, dans la mesure où elle ne mentionne pas de durée, qui me privera de la base juridique nécessaire pour prendre le décret d’application !

La parole est à M. le rapporteur général de la commission des affaires sociales.

À partir du moment où nous introduisons ces éléments dans la loi et où nous renvoyons à un décret d’application, vous pourrez, madame la ministre, vous appuyer sur la disposition législative que nous aurons adoptée !

La parole est à Mme la ministre.

Le Conseil d’État n’a pas été de cet avis, et c’est sur son analyse, monsieur le rapporteur général, que le Gouvernement s’appuie pour être défavorable à cet amendement.

La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote sur l’amendement n° 11.

Nous avons présenté un amendement de suppression de l’article 29, suppression que le dialogue qui vient d’avoir lieu entre Mme la ministre et M. le rapporteur général justifie d’autant plus !

Un tel débat nous conforte dans notre position, car il témoigne des risques que fait courir l’amendement n° 11 à la prise en charge à 100 % des ALD, les affections de longue durée.

Par ailleurs, nous constatons qu’il reste encore de nombreux problèmes à régler, que ce soit par le Gouvernement ou par la majorité. De toute évidence, cette réforme a été mal préparée.

Nous nous prononcerons donc contre l’amendement n° 11.

Une fois de plus !

En outre, les mauvais coups devant être officialisés, nous avons demandé que l’article 29, à l’adoption duquel nous nous opposerons également, soit mis aux voix par scrutin public.

La parole est à Mme la ministre.

Je remercie M. le rapporteur général de la commission des affaires sociales d’avoir pris en compte notre argumentation pour ce qui concerne l’incidence financière de la mesure qu’il propose. Je félicite également les services du ministère et de la commission du travail approfondi qui a été accompli.

Pour parfaire mon argumentation, je souhaite apporter une précision.

L’article L. 322-3 du code de la sécurité sociale impose de passer par la loi pour créer un nouveau dispositif d’exonération, la mesure nécessitant ensuite que soient pris les décrets d’applications mentionnés dans la fiche d’impact se trouvant dans les documents.

En outre, il est nécessaire de préciser dans la loi la durée de l’exonération et la restriction à certaines pathologies. Le rapporteur du projet de loi au Conseil d’État a souligné qu’il ne serait pas possible d’agir au niveau réglementaire pour préciser ces notions si elles n’étaient pas explicitement formulées par le législateur.

Mme la ministre a raison !

Je mets aux voix l’amendement n° 11.

En conséquence, l’article 29 est ainsi rédigé.

C’est raté pour le scrutin public sur l’article !

L’amendement n° 66 rectifié, présenté par Mmes Procaccia et Rozier, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

Cet amendement n’est pas soutenu.

Je le reprends, monsieur le président.

Je suis au regret de vous indiquer, mon cher collègue, que le règlement ne permet pas qu’il soit délibéré sur un amendement n’ayant pas été soutenu.

On est quelquefois plus tolérant ! En ce cas, je voterai contre l’article !

Oh !

Je suis saisi de trois amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 12 rectifié, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Rédiger ainsi cet article :

Après l’article L. 5121-10-2 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 5121-10-3 ainsi rédigé :

« Art. L. 5121-10-3. - Le titulaire d’un droit de propriété intellectuelle protégeant l’apparence et la texture des formes pharmaceutiques orales d’une spécialité de référence au sens de l’article L. 5121-1 ne peut interdire que les formes pharmaceutiques orales d’une spécialité générique susceptible d’être substituée à cette spécialité en application de l’article L. 5125-23 présentent une apparence et une texture identiques ou similaires. »

La parole est à M. le rapporteur général de la commission des affaires sociales.

La commission a rectifié cet amendement pour le simplifier et tenir compte des propositions du Gouvernement.

Le sujet n’est pas simple. Aussi, mes chers collègues, je vous demanderai d’être particulièrement attentifs à l’exposé des motifs que je vais vous présenter.

L’article 29 bis, qui a été adopté par l’Assemblée nationale sur l’initiative du député Yves Bur, vise à permettre de donner aux médicaments génériques le même aspect que les spécialités de référence auxquelles ils peuvent être substitués, afin d’éviter des erreurs de prise pouvant se révéler lourdes de conséquences. Il est en effet fréquent que les patients – et les patients âgés ne sont pas seuls en cause ! – prennent l’habitude d’identifier les médicaments par leur apparence extérieure, c’est-à-dire par la forme ou la couleur du comprimé ou de la gélule. Or cette apparence extérieure peut être protégée par le droit de la propriété intellectuelle, même si la molécule elle-même n’est plus protégée par un brevet. Le texte adopté par l’Assemblée nationale présente donc un véritable intérêt de santé publique, puisque la sécurité des patients sera améliorée.

Ce texte pourra en outre faciliter la pénétration des génériques sur le marché, qui est elle aussi conforme à l’intérêt général mais se heurte parfois à des tactiques commerciales complexes.

Pour autant, il importe également de respecter les droits de la propriété intellectuelle. Or, à cet égard, l’article 29 bis adopté par l’Assemblée nationale se révèle insuffisant sur plusieurs points. C’est pourquoi la commission en propose une rédaction différente.

Cette nouvelle rédaction tend d’abord à préserver le droit de l’industrie pharmaceutique de protéger, lorsqu’elles sont susceptibles de l’être, les caractéristiques apparentes des médicaments qu’elle met dans le commerce.

Elle vise ensuite à limiter l’atteinte à ce droit à une exception qui ne pourra être invoquée que lorsque le médicament sera génériqué, et au seul profit d’un produit générique substituable au sens du code de la santé publique.

Elle tend enfin à restreindre cette licence légale aux formes pharmaceutiques orales, qui sont les plus susceptibles d’être à l’origine d’erreurs de prise.

Notre objectif est de respecter le droit de la propriété intellectuelle, donc celui des laboratoires qui ont mis sur le marché les princeps, tout en prévoyant des mesures dérogatoires afin que les génériqueurs aient la possibilité d’utiliser les mêmes formes et couleurs que celles du princeps lorsque le générique lui est substituable.

Le système est relativement complexe sur le plan du droit, mais la commission des affaires sociales considère qu’il y va de l’intérêt général de la nation et que le dispositif proposé est conforme à nos principes constitutionnels, qui nous permettent de protéger cet intérêt général même si une directive européenne ne prévoit pas d’exception à la protection des dessins et modèles.

Le sous-amendement n° 519 rectifié, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Amendement n° 12 rect.

I. Alinéa 2

Rédiger ainsi cet alinéa :

Après l’article L. 713-6 du code de la propriété intellectuelle, il est inséré un article L. 713-6-1 ainsi rédigé :

II. Alinéa 3

1° Au début de cet alinéa, remplacer la référence :

Art. L. 5121-10-3

par la référence :

Art. L. 713-6-1

2° Remplacer les mots :

d’un droit de propriété intellectuelle

par les mots :

d’une marque

et les mots :

l’apparence et la texture

par les mots :

l’aspect tridimensionnel ou la couleur

et les mots :

une apparence et une texture identiques ou similaires

par les mots :

un aspect identique ou similaire, pour autant que cet usage ne donne pas l’impression qu’il existe un lien commercial entre un tiers et le titulaire de la marque

3° Après la référence :

L. 5121-1

insérer les mots :

du code de la santé publique

et après la référence :

L. 5125-23

insérer les mots :

dudit code

La parole est à Mme la ministre.

L’amendement de la commission des affaires sociales me paraît excellent sur le fond. J’avais d’ailleurs, devant l’Assemblée nationale, souscrit à cet objectif général à propos d’un amendement très proche de celui-ci, mais j’avais alors exprimé le souhait que l’incidence exacte de la mesure sur les droits de propriété intellectuelle soit précisée et expertisée par les services compétents, en particulier par l’Institut national de la propriété industrielle, l’INPI.

Cette expertise ayant été effectuée, je suis conduite à proposer une reformulation de certains points de l’article 29 bis qui comporte quelques différences avec l’amendement déposé par M. Vasselle.

Je suis d’accord avec la commission pour limiter la mesure aux formes pharmaceutiques orales, qui sont d’ailleurs les principales formes concernées par la générication. En revanche, il me paraît nécessaire de rattacher cette disposition au code de la propriété intellectuelle et de la recentrer sur le droit des marques, dans une rédaction qui soit compatible avec les normes juridiques européennes.

Je propose également une reformulation de la description des éléments dont la protection intellectuelle est assouplie. En effet, je vous suggère de suivre l’avis de l’INPI, qui a souligné l’inadaptation de l’expression « caractère organoleptique du produit » dans la mesure où ce terme trop général englobe des éléments qu’il n’est juridiquement pas possible de protéger, tels le goût ou l’odeur du médicament, alors qu’ils font partie de la définition des caractères organoleptiques. L’INPI recommande donc de mentionner uniquement « l’aspect tridimensionnel ou la couleur » de la forme pharmaceutique et de recentrer la limitation introduite sur le droit des marques, pour lequel existe dans la directive européenne la possibilité de créer des exemptions, ce qui n’est pas le cas de la directive concernant les dessins et les modèles.

C’est pourquoi je vous demande, mesdames, messieurs les sénateurs, d’adopter ce sous-amendement, qui correspond à la démarche suivie par M. le rapporteur général mais la sécurise mieux d’un point de vue juridique.

Le sous-amendement n° 518, présenté par M. Barbier, est ainsi libellé :

Amendement n° 12

Compléter cet amendement par un alinéa ainsi rédigé :

« Cependant, les formes pharmaceutiques proposées par un laboratoire en vue d’une extension de brevet ou de dépôt d’un nouveau brevet ou de droit de propriété industrielle feront l’objet d’une estimation du caractère réel et utile de la nouvelle présentation. Si ce caractère est reconnu, le produit pourra bénéficier de la protection des droits de propriété industrielle. »

La parole est à M. Gilbert Barbier.

Le sous-amendement du Gouvernement vise en grande partie à revenir au texte adopté par l’Assemblée nationale. Le titulaire d’une marque ne pourra donc pas s’opposer à ce qu’un générique revête la même forme, la même apparence tridimensionnelle et la même couleur. Le risque de confusion pour le patient reste cependant d’autant plus important que la précaution prise s’avère assez subjective – qui contrôlera que la confusion est impossible ?

Mon sous-amendement vise à apporter une précision supplémentaire au sous-amendement du Gouvernement.

En effet, un certain nombre de petites et moyennes entreprises du secteur pharmaceutique investissent beaucoup dans la mise au point et le développement de formes galéniques nouvelles, en particulier pour améliorer l’efficacité des produits et les adapter aux besoins des patients ainsi qu’aux différents marchés d’exportation. Cette situation pose un problème, car ces laboratoires procèdent à des innovations sur des produits existants, en conformité avec les directives de l’Office européen des brevets. Curieusement, dans ce contexte européen, l’adoption du sous-amendement du Gouvernement les empêcherait de se défendre contre les copies.

C’est pourquoi je propose de compléter le sous-amendement que vient de présenter Mme la ministre, afin que soient mieux protégés ces laboratoires qui innovent dans la présentation des médicaments et sont souvent très concurrencés à l’exportation.

L’amendement n° 482, présenté par MM. Milon et Houpert, est ainsi libellé :

I. - Alinéa 4

Avant les mots :

L’enregistrement

insérer les mots :

Lorsqu’au bout de douze mois après la mise sur le marché du premier générique, il n’existe pas de produit au prix du générique qui reprenne les caractéristiques organoleptiques du princeps,

II. - Alinéa 5

Au début de cet alinéa, procéder à la même insertion.

La parole est à M. Alain Houpert.

Il est vrai que la différence de forme, de couleur ou de goût d’un générique peut troubler les patients et conduire à maintenir un taux de substitution bas ou, pire, à causer des problèmes de santé publique. Il est donc important de mettre à la disposition des patients une offre qui reprenne les caractères organoleptiques du princeps au prix du générique.

Toutefois, la disposition adoptée par l’Assemblée nationale remet gravement en cause les droits de propriété intellectuelle, notamment les règles en matière de dessins et modèles, alors que l’objectif visé pourrait être atteint plus simplement.

Il est donc proposé de restreindre la possibilité de remettre en cause le droit des marques ou des dessins et modèles aux seuls cas où, douze mois après la mise sur le marché du générique, il n’existe pas de molécule au prix du générique qui reprenne les caractéristiques organoleptiques de la molécule princeps.

L’amendement n° 502 rectifié, présenté par MM. About et A. Giraud, Mme Payet, M. Vanlerenberghe et les membres du groupe Union centriste, est ainsi libellé :

I. - Alinéa 4

Avant les mots :

L’enregistrement

insérer les mots :

Lorsqu’au bout de trente-six mois après la mise sur le marché du premier générique, il n’existe pas de produit au prix du générique qui reprenne les caractéristiques organoleptiques du princeps,

II. - Alinéa 5

Au début de cet alinéa, procéder à la même insertion.

La parole est à M. Nicolas About.

Il est vrai que la différence de forme, de couleur ou de goût d’un générique peut troubler les patients et conduire à maintenir un taux de substitution bas ou, pire, à causer des problèmes de santé publique. Il est donc important de mettre à la disposition des patients une offre qui reprenne les caractères organoleptiques du princeps au prix du générique.

Toutefois, la disposition adoptée par l’Assemblée nationale remet gravement en cause les droits de propriété intellectuelle, notamment les règles en matière de dessins et modèles, alors que l’objectif visé pourrait être atteint plus simplement.

Il est donc proposé de restreindre la possibilité de remettre en cause le droit des marques ou des dessins et modèles aux seuls cas où, trente-six mois après la mise sur le marché du générique, il n’existe pas de molécule au prix du générique qui reprenne les caractéristiques organoleptiques de la molécule princeps.

J’indique par ailleurs que je souhaite transformer cet amendement en sous-amendement à l’amendement n° 12 rectifié afin d’éviter que l’adoption de l’amendement de la commission et du sous-amendement du Gouvernement ne le rende sans objet.

Je suis donc saisi d’un sous-amendement n° 502 rectifié bis, présenté par MM. About et A. Giraud, Mme Payet, M. Vanlerenberghe et les membres du groupe Union centriste, qui est ainsi libellé :

Amendement n° 12 rect

Alinéa 3

Avant les mots :

Le titulaire

insérer les mots :

Lorsqu’au bout de trente-six mois après la mise sur le marché du premier générique, il n’existe pas de produit au prix du générique qui reprenne les caractéristiques organoleptiques du princeps,

Quel est l’avis de la commission ?

Le sous-amendement du Gouvernement est donc un sous-amendement rectifié à notre amendement rectifié !

Madame la ministre, nous avons étudié en commission ce que devenait le texte de notre amendement une fois modifié par la première version de votre sous-amendement, qui portait le numéro 519. Le résultat ne nous a pas convaincus, pas plus que ne nous convainquent les modifications introduites dans le sous-amendement rectifié.

De notre côté, nous avons rectifié notre amendement pour en alléger la rédaction et nous référer de manière très générique, si j’ose dire, au droit de propriété intellectuelle. Nous souhaitons par ailleurs que cette disposition figure dans le code de la santé publique plutôt que dans le code de la propriété intellectuelle ; nous souhaitons aussi qu’elle vise toutes les formes de protection. C’est pourquoi nous sollicitons le retrait du sous-amendement n° 519 rectifié.

J’ajoute que, si nous avons le plus grand respect pour le droit communautaire, auquel Mme la ministre a fait référence, il n’en reste pas moins, je le répète, que selon nos principes constitutionnels – aucune directive ne les a encore modifiés ! – le droit de propriété, tout en étant un droit fondamental, peut être limité si l’intérêt général l’exige.

Voilà qui est bien dit !

D’ailleurs, M. About, en présentant son amendement, a reconnu l’intérêt de permettre à certains génériques de conserver les formes et les couleurs du princeps, alors même qu’il veut établir une protection d’une durée de trente-six mois lorsqu’aucun générique n’existe encore.

Autoriser, pour éviter des accidents qui peuvent être très graves, qu’un médicament générique se présente comme le princeps auquel il est substituable, que ce soit un cachet carré ou une gélule jaune, cela ne me semble pas être une limitation abusive de l’exercice du droit de propriété intellectuelle.

En ce qui concerne le sous-amendement n° 518, la commission a abordé hier la question soulevée par Gilbert Barbier, et elle partage son souci. Cependant, l’adoption du texte qu’il nous propose créerait une nouvelle condition d’acquisition d’un droit de propriété industrielle, ce qui pourrait poser un problème.

Surtout, sur le fond, l’amendement de la commission ne vise pas du tout le cas qui préoccupe notre collègue, à savoir celui des formes galéniques nouvelles, dont l’objet est d’améliorer l’efficacité des produits ou de les adapter à de nouveaux marchés – sujet largement développé par François Autain lors de la défense de divers amendements.

Comme l’a relevé Gilbert Barbier lui-même, son sous-amendement vise le cas des génériques substituables dont on essaie d’empêcher l’arrivée sur le marché. Il s’agit de savoir s’il est licite de fabriquer une gélule ou un cachet de la même forme et de la même couleur que celle du médicament princeps. Je ne voudrais pas le tenter, mais M. Autain pourrait donner beaucoup plus d’exemples que je ne serais en mesure de le faire des variations infinies de médicaments qui, sans utiliser de molécules nouvelles, sont commercialisés sous forme de spécialités nouvelles parce que leur formule les rend mieux tolérés ou mieux adaptés au cas de telle ou telle catégorie de patients ! M. Renaudin a confirmé ces pratiques lors des auditions auxquelles j’ai procédé.

Or, l’amendement de la commission n’aborde absolument pas cette question. Nous nous préoccupons simplement de l’aspect physique, de la forme et de la couleur du médicament, pour ne pas dérouter les patients habitués à cet aspect.

Je demande donc à M. Barbier, sous le bénéfice de ces explications, de retirer le sous-amendement n° 518, qui, pour être examiné, aurait plutôt dû être présenté comme un amendement. En effet, il ne peut pas être rattaché, en l’état, à l’amendement de la commission, puisqu’il n’a pas le même objet.

L’amendement n° 482, défendu par M. Alain Houpert, procède du même souci que celui de la commission. Cependant, il se rapporte au texte de l’Assemblée nationale, qui ne paraît pas suffisamment respectueux du droit de propriété industrielle, notamment en ce qui concerne les brevets. Il pose également un problème pratique puisqu’il réserve de fait au fabricant du princeps l’exclusivité, pendant un an, du droit de fabriquer un générique d’apparence semblable. La commission préfère donc son propre texte, qui concilie d’une manière plus respectueuse les droits de propriété intellectuelle et le souci de protéger un intérêt majeur de santé publique. Je demande donc aux auteurs de cet amendement de le retirer au profit de celui de la commission.

Bien que M. Nicolas About ait transformé son amendement en sous-amendement, la commission émet le même avis que sur l’amendement n° 482, c’est-à-dire une demande de retrait.

Je vous avoue, monsieur le président, mes chers collègues, que j’ai moi-même eu du mal à comprendre ce dispositif d’une très grande complexité. Il n’est pas évident de démêler ces questions de droits de propriété intellectuelle !

La commission a cherché une rédaction suffisamment large pour permettre de concilier la protection des droits de propriété intellectuelle et la possibilité pour les patients de bénéficier de génériques dont la forme, la couleur et le dessin sont identiques à ceux du produit princeps, et ce afin d’éviter les erreurs dans la consommation et l’utilisation de ces médicaments.

Je ne suis pas certain d’avoir été clair, mes chers collègues, mais je ne trouve pas d’autres mots pour exposer la situation, et je vous prie de m’en excuser !

La question est effectivement loin d’être simple ! J’observe cependant que, si le sous-amendement du Gouvernement était adopté, le sous-amendement n° 502 rectifié bis deviendrait sans objet. Aussi, je souhaiterais entendre l’avis de la commission sur ce point précis.

Monsieur le président, je vous fais entièrement confiance pour trancher cette question de technique législative ! Au demeurant, en ma qualité de rapporteur, je ne me pose pas cette question puisque la commission a demandé le retrait de la totalité des sous-amendements.

Monsieur About, le sous-amendement n° 502 rectifié bis est-il maintenu ?

Monsieur le président, je ne vois pas en quoi l’adoption du sous-amendement du Gouvernement rendrait mon sous-amendement sans objet, puisqu’ils se complètent mutuellement.

À ceci près que votre sous-amendement se réfère explicitement à l’amendement n° 12 rectifié !

Mais les modifications introduites par le sous-amendement du Gouvernement ne remettent pas en cause l’insertion de mon sous-amendement !

Effectivement…

Je le maintiens donc.

Monsieur Barbier, le sous-amendement n° 518 est-il maintenu ?

Mon analyse est la même que celle de M. About : mon sous-amendement vient compléter l’amendement de la commission au même titre que celui du Gouvernement, sans que leurs dispositions interfèrent.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Pour éclairer le débat, je souhaiterais me livrer à une analyse juridique un peu plus détaillée.

L’article 29 bis, tel qu’il est issu des travaux de l’Assemblée nationale, tend à supprimer les protections des droits conférés par un brevet au sens de l’article L. 613-5 du code de la propriété intellectuelle, d’une part, et des droits conférés par l’enregistrement d’une marque, d’un dessin ou d’un modèle au sens, respectivement, des articles L. 711-1 et L. 511-1 du même code, d’autre part.

L’analyse menée par l’Institut national de la propriété industrielle fait ressortir les principaux points suivants.

Les protections que nous souhaitons assouplir pour les médicaments génériques concernent non pas le droit des brevets, mais plutôt les enregistrements au titre des marques, dessins et modèles. Il me semble que, malgré la confusion qui tend à s’établir, nous sommes tous d’accord sur ce point !

Tout à fait. C’est bien ce qui est visé !

La directive 98/71/CE sur la protection juridique des dessins ou modèles n’autorise pas la dérogation envisagée à l’article 29 bis dans sa rédaction issue des travaux de l’Assemblée nationale. C’est pourquoi j’avais émis un avis défavorable sur cette proposition des députés. En outre, contrairement à ce que M. le rapporteur général affirme, le motif d’intérêt général ne permet pas de déroger aux dispositions de cette directive.

Je le répète, je souscris entièrement à la philosophie que défend M. le rapporteur général et aux objectifs qu’il vise : il faut assurer un meilleur suivi du traitement par les malades qui se verront prescrire des médicaments génériques. Certains malades chroniques, qui prennent un médicament depuis plusieurs années, sont en effet déroutés par le médicament générique, qui dérange évidemment leurs habitudes. Quand on a, comme moi, travaillé derrière un comptoir de pharmacie, on sait bien que les clients veulent « la petite pilule bleue dans la boîte rose » !

La boîte rose, surtout !

Et avec un ruban !

La seule possibilité juridique immédiate consiste à agir sur le terrain du droit des marques. En effet, la directive 2008/95/CE rapprochant les législations des États membres sur les marques autorise la dérogation recherchée. Ainsi, nous nous trouverions en parfaite conformité avec le droit européen, sous certaines conditions bien entendu. Il faudrait notamment que l’usage de la marque ne donne pas l’impression qu’il existe de lien commercial entre le tiers et le titulaire de la marque, soit entre le laboratoire commercialisant le médicament générique et l’exploitant du médicament princeps. Cette condition me paraît tout à fait essentielle.

L’INPI relève également l’inadaptation de l’expression « caractères organoleptiques ». Je l’ai déjà indiqué, ce terme est beaucoup trop général. Je crois aussi que tout le monde s’accorde à dire que cette dénomination englobe des caractères impossibles à protéger juridiquement, comme l’odeur ou le goût. L’INPI recommande donc de mentionner uniquement l’« aspect tridimensionnel » et la « couleur » de la forme pharmaceutique. Cette solution me semble, là aussi, de simple bon sens !

L’INPI note enfin que le code de la propriété intellectuelle constitue le seul vecteur juridique adapté. Il propose d’y inclure un nouvel article L. 713-6-1 tendant à permettre que ne soit pas opposée aux médicaments génériques substituables la protection dont peut bénéficier, au titre du droit des marques, le médicament princeps quant à son aspect tridimensionnel et sa couleur.

Je voulais apporter d’emblée ces précisions, car mon argumentation sur les sous-amendements de M. Gilbert Barbier et de M. Nicolas About ainsi que sur l’amendement présenté par M. Alain Houpert en découlera.

Monsieur Barbier, votre sous-amendement tend à instaurer une exception à cette levée des droits lorsque le caractère réel et utile de la nouvelle présentation a pu être établi. Vous craignez en effet une atteinte aux droits de la propriété intellectuelle qui affecterait notamment les petites entreprises pharmaceutiques – il en reste tout de même quelques-unes sur le territoire national !

C’est précisément l’objet du sous-amendement que j’ai présenté. J’ai essayé de trouver une voie moyenne qui tienne compte de la proposition de l’Assemblée nationale relayée par M. Alain Vasselle. Or, monsieur Barbier, vous souhaitez aller plus loin en faisant obstacle à toute levée des droits si le caractère réel et utile de la nouvelle présentation est reconnu. Cependant, d’une part, la formulation retenue pose un certain nombre de difficultés sur le plan juridique et, d’autre part, cette solution amoindrirait trop sérieusement la portée de la mesure, au détriment de la progression des médicaments génériques. Par conséquent, je ne peux l’approuver. J’émets donc un avis défavorable sur le sous-amendement n° 518

Je précise toutefois que le sous-amendement du Gouvernement ne fait pas obstacle au dépôt d’un brevet pour une innovation galénique reconnue.

Messieurs Milon et Houpert, tout en reconnaissant l’intérêt de la mesure, vous proposez que la levée des droits intervienne seulement si, douze mois après la commercialisation du médicament générique, aucun produit reproduisant les caractères organoleptiques de référence n’est proposé au prix de ce médicament générique.

Il ne me paraît pas souhaitable de différer cette levée des droits et de la limiter, le cas échéant, à un seul médicament générique. De nouveau, la démarche voulue par le rapporteur général est tout à fait utile, et il ne convient pas de la retarder. Le Gouvernement est donc défavorable à l’amendement n° 482.

J’opposerai une argumentation identique à M. Nicolas About, dont l’objectif est également de retarder la mise en œuvre de la solution souhaitée par l’Assemblée nationale, par le rapporteur général et par nombre d’entre vous dans cet hémicycle pour favoriser la diffusion des médicaments génériques. J’émets donc un avis également défavorable sur le sous-amendement n° 502 rectifié bis.

J’y insiste, mesdames, messieurs les sénateurs : l’argumentation technique que je viens de vous présenter, loin de remettre en cause la démarche voulue par le rapporteur général, bien au contraire la protège.

La parole est à M. le rapporteur général de la commission des affaires sociales.

Je souhaite apporter quelques précisions afin que nos collègues puissent bien comprendre les conséquences de leur vote.

Le sous-amendement du Gouvernement vise à limiter aux seules marques la possibilité de dérogation pour la copie du produit princeps, Mme la ministre s’appuyant sur une directive européenne et sur l’analyse de l’INPI pour affirmer que l’on ne peut pas déroger à la protection intellectuelle relative aux dessins et modèles.

Pour sa part, la commission des affaires sociales, allant dans le sens souhaité par M. Yves Bur, estime que la dérogation peut s’appliquer aux dessins et modèles. Elle s’appuie en cela sur la Déclaration des droits de l’homme et du citoyen, selon laquelle, lorsqu’un intérêt général est en jeu, il permet de limiter un droit de propriété intellectuelle défini par une directive européenne.

Madame la ministre, je ne fais que vous livrer l’analyse de la commission des affaires sociales. Il est possible qu’il existe une divergence entre votre appréciation et la sienne !

À nos yeux, l’important est que, lorsqu’un laboratoire engagera un recours pour demander à conserver le bénéfice d’un droit de propriété intellectuelle, le juge puisse s’appuyer sur un texte législatif pour se prononcer. Si nous visons les seules marques, sans inclure les dessins et modèles, il se trouvera enfermé dans le dispositif étroit que nous aurons inscrit dans la loi.

Nous avons donc essayé d’être suffisamment larges pour pouvoir concilier la protection de la propriété intellectuelle et une mesure dont Mme la ministre a démontré l’intérêt avec beaucoup de pédagogie, à savoir l’autorisation pour les médicaments génériques, dans l’intérêt des patients, de copier les couleurs, les dessins et les modèles.

La parole est à Mme la ministre.

En rattachant le texte à la directive, précisément, nous autorisons la dérogation souhaitée et réglons la question !

Je veux revenir sur le débat de la hiérarchie des normes que vient d’ouvrir le rapporteur général, même s’il s’agit peut-être d’une discussion purement intellectuelle.

Une loi transposant une directive européenne doit évidemment respecter la Constitution et, si un conflit apparaît dans la hiérarchie des normes, la Constitution l’emporte sur la directive. Je ne l’ai jamais nié !

Bien !

Toutefois, dans le cas présent, il n’y a pas de conflit entre la directive européenne que j’ai citée et la Constitution puisque le respect du droit de la propriété intellectuelle, auquel nous dérogeons, ne se relie absolument pas à un motif constitutionnel. C’est donc la directive européenne qui l’emporte et que nous nous devons d’appliquer.

Dans une démarche tout à fait respectueuse, je me permets donc de confirmer à M. le rapporteur général que la situation est parfaitement claire : il n’y a ici aucun conflit avec la Constitution !

La parole est à M. le rapporteur général de la commission des affaires sociales.

Ça suffit !

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. C’est donc, madame la ministre, que la divergence d’interprétation porte sur la notion d’intérêt général ! Je le répète, la lecture de votre sous-amendement donne à penser que, pour vous, l’intérêt général ne prime pas quand il s’agit de déroger à la protection des dessins et des modèles !

Puisque nous ne pouvons nous entendre, il n’y a qu’à voter cet amendement. Nous aurons ainsi la possibilité de reprendre la discussion à l’occasion de la commission mixte paritaire !

La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

Je suis très sensible à l’argumentation développée par M. le rapporteur général, car elle s’appuie sur des considérants auxquels nous sommes naturellement très réceptifs puisqu’ils relèvent du respect de l’intérêt public et des droits de l’homme.

Nous pensons que la nouvelle rédaction proposée par la commission pour l’article 29 bis présente l’avantage d’être plus simple et plus facile à comprendre que la version transmise par l’Assemblée nationale.

Nous n’allons pas prolonger le débat inutilement, mais tous les sous-amendements tendant à modifier cette nouvelle rédaction de l’article nous semblent effectivement avoir pour objectif d’en réduire la portée. Le procédé est sans doute plus subtil dans le cas du sous-amendement gouvernemental, je n’y reviens pas, mais, s’agissant des autres propositions, en particulier du sous-amendement de M. Gilbert Barbier, il s’agit bien d’une remise en cause pratiquement totale de l’article 29 bis dans sa nouvelle rédaction.

Par conséquent, nous voterons l’amendement de M. le rapporteur général et nous nous opposerons aux autres sous-amendements et amendement.

Je mets aux voix le sous-amendement n° 519 rectifié.

Je mets aux voix le sous-amendement n° 518.

Je mets aux voix le sous-amendement n° 502 rectifié bis.

Je mets aux voix l’amendement n° 12 rectifié.

En conséquence, l’article 29 bis est ainsi rédigé et l’amendement n° 482n’a plus d’objet.

L’amendement n° 302, présenté par M. Autain, Mme David, M. Fischer, Mmes Pasquet, Hoarau et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Alinéa 3

Supprimer cet alinéa.

La parole est à M. Guy Fischer.

Au cours de ses travaux, l’Assemblée nationale a adopté un amendement de M. Yves Bur, devenu l’article 29 ter, visant à autoriser les médecins libéraux à bénéficier du remboursement de l’assurance maladie pour des actes qu’ils auraient délivrés sans rencontrer physiquement le patient.

Nous nous interrogeons sur cette disposition, car la rencontre avec le patient doit demeurer la base de l’exercice médical. Celui-ci repose sur un principe fondamental : la rencontre avec le patient, autrement appelée « le colloque singulier ».

Si je comprends bien qu’il est parfois impossible de satisfaire à ce principe, par exemple en cas d’éloignement ou de conditions climatologiques défavorables, je voudrais éviter que la télémédecine ne devienne une manière comme une autre de prendre en charge le patient et de lui délivrer des soins.

De surcroît, la télémédecine n’est pas sans soulever certaines questions. Avec la nouvelle carte Vitale, sur laquelle figure une photographie d’identité, le Gouvernement disait vouloir lutter contre la fraude en permettant aux praticiens de constater de visu si les patients sont bien ceux qu’ils déclarent être : par téléphone, l’exercice sera pour le moins limité !

On peut aussi craindre que les patients qui reçoivent des indications par téléphone ne les comprennent pas, ce qui ne manquerait pas d’engager la responsabilité du médecin et donc de provoquer une hausse importante des contentieux.

Enfin, comme dans toutes les professions il peut arriver que certains soient malhonnêtes, nous craignons que la possibilité de revendiquer une rémunération pour un acte réalisé à distance n’entraîne quelques dérives.

Pour toutes ces raisons, nous demandons la suppression de l’alinéa 3 de l’article 29 ter, à moins que le Gouvernement ne nous apporte des éclaircissements complémentaires susceptibles de nous rassurer.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission n’est pas favorable à la limitation de la télémédecine au seul secteur public. Elle est donc défavorable à l’amendement n° 302.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis défavorable.

Je mets aux voix l’amendement n° 302.

Je mets aux voix l’article 29 ter.

L’amendement n° 124 rectifié, présenté par MM. Barbier, Collin, Charasse et Fortassin, Mme Laborde et MM. Mézard, Milhau et Vall, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - Au dernier alinéa de l’article L. 4151-1 du code de la santé publique, après le mot : « médecin », est inséré le mot : « traitant ».

La parole est à M. Gilbert Barbier.

Avec cet amendement, nous revenons sur un point dont nous avons largement débattu lors de l’examen de la loi HPST, c’est-à-dire : portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.

Nous souhaitons rendre obligatoire la transmission aux médecins traitants des observations faites par les sages-femmes à l’occasion de la surveillance et du suivi biologique lors de la délivrance des contraceptifs locaux.

Le texte actuellement en vigueur prévoit que cette transmission est faite au médecin, sans autre précision. Je pense qu’il faut donner cette information au médecin traitant, qui aura ainsi tous les éléments nécessaires au suivi de sa patiente.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission, après avoir longuement débattu de ce point, n’a pas jugé opportun de donner un avis favorable à la proposition de M. Barbier, considérant que l’accès direct au gynécologue qui a été défini par voie conventionnelle en application de la loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie devait être maintenu.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis défavorable.

La parole est à M. Alain Milon, pour explication de vote.

Je voterai la proposition de Gilbert Barbier, dont nous avions déjà largement débattu lors de la discussion de la loi HPST. Il avait aussi été beaucoup question, lors de l’examen de cette loi, des délégations de tâches. Il s’agit, en l’espèce, d’une délégation de tâches à des personnes qui ont la compétence requise pour l’assumer.

Cet amendement mérite donc vraiment d’être voté.

Je mets aux voix l’amendement n° 124 rectifié.

Ce n’est pas possible ! Cela équivaut à modifier la loi du 13 août 2004 ! La gauche se contredit !

Cette adoption est le fait de votre majorité, madame la ministre !

Nous n’y sommes pour rien !

La parole est à M. le rapporteur général de la commission des affaires sociales.

Monsieur le président, mes chers collègues, parce que nous travaillons aujourd’hui, samedi, et que nous risquons de travailler dimanche jusque tard dans la nuit et peut-être même lundi matin, la présidence a invité le ministre et le rapporteur général à se montrer beaucoup plus concis dans leurs avis.

Cela aboutit au résultat que nous venons de vivre avec le vote de l’amendement n° 124 rectifié. Des éléments complémentaires auraient permis que la Haute Assemblée se prononce en toute connaissance de cause.

Nous reviendrons sur cet amendement en commission mixte paritaire. Mais, à force d’avis lapidaires, nous obtenons des résultats qui ne sont pas forcément ceux que souhaitait la commission des affaires sociales.

Ni le Gouvernement !

Monsieur le rapporteur général de la commission des affaires sociales, je crois avoir donné à chacun la possibilité de s’expliquer abondamment depuis ce matin.

Soit !

Je veux bien que l’on me mette en cause, mais il y a tout de même certaines limites à respecter…

Je mets aux voix l’article 29 quater, modifié.

Je suis saisi de cinq amendements identiques.

L’amendement n° 13 est présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales.

L’amendement n° 214 est présenté par M. Houpert.

L’amendement n° 371 est présenté par M. Leclerc.

L’amendement n° 475 est présenté par M. Milon et Mmes Sittler et Panis.

L’amendement n° 503 est présenté par M. About, Mme Dini, M. A. Giraud, Mme Payet, M. Vanlerenberghe et les membres du groupe Union centriste.

Ces cinq amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

La parole est à M. le rapporteur général de la commission des affaires sociales, pour présenter l’amendement n° 13.

L’article 29 quinquies, qui a été inséré par l’Assemblée nationale, a pour objet de lutter contre « l’effet structure » dont bénéficient les médicaments les plus récents et les plus chers même quand ils ne présentent pas d’avantage thérapeutique par rapport à ceux qui sont déjà présents sur le marché. Cela se traduit par le développement des prescriptions hors répertoire, obstacle important à la progression de la prescription des génériques.

Cependant, le dispositif proposé risquerait fort de se révéler inapplicable. C’est pourquoi nous vous proposons de supprimer cet article.

Il paraît préférable de développer des actions dont les résultats cumulés ont commencé à créer une vraie dynamique : maîtrise médicalisée des dépenses, action médico-économique de la Haute Autorité de santé, contrats d’amélioration des pratiques individuelles, ou CAPI, politique des prix, etc.

Il paraît aussi indispensable – et nous comptons beaucoup sur vous, madame la ministre, pour appuyer cette démarche – d’accélérer le développement et la diffusion des logiciels d’aide à la prescription, ce qui permettra de favoriser la prescription des génériques.

La parole est à M. Alain Houpert, pour présenter l’amendement n° 214.

L’article 29 quinquies prévoit qu’à efficacité thérapeutique équivalente, et sauf nécessité particulière tenant au patient, les médecins doivent prescrire dans le répertoire des génériques. À défaut, le directeur de la caisse peut engager à leur encontre la procédure de mise sous entente préalable.

En obligeant les médecins à prescrire des génériques, l’article 29 quinquies est en totale contradiction avec la politique actuelle du générique, qui repose sur le droit de substitution accordé aux pharmaciens et qui a donné des résultats très probants.

Par ailleurs, les génériques font partie intégrante des objectifs de maîtrise médicalisée que les partenaires conventionnels se sont fixés avec succès. Cette disposition législative constitue donc une ingérence inacceptable dans le dispositif conventionnel, d’autant que la procédure de sanction qui lui est liée, la mise sous « entente préalable » de certains médecins pour l’ensemble de leurs prescriptions, est totalement inappropriée, voire dangereuse pour les patients.

De surcroît, l’article 30 du projet de loi prévoit, sous couvert de difficultés de mise en œuvre de la procédure d’entente préalable, son remplacement par un autre dispositif.

La parole est à M. Dominique Leclerc, pour présenter l’amendement n° 371.

J’ai proposé la suppression de l’article 29 quinquies parce que, là encore, sont en débat des dispositions qui devraient rester dans le cadre conventionnel – sinon, c’est que je n’en comprends pas le sens ! – et qui n’ont pas leur place dans le cadre législatif.

La parole est à M. Alain Milon, pour présenter l’amendement n° 475.

Cet amendement a été défendu.

La parole est à M. Adrien Giraud, pour présenter l’amendement n° 503.

Comme l’a déjà indiqué Alain Vasselle, ces amendements identiques ont pour objet de supprimer l’article 29 quinquies, qui vise à lutter contre « l’effet structure » dont bénéficient les médicaments les plus récents et les plus chers même quand ils ne présentent pas d’avantage thérapeutique par rapport à ceux qui sont déjà présents sur le marché.

Je ne répéterai pas les arguments qui ont été déjà été développés, et que je partage. L’objet de cet article est louable, mais la sanction qu’il prévoit risque d’être inapplicable. Il nous semble donc préférable de poursuivre la politique de limitation des prescriptions hors répertoire déjà mise en œuvre.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Depuis 1990, une forte augmentation de l’utilisation des génériques a été enregistrée. Il faut bien reconnaître que l’on est aujourd’hui parvenu à un palier du fait que les laboratoires font la promotion de produits similaires hors du répertoire.

Très bien !

Nous poursuivons la démarche engagée à travers les CAPI, puisque la prescription des génériques fait partie des objectifs assignés aux médecins qui souscrivent un tel contrat.

Cette démarche volontariste me semble extrêmement intéressante. Les CAPI rencontrent certes un grand succès, puisque 12 000 ont été signés. Cependant, certains médecins se refusent à le faire, ce qui motive la mesure plus coercitive prévue par M. Bur.

Sur cette question, je m’en remets donc à la sagesse de la Haute Assemblée.

La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

Monsieur le rapporteur général, je ne me sens nullement responsable du fait que nous soyons obligés de travailler un samedi, un dimanche, et peut-être un lundi sur ce PLFSS !

Vous n’avez rien d’autre à faire !

Ce n’est pas nous qui avons la maîtrise de l’ordre du jour, c’est le Gouvernement, et je dois reconnaître qu’il se débrouille extrêmement mal. Peut-être faudrait-il changer de gouvernement pour parvenir à un ordre du jour mieux maîtrisé ?

Ou changer l’opposition !

En tout cas, actuellement, nous travaillons dans des conditions scandaleuses.

Quoi qu’il en soit, cela ne doit pas nous empêcher de prendre le temps de délibérer et de nous exprimer – dans la mesure, bien entendu, où le règlement nous le permet. Je vais donc mettre à profit les quatre minutes et quarante-cinq secondes du temps de parole qu’il me reste pour vous faire part de ce que je pense de l’article 29 quinquies et des amendements tendant à sa suppression.

L’article qui nous est parvenu de l’Assemblée nationale procède des meilleures intentions du monde puisqu’il s’agit de lutter contre la tendance des médecins à ne pas prescrire de génériques. Cela dit, la faute ne leur en revient pas exclusivement : ils y sont contraints, ainsi que Mme la ministre l’a enfin reconnu à l’instant, par la pression qu’exercent sur eux les laboratoires, qui les incitent à prescrire des fausses nouveautés, ne figurant évidemment pas au répertoire des génériques.

En effet, pour que le pharmacien puisse éventuellement substituer un générique au médicament prescrit par le médecin, encore faut-il que le médicament princeps soit inscrit dans ce répertoire. L’astuce utilisée par les laboratoires pour contourner la difficulté consiste à sortir sans arrêt de nouveaux médicaments. Cela a déjà été dit, la Commission de la transparence, aidée par le Comité économique des produits de santé, identifie chaque année de 250 à 300 nouveaux médicaments considérés comme de fausses innovations et qui permettent aux médecins de « s’évader » du répertoire.

C’est pourquoi je comprends que le rapporteur général et plusieurs de mes collègues proposent la suppression de l’article 29 quinquies. Mais encore eût-il fallu prévoir un système qui permette d’éviter la dérive des prescriptions au profit de médicaments non substituables. Or, dans ce domaine, il faut bien le reconnaître, aucune proposition n’est avancée.

Cet article n’est manifestement pas applicable, d’autant qu’il porte atteinte à la sacro-sainte liberté de prescription du médecin. Il n’est pas question de s’attaquer à ce principe, qu’il faut toutefois relativiser : les médecins doivent respecter les référentiels, toujours plus nombreux, établis par la Haute Autorité de santé.

Il n’est pas non plus possible d’invoquer la liberté de prescription quand, dans le même temps, on attend des médecins qu’ils respectent les bonnes pratiques, en essayant de soigner le mieux possible et dans les conditions économiques les plus favorables pour la sécurité sociale.

Il y a là un véritable problème, mais nous ne le trancherons pas aujourd'hui. Toutefois, bien que je sois favorable à la suppression de cet article, j’aurais souhaité que d’autres dispositions soient proposées.

Pour ma part, j’ai présenté à plusieurs reprises des propositions, mais elles ont toujours été « retoquées » par la majorité. Pourtant, la solution est simple et elle se situe en amont de la prescription : il faut cesser de mettre sur le marché des médicaments qui ne présentent aucune amélioration du service médical rendu. Or nous faisons exactement le contraire ! Dès lors, le problème ne fait que s’aggraver.

Face à cette situation préoccupante, j’attends du Gouvernement qu’il fasse preuve d’initiative pour atteindre les objectifs visés par cet article. Hélas, je ne vois rien venir !

La parole est à M. Bernard Cazeau, pour explication de vote.

Je partage tout à fait l’analyse de François Autain. Je veux simplement souligner combien est inquiétant le retard que nous avons pris par rapport aux autres pays européens en matière de génériques : cela nous prive d’importantes économies, pourtant absolument nécessaires.

Mon groupe s’abstiendra donc sur ces cinq amendements de suppression.

Je mets aux voix les amendements identiques nos 13, 214, 371, 475 et 503.

En conséquence, l'article 29 quinquies est supprimé et les amendements n° 122 rectifié et 65 n'ont plus d’objet.

L'amendement n° 14, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à M. le rapporteur général.

Cet article inséré par l'Assemblée nationale prévoit que les contrats d'amélioration des pratiques individuelles, les CAPI, pourront faire l'objet d'avenants intégrant les objectifs fixés chaque année en matière de maîtrise médicalisée des dépenses.

La portée normative de cet article est limitée, car les signataires d'un contrat peuvent le modifier ou le compléter sans y être autorisés par la loi. En outre, cette disposition n'a pas véritablement sa place dans une loi de financement de la sécurité sociale.

C'est la raison pour laquelle nous proposons la suppression de cet article.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je rappelle que le CAPI, dont chacun a souligné ici le grand succès, n’est pas un contrat comme les autres puisque c’est un contrat type établi par le directeur général de l’UNCAM. Les médecins choisissent d’y adhérer ou non et ils ne négocient pas les engagements avec l’assurance maladie.

La décision du 9 mars 2009 assure aux médecins une certaine visibilité sur leurs engagements et leurs objectifs, dont la réalisation ouvre droit à une contrepartie financière. Ainsi, le CAPI est signé pour une durée de trois ans et ne peut être modifié que pour tenir compte de l’évolution des acquis de la science.

Pour autant, et sans remettre en cause la stabilité du CAPI, je souhaite qu’une articulation puisse être introduite entre ses objectifs et ceux de la maîtrise médicalisée, qui sont, eux, négociés entre les syndicats médicaux et l’assurance maladie et assurent la rationalisation des dépenses de cette dernière.

Toutefois, afin de respecter la visibilité des professionnels sur les contrats en cours, cette nouvelle formule ne s’appliquera pas aux 11 600 contrats déjà signés, elle s’appliquera seulement aux contrats à venir.

Pour toutes ces raisons, monsieur le rapporteur général, je vous demande de bien vouloir retirer votre amendement. À défaut, j’y serai défavorable.

La parole est à M. le rapporteur général.

Madame la ministre, accepter d’intégrer aux CAPI, par des avenants, des décisions prises aujourd'hui par la CNAM et demain par les directeurs des agences régionales de santé ou le secrétaire général du ministère dans le cadre d’objectifs de maîtrise médicalisée des dépenses apporte de l’eau au moulin de mon collègue Alain Milon, qui voulait renvoyer la définition des contrats à la négociation conventionnelle.

Cela étant, je ne me battrai pas pour cet amendement, que je retire bien volontiers.

L'amendement n° 14 est retiré.

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L'amendement n° 216 est présenté par MM. Houpert et Milon.

L'amendement n° 373 est présenté par M. Leclerc

Tous deux sont ainsi libellés :

Avant l'alinéa 1

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

... - Au début du premier alinéa de l'article L. 162-12-21 du code de la sécurité sociale sont insérés les mots : « À défaut de dispositif spécifique prévu à la convention mentionnée à l'article L. 162-5 ou à l'article L. 162-32-1, ».

La parole est à M. Alain Houpert, pour présenter l’amendement n° 216.

Si cet amendement est adopté, le CAPI ne sera proposé aux médecins conventionnés et aux centres de santé que si la convention ne prévoit pas d’engagements identiques en matière de prescription, de dépistage et de prévention, de continuité et de coordination des soins, de permanence de soins, de contrôle médical, d'amélioration des pratiques, de formation et d'information des professionnels.

Négociés par les partenaires conventionnels, ces engagements individuels feraient ainsi partie intégrante du champ conventionnel et deviendraient un outil utile à l'accompagnement des stratégies conventionnelles. Ils feraient l'objet d'un suivi individuel et donneraient lieu à une rémunération individuelle en cas de réalisation des objectifs.

À partir du moment où la convention prévoit des contreparties financières liées au respect d'engagements individualisés, elle doit automatiquement se substituer aux contrats déjà signés.

La parole est à M. Dominique Leclerc, pour présenter l’amendement n° 373.

Il est défendu, monsieur le président.

Quel est l’avis de la commission ?

Puisque Mme la ministre a souhaité maintenir les dispositions de l’article 29 sexies, je lui laisse le soin de donner son avis sur ces deux amendements.

Quel est, donc, l’avis du Gouvernement ?

Notre discussion s’inscrit dans la continuité du débat que nous avons eu ce matin à propos de l’amendement de M. Milon, sur lequel je me suis longuement exprimée.

Il est vrai qu’un certain nombre de syndicats représentatifs – pas tous, heureusement ! – se sont violemment opposés au contrat d’amélioration des pratiques individuelles – vous le voyez, monsieur le président, je cède à vos objurgations et m’efforce d’éviter l’utilisation de l’acronyme

Ce contrat ayant rencontré un très grand succès, les partenaires conventionnels essayent maintenant de le réintégrer dans leurs négociations. Il y a là un détournement auquel je ne peux pas adhérer. Il faut distinguer, d’un côté, une vie négociation conventionnelle sur ce que j’appellerai la « base » entre les syndicats représentatifs et l’assurance maladie, négociation dont les conclusions reçoivent – ou non – la « bénédiction » du Gouvernement et du ministre de la santé, et, de l’autre côté, une démarche contractuelle, dont le contenu est défini par le directeur général de l’UNCAM et à laquelle les médecins adhèrent s’ils le souhaitent.

Le CAPI constitue, en quelque sorte, un supplément d’engagement pour les médecins. Ne confondons pas les deux démarches et ne jouons pas le match retour de l’échec enregistré par un certain nombre de partenaires conventionnels, qui veulent détourner le CAPI à leur profit.

La parole est à M. Alain Milon, pour explication de vote.

Aux termes de l’article 29 sexies, le contrat peut faire l’objet d’avenants destinés à y intégrer des objectifs fixés chaque année en matière de maîtrise médicalisée des dépenses d’assurance maladie. Le contrat étant signé entre une organisation, la CPAM, et un médecin, les avenants ne sont proposés que par la CPAM. Le médecin se retrouve donc seul face à un organisme important. C'est la raison pour laquelle j’ai estimé nécessaire de prévoir une protection supplémentaire du médecin.

La parole est à Mme la ministre.

Monsieur Milon, si j’ai émis un avis défavorable sur l’amendement qui tendait à fixer des objectifs de maîtrise médicalisée dans le CAPI, c’est justement parce que je souhaite que ces objectifs soient discutés dans le cadre de la vie conventionnelle.

Vous avez raison de souligner que le médecin ne doit pas être démuni. D’un point de vue éthique, il est normal que les objectifs de maîtrise médicalisée ne soient pas négociés individuellement, car ils doivent être partagés par l’ensemble des médecins.

La position du Gouvernement sur ces différents amendements est donc tout à fait cohérente et je remercie M. le rapporteur général d’avoir retiré son amendement.

La parole est à M. le rapporteur général.

Madame la ministre, si je vous ai bien compris, vous ne voulez pas que l’on introduise la notion de maîtrise médicalisée dans les contrats individuels.

Pas pour ce qui concerne ce que j’ai appelé la « base », qui relève de la vie conventionnelle ! Les objectifs fixés en matière de maîtrise médicalisée doivent évidemment être respectés par tous.

J’entends bien, mais vous admettrez que la rédaction de l’article laisse planer une certaine ambiguïté. En fait, il faut faire la distinction entre la « base » et le reste ! Dans l’article, il est tout de même question d’avenants au contrat « destinés à y intégrer les objectifs fixés chaque année en matière de maîtrise médicalisée des dépenses d’assurance maladie ». Admettez, madame la ministre, que ce n’est pas très clair et comprenez que, au regard de vos déclarations, on puisse s’interroger sur cette disposition.

La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

Pour une fois, je souscris aux observations formulées par Mme la ministre sur l’amendement de suppression présenté par M. le rapporteur général. Pourquoi se priverait-on de la possibilité de modifier chaque année un certain nombre d’objectifs contenus dans les CAPI, d’autant que ceux-ci sont conclus pour trois ans ?

En revanche, je ne suis pas d’accord avec vous, madame la ministre, quand vous prétendez qu’il n’y a pas de maîtrise médicalisée dans les CAPI. Il y en a quand même un peu puisque le champ « optimisation des prescriptions » prévoit qu’on tient compte de ces prescriptions : cette année, sont visés les inhibiteurs de la pompe à protons, les statines, les hypertenseurs, etc., mais il n’en ira pas nécessairement de même dans un an ou deux. D’où la nécessité de pouvoir revoir chaque année les objectifs fixés dans les contrats.

C’est la raison pour laquelle je suis très favorable à l’article 29 sexies, et je ne comprends pas que M. le rapporteur général ait voulu le supprimer.

Vous le voyez, je penche tantôt du côté du rapporteur général, tantôt du côté de Mme la ministre ! Je ne veux pas faire de jaloux !

Je mets aux voix les amendements identiques nos 216 et 373.

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L'amendement n° 217 est présenté par MM. Houpert et Milon.

L'amendement n° 374 est présenté par M. Leclerc.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - Le même article est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Dès lors que la convention mentionnée à l'article L. 162-5 ou à l'article L. 162-32-1 prévoit des contreparties financières liées à l'atteinte d'engagements individualisés, elle se substitue à ce contrat, y compris ceux en cours d'exécution »

La parole est à M. Alain Houpert, pour présenter l’amendement n° 217.

Je vous renvoie, mes chers collègues, à la défense de l’amendement n° 216.

L’amendement n° 374 est défendu, monsieur le président !

Quel est l’avis de la commission ?

Avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Je mets aux voix les amendements identiques n° 217 et 374.

L'amendement n° 298, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Après l'article 29 sexies, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 162-1-18 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Ces conditions peuvent prévoir, pour une période limitée à deux ans, une expérimentation au bénéfice d'une partie de la population visée au premier alinéa. »

La parole est à M. Guy Fischer.

Cet amendement vise à réintroduire une disposition de la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, dite HPST, disposition qui a été censurée par le Conseil constitutionnel au motif que l’expérimentation qu’elle prévoyait n’était pas limitée dans le temps.

Il s’agissait en effet de permettre aux assurés ou ayants droit âgés de seize à vingt-cinq ans de bénéficier chaque année d’une consultation de prévention, réalisée par un médecin généraliste, pour laquelle ils seraient dispensés de l’avance des frais. Tout le monde s’accordera pour dire que cette disposition constituait une avancée, qu’elle présentait un grand intérêt tant pour les assurés sociaux, qui pouvaient bénéficier d’un véritable accès à la prévention, que pour la sécurité sociale, une maladie dépistée précocement coûtant souvent moins cher qu’un traitement délivré une fois qu’elle est installée.

Pour rendre cette mesure pleinement effective, nous entendons satisfaire aux exigences du Conseil constitutionnel en précisant que cette expérimentation sera limitée dans le temps.

Quel est l’avis de la commission ?

Nous avions effectivement tenté d’introduire une telle disposition dans la loi HPST, mais le Conseil constitutionnel s’y était finalement opposé.

La commission des affaires sociales estime qu’il s’agissait d’une initiative heureuse. En effet, bien que des progrès considérables aient été réalisés dans ce domaine, notre pays souffre encore d’une politique de prévention insuffisamment dynamique. Cette expérimentation, qui cible le public jeune, mérite d’être tentée. C’est la raison pour laquelle la commission est favorable à cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Cet amendement reprend une démarche du Gouvernement qui avait été censurée par le Conseil constitutionnel faute de prévoir une date limite.

En conséquence, le Gouvernement émet un avis favorable.

Tout arrive, monsieur Ficher, y compris un avis favorable du Gouvernement sur l’un de vos amendements… Champagne !

M. François Autain. Nous n’aurons pas perdu notre week-end !

M. le président. Madame la ministre, vous ne demandez tout de même pas une suspension de séance pour célébrer cet accord ?...

Je mets aux voix l'amendement n° 298.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 29 sexies.

Je constate que cet amendement a été adopté à l’unanimité des présents et je ne doute pas que M. Autain offrira le champagne à la suspension !

La parole est à M. Bernard Cazeau, sur l’article.

Le I de l’article 30 permet de durcir encore la procédure de mise sous accord préalable. En clair, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie pourra imposer au professionnel de santé de réduire ses prescriptions d’arrêts de travail ou de transports pendant une période correspondant à la réalisation d’un chiffre équivalent à celui réalisé par ses collègues régionaux sur le reste de l’année où la « déviance de prescription » est constatée. En cas de non-coopération ou d’échec, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie pourra prononcer à l’encontre du médecin une pénalité égale à deux mois de salaires !

Sans me faire le héraut de l’indépendance médicale, j’aimerais quand même vous inviter à réfléchir aux effets pervers que pourrait avoir cet article tel qu’il est rédigé. Je pense notamment à la sélection de la clientèle et à la discrimination des malades les plus « polymédicamentés ».

En théorie, les praticiens sont tenus de ne pas choisir leurs patients. Certains le font malheureusement pour des raisons financières. Il ne faudrait pas que, demain, d’autres esquivent certains malades au prétexte que ces derniers pourraient leur faire dépasser leur quota de prescriptions autorisées par l’article 30.

Un peu de bon sens ! Ne réitérons pas la pensée sanitaire du début des années soixante-dix. Il faut se sortir de la tête cette représentation technocratique qui tend à présenter chaque médecin comme une source de dépenses.

Dans sa rédaction actuelle, la suspicion de mauvaise pratique est focalisée sur une véritable obsession : « tel médecin prescrit beaucoup trop d’actes »… Cet article induira une forme d’autocensure chez certains médecins qui, ne voulant pas être soupçonnés injustement, compteront actes et nuitées en fonction, non de l’état médical ou social des patients, mais de contraintes procédurales ou comptables.

Nous vous appelons à ne pas renouveler le raisonnement « numero-clausien », qui a fait tant de ravages en matière d’organisation des soins voilà quelques années.

Très bien !

Je suis saisi de quatre amendements identiques.

L'amendement n° 120 rectifié est présenté par MM. Barbier et Charasse et Mme Escoffier.

L'amendement n° 219 est présenté par M. Houpert.

L'amendement n° 376 est présenté par M. Leclerc.

L'amendement n° 479 est présenté par M. Milon et Mmes Sittler et Panis.

Ces quatre amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Gilbert Barbier, pour présenter l’amendement n° 120 rectifié.

M. Cazeau, qui n’a pas déposé d’amendement sur cet article, nous rejoindra certainement pour en demander la suppression.

Vouloir augmenter le contrôle est une bonne chose, mais la manière dont est rédigé cet article fait craindre des dérives considérables. En effet, pour donner au médecin un objectif en matière de prescriptions, on se fonde sur des statistiques régionales. Il en résultera que le médecin accusé de trop prescrire des transports ou des médicaments renoncera à traiter les patients dont la situation sociale nécessite de lourdes prescriptions, notamment des arrêts de travail.

Nous allons pénaliser des médecins qui exercent souvent dans des conditions difficiles, particulièrement dans les banlieues.

Cela n’a rien à voir !

Bien sûr que si ! Ces médecins sont souvent surprescripteurs, en raison des pathologies de leurs patients.

Comme l’a souligné M. Cazeau, cette procédure devrait être menée d’une manière beaucoup plus fine. Je pense qu’il faut lutter contre l’exagération en matière de prescriptions médicales, mais la méthode utilisée me semble contraire à notre objectif.

À l’instar de nombreux collègues, je souhaite donc que nous supprimions cet article.

Très bien !

La parole est à M. Alain Houpert, pour présenter l’amendement n° 219.

Je partage la préoccupation de M. Barbier. Cette disposition permet en effet au directeur de l'organisme local, en lien avec l'échelon médical, de proposer au médecin d'atteindre un objectif de réduction des prescriptions en cause dans un délai maximum de six mois. Le défaut de réalisation de l'objectif est sanctionné.

Sous couvert de simplification, cet article est en fait plus coercitif encore que les dispositions existantes, en laissant tout pouvoir au directeur pour fixer aux médecins des objectifs statistiques inatteignables, et donc rendre la sanction financière inéluctable, ce que nous ne souhaitons pas.

La parole est à M. Dominique Leclerc, pour présenter l'amendement n° 376.

Il est défendu, monsieur le président.

L’amendement n° 479 également, monsieur le président !

Quel est l’avis de la commission ?

J’entends bien la préoccupation de nos collègues : ils se font l’écho des professionnels de santé, qui ont le sentiment que ce dispositif va être plus coercitif que celui qui s’applique actuellement.

Actuellement, les médecins dont on constate qu’ils prescrivent de manière excessive, au-delà d’une moyenne régionale, sont mis sous entente préalable. Ce dispositif est déjà assez contraignant pour les professionnels.

Aujourd’hui, on propose un dispositif beaucoup plus souple, avec des critères affinés, de manière qu’un dialogue s’instaure entre le médecin et la caisse primaire d’assurance maladie. Cela me paraît aller plutôt dans le sens que vous souhaitez, mes chers collègues !

Je peine donc à comprendre l’objection des professionnels de santé qui, par l’intermédiaire de leurs syndicats, vous ont « vendu » cet amendement.

Le terme « vendu » n’est pas acceptable !

Vous avez raison, mon cher collègue ; je le retire. Il est vrai que personne dans cette assemblée ne dépose d’amendements soufflés par des lobbies… En tant que rapporteur général de la commission des affaires sociales, je suis bien placé pour savoir que les syndicats ne cherchent jamais à influencer les parlementaires…

Cela étant dit, le système proposé me semble beaucoup plus responsable et beaucoup moins coercitif que le dispositif existant. Il instaure une coresponsabilité de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Premièrement, le médecin peut refuser l’objectif proposé et décider de poursuivre la procédure telle que nous la connaissons actuellement. S’il décide de ne rien changer, il a toutes les manettes en main ! C’est d’ailleurs plus le manque que l’excès de contraintes qui pourrait nous être reproché. Il s’agit en effet d’une procédure librement consentie, assortie d’un objectif de réduction partagé entre l’assurance maladie et le praticien concerné.

Deuxièmement, la fixation de l’objectif est encadrée, la convention étant cosignée avec le médecin-conseil chef de service. Il ne s’agit pas de présenter des objectifs de prescriptions irréalistes : ils ne pourront d’ailleurs pas être inférieurs à la moyenne régionale constatée pour les praticiens ayant une activité comparable, ce qui constitue vraiment une limite basse, et c’est là une garantie importante.

Ces deux contraintes imposent de prendre en compte des éléments d’ordre médical et constituent autant de garde-fous contre la fixation, par le directeur, d’objectifs inatteignables. Tout au plus ce dernier pourra-t-il proposer au médecin concerné d’adopter une pratique similaire à celle de ses confrères ayant une activité comparable. Si le médecin ne veut pas s’y plier, il aura toute liberté de refuser.

Troisièmement, s’agissant du caractère coercitif de la procédure, comme l’a dit fort justement M. le rapporteur général, celle-ci présente des avantages importants pour le praticien, qui poursuivra son activité normalement sans être soumis à un contrôle continu du service médical, avec les lourdeurs que cela peut engendrer, pour lui comme pour ses patients.

Bien sûr, une pénalité limitée pourra être prononcée si l’objectif n’est pas atteint, mais c’est un corollaire indispensable afin d’éviter tout effet d’aubaine. Toutefois, cette pénalité sera vraisemblablement exceptionnelle, car on imagine mal un praticien entrer volontairement dans un dispositif et ne pas se donner les moyens de parvenir à ses fins.

Enfin, je le répète, le professionnel qui estimera cette procédure trop coercitive pourra librement la refuser. C’est donc pour lui un gain.

Voilà pourquoi, compte tenu de ces toutes ces précisions sur le caractère facultatif et volontariste du dispositif, qui se substitue, si le praticien le souhaite, à des démarches coercitives, le Gouvernement émet un avis défavorable sur ces quatre amendements identiques. Cette disposition que plusieurs d’entre vous souhaitent supprimer représente en fait un vrai gain de liberté.

Je mets aux voix les amendements identiques n° 120 rectifié, 219, 376 et 479.

Je mets aux voix l'article 30.

L'amendement n° 432, présenté par Mme Escoffier et MM. Charasse et Milhau, est ainsi libellé :

Après l'article 30, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. - Après le premier alinéa de l'article L. 133-6-8 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Les travailleurs indépendants visés à l'alinéa précédent, ainsi que les associés uniques personnes physiques non salariés de sociétés à responsabilité limité visées à l'article L. 223-1 du code de commerce, lorsqu'ils exercent une activité salariée dont la durée hebdomadaire est au moins égale à 17, 5 heures, peuvent, sur simple demande, être exonérés des cotisations perçues au titre des assurances maladie par les organismes visés à l'article L. 611-8. »

II. - La perte de recettes résultant pour l'État du I ci-dessus est compensée, à due concurrence, par la création d'une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

Cet amendement n'est pas soutenu.

L'amendement n° 512, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Après l'article 30, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I - Le 14° de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

« 14° Le montant de la contribution annuelle des caisses nationales d'assurance maladie au développement professionnel continu ; ».

II - Avant le dernier alinéa de l'article L. 182-2-4 du même code, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« 4° Arrête le montant de la contribution annuelle des caisses nationales d'assurance maladie au développement professionnel continu pour chaque catégorie de professionnel mentionné aux articles L. 162-5, L. 162-9, L. 162-12-2, L. 162-12-9, L. 162-14, L. 162-16-1 et L.162-32-1.»

III - Le présent article entre en vigueur à la date d'effet de la convention prévue au XXI de l'article 59 de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.

La parole est à Mme la ministre.

La loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires a simplifié le dispositif de formation professionnelle continue des professionnels de santé.

Les fonds publics destinés au financement de ce qu’on appelle désormais le DPC, c'est-à-dire, monsieur le président

Oui, le nom a changé !

… sont regroupés dans un fonds unique dont a la charge un organisme gestionnaire ad hoc, en lieu et place des organismes de gestion conventionnels.

L’article 59 de la loi HPST a cependant prévu que les contributions de l’assurance maladie au titre de chaque profession exerçant en libéral étaient fixées par les conventions ou avenants à ces conventions. Cela signifie que, si la vie conventionnelle est bloquée pour une raison ou une autre, les financements de l’assurance maladie au profit du développement professionnel continu seront bloqués.

Par cet amendement, je propose que les partenaires conventionnels conservent la compétence de l’évaluation des besoins de formation, mais que ce soit le collège des directeurs de l’UNCAM qui arrête le montant annuel des contributions de l’assurance maladie.

Ce dispositif parachève donc celui qui a été mis en place par la loi HPST. Ainsi, le financement du développement professionnel continu et l’indemnisation des professionnels de santé libéraux seront garantis en cas de blocage.

Quel est l’avis de la commission ?

Avis favorable.

La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

On ne peut être que favorable à cet amendement !

Le développement professionnel continu, nouvelle désignation de la formation professionnelle continue, a été rendu obligatoire voilà douze ans, en 1997. Or, à ce jour, en raison des multiples modifications législatives qui sont intervenues depuis lors, cette disposition n’est toujours pas entrée en vigueur.

En outre, se pose le problème du financement de cette formation professionnelle continue. Un fonds a été créé à cet effet. Or, madame la ministre, vous n’ignorez pas que celui-ci est abondé à hauteur de 98 % par l’industrie pharmaceutique. De fait, on est bien obligé de s’interroger sur l’indépendance de la formation qui est dispensée aux médecins à l’égard de cette industrie, dont le métier, chacun le sait, est de fabriquer et de commercialiser des médicaments. Dans la mesure où les médecins sont prescripteurs, on ne peut que s’interroger sur l’éventuelle existence de liens d’intérêt préjudiciables à la qualité de la formation dispensée.

Autant je pense que la création de ce fonds a été un progrès, autant je considère qu’il faudra malheureusement revoir son financement, en prévoyant notamment une participation de la sécurité sociale. Nous renouerions d’ailleurs ainsi avec une pratique qui avait cours dans le passé. Il conviendrait néanmoins revoir cette participation à la hausse, étant entendu que cela ne suffira pas à financer entièrement la formation professionnelle.

La question est de savoir si l’État et les médecins veulent s’impliquer dans le financement de cette dernière, afin de rendre la contribution de l’industrie pharmaceutique aussi faible que possible. D’ailleurs, l’inspection générale des affaires sociales avait rédigé un rapport dans lequel elle exprimait très clairement le vœu que ce mélange des genres prenne fin. C’est à cette occasion qu’elle avait proposé la création de ce fonds.

Idéalement, il faudrait trouver d’autres sources de financement que celles que procure l’industrie pharmaceutique, qui n’a rien d’une entreprise philanthropique.

Justement !

Si celle-ci finance la formation médicale continue, c’est bien parce qu’elle y trouve son intérêt en matière de prescriptions médicales. Or, si les médecins prescrivent moins, l’assurance maladie ne s’en portera que mieux. C’est pourquoi nous devons nous efforcer d’atteindre ces objectifs, tout en préservant la qualité des soins dispensés.

Je mets aux voix l'amendement n° 512.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 30.

Je constate que l’amendement n° 512 a été adopté à l’unanimité des présents.

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L'amendement n° 215 est présenté par MM. Houpert et Milon.

L'amendement n° 372 est présenté par M. Leclerc.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Après l'article 30, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

...° Le contenu et les contreparties financières liées aux engagements individuels de médecins conventionnés. Ces engagements peuvent porter sur la prescription, la participation à des actions de dépistage et de prévention, des actions destinées à favoriser la continuité et la coordination des soins, la participation à la permanence de soins, le contrôle médical, ainsi que toute action d'amélioration des pratiques, de la formation et de l'information des professionnels.

La parole est à M. Alain Houpert, pour présenter l’amendement n° 215.

Il s’agit d’un amendement de précision, pour lequel valent les arguments que j’ai développés en présentant les amendements n° 216 et 217.

L'amendement n° 372 est défendu, monsieur le président !

Quel est l’avis de la commission ?

Le Gouvernement et la commission se sont déjà largement exprimés sur l’articulation entre les CAPI et les négociations conventionnelles. Aussi, je demanderai à nos collègues de bien vouloir retirer ces amendements ; à défaut, la commission émettra un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Je retire l'amendement n° 215, monsieur le président.

Je retire également l'amendement n° 372, monsieur le président.

Les amendements n° 215 et 372 sont retirés.

L'amendement n° 15, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après l'article 30, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« La convention ou, à défaut, le règlement arbitral mentionné à l'article L. 162-14-2, définissent un secteur d'exercice auquel les médecins relevant de certaines spécialités peuvent adhérer et dans lequel ils ne peuvent pratiquer des dépassements encadrés que pour une partie de leur activité. »

La parole est à M. le rapporteur général.

Monsieur le président, si vous n’y voyez pas d’inconvénient, je défendrai simultanément les amendements n° 15 et 16, qui concernent tous deux le secteur optionnel.

J’appelle donc dès à présent en discussion l’amendement n° 16, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, et ainsi libellé :

Après l'article 30, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 6112-3 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Seuls peuvent être appelés à assurer une ou plusieurs des missions de service public mentionnées à l'article L. 6112-1 les établissements privés dans lesquels plus de la moitié des médecins pouvant exercer dans le secteur d'activité visé au dernier alinéa de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale exercent dans ce secteur ou dans le secteur à tarifs opposables. »

Veuillez poursuivre, monsieur le rapporteur général.

Mes chers collègues, je ne retracerai pas l’histoire de ce secteur optionnel, dont il a déjà été beaucoup question au cours de la discussion générale.

Le 15 octobre dernier, l’assurance maladie et certains syndicats de médecins ont signé avec l’UNOCAM, l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaires, un protocole d’accord sur la mise en place du secteur optionnel, à la suite d’un amendement adopté à l’initiative du député Yves Bur lors de la réunion de la commission mixte paritaire sur la loi HPST et qui faisait lui-même écho à une déclaration du Président de la République.

Le présent amendement tend donc à prévoir la mise en œuvre de ce secteur optionnel par la convention médicale ou, à défaut, par le règlement arbitral. Ce secteur optionnel peut être tout à fait vertueux pour limiter les dépassements d’honoraires et il est donc important qu’il entre en vigueur le plus rapidement possible.

L’objectif est d’inciter la majorité, voire, idéalement, la totalité des médecins actuellement en secteur 2, c'est-à-dire ceux qui pratiquent des dépassements d’honoraires, à rejoindre ce secteur optionnel.

Dans le même temps, les médecins du secteur 1 se demandent pourquoi ils ne pourraient pas rejoindre, eux aussi, le secteur optionnel. Or la migration des médecins du secteur 1 vers le secteur optionnel aurait un effet inflationniste sur les dépenses de santé, ce qui n’est évidemment pas souhaitable.

Aussi, il est impératif que ce qui résultera des négociations conventionnelles soit aussi précis que possible sur ce point. J’ai cru comprendre que l’UNOCAM adhérait à cette position, du moins si j’en crois un courrier électronique qu’elle m’a adressé dès qu’elle a eu connaissance des amendements de la commission. Cela étant, la cohérence n’est pas toujours parfaite entre ce que ses responsables disent et ce qu’ils font…

J’ajoute que le développement du secteur optionnel devrait aider le Gouvernement dans ses efforts pour faire converger les tarifs des hôpitaux publics et privés. C’est pourquoi l’amendement n° 16 vise à inciter les médecins relevant du secteur 2 à rejoindre le nouveau secteur optionnel en prévoyant que seuls les établissements privés dont la majorité des médecins exerce en secteur 1 ou en secteur optionnel pourront exercer des missions de service public, en application de la loi HPST.

Les responsables des établissements privés m’ont objecté que, si une majorité de leurs médecins ne voulait pas rejoindre le secteur optionnel, je privais les établissements en question de la possibilité d’exercer des missions de service public.

Quant à Mme la ministre, elle a invoqué le fait que la formation des jeunes médecins faisait partie des missions de service public et qu’il serait fort inopportun d’empêcher ainsi certains établissements privés d’assurer cette formation. Il conviendra évidemment, dans le cadre des négociations conventionnelles, de trouver une voie qui permette que cette activité indispensable puisse continuer à se dérouler dans les établissements qui ne rempliraient pas les conditions fixées dans l’amendement n° 16.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

J’ai déjà eu l’occasion de m’exprimer sur ces sujets, en particulier sur celui qui est abordé par l’amendement n° 15, lors de la discussion générale.

L’UNCAM, l’UNOCAM et deux syndicats représentatifs de médecins ont signé, le 15 octobre dernier, non pas un avenant à la convention, mais un protocole d’accord définissant les modalités de mise en place du secteur optionnel. Bien qu’il laisse encore beaucoup de questions en suspens, ce protocole constitue une amorce positive et une base de discussion.

La mise en place effective de ce nouveau secteur d’exercice nécessite la signature et l’approbation d’un texte conventionnel. Beaucoup de points restent à régler puisque l’objectif est de provoquer une migration significative des praticiens du secteur 2 vers le secteur optionnel.

Comme l’a dit excellemment M. le rapporteur général, il ne s’agit pas de vider le secteur 1 au profit du secteur optionnel. Car le but n’est pas d’assurer une meilleure rémunération des médecins, il est de permettre à nos concitoyens de bénéficier d’un réel accès aux soins à des tarifs opposables. Là est le cœur du débat.

Sur un sujet aussi sensible, je souhaite que nous laissions les partenaires conventionnels discuter sans leur mettre le couteau sous la gorge. Les placer sous une menace juridique ne serait pas de bonne politique. Leur imposer une obligation de résultat sur le secteur optionnel dans la convention pourrait perturber l’équilibre de la négociation et produire des effets contraires : en particulier, cela fragiliserait les chances d’aboutir en cette période rendue difficile par la perspective des élections des représentants des partenaires conventionnels, qui se dérouleront en février 2010 et à la suite desquelles les résultats ainsi obtenus pourraient être remis en cause.

La rédaction actuelle de l’article L. 162–5 du code de la sécurité sociale n’empêche pas la définition ni la mise en œuvre par voie conventionnelle du secteur optionnel, qui peut aussi, en application du code de la sécurité sociale, être défini par règlement arbitral. Il n’y a donc, malgré le calendrier de la vie conventionnelle, aucune raison de précipiter les choses. Dans ces conditions, je vous serais donc reconnaissante, monsieur le rapporteur général, de retirer l’amendement n° 15. À défaut, j’y serai défavorable.

Je suis également défavorable à l’amendement n° 16, qui tend à réserver l’exercice des missions de service public aux établissements de santé privée dont la majorité des médecins exercent en secteur 1 ou en secteur optionnel.

Je rappelle que la loi HPST exige l’absence de dépassement d’honoraires pour les activités correspondant à des missions de service public dans les établissements de santé. Les missions de service public qui donnent lieu à facturation ne peuvent donc être réalisées qu’à tarifs opposables. La loi est sans ambiguïté sur ce point.

Le secteur optionnel n’étant pas encore défini, il est prématuré de prévoir dans le présent projet de loi de financement de la sécurité sociale une disposition qui anticipe sa création.

Par ailleurs, certaines missions de service public ne font pas l’objet de tarification au sens strict et ne donnent donc pas lieu à dépassements d’honoraires. Je pense, entre autres, aux missions de recherche, d’enseignement et de formation initiale des professionnels de santé. Il serait peu productif, pour ne pas dire contre-productif, de subordonner l’exercice de ces missions à un seuil de médecins pratiquant en secteur 1 ou en secteur optionnel.

J’ajoute qu’en matière de formation de médecins, compte tenu des difficultés que l’on constate pour trouver des terrains de stage, il convient de pouvoir s’adresser au plus grand nombre possible d’établissements de santé, même s’ils ne correspondent pas aux critères que vous avez fixés.

La parole est à M. le rapporteur général.

Madame la ministre, vous aurez compris que ces amendements constituent en fait un appel fort en direction du Gouvernement afin que nous avancions sur ce dossier.

M. Xavier Bertrand, lorsqu’il occupait vos fonctions, …

C’est bien loin !

Cela fait quatre ans !

… parlait déjà du secteur optionnel. Or, depuis, il ne s’est rien passé. Il aura fallu attendre une déclaration du Président de la République pour que la situation évolue un peu.

Je tiens également à rappeler – et ce faisant, j’espère ne pas être cruel – que j’avais défendu des amendements analogues lors de la discussion du projet de loi HPST. Le rapporteur, M. Alain Milon, en avait demandé le retrait. Vous aviez fait de même en avançant des arguments identiques à ceux que vous développez aujourd’hui.

C’est finalement un amendement d’Yves Bur qui a fixé une date limite, ce qui a amené l’ensemble des syndicats de médecins et l’UNOCAM à signer un protocole.

Comme on peut le constater, lorsque la volonté politique s’exprime, et pour peu qu’on leur mette l’épée dans les reins, les acteurs conventionnels acceptent de se mettre autour de la table pour négocier et, en l’occurrence, établir les bases de ce pourraient être les futurs accords conventionnels.

Ma grande crainte est qu’on ne laisse encore traîner les choses. En tout état de cause, il est illusoire de penser qu’il y aura du nouveau avant les élections de février prochain, le mandat de l’actuelle représentation des acteurs conventionnels arrivant à échéance le 11 février. Cela provoquera le report des discussions d’au moins une année, voire plus.

On ne peut présager du résultat des élections, mais je crains que la question du secteur optionnel ne soit abordée qu’au bout du bout des nouvelles négociations conventionnelles. On discutera de bien d’autres sujets avant de s’y intéresser ! Autrement dit, si l’on ne pousse pas les feux, ce dossier risque fort de traîner.

Je souhaite donc qu’au moins l’amendement n° 15 soit adopté afin que l’on puisse évoquer ce sujet en CMP avec nos collègues de l’Assemblée nationale. Il importe en effet d’affirmer notre volonté d’avancer. Nous sommes suffisamment nombreux à dénoncer le poids toujours plus important des dépassements d’honoraires dont pâtissent nos concitoyens pour ne pas essayer de trouver une porte de sortie.

C’est sûr !

L’amendement n° 16, j’en conviens, madame la ministre, présente, dans l’état actuel de la législation, plus d’inconvénients que d’avantages. Il relève plus de l’affichage que du concret et son application soulèverait quelques difficultés.

La commission ne s’est pas réunie pour décider du sort de cet amendement, mais je me crois autorisé à le retirer.

L’amendement n° 16 est retiré.

La parole est à Mme la ministre.

Je tiens tout d’abord à remercier M. Alain Vasselle d’avoir entendu mes arguments et retiré l’amendement n° 16.

En ce qui concerne le protocole du 15 octobre dernier, je constate que les garanties que vous souhaitez, monsieur le rapporteur général, n’ont pas été réunies puisque la plateforme exige des travaux complémentaires extrêmement importants.

Si les engagements de l’assurance maladie sont d’une grande clarté, force est de reconnaître que ceux des professionnels de santé sont beaucoup plus flous.

Je comprends bien le sens de votre propos, monsieur le rapporteur général. Vous souhaitez, avant le terme de l’actuelle convention, forcer un peu le pas et obliger les partenaires conventionnels à achever un travail qui est juste entamé.

J’ai envie de vous retourner cette argumentation. Si nous procédons ainsi, nous nous exposons à un double risque.

En premier lieu, nous risquons d’aboutir à un accord qui ne serait pas satisfaisant pour le Gouvernement parce qu’il n’apporterait pas la principale garantie que nous voulons, c’est-à-dire, je le répète, assurer un meilleur accès aux soins pour nos concitoyens. Encore une fois, notre objectif n’est pas d’apporter une rémunération supplémentaire aux médecins.

Nous sommes d’accord !

Mais il semble que certains partenaires ne s’inscrivent pas dans cette logique.

En forçant le pas, je crains que nous n’aboutissions à un règlement conventionnel qui ne concrétiserait pas cette garantie, en d’autres termes, à un engagement conventionnel a minima.

En second lieu, un accord conventionnel obtenu à marche forcée pourrait être immédiatement dénoncé par les partenaires conventionnels issus des prochaines élections.

Cela reviendrait à collectionner les désavantages : aboutir à un mauvais accord que nous pourrions être obligés de dénoncer et qui, si nous ne le faisions pas, risquerait de l’être par les partenaires conventionnels nouvellement élus.

Monsieur le rapporteur, je souhaite vraiment que vous prêtiez attention aux risques de la démarche que vous proposez.

La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

Nous ne sommes pas favorables à l’amendement n° 15. Le voter reviendrait en effet à accepter la création d’un secteur optionnel alors que nous y sommes opposés.

La création d’un secteur optionnel banaliserait les dépassements d’honoraires, dont le coût serait alors, à concurrence de 50 %, assumé par les complémentaires, ce qui ne manquerait pas, à l’évidence, de se traduire par une augmentation des primes, dont de très nombreux assurés ne pourraient pas supporter la charge.

Ainsi, une nouvelle catégorie de personnes, dans l’incapacité financière de souscrire un contrat couvrant les dépassements d’honoraires, viendrait s’ajouter aux bénéficiaires de la CMUC et aux personnes qui, disposant de revenus légèrement supérieurs, sont éligibles à l’aide pour une complémentaire santé, l’ACS.

Nous proposons une solution différente. Nous considérons que l’assurance maladie doit augmenter les taux de remboursement des tarifs opposables de manière à rendre les dépassements d’honoraires inutiles.

Nous considérons donc que l’assurance médicale obligatoire doit prendre en charge les dépassements d’honoraires, alors que l’on propose des solutions qui transfèrent cette charge aux assurances privées, ce qui va, hélas ! dans le sens d’une privatisation de notre système de santé. On va ainsi laisser sur le bord de la route un nombre croissant de personnes.

Comme l’a souligné M. le rapporteur, et la déclaration de Mme la ministre n’est pas de nature à infirmer notre analyse, le secteur optionnel ne semble pas pouvoir s’appliquer de sitôt. Dans le même temps, Mme la ministre a montré, de manière implicite, que le système conventionnel ne fonctionnait plus. Il va donc falloir mettre en place une autre forme de relations entre les médecins et l’assurance maladie.

Le drame, c’est que, pendant ce temps, les dépassements d’honoraires continuent de prospérer et que le Gouvernement ne prend aucune mesure susceptible d’y remédier.

Voilà maintenant quatre ans que l’on nous promène de promesse en promesse, et cela risque de durer encore pendant de longues années. Si tel doit être le cas, ce sera insupportable, car ce sont les foyers les moins aisés qui en feront les frais.

Pour toutes ces raisons, nous ne pouvons pas voter l’amendement n° 15.

La parole est à M. Bernard Cazeau, pour explication de vote.

Moi, je m’interroge : pourquoi débattre d’une question qui, en fait, ressortit de la prospective ? En effet, le secteur optionnel relève du domaine conventionnel et, à ce jour, aucun accord n’a encore été signé, aucun débat préalable n’a eu lieu au sein de notre assemblée ?

Cela étant dit, je comprends que l’on puisse avoir un avis radical, comme M. Autain. Si vous êtes prêts à augmenter les honoraires des chirurgiens, des anesthésistes et des obstétriciens dans les proportions qu’ils souhaitent, en suivant l’évolution du coût de la vie, il n’est plus besoin de rechercher un autre système : l’affaire est réglée !

Nous nous trouvons face à un système qui concerne uniquement trois spécialités, pour lesquelles nos concitoyens ont affaire à des dépassements d’honoraires, pris en charge ou non par les mutuelles, en fonction des conditions d’exercice de l’activité. Peut-être faudrait-il donc résoudre le problème ponctuellement pour ces trois spécialités, en attendant, madame la ministre, de trouver une solution globale.

Sur ce point, je rejoins M. Autain, car nous risquons de mettre le doigt dans l’engrenage et de voir ensuite le système s’appliquer à d’autres spécialités, puis aux médecins généralistes, et ainsi de suite. Ce serait une manière indirecte d’augmenter les honoraires et de faire retomber cette augmentation sur les complémentaires.

Le problème est clair : l’accord vise-t-il uniquement les trois spécialités, afin de trouver rapidement une solution pour les assurés sociaux, ou met-on malheureusement le doigt dans un engrenage tel que les praticiens du secteur 2 ne seraient pas les seuls à passer dans le secteur optionnel, puisque le passage peut aussi s’effectuer dans l’autre sens ? Ce serait alors très grave parce que, comme le souhaite d’ailleurs une partie des médecins français, la liberté tarifaire s’appliquerait. Or la liberté tarifaire, vous le savez bien, c’est la fin de la sécurité sociale !

Bien sûr !

Je mène aujourd’hui cette réflexion à voix haute. J’espère que M. Vasselle retirera son amendement parce qu’il serait bien imprudent de voter de telles dispositions. Il ne faut pas s’engager dans la liberté tarifaire si l’on veut éviter l’éclatement de la sécurité sociale. Ce sujet devra être réexaminé de manière beaucoup plus approfondie.

La parole est à M. Gilbert Barbier, pour explication de vote.

Le secteur optionnel n’a pas abouti depuis quatre ans, mais, si les choses se sont débloquées récemment, nous le devons essentiellement à l’action de notre excellent rapporteur de la loi HPST, qui a fait adopter un amendement visant à organiser la représentativité des médecins en trois collèges.

Chacun le sait, les négociations sur le secteur optionnel piétinaient en raison de la séparation entre ce que l’on appelle les médecins de plateaux – chirurgiens, obstétriciens et anesthésistes – et les autres spécialistes, qui exigeaient jusqu’à présent de pouvoir accéder au secteur optionnel de la même façon que les premiers.

Depuis, les choses ont évolué. M. Bur a voulu imposer des délais à la négociation en fixant cette date du 15 octobre, qui, à mon avis, était tout de même irréaliste. On sait très bien que le protocole du 15 octobre, qui n’est pas un avenant à la convention, comme cela a été souligné, a été accepté du bout des lèvres par deux syndicats sur quatre, et qu’il sera intégré à la nouvelle convention.

Vu que cette convention arrive à échéance, si je ne me trompe, au début du mois de février, il faut laisser le processus conventionnel se dérouler à son rythme. J’ai d’ailleurs proposé de proroger la convention actuelle puisque, le 11 février, les élections n’auront pas encore eu lieu. Après les élections, la nouvelle représentation du corps médical risque de remettre en cause une convention qui aura été bâclée.

Je crois qu’il faut « laisser du temps au temps », selon une formule désormais célèbre, et permettre à la procédure conventionnelle de suivre son cours. On fera un bilan ultérieurement.

L’amendement n° 16 a été retiré, mais je tiens à dire qu’il me paraissait quelque peu pervers parce qu’il aurait fallu préciser qu’on ne visait que 50 % des médecins de chacune des spécialités concernées. En effet, il peut très bien y avoir, dans des établissements privés, une majorité de médecins qui pratiquent dans le secteur 1, alors que les chirurgiens, les anesthésistes ou les obstétriciens se trouvent dans le secteur 2. Dans la mesure où de nombreuses spécialités existent dans ces établissements, la disposition proposée aurait été totalement artificielle et n’aurait pas manqué de susciter des conflits.

D’une manière générale, je résumerai ma position de la manière suivante : je persiste à penser qu’il conviendrait de reporter l’échéance conventionnelle de quelques mois, voire d’une année.

La parole est à M. Dominique Leclerc, pour explication de vote.

Il n’est pas question de refaire aujourd’hui tout le débat sur les dépassements d’honoraires. Je voudrais simplement formuler une observation.

Eu égard à notre souci de préserver une médecine de qualité et à tarif opposable, donc accessible à l’ensemble de nos concitoyens sur le territoire national, régler le problème des dépassements d’honoraires par la création d’un secteur optionnel ne m’apparaît pas comme la meilleure des solutions, et j’avais eu l’occasion de le dire lors de l’examen du précédent PLFSS.

Quand j’entends toutes les inquiétudes exprimées par M. le rapporteur général et par Mme la ministre, je crains que la mise en place d’un secteur optionnel qui a été accepté sous la contrainte, il faut le reconnaître, ne soit pas très opportune. Je rejoins à cet égard les propos de notre collègue Gilbert Barbier.

M. François Autain. Forcément, c’est un médecin !

Faisons, nous aussi, preuve de tact et de mesure.

La parole est à Mme la ministre.

Je voudrais parfaire mon propos explicatif sur l’amendement n° 15 de M. le rapporteur général, pour indiquer les limites du protocole du 15 octobre dernier.

Le secteur optionnel doit garantir un bon accès aux soins des assurés. Cela signifie que 30 % des activités dans ce secteur doivent être prodiguées à tarif opposable et que les dépassements d’honoraires ne doivent pas dépasser 50 % du tarif opposable. Mais il y a un corollaire : il faut évidemment que les organismes complémentaires s’engagent à en assurer la prise en charge, dans le cadre de contrats responsables.

Permettez-moi de vous donner lecture d’un passage du texte du protocole : « L’UNOCAM et ses membres s’engagent à inciter les organismes d’assurance maladie complémentaire à prendre en charge ce nouveau secteur auprès de leurs assurés et adhérents et, sans préjudice de leur liberté contractuelle, de s’assurer dans leurs offres de la prise en charge préférentielle des compléments d’honoraires maîtrisés demandés par les professionnels dans ce cadre. » Tous les mots ont un sens !

Vous conviendrez que les organismes complémentaires ne prennent aucun engagement. Je ne fais pas de procès d’intention, mais je remarque leur démarche extrêmement prudente à ce stade du débat. Le protocole du 15 octobre comporte donc des zones d’incertitude.

Je souhaitais être complète sur ce sujet, et j’exprime de nouveau mon opposition à l’amendement n° 15.

Monsieur le rapporteur général, l’amendement n° 15 est-il maintenu ?

Sur l’amendement n° 15, je crois avoir exprimé très clairement quelle était ma position, qui est celle de la commission des affaires sociales. Si j’ai accepté de retirer l’amendement n° 16, c’est parce que des arguments techniques forts plaidaient en faveur de ce retrait.

Je n’ai pas de mandat pour retirer l’amendement n° 15. Mais j’ai dit que les éléments qu’a apportés Mme Bachelot dans le débat méritaient que nous les prenions en considération avec les députés lors de la commission mixte paritaire. Nous serons alors amenés à trancher.

Je mets aux voix l'amendement n° 15.

Je suis saisi de cinq amendements identiques.

L'amendement n° 125 rectifié est présenté par MM. Barbier et Charasse.

L'amendement n° 218 est présenté par M. Houpert.

L'amendement n° 375 est présenté par M. Leclerc.

L'amendement n° 480 est présenté par M. Milon et Mmes Sittler et Panis.

L'amendement n° 493 est présenté par Mme Payet, MM. About, A. Giraud, Vanlerenberghe et les membres du groupe Union centriste.

Ces cinq amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Gilbert Barbier, pour présenter l'amendement n° 125 rectifié.

Il s’agit du problème des contrats types, qui devraient être soumis au conseil de l’Ordre afin qu’il puisse agir dans sa plénitude, c’est-à-dire individuellement sur chacun des contrats. Une signature en blanc d’une série de contrats types serait problématique puisqu’elle enlèverait tout effet sur la déontologie médicale que l’Ordre est chargé de respecter.

La parole est à M. Alain Houpert, pour présenter l'amendement n° 218.

Il est défendu, monsieur le président.

L’amendement n° 375 également !

Idem pour l'amendement n° 480 !

Ainsi que pour l'amendement n° 493, monsieur le président !

Quel est l’avis de la commission ?

Nos collègues veulent supprimer des dispositions introduites par l’Assemblée nationale concernant l’Ordre des médecins.

S’agissant du contrat type d’amélioration des pratiques, il faut que nous nous en tenions à la ligne qui a été celle du Sénat depuis le début de l’examen de ce texte.

C’est pourquoi la commission émet un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Je retire l'amendement n° 480, monsieur le président.

L’amendement n° 480 est retiré.

Je mets aux voix les amendements identiques n° 125 rectifié, 218, 375 et 493.

L'amendement n° 17, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 2

Supprimer les mots :

En revanche

La parole est à M. le rapporteur général.

Il s’agit d’un amendement rédactionnel.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Favorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 17.

Je mets aux voix l'article 30 bis, modifié.

L'amendement n° 459, présenté par MM. Milon, P. Blanc, Laménie et Houpert et Mmes Sittler et Panis, est ainsi libellé :

Après l'article 30 bis, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au début de la première phrase du premier alinéa de l'article L. 162-1-17 du code de la sécurité sociale, sont ajoutés les mots :

« Sur le fondement d'un programme régional établi par la commission exécutive mentionnée à l'article L. 6115-2 du code de la santé publique après avis des fédérations régionales représentatives des établissements de santé publics et privés, ».

La parole est à M. Alain Milon.

La procédure consistant, pour l'agence régionale de l'hospitalisation – qui va perdurer encore pendant quelques semaines –, à placer sous entente préalable la prise en charge de certaines prestations d'hospitalisation souffre aujourd'hui d'une absence totale de concertation préalable. La procédure contradictoire prévue par la loi est insuffisante et nécessite d'être complétée par l'obligation faite à l'agence d'établir un programme régional soumis obligatoirement à la concertation des fédérations d'établissements de santé au niveau régional. En effet, la mise sous entente préalable et les critères qui y président s'appliquent non pas à un établissement isolé, mais concernent potentiellement tous les établissements d'une même région.

Cet article vise donc à introduire une concertation préalable obligatoire, qui garantira l'équité de traitement entre établissements, quels que soient leur taille ou leur statut, tout autant que l'efficacité de ces mesures, car les fédérations d'établissements jouent un rôle pédagogique important à l'égard de leurs adhérents.

Quel est l’avis de la commission ?

Notre collègue Alain Milon souhaiterait que soit développée une concertation avec les fédérations hospitalières avant la mise sous entente préalable.

Cette mise sous entente préalable fait déjà l’objet d’une procédure qui est connue et tout cela sera renforcé dans le cadre des dispositions votées dans la loi HPST. Les agences régionales de santé vont sans doute jouer un rôle déterminant dans ce domaine.

Il n’était pas apparu utile à la commission des affaires sociales – pour le moment du moins – de solliciter l’avis les fédérations. C’est la raison pour laquelle nous demandons le retrait de l’amendement n° 459 et nous attendons les éléments complémentaires que Mme la ministre voudra bien livrer à la Haute Assemblée.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je souscris aux propos de M. le rapporteur général. Cette proposition sera inopérante dans le contexte des ARS, appelées à se substituer aux ARH, dont les commissions exécutives vont évidemment disparaître.

La loi HPST prévoit un programme pluriannuel de gestion du risque élaboré par l’agence régionale de santé et donnant lieu à concertation avec les organismes d’assurance maladie et les organismes complémentaires. Ce programme intégrera notamment la question des mises sous entente préalable des établissements de santé et il sera porté à la connaissance des fédérations d’établissements à travers la conférence régionale de santé.

Dans ces conditions, monsieur Milon, vos préoccupations, tout à fait légitimes, sont satisfaites par la loi HPST.

Monsieur Milon, l'amendement n° 459 est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L'amendement n° 459 est retiré.

L'amendement n° 180 rectifié bis, présenté par M. Milon, est ainsi libellé :

Après l'article 30 bis, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 162-31 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 162-31-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 162-31-1. - L'Union nationale des caisses d'assurance maladie peut autoriser à compter du 1er janvier 2010, pour une période n'excédant pas trois ans, de nouveaux modes de prise en charge et de financement par l'assurance maladie des frais d'anesthésie et de chirurgie ambulatoire d'actes chirurgicaux exercés dans un cabinet libéral en dehors d'un établissement de santé.

« Cette autorisation prévoit un cahier des charges validé par la Haute Autorité de santé, ainsi qu'une convention entre le cabinet médical et un établissement de santé pour la prise en charge d'éventuelles complications.

« Le montant des charges supportées par les régimes obligatoires d'assurance maladie afférents aux frais de transports entrant dans le champ de cette expérimentation est pris en compte dans les objectifs de dépenses mentionnés à l'article L. 162-22-9 du code de la sécurité sociale. ».

La parole est à M. Alain Milon.

Cette proposition va sans doute faire beaucoup parler, mais il était nécessaire, me semble-t-il, de la présenter et d’en discuter tous ensemble ici aujourd’hui.

La technique de la chirurgie de la cataracte a considérablement évolué depuis ces quinze dernières années, passant d'une chirurgie sous anesthésie générale en hospitalisation complète à une chirurgie réalisable sous anesthésie locale, permettant d'alléger les contraintes de structure.

De nombreux pays étrangers ont développé une chirurgie extra-hospitalière, notamment sous forme de « centres autonomes ». La CNAMTS est favorable au développement de ce mode de prise en charge, qui a démontré son efficience. Elle a adressé à la Haute Autorité de santé un cahier des charges décrivant l'environnement nécessaire pour la chirurgie de la cataracte extra-hospitalière.

Le présent amendement a donc pour objet de permettre la prise en charge de l'activité de la chirurgie ambulatoire de la cataracte en milieu extra-hospitalier et son financement dans le cadre de l'objectif des dépenses d'assurance maladie commun au MCO, médecine-chirurgie-obstétrique.

D'autres actes chirurgicaux, les actes d'endoscopie, les actes de chirurgie dermatologique – j’évoquerai peut-être tout à l’heure les implants dentaires – peuvent être concernés sur proposition des professionnels de santé après avis conforme de la Haute Autorité de santé.

Une convention entre le cabinet libéral, le centre autonome et un établissement de santé public ou privé devra évidemment être établie permettant la prise en charge de l'opéré en cas de complications, lesquelles, nous le savons, surviennent extrêmement rarement.

Le sous-amendement n° 536, présenté par Mmes Hermange et Desmarescaux, est ainsi libellé :

Amendement n°180 rectifié bis

Alinéa 3

Après les mots :

des frais

insérer les mots :

de dialyse à domicile ou

La parole est à Mme Marie-Thérèse Hermange.

Il s'agit, au travers de ce sous-amendement, de favoriser le développement de la dialyse à domicile comme alternative à l'hospitalisation ou l'intervention en centre de dialyse, et cela pour deux raisons : d’une part, parce que cette solution est évidemment beaucoup plus commode pour le patient et, d’autre part, parce que la tarification à l’activité présente l’inconvénient d’encourager les établissements de santé, publics et privés, à privilégier la dialyse en centre, au tarif nettement plus élevé.

Voilà pourquoi Mme Desmarescaux et moi pensons qu’il est important de développer au maximum la dialyse à domicile – comme on l’a fait pour la chirurgie ambulatoire – de préférence à la chirurgie en hospitalisation conventionnelle.

Quel est l’avis de la commission ?

C’est, me semble-t-il, la direction dans laquelle il faut s’orienter avec, bien entendu, toutes les garanties et les précautions nécessaires pour s’assurer de la bonne qualité des soins qui seront apportés ou des actes qui seront réalisés en milieu extra-hospitalier.

Cela va tout à fait dans le sens et dans l’esprit de la réforme de l’assurance maladie que nous avons votée en 2004 et des différentes dispositions que nous avons adoptées au fil du temps, notamment en développant le secteur ambulatoire à l’hôpital.

La commission des affaires sociales émet un avis très favorable sur l’amendement n° 180 rectifié bis de M. Milon – je le remercie d’ailleurs d’avoir pris cette initiative – et sur le sous-amendement n° 536.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Il s’agit d’un débat qui est avant tout médical. Je partage, comme M. le rapporteur général et les auteurs de l’amendement et du sous-amendement, la volonté d’encourager le développement de la chirurgie ambulatoire, axe fort de la politique que je conduis.

Je le rappelle, depuis mon arrivée au ministère de la santé et des sports, j’ai pris de nombreuses mesures en ce sens : des tarifs incitatifs, des objectifs qui sont fixés par les ARH à chaque établissement et, si nécessaire, des procédures de mise sous entente préalable. J’ai donc mené une politique à la fois incitative et volontariste de développement de la chirurgie ambulatoire.

Mesdames Hermange et Desmarescaux, vous proposez de permettre à l’UNCAM d’expérimenter, pendant trois ans, de nouveaux modes de prise en charge de la dialyse à domicile en cabinet libéral.

Votre sous-amendement pose un problème de rédaction puisque, s’il est adopté, l’UNCAM pourra autoriser de nouveaux modes de prise en charge et de financement par l’assurance maladie des frais de dialyse à domicile en cabinet libéral.

Non, il ne s’agit pas de cela, madame la ministre !

Or il n’existe pas de technique d’expuration extrarénale en cabinet libéral et, si la dialyse est réalisée à domicile, ce n’est pas en cabinet libéral. Votre rédaction est au moins maladroite.

Je partage évidemment votre souci de développer ces techniques, qui ont le double avantage de l’efficience médico-économique et du confort du patient. Le recours à ces techniques est d’ailleurs moins développé en France que dans d’autres pays comparables : 8 % en France, contre 15 % dans l’OCDE.

Le schéma régional d’organisation des soins organise l’offre de soins sur le fondement d’une évaluation des besoins de santé des territoires de santé et les schémas de troisième génération ont fixé, en fonction des besoins de la population, des objectifs quantitatifs et qualitatifs de l’offre de soins en dialyse, y compris à domicile.

Le développement de la dialyse à domicile se heurte en partie à une tarification de l’hémodialyse historiquement plus avantageuse que la tarification de la dialyse à domicile, 80 000 euros contre 50 000 euros en moyenne par patient et par an, et donc susceptible d’inciter les services de néphrologie à orienter les patients vers cette prise en charge au détriment à la fois de l’efficience et du confort de vie des patients.

Cet ajustement tarifaire, qui est évidemment tout à fait important, relève non pas d’une disposition législative, vous en conviendrez, mais d’un simple arrêté. Il faut en effet que la tarification de l’hémodialyse soit ajustée et que la dialyse à domicile soit valorisée.

Cependant, le développement de la dialyse à domicile et, plus largement, du traitement de l’insuffisance rénale chronique ne se réduit pas à la question tarifaire. La prévention est un autre axe primordial. L’organisation des soins est à adapter en fonction de ces techniques. La dialyse nécessite des structures libérales, des réseaux, qui, il faut l’avouer, ne sont pas pour l’instant suffisamment développés. Cela nécessite aussi que les urgences et les établissements médico-sociaux soient formés aux techniques de dialyse à domicile.

Tout cela suppose que l’ensemble des acteurs concernés soient mobilisés. Je suis donc plutôt favorable à un plan d’action global sur la dialyse. Mes services sont en train d’y travailler.

Je vous propose que des objectifs d’amélioration des pratiques de prise en charge de l’insuffisance rénale chronique et des objectifs d’évolution du ratio dialyse à domicile/hémodialyse soit intégrés à l’évaluation du directeur de l’ARS par le comité national de pilotage – c’est une proposition dont je vous demande de bien mesurer l’importance – ainsi qu’au compte rendu du directeur de l’ARS devant le conseil de surveillance et la conférence régionale de santé et de l’autonomie. Faire en sorte que le développement de la dialyse à domicile soit un des critères d’évaluation de l’ARS et de son directeur me paraît plus adéquat et mieux correspondre à la démarche médicalisée que la solution que vous proposez.

J’en viens maintenant à l’amendement n° 180 rectifié bis, qui concerne la cataracte.

M. Gilbert Barbier. C’est vrai qu’il faut y voir plus clair !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Mais ce ne sera pas à l’œil !

Monsieur Milon, je viens d’évoquer ma volonté de développer la chirurgie ambulatoire. Mes services viennent de transmettre au Conseil d’État des projets de décret visant à autoriser l’activité de chirurgie ambulatoire au sein de centres autonomes de santé, qui seront des établissements spécialisés dans la chirurgie ambulatoire. Il s’agit évidemment d’une activité rigoureusement encadrée, soumise à un certain nombre de conditions, et ces centres constitueront, aux côtés des outils tarifaires et des outils organisationnels, des instruments importants pour amplifier le développement de la chirurgie ambulatoire.

Je ne souhaite pas, pour l’instant, aller plus loin dans l’expérimentation tant que certaines études n’auront pas été menées plus avant. La sécurité des soins ne peut se prêter à des démarches expérimentales ; sinon, l’expérimentation, tout à fait légitime par ailleurs, se fait au détriment de la qualité des soins !

Une étude tout à fait sérieuse, réalisée par les autorités sanitaires américaines, souligne par exemple que, dans le cadre de ces interventions, le risque de décès est dix fois plus élevé en cabinet libéral qu’en système hospitalier.

Ce sont les Américains !

Cela mérite évidemment confirmation, mais je ne peux pas faire litière de cette évaluation et, en tant que ministre de la santé, dire benoîtement que l’on va expérimenter en France une méthode chirurgicale qui affiche un ratio de mortalité aussi différent de celui d’un autre mode de prise en charge.

Par conséquent, j’ai demandé à la Haute Autorité de santé, dans le cadre de son programme de travail pour 2009, de mener des travaux sur les conditions de réalisation de ces actes qui se déroulent en l’absence d’anesthésiste.

La Haute Autorité de santé a intégré cette demande dans ses travaux sur la chirurgie de ville et je souhaite vraiment – après tout, je suis la ministre de la qualité et de la sécurité des soins ! –, tout en poursuivant les objectifs de développement de la chirurgie ambulatoire, en rester à cette démarche prudentielle qui consiste à assurer la qualité des soins tout en permettant le développement de la chirurgie ambulatoire, monsieur le rapporteur général, plutôt que de rester dans un flou parfaitement dommageable.

Oui à la chirurgie ambulatoire, mais attention à la sécurité !

La parole est à M. le rapporteur général.

Nous comprenons bien, madame la ministre, tous les arguments que vous avez développés pour demander à nos collègues de retirer l’amendement n° 180 rectifié bis et le sous-amendement n° 536 et nous partageons vos préoccupations, qui sont parfaitement légitimes. Nous ne pouvons pas faire prendre quelque risque que ce soit aux patients qui accepteraient de se faire opérer dans un cabinet libéral.

Cela étant, il me semble que le deuxième alinéa du texte proposé pour l’article L. 162-31-1 par l’amendement de M. Milon réunit toutes les précautions que vous souhaitez, madame la ministre, sauf à mettre en cause les compétences de la Haute Autorité de santé et sa capacité à veiller à ce que le cahier des charges prenne en considération les éléments que vous avez évoqués, ainsi que la convention entre le cabinet médical et un établissement de santé pour la prise en charge d’éventuelles complications.

Peut-être y a-t-il lieu d’améliorer la rédaction proposée, mais je laisse le soin aux auteurs de l’amendement d’apprécier la suite qu’ils entendent lui donner à la lumière de l’argumentation que vous venez de développer.

La parole est à Mme Catherine Troendle, pour explication de vote.

Mme la ministre a dit tout à l'heure que nous n’avions pas suffisamment de recul sur la dialyse à domicile.

C’est sur la cataracte que nous n’avons pas encore assez de recul !

Je livrerai un simple témoignage.

Je connais ce problème pour l’avoir vécu en tant qu’enfant : mon père a été dialysé à domicile. À l’époque, ma mère, qui n’était pas du tout issue du milieu médical, a bénéficié d’une formation, et tout s’est passé en bonne intelligence avec les médecins. La dialyse à domicile a été d’un confort absolu pour mes parents et pour nous, leurs enfants. Or cela remonte à plus de vingt ans : nous avons donc suffisamment de recul sur cette question. Je pense qu’il faut vraiment promouvoir le développement de la dialyse à domicile.

La parole est à Mme la ministre.

La question ne se pose pas du tout dans les mêmes termes s’agissant de la cataracte et s’agissant de la dialyse à domicile. Pour cette dernière, nous avons effectivement un recul suffisant.

La parole est à Mme Marie-Thérèse Hermange, pour explication de vote.

En réalité, madame la ministre, vous avez répondu, d’un point de vue technique, à un amendement que je n’ai pas déposé, mais qui allait plus loin que le sous-amendement n° 536.

En effet, avec Sylvie Desmarescaux, nous avions envisagé d’assujettir la dialyse en centre à un mécanisme d’accord préalable, comme cela se pratique depuis deux ans pour la chirurgie ambulatoire. Nous voulions faire de la dialyse hors centre la référence et de la dialyse en centre l’exception, motivée médicalement, en privilégiant une évolution tarifaire plus dynamique pour la dialyse hors centre.

Mais nous n’avons pas pu déposer cet amendement du fait d’une erreur technique dont je suis responsable. C’est pourquoi nous avons déposé ce sous-amendement d’appel à l’amendement de notre collègue Alain Milon, afin de favoriser le développement de la dialyse à domicile.

Au vu de ces explications, vous pourriez éventuellement, madame la ministre, accepter ce dispositif beaucoup moins contraignant.

Je ne connais que votre sous-amendement !

Nous ne comprenons absolument rien !

Vous n’êtes pas le seul, cher collègue !

Madame Hermange, il ne saurait être question de discuter en séance publique d’un amendement que personne n’a vu !

La parole est à M. le rapporteur général.

Lorsque la commission des affaires sociales s’est réunie lors de la suspension du déjeuner, elle a examiné le sous-amendement n° 536 qui remplaçait l’amendement que Mme Hermange avait initialement préparé ; nous n’avons d’ailleurs jamais eu connaissance de cet amendement.

Ce sous-amendement tient compte des observations formulées par Mme la ministre en s’intégrant au texte proposé par M. Milon.

Mes chers collègues, nous n’allons pas faire un travail de commission en séance publique !

Absolument !

Dès lors que cet amendement n’a pas été déposé, il n’y a pas lieu d’en discuter !

Tout à fait !

La parole est à Mme la ministre.

J’ai en ma possession le sous-amendement n° 536 et l’avis que j’ai émis porte bien sur ce sous-amendement !

La parole est à Mme Sylvie Desmarescaux, pour explication de vote.

Madame la ministre, vous nous avez répondu que ce sous-amendement était mal rédigé !

C’est sûr !

Vous avez compris que la dialyse se ferait dans un cabinet libéral, mais il ne s’agit pas du tout de cela !

Par souci de clarté, je vais vous donner lecture de l’alinéa de l’amendement n° 180 rectifié bis visé par notre sous-amendement si celui-ci était adopté : « L’Union nationale des caisses d’assurance maladie peut autoriser à compter du 1er janvier 2010, pour une période n’excédant pas trois ans, de nouveaux modes de prise en charge et de financement pour l’assurance maladie des frais de dialyse à domicile ou d’anesthésie et de chirurgie ambulatoire d’actes chirurgicaux exercés dans un cabinet médical en dehors d’un établissement de santé. » Autrement dit, la formule « dans un cabinet médical en dehors d’un établissement de santé » ne concerne que la cataracte, non la dialyse.

Merci de cette clarification, ma chère collègue !

La parole est à M. Paul Blanc, pour explication de vote.

Je suis navré de ne pas être d’accord avec mon confrère et néanmoins ami Alain Milon.

Une opération de la cataracte nécessite d’abord des conditions d’asepsie draconiennes, ainsi qu’une anesthésie locale. Or tout le monde le sait, un patient peut avoir un choc à la suite de l’injection de produits anesthésiques, même s’il s’agit d’une anesthésie locale. Il me paraît donc difficile de pouvoir pratiquer une opération de la cataracte alors que l’on n’a pas à sa disposition un anesthésiste-réanimateur susceptible de procéder à une réanimation d’urgence.

Dans ces conditions, il est préférable de pratiquer l’opération de la cataracte dans un bloc opératoire en milieu hospitalier.

La parole est à M. Alain Milon, pour explication de vote.

Je souhaite répondre à mon collègue Paul Blanc. Je propose de pratiquer les opérations de la cataracte non pas dans les cabinets médicaux, mais dans des centres autonomes, …

Absolument ! Ce n’est pas pareil !

… c'est-à-dire à un endroit où les médecins ophtalmologistes pourraient se regrouper.

Je rappelle que de telles opérations nécessitent une anesthésie locale, qui se fait généralement maintenant sous forme de gouttes et non plus par injection.

Vous avez parlé de choc anesthésique, monsieur Blanc. Je tiens à rappeler que les chirurgiens-dentistes, qui n’ont pas obligatoirement la formation de réanimation qu’ont les médecins, donc les médecins ophtalmologistes, sont amenés à pratiquer dans leur cabinet des actes chirurgicaux autrement plus lourds qu’une opération de la cataracte : je veux parler des implants dentaires. Un implant dentaire implique l’ouverture de la gencive, la perforation de l’os maxillaire, au voisinage des sinus. Je pourrais entrer un peu plus loin dans le détail…

M. le président. Non, ce ne sera pas nécessaire…

Nous ne sommes pas à l’Académie des sciences !

Bref, cette opération peut entraîner de véritables catastrophes chirurgicales, ce qui n’existe pas dans la chirurgie ambulatoire de la cataracte. Je ne parle pas d’une cataracte fortement évoluée, qu’on ne traite d’ailleurs plus aujourd'hui puisque, vous le savez bien, les ophtalmologistes opèrent la cataracte au tout début de la maladie et non plus lorsque le cristallin est devenu complètement opaque.

C’est vrai !

Mme la ministre a évoqué un sondage réalisé aux États-Unis faisant apparaître qu’il y aurait dix fois plus de risques de mourir d’une opération de la cataracte dans un centre autonome que dans une clinique ou dans un hôpital. Mais, jusqu’à preuve du contraire, c’est bien dans les cliniques et les hôpitaux que surviennent les maladies nosocomiales, et pas encore dans les centres autonomes, ni dans les cabinets de médecin ou de chirurgien.

La parole est à Mme la ministre.

La plus grande confusion règne !

Là, vous avez raison, madame la ministre !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je vous en prie, monsieur Autain, n’y ajoutez pas !

On a comparé deux actes qui n’ont rien à voir entre eux.

Mme Hermange parle de la dialyse à domicile, un acte qui est parfaitement autorisé ; Mme Troendle nous a d’ailleurs fait part de son expérience personnelle. Pourquoi voulez-vous accorder une autorisation aux organismes d’assurance maladie ? Ils l’ont déjà ! En l’espèce, il n’y a aucun problème ! Il faut simplement que les autorités sanitaires régionales développent la dialyse à domicile, et c’est bien une des missions que j’ai confiées aux ARS

Très bien !

J’en conviens, il est utile de le rappeler au cours de ce débat, mais il n’y a aucunement besoin de prendre des mesures législatives à cet égard, d’autant que celle que vous proposez, mesdames Hermange et Desmarescaux, est plus restrictive que ce qui existe déjà. En l’espèce, toute mesure nouvelle est superfétatoire.

La situation est fort différente pour ce qui concerne la cataracte. Il s’agit d’un acte chirurgical qui, pour le moment, n’est pas autorisé en cabinet privé. Je n’ai pas l’expertise nécessaire pour prendre une telle décision. Vous-même, monsieur Milon, avez opéré un mouvement de repli en admettant que l’on pourrait pratiquer cette opération non pas dans un cabinet libéral, mais dans des centres de chirurgie ambulatoire.

C’est l’amendement qui le prévoit !

Avouez que votre amendement prête à confusion !

Je veux bien l’admettre !

Laissons la Haute Autorité de santé définir un cahier des charges. Je vous promets que je m’emploierai à développer ces techniques ; c’est un engagement tout à fait solennel que je prends, et c’est d’ailleurs l’un des axes forts de ma politique. Au reste, j’y ai tout intérêt en tant que ministre en charge de la santé et de l’assurance maladie. Ne voyez donc dans ma position aucun frein !

Madame Hermange, le sous-amendement n° 536 est-il maintenu ?

Au vu des explications qui ont été apportées, je le retire, monsieur le président ; et je remercie Mme la ministre de son engagement.

Le sous-amendement n° 536 est retiré.

Monsieur Milon, l'amendement n° 180 rectifié bis est-il maintenu ?

Au bénéfice des engagements pris par Mme la ministre, je vais le retirer, monsieur le président. Mais je reviendrai régulièrement à la charge parce que j’attache, comme Mme la ministre, une importance toute particulière à cette question.

L'amendement n° 180 rectifié bis est retiré.

Je suis saisi de trois amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 396 rectifié, présenté par MM. Leclerc et Milon, Mmes Bout, Debré et Procaccia, M. Gilles, Mlle Joissains, M. Barbier et Mme Papon, est ainsi libellé :

Après l'article 30 bis, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

1° Le quatrième alinéa de l'article L. 1142-15 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« Lorsque la personne responsable des dommages est un professionnel de santé, l'office est subrogé, à concurrence des sommes versées, dans les droits de la victime contre ce professionnel de santé ou, le cas échéant, son assureur, sauf dans les cas suivants : soit le délai de validité de la couverture d'assurance garantie par les dispositions du cinquième alinéa de l'article L. 251-2 du code des assurances est expiré, soit les plafonds de garantie prévus dans les contrats d'assurance en application des dispositions du troisième alinéa de l'article L. 1142-2 du présent code sont dépassés. »

2° Après le quatrième alinéa de l'article L. 1142-15 du même code, il est inséré deux alinéas ainsi rédigés :

« Lorsque la personne responsable des dommages est une personne morale, l'office est subrogé, à concurrence des sommes versées, dans les droits de la victime contre cette personne morale ou, le cas échéant, son assureur, sauf dans le cas où le délai de validité de la couverture d'assurance garantie par les dispositions du cinquième alinéa de l'article L. 251-2 du code des assurances est expiré.

« Dans tous les cas où l'office est subrogé dans les droits de la victime il peut en outre obtenir remboursement des frais d'expertise. »

3° Après l'article L. 1142-15 du même code, il est inséré un article L. 1142-15-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 1142 -15 -1. - Lorsqu'un professionnel de santé est condamné par une juridiction à réparer les dommages subis par la victime et que la couverture d'assurance prévue à l'article L. 1142-2 est épuisée ou que le délai de validité de la couverture d'assurance garantie par les dispositions du cinquième alinéa de l'article L. 251-2 du code des assurances est expiré, l'office institué à l'article L. 1142-22 est substitué à l'assureur et il n'est pas subrogé dans les droits de la victime contre le professionnel de santé ou ses héritiers. »

La parole est à M. Dominique Leclerc.

Pour couvrir leur « responsabilité civile professionnelle », les médecins libéraux souscrivent des contrats d'assurance qui comprennent des plafonds de garantie.

Lorsque la couverture d'assurance est épuisée, deux cas de figure peuvent se présenter. Si la procédure a été portée devant une commission régionale pour conciliation, l'Office national d’indemnisation des accidents médicaux, l’ONIAM, indemnise la victime et peut se retourner contre le praticien pour obtenir le remboursement des sommes avancées. Si la condamnation a été prononcée par une juridiction civile, l'ONIAM n'intervient pas, la victime est indemnisée directement par le praticien, mais dans les limites de son patrimoine.

En cas de dommages survenus à un enfant lors de sa naissance, les dommages et intérêts sont définitivement fixés lorsque la victime devient adulte. Compte tenu de l'inflation et de l'espérance de vie de la victime, ceux-ci peuvent dépasser de plusieurs millions d'euros les plafonds d'assurance les plus élevés proposés par les assureurs, qui sont à l’heure actuelle de 3 millions d’euros.

Par ailleurs, la couverture d'assurance des médecins est limitée à dix ans après leur cessation d'activité ou leur décès. Si une plainte est portée après ce délai, les praticiens condamnés ou leurs héritiers doivent prendre en charge l'indemnisation sur leurs biens propres puisque la couverture d'assurance est expirée.

Les praticiens et leurs familles sont ainsi exposés à un risque de ruine, soit à la suite d'une condamnation par une juridiction civile, soit du fait de l'action récursoire de l'ONIAM.

Pour cette raison, de nombreux praticiens libéraux renoncent à pratiquer l'obstétrique, alors que les hôpitaux publics ne peuvent plus, on le sait, satisfaire aux besoins faute de financements adéquats et de personnels.

Les victimes sont exposées au risque d'insolvabilité des praticiens condamnés par les juridictions civiles

En résumé, du fait des limites de garantie qui protègent les assureurs, les praticiens et les victimes sont exposés à certains risques. C’est à cette situation que je propose de mettre un terme en prévoyant deux mesures.

D’une part, lorsqu’un professionnel de santé est condamné par une juridiction au paiement de dommages et intérêts qui dépassent la couverture d’assurance ou lorsque le délai de validité de la couverture d’assurance est expiré, l'ONIAM est substitué à l'assureur.

D’autre part, dans tous les cas où l'ONIAM intervient parce que la couverture d’assurance est épuisée ou expirée, il ne peut se retourner contre les praticiens ou leurs héritiers.

Par conséquent, il convient de modifier l'article L. 1142-15 du code de la santé publique et de créer un nouvel article L. 1142-15-1.

Chacun l’aura compris, nous sommes aujourd'hui face à un système qui préserve le patient, et c’est heureux, qui protège bien l’assureur, ce qui est un peu étonnant, mais expose les professionnels concernés.

Je vais maintenant essayer de répondre par avance aux remarques que ne va pas manquer de formuler Mme la ministre.

J’ai en effet déjà présenté cet amendement à deux reprises les années précédentes. Mais, par deux fois, vous m’avez fait comprendre que mon inquiétude n’était pas justifiée, car aucun cas ne correspondait aux situations que j’exposais. J’ai donc cherché à en savoir plus…

L’ONIAM ne produit plus de statistiques depuis quelques années. Tant pis pour moi !

Je me suis donc rapproché de l’Observatoire des risques médicaux, mais ses membres ne se sont pas réunis depuis 2006. Je n’avais décidément pas de chance !!

J’ai alors cherché du côté des assureurs. Dans son rapport de 2007, la Mutuelle d’assurances du corps de santé français, la MACSF, qui est l’organisme d’assurance préféré des professionnels de santé, signale huit affaires portant sur des montants supérieurs à 5 millions d’euros, dont six en 2006 et deux en 2005.

Quant à l’inspection générale des affaires sociales, l’IGAS, elle signale en 2007 douze cas portant sur des montants supérieurs à 3 millions d’euros survenus entre 1995 et 2005 et six cas sur la période 2004–2006.

Veuillez conclure, monsieur Leclerc !

Je suis désolé d’être un peu long, monsieur le président, mais il s’agit d’un problème très important.

Pour les affaires jugées actuellement – 9 millions d’euros à Orléans, entre 5 millions et 6 millions d’euros à Rochefort –, il ne s’agit que de provisions qui peuvent être revues à la majorité de l’enfant, donc plus de dix ans après, avec des réajustements d’indemnités en fonction de l’augmentation du coût de la vie.

C’est la raison pour laquelle nous souhaitons que l’ONIAM se substitue à l’assureur chaque fois que le plafond et les délais sont dépassés. Tous ces problèmes assurantiels, et c’est le plus important, pèsent lourdement sur les jeunes qui veulent s’engager dans ces professions « à risque », et qui hésitent donc à s’installer, mais ils inquiètent aussi les professionnels plus âgés.

L'amendement n° 533, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Après l'article 30 bis, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 1142-15 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 1142-15-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 1142 -15 -1. - Lorsqu'un professionnel de santé est condamné par une juridiction à réparer les dommages subis par la victime et que la couverture d'assurance prévue à l'article L. 1142-2 est épuisée, l'office institué à l'article L. 1142-22 est substitué à l'assureur et il est subrogé dans les droits de la victime contre le professionnel de santé responsable du dommage, sauf dans le cas où le délai de validité de la couverture d'assurance garantie par les dispositions du cinquième alinéa de l'article L. 251-2 du code des assurances est expiré. »

La parole est à Mme la ministre.

Je pense qu’il n’est pas inutile de rappeler les principes.

La substitution de l’ONIAM à l’assureur au-delà du plafond de garantie n’est valable qu’en cas de procédure amiable.

En cas de procédure juridictionnelle, l’ONIAM n’intervient que si le juge retient le motif de l’aléa thérapeutique. En cas d’accident médical fautif, la victime peut être exposée au risque d’insolvabilité du praticien condamné par les juridictions civiles et se trouver, dans les faits, moins bien indemnisée qu’en cas de procédure amiable.

En outre, la couverture d’assurance des médecins étant limitée à dix ans après leur cessation d’activité ou leur décès, si une plainte est portée après ce délai, ce qui est effectivement tout à fait possible, les praticiens condamnés ou leurs héritiers doivent prendre en charge l’indemnisation sur leurs biens propres, ce qui peut exposer également les victimes au risque d’insolvabilité des praticiens condamnés par les juridictions civiles ou d’insolvabilité de leurs héritiers.

L’amendement que je propose vise à remédier à cette question d’iniquité dans l’indemnisation des victimes, en harmonisant l’intervention de l’ONIAM en cas de procédure amiable et de procédure juridictionnelle.

L'amendement n° 538, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après l'article 30 bis, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. - La première phrase du troisième alinéa de l'article L. 1142-2 du code de la santé publique est complétée par les mots : «, qui ne peuvent être inférieurs à 6 millions d'euros par sinistre et à 12 millions d'euros par année d'assurance ».

II. - Après l'article L. 1142-2 du même code, il est inséré un article L. 1142-2-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 1142-2-1. - Les médecins régis par la convention nationale mentionnée à l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale ou le règlement arbitral mentionné à l'article L. 162-4-2 du même code exerçant les spécialités de gynécologie-obstétrique ou d'obstétrique dans un établissement de santé peuvent bénéficier d'une aide à la souscription d'une assurance en responsabilité civile de la part de la caisse primaire d'assurance maladie dans le ressort de laquelle ils exercent leur activité.

« Cette aide est fixée à :

« - 75 % du montant de la prime d'assurance pour les médecins non autorisés à pratiquer des honoraires différents ainsi que pour les médecins autorisés à pratiquer des honoraires différents ayant adhéré à l'option de coordination, dans la limite de 20 000 euros ;

« - 55 % du montant de la prime d'assurance pour les médecins autorisés à pratiquer des honoraires différents n'ayant pas adhéré à l'option de coordination, dans la limite de 17 000 euros. »

III. - Après l'article L. 1142-21 du même code, il est inséré un article L. 1142-21-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 1142-21-1. - Lorsqu'un médecin régi par la convention nationale mentionnée à l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale ou le règlement arbitral mentionné à l'article L. 162-4-2 du même code exerçant les spécialités de gynécologie-obstétrique ou d'obstétrique dans un établissement de santé est condamné par une juridiction à réparer les dommages subis par la victime et que la couverture d'assurance prévue à l'article L. 1142-2 est épuisée, l'office institué à l'article L. 1142-22 est substitué au professionnel dans le cas où le délai de validité de la couverture d'assurance garanti par les dispositions du cinquième alinéa de l'article L. 251-2 du code des assurances est expiré. »

La parole est à M. le rapporteur général, pour présenter cet amendement et donner l’avis de la commission des affaires sociales sur les amendements n° 396 rectifié et 533.

Nous espérons que notre amendement permettra, à l’occasion de l’examen de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale, de trouver une porte de sortie en répondant à l’attente des professionnels de santé tout en préservant notre droit.

Il tend à concilier le souhait de M. Leclerc et l’approche du Gouvernement.

Nous évoquons, une fois encore, la responsabilité des gynécologues. Les deux amendements proposés ont paru poser des difficultés.

L’amendement n° 396 rectifié de M. Leclerc risquerait d’empêcher toute condamnation pécuniaire des médecins, même en cas faute, puisque l’ONIAM prendrait en charge des sommes dépassant le plafond d’assurance.

L’amendement n° 533 du Gouvernement pose un problème juridique puisqu’il prévoit un recours subrogatoire après décision juridictionnelle, ce qui n’est pas possible en droit. Je le précise après expertise de la commission des lois.

Par conséquent, nous vous proposons une solution qui consiste à relever les plafonds d’assurance des gynécologues de 3 millions à 6 millions d’euros par sinistre, à relever l’aide de la CNAM à ces professionnels et, enfin, à prévoir la substitution de l’ONIAM dans un seul cas, à savoir celui où la durée de validité de l’assurance du praticien est expirée, pour éviter qu’un professionnel ne doive payer des sommes considérables très longtemps après l’événement, voire une fois qu’il a pris sa retraite.

Avec un amendement ainsi équilibré, nous pensons répondre à la demande récurrente des professionnels de santé ; M. Dominique Leclerc a rappelé qu’il présentait cet amendement pour la troisième fois consécutive. Il y a lieu, le Gouvernement en convient, d’avancer sur ce dossier pour trouver une porte de sortie.

Il n’y aurait rien de pire que de s’engager dans la voie dont a fait état une dépêche de l’Agence de presse médicale. Selon cette dépêche, les pouvoirs publics auraient adressé à l’ONIAM un courrier lui demandant de poursuivre une politique de recours très active, tout en lui signalant que des dispositions réglementaires permettraient au conseil d’administration de statuer, au terme d’une analyse au cas par cas, sur l’opportunité de renoncer éventuellement au recours subrogatoire contre le professionnel de santé dans certains cas jugés rares.

Une disposition de cette nature n’aurait pas de véritable fondement juridique. De plus, ce ne serait pas rendre service au Gouvernement que de prendre une telle initiative après l’adoption d’un amendement qui, lui-même, pose un problème en termes de droit.

Aussi, mes chers collègues, je vous invite à vous rassembler sur l’amendement n° 538 de la commission des affaires sociales, dont nous verrons à l’usage s’il permet effectivement de contenir les situations vécues par les professionnels.

Il est vrai qu’une véritable menace pèse sur cette activité. Compte tenu des contentieux qui se font jour au fil des mois, un certain nombre de professionnels risquent d’abandonner une partie de leur activité, et ce sont les patients qui en pâtiront au premier chef.

Quel est l’avis du Gouvernement sur l’amendement n° 396 rectifié et 538 ?

Je rappelle que nous ne sommes évidemment pas restés inactifs pour répondre aux difficultés des professionnels de santé que M. Leclerc a rappelées à juste titre.

En 2006, a été mise en place une aide à la souscription d’une assurance professionnelle pour les médecins qui s’engagent dans une démarche d’accréditation. Nous avons véritablement accompagné les médecins face à la hausse de leur prime d’assurance qui vise à garantir leur responsabilité civile. Ces mesures, il faut le dire, ont eu un effet positif certain sur le marché de l’assurance, qui est revenu à l’équilibre. Le temps n’est pas à la remise en cause des principes hérités des lois Kouchner-About. Il faut rendre à César ce qui est à César…

M. Nicolas About. Et à About ce qui est à About !

Voilà !

Monsieur Leclerc, vous proposez de faire prendre par l’ONIAM la part d’indemnisation supérieure au plafond d’assurance en cas d’accident médical fautif. Je rejoins complètement l’avis de M. le rapporteur général sur cette affaire, qui pose un problème de fond, d’ordre non seulement technique, mais aussi éthique. En effet, pour la première fois, cela ferait intervenir de plein droit les deniers publics en indemnisation d’une faute médicale, alors qu’ils ne servent aujourd’hui que pour l’aléa thérapeutique. Nos concitoyens auraient vraiment beaucoup de mal à comprendre la démarche que vous préconisez.

Je le répète, l’objectif que vous visez est très théorique. Depuis sept ans, l’ONIAM n’a jamais eu à exercer un recours subrogatoire sur cette base. Dans la plupart des cas, les praticiens sont couverts par leur contrat pour des montants bien plus élevés que 3 millions d’euros puisqu’ils sont de l’ordre de 6 millions à 8 millions d’euros ; ils se couvrent sur une base volontaire et ce montant suffit à couvrir les plus gros sinistres.

Par conséquent, je ne vois pas pourquoi les finances publiques prendraient en charge des montants qui sont couverts aujourd’hui par le marché de l’assurance ni pourquoi l’ONIAM deviendrait un co-assureur de la faute médicale. Ce n’est vraiment pas pour cela que cet office a été créé. Je suis donc défavorable aux 1° et 2° de l’amendement n° 396 rectifié.

Les dépassements de plafond qui pourraient avoir lieu résulteraient non pas d’un comportement délibéré de sous-assurance du praticien, mais des effets de l’inflation qui se produisent sur plusieurs décennies et qui ne peuvent être correctement appréhendés par les mécanismes de l’assurance. Je parle là des cas où la consolidation n’intervient que plusieurs décennies après l’accident médical fautif qui a entraîné l’infirmité ou l’invalidité. Pour ces cas, un abandon de recours de l’ONIAM pourrait être justifié et, comme je l’ai indiqué, nous sommes prêts à trouver une solution.

Le Gouvernement est évidemment opposé à une solution législative qui viserait à un abandon de recours en toute hypothèse et qui ferait courir à l’assurance maladie un risque financier non négligeable au moment précis où vous êtes saisis d’un PLFSS par lequel on s’efforce de résorber des déficits extrêmement importants.

Nous sommes prêts à adapter le décret fixant les plafonds minimaux de garantie que doivent offrir les contrats d’assurance en les augmentant pour les cas où cela s’avère nécessaire et à trouver, dans un cadre réglementaire, une réponse efficace à vos questions.

De plus, monsieur Milon, votre amendement pose une question d’équité quant à l’indemnisation des victimes selon qu’elles se trouvent dans le cadre d’une procédure amiable ou d’une procédure juridictionnelle.

C’est à tout cela que je veux remédier avec l’amendement n° 533.

Dans son amendement n° 538, M. le rapporteur général propose un certain nombre de dispositions relatives à la responsabilité civile des médecins. Le plancher de la couverture est augmenté, passant de 3 millions à 6 millions d’euros.

Cher rapporteur général, vous placez au niveau législatif le dispositif d’aide de l’assurance maladie et, évidemment, vous augmentez l’aide de façon importante, tout en déplaçant le curseur de cette aide entre les secteurs d’exercice des médecins. Bien sûr, je ne suis pas opposée à des mesures de ce type, mais elles sont indiscutablement d’ordre réglementaire. En les élevant ainsi dans la hiérarchie des normes, vous les rendez beaucoup plus rigides, nous privant de la possibilité de les moduler facilement, et cela sans apporter de réel avantage.

Par ailleurs, et je m’en réfère à des spécialistes, …

Aïe aïe aïe ! C’est un coup bas !

… il me semble que cela représente une charge supplémentaire pour l’assurance maladie, et que votre amendement tombe sous le coup de l’article 40 de la Constitution. Mais c’est un coup de Jarnac…

Madame la ministre, vous invoquez l’article 40 ?

Oui, cela relève de l’article 40.

J’entends bien ce que dit M. le rapporteur général au sujet de la rédaction que je propose. Celle-ci n’est pas parfaite ; faute avouée est à moitié pardonnée, monsieur le rapporteur général !

C’est vrai !

Mais sur le plan des principes, elle ne présente pas de difficulté. L’amendement du Gouvernement a d’ailleurs été rédigé par la direction qui est chargée de la régulation du secteur des assurances. Cette rédaction a été vérifiée par des juristes du ministère en charge des comptes publics, ainsi que par d’autres juristes.

Comparaison n’est pas raison, mais prenons l’exemple du droit automobile. Il est prévu, au cas où le conducteur n’est pas assuré, que le juge condamne le fonds de garantie des assurances obligatoires de dommages à indemniser la victime et que ce fonds puisse ensuite se retourner contre le conducteur. La démarche ne pose donc pas de problème sur le principe. On connaît déjà ce mécanisme dans d’autres secteurs des assurances. Notre amendement présente des imperfections, je vous l’accorde, mais je suis prête à y travailler.

La parole est à M. Nicolas About.

À partir du moment où Mme la ministre invoque l’article 40, la discussion de l’amendement n° 538 est effectivement terminée.

Elle est terminée !

Toutefois, madame la ministre, vous n’avez pas répondu sur le paragraphe III de l’amendement de la commission et la remarque sur la protection accordée aux obstétriciens lorsqu’ils atteignent l’âge de la retraite et qu’un recours est déposé au-delà de leur période d’assurance. Il est important que le Gouvernement apporte un certain nombre de garanties sur ce plan.

Selon moi, l’amendement de M. le rapporteur général et de la commission est tout à fait exceptionnel. Je regrette beaucoup, bien sûr, même si je m’y attendais, que l’article 40 soit invoqué. Il n’en demeure pas moins qu’il faudra revenir sur ce sujet. Le Gouvernement sera tenu tôt ou tard de protéger en particulier les obstétriciens du secteur 1, qui sont de moins en moins nombreux.

Voilà !

Si on ne fait rien, il n’y en aura bientôt plus !

C’est, hélas, vrai !

Mais cela a-t-il sa place dans un texte de nature législative ?

Enfin, concernant l’amendement du Gouvernement, la rédaction n’est visiblement pas au point. Partant du parallélisme suggéré avec l’assurance automobile, il faudrait que, à défaut d’une assurance suffisamment correcte du médecin, le juge prononce la condamnation de l’ONIAM et que l’Office puisse alors se retourner contre le médecin. Vous le voyez, cela est un peu compliqué. En tout cas, je ne suis pas sûr que nous soyons en état de voter l’amendement du Gouvernement ce soir.

La parole est à M. le rapporteur général.

J’ai noté que Mme la ministre invoquait l’article 40 de la Constitution. C’est regrettable, car notre rédaction était juridiquement susceptible d’être adoptée et donc de pouvoir être examinée en commission mixte paritaire. En effet, l’amendement de M. Leclerc, en l’état, n’est pas satisfaisant, pour les raisons que j’ai évoquées et que Mme la ministre a confirmées. Il en est de même de l’amendement du Gouvernement. Car, en droit, on ne peut prévoir la subrogation sur une décision d’un magistrat. Nous ne pouvons donc pas non plus accepter cet amendement en l’état. Une nouvelle rédaction est donc nécessaire.

Dans ces conditions, ne voyant pour l’heure pas d’autre solution, je propose de réserver l’examen de ces amendements jusqu’à la fin de la discussion des articles, pour que nous puissions trouver avec le Gouvernement une rédaction juridiquement valable, faute de quoi nous risquons de faire des bêtises.

La parole est à Mme la ministre.

Le troisième paragraphe soulève une interrogation. Je suis d’accord avec M. About, il faut effectivement aller plus loin : c’est d’ailleurs le sens de l’amendement du Gouvernement, qui permet de prendre en compte ce que vous avez dit.

Je n’ai bien sûr pas invoqué l’article 40 pour arrêter la discussion, cela pourrait d’ailleurs avoir des effets contre-productifs sur la résolution d’un véritable problème dont j’estime néanmoins qu’il relève largement du domaine réglementaire.

Très bien !

M. le rapporteur général propose la réserve afin de permettre une confrontation complémentaire.

Jusqu’à la fin de la discussion !

Pour ma part, j’y suis tout à fait favorable. Réservons cette affaire, si vous nous y autorisez, monsieur le président. Nous pourrons ainsi avancer dans notre discussion pour permettre une appréciation juridique plus affirmée, puisque nos expertises diffèrent, monsieur le rapporteur général.

Jusqu’à quand souhaitez-vous la réserve ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Jusqu’à la fin de la discussion, si M. le rapporteur général en est d’accord.

Ce sera pour demain soir.

Ou lundi !

Vous n’invoquez donc plus l’article 40 de la Constitution ?

Pour l’instant je n’invoque pas l’article 40, mais je me réserve la possibilité d’y recourir si les dispositions retenues ne me conviennent pas.

La parole est à M. Dominique Leclerc.

Je souhaiterais intervenir, brièvement, car Mme la ministre, après avoir invoqué l’article 40, nous accorde un délai.

J’ai mentionné que c’était le troisième amendement que je dépose sur ce sujet. Madame, je vous ai cru naïvement lorsque, à l’occasion de l’examen du texte qui est devenu la loi portant réforme sur l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, vous nous avez donné rendez-vous pour le projet de loi de financement de la sécurité sociale dont nous discutons actuellement. Je pensais que vous étiez tous prêts à apporter des solutions à un véritable problème sur lequel je ne reviens pas. Or, madame la ministre, vous présentez un amendement puis vous invoquez l’article 40. Je ne peux cautionner cette démarche. Il y a tout de même quelque chose qui ne va pas.

Je demande donc, à mon tour, un rendez-vous, le stade ultime étant d’arriver jusqu’à la commission mixte paritaire, mais je me rallie à votre conclusion, à savoir retenir comme échéance la fin de ce débat.

Par ailleurs, je ne peux vous laisser dire qu’il n’y a pas lieu de recourir aux deniers publics pour régler les problèmes liés à des fautes professionnelles. En effet, la faute professionnelle relève de la juridiction pénale. En l’occurrence, il s’agit d’assurance, c’est-à-dire d’un mécanisme de prise en charge de la possibilité d’erreur, et là nous sommes dans le civil et l’assurantiel.

Nous n’avions pas besoin de cette digression !

La distinction mérite d’être soulignée, puisque c’est à la lumière de celle-ci que les choses doivent être considérées.

La suite de la discussion et le vote sur les amendements n° 396 rectifié, 538 et 533 sont donc réservés jusqu’à la fin du débat.

Et nous, ne pouvons pas intervenir ?

Non, il y a la réserve. Il vaut mieux attendre qu’ils se mettent d’accord, et vous éclairerez alors le débat, cher ami.

L'amendement n° 425, présenté par Mme Desmarescaux, M. P. Blanc, Mmes Bout et Debré, M. Gilles, Mmes Henneron et Hermange, MM. Lardeux et Milon, Mmes Payet et Rozier, MM. Adnot, Türk, Darniche, Cornu et Carle et Mlle Joissains, est ainsi libellé :

Après l'article 30 bis, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 4364-1 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les orthoprothésistes, les podo-orthésistes et les orthopédistes-orthésistes peuvent adapter, dans le cadre d'un renouvellement, les prescriptions médicales initiales d'orthèses plantaires datant de moins de 3 ans dans des conditions fixées par décret et sauf opposition du médecin ».

La parole est à Mme Sylvie Desmarescaux.

Cet amendement vise le renouvellement des orthèses plantaires. Je suis certaine que chacun s’en souviendra, lors de l’examen du PLFSS pour 2009 avait été adoptée une mesure autorisant les pédicures-podologues à adapter, dans le cadre d’un renouvellement, les prescriptions médicales initiales d’orthèses plantaires, donc les semelles orthopédiques, datant de moins de trois ans.

Or, la délivrance des semelles ne relève pas de la seule compétence des pédicures-podologues. Elle concerne également les orthoprothésistes, les podo-orthésistes et les orthopédistes-orthésistes.

Pour réparer cet oubli et éviter toute discrimination entre ces professions, je propose d’étendre la mesure de l’autorisation du renouvellement de ces orthèses plantaires à ces professionnels, et ce bien évidemment aussi sur prescription médicale initiale de moins de trois ans, dans des conditions fixées par décret et sauf opposition du médecin.

Cet amendement a pour objet de mettre sur un pied d’égalité, si j’ose dire, l’ensemble des professions habilitées pour la réalisation et la délivrance des orthèses plantaires.

Quel est l’avis de la commission ?

Avis favorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Cette mesure semble tout à fait légitime, et j’y souscris sur le principe. Elle apparaît néanmoins prématurée, car ses effets n’ont pas encore été expertisés pour les pédicures-podologues. Avant d’étendre le principe de la délégation de tâche à d’autres professions de santé, il faut s’assurer que les objectifs impartis sur le plan économique et sur celui de la qualité des soins ont bien été atteints pour les professions de santé déjà bénéficiaires de cette délégation. Alors que le bilan n’a pas été établi pour les pédicures-podologues, vous souhaitez étendre cette mesure à de nouvelles professions de santé ! Excusez-moi de vous le dire, ce n’est pas la démarche qui est retenue dans ce cadre. Pour être crédible, la délégation de tâche doit s’appuyer sur un processus d’évaluation.

Ah !

La parole est à Mme Sylvie Desmarescaux, pour explication de vote.

Exerçant dans les mêmes conditions que leurs confrères pédicures-podologues, ces professionnels peuvent comme eux faire des semelles. Dans l’article D. 4364-1 du code de santé publique, les prothésistes et orthésistes sont cités au même titre que les pédicures-podologues pour l’appareillage des personnes malades ou atteintes d’un handicap. Ils relèvent en outre de la même profession et sont issus du même cursus.

Alors ?

Madame Desmarescaux, l’amendement n° 425 est-il maintenu ?

Oui, monsieur le président.

Je mets aux voix l'amendement n° 425.

Je constate que cet amendement a été adopté à l’unanimité des présents.

Un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 30 bis.

La parole est à M. Bernard Cazeau, sur l'article.

L’article 31 concerne la régulation des dépenses de transport sanitaire.

En 2008, les dépenses de frais de déplacement des malades se sont élevées à 2, 6 milliards d’euros, dont 2, 4 milliards d’euros pris en charge par l’assurance maladie, soit une progression de 4, 6 % par rapport à 2007. Le transport en ambulance représentait, à lui seul, 1, 1 milliard d’euros, avec une progression de près de 4, 4 % par rapport à 2007.

Les dépenses de transports de malades ont ainsi fortement augmenté au cours de la dernière décennie, avec un taux d’évolution moyen de près de 8 % par an. Cette croissance devrait se poursuivre, voire s’accélérer lorsque la loi HPST entrera en vigueur. Le regroupement des établissements hospitaliers mais aussi les fermetures de certains établissements que l’on voit poindre auront pour conséquence d’accroître le nombre de malades à transporter et la distance à parcourir pour aller les chercher.

À cet égard, l’ambition du Gouvernement est de freiner tendanciellement la progression des dépenses de transport : 5, 7 % en 2009, 4 % en 2010, 3 % en 2011. Cette prévision, madame la ministre, me paraît assez fantaisiste.

Comment entendez-vous faire pour obtenir ces chiffres ? Vous proposez une fois encore de taper sur les doigts des établissements de santé, qu’ils soient privés ou publics d’ailleurs, au moyen de sanctions financières. Aux termes de cet article, les agences régionales de santé, les ARS, devront contrôler les hôpitaux dont les prescriptions de transport sanitaire ne seraient pas maîtrisées par contrats imposés ; en cas d’impossibilité de l’établissement, l’ARS pourrait obliger celui-ci à reverser à l’assurance maladie une fraction du montant des dépenses de transport liées aux prescriptions des médecins qui y exercent une activité, dans la limite de 10 %.

Afin d’appliquer ce mécanisme de sanction, le texte prévoit également la fixation d’un taux national d’évolution des dépenses de transport des établissements, qui servirait de base à la sanction. Mais d’où provient ce taux ? Comment justifier l’homogénéité de ce taux sur la France entière ? On sait très bien que les situations sont disparates. En matière de transport sanitaire, la situation dans le Nord-Pas-de-Calais ne recouvre pas celle du Puy-de-Dôme. De même, on ne peut comparer la Dordogne au territoire de Belfort !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. C’est quoi, cette attaque ?

Je mets aux voix l'article 31.

L'amendement n° 307, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Pasquet, Hoarau et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Après l'article 31, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 182-3 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article ainsi rédigé :

« Art. L. ... - Le conseil peut refuser l'inscription sur la liste visée à l'article L. 162-17 du code de la sécurité sociale, des produits mentionnés à l'article L. 5121-8 du code de la santé publique et des médicaments bénéficiant d'une autorisation d'importation parallèle mentionnée à l'article L. 5124-17-1 du même code, dès lors qu'il constate que la commission de transparence mentionnée à l'article R. 63-15 du code de la sécurité sociale a considéré que le médicament apporte une amélioration du service médical rendu faible ou insuffisante.

« Le ministre en charge de la santé dispose d'un délai de quinze jours pour s'opposer à cette décision, et arrêter par décret le taux de remboursement. L'opposition du ministre doit être motivée par écrit. »

La parole est à M. Guy Fischer.

Comme vous le savez, les médicaments, après avoir reçu leur autorisation de mise sur le marché, doivent, pour être remboursables, suivre un double parcours : devant la sécurité sociale d’abord, qui fixe le taux de remboursement, et devant le Comité économique des produits de santé ensuite, lequel en fixe le prix.

Avec cet amendement, nous entendons permettre à la sécurité sociale de disposer d’un droit de veto sur certains médicaments qu’elle jugerait inefficaces, en refusant que ces derniers soient inscrits sur la liste des produits et médicaments remboursables. Il reviendrait ainsi au ministre chargé de la santé de fixer le taux de remboursement du médicament si la sécurité sociale a jugé inopportun d’organiser ce remboursement.

Madame la ministre, mes chers collègues, il s’agit d’éviter que des médicaments qui ont été considérés par la Commission de la transparence comme présentant une amélioration du service médical rendu faible ou insuffisante ne soient remboursés quelque temps, avant de faire ensuite l’objet d’une procédure de déremboursement.

Pour reprendre les termes d’une campagne de mobilisation initiée par la Mutualité française, soit un médicament est efficace et il doit être remboursé, soit il ne l’est pas et il ne doit pas être remboursé.

L’adoption de cet amendement permettrait de limiter les effets négatifs, pour les comptes sociaux, de la technique de contournement des règles de brevet inventée par les laboratoires pharmaceutiques, qui consiste à mettre sur le marché de nouveaux médicaments ayant les mêmes propriétés que d’autres, plus anciens, tombés dans le droit commun, sans innover du point de vue thérapeutique.