Séance en hémicycle du 24 octobre 2023 à 14h30

Le compte rendu analytique de la précédente séance a été distribué.

Il n’y a pas d’observation ?…

Le procès-verbal est adopté sous les réserves d’usage.

L’ordre du jour appelle la discussion de la proposition de loi, adoptée par l’Assemblée nationale après engagement de la procédure accélérée, visant à améliorer l’accès aux soins par l’engagement territorial des professionnels (proposition n° 747 [2022-2023], texte de la commission n° 49, rapport n° 48).

Dans la discussion générale, la parole est à M. le ministre.

Madame la présidente, monsieur le président de la commission des affaires sociales, madame la rapporteure, mesdames, messieurs les sénateurs, nous savons que, pour être le plus juste et le plus efficace possible, notre système de santé doit s’appuyer sur trois principes fondamentaux.

Tout d’abord, une solidarité sans faille, celle-là même qui sous-tend l’ensemble de notre modèle de protection sociale.

Ensuite, une capacité d’adaptation et de modernisation : son importance n’a sans doute jamais été aussi visible que pendant la crise sanitaire, mais elle ne l’est pas moins face aux défis qui se dessinent.

Enfin, un ensemble de coopérations et de liens de confiance renforcés entre les différents professionnels et acteurs du système, pour répondre aux besoins et aux attentes des Français dans chacun de nos territoires.

La réponse à apporter s’inscrit dans la cohérence et la complémentarité des actions et des différentes politiques que nous menons. Lorsque j’ai pris les rênes du ministère de la santé et de la prévention, je suis devenu à la fois le ministre des soins hospitaliers et des soins de ville, de l’hôpital public et de l’hospitalisation privée, des professionnels qui exercent en ville et de ceux qui exercent en milieu rural.

À cet égard, mesdames, messieurs les sénateurs, je mesure la difficulté de la tâche à laquelle vous avez été contraints en devant travailler simultanément sur deux textes : d’une part, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2024, dont j’ouvrirai l’examen à l’Assemblée nationale dans quelques heures, qui traduit dans le cadre d’une loi financière les logiques de transformation de notre système de santé, en particulier dans le champ de la prévention, de l’accès aux produits de santé et de l’évolution du cadre de rémunération des établissements de santé ; d’autre part, cette proposition de loi, qui permet d’avancer sur le sujet des dynamiques de confiance et de responsabilité territoriale des professionnels de santé.

La rapporteure ainsi que la rapporteure générale et le président de la commission des affaires sociales ont regretté cet examen simultané, et je dois dire que je suis sensible à leur critique. Peut-être aurais-je dû défendre un autre calendrier d’examen par le Sénat de cette proposition de loi. Je ne sais pas si cela se pratique ici, mais je vous prie d’accepter mes excuses : je souhaitais que soient exposés simultanément les différents éléments qui sont aujourd’hui sur la table. À cet égard, je pourrais aussi mentionner le travail que nous conduisons sur la convention médicale.

Je mesure toutefois que le délai de quelques semaines qui s’est écoulé depuis le renouvellement sénatorial et la constitution de la commission des affaires sociales ne vous a sans doute pas permis d’approfondir la réflexion autant que vous l’auriez souhaité.

Nous sommes cependant tous d’accord pour considérer que les défis à relever sont immenses et urgents et imposent de la transparence. C’était aussi pour cette raison que j’avais souhaité mener de front ces différents chantiers – peut-être était-ce une erreur, en effet.

La santé constitue bien le premier sujet de préoccupation de nos compatriotes. Ils nous le rappellent sans cesse. Plusieurs d’entre vous me l’ont dit, notamment ceux qui ont remis en jeu leur mandat sénatorial. Les Français me le rappellent aussi lors de mes différents déplacements.

Tous nous interpellent, à raison, sur le manque de médecins et de professionnels de santé, ainsi que sur les nombreux défis auquel notre système de santé doit faire face. Ces défis, je crois que nous pouvons les relever en renforçant la confiance : la confiance des professionnels, qui ont choisi des métiers exceptionnels, mais difficiles et exigeants ; la confiance de nos concitoyens dans les politiques de santé qui les protègent ; la confiance dans l’avenir du système de santé et dans ses acteurs, avec lesquels nous devons le coconstruire.

Cette proposition de loi a été déposée à l’Assemblée nationale par Frédéric Valletoux. Elle comporte, je le crois, une partie des solutions.

La matrice de l’engagement territorial, qui constitue le fil directeur de ce texte, recouvre la volonté de mobiliser tous les acteurs d’un territoire et de les impliquer plus largement, pour mieux répondre à la problématique de l’accès aux soins. Je pense, mesdames, messieurs les sénateurs, que beaucoup d’entre vous ont eu à mettre en œuvre concrètement dans leur commune ou leur département cet esprit de coalition.

J’ai confiance dans le sens des responsabilités des professionnels. Cette démarche, je l’oppose – et je le dis sans détour – à celle qui vise à imposer des mesures de coercition, notamment pour empêcher les médecins de s’installer à tel ou tel endroit. Si ces dernières peuvent sembler un remède attractif à court terme, je pense, après avoir d’ailleurs moi aussi beaucoup hésité sur cette question, que créer des rigidités et des contraintes serait totalement contre-productif et ne ferait que détourner plus encore de l’exercice de la médecine, en particulier de la médecine générale, qui constitue, nous le savons bien, un pilier incontournable de l’accès à la santé de nos concitoyens.

C’est pourquoi je souhaite d’emblée poser un préalable important à nos débats pour qu’il n’y ait pas d’ambiguïtés : ce texte n’a en aucun cas vocation à se substituer à une action résolue et de long terme visant à augmenter structurellement le nombre de soignants.

Comme tous les grands pays, et pas seulement européens, la France est confrontée à une crise démographique qui touche la ressource médicale et soignante. C’est un fait.

Nous avons mesuré les dégâts du numerus clausus, et nous voyons d’ores et déjà les premiers effets de sa suppression. Nous formons davantage de professionnels : +15 % par an en moyenne.

Nous maintiendrons, collectivement et résolument, notre effort. Je pense notamment au travail que nous réalisons avec les régions pour former plus d’infirmiers et d’aides-soignants.

Tous les nouveaux professionnels qui arriveront dans le système bénéficieront, dans leur exercice quotidien, des nouvelles formes de coopération et d’organisation dont nous allons discuter.

Augmenter structurellement le nombre de professionnels et prendre des mesures d’application immédiate pour mieux coordonner et répartir les compétences en fonction des besoins constituent deux éléments nécessairement complémentaires.

Je m’y attache, à mon niveau, en reprenant la négociation conventionnelle avec les médecins libéraux. J’accorde la plus grande importance à cette étape fondamentale de la relation entre la puissance publique et la profession. Je suis convaincu que c’est par la confiance et le dialogue que nous aboutirons à une nouvelle convention.

Je souhaite que celle-ci puisse donner aux médecins tous les moyens pour réinventer leur métier, être davantage associés aux évolutions du système de santé et ainsi toujours mieux répondre aux besoins de santé de nos concitoyens.

Mesdames, messieurs les sénateurs, l’articulation entre ces deux échéances – la discussion avec les médecins libéraux, d’une part, l’examen de cette proposition de loi déjà adoptée par l’Assemblée nationale au mois de juin dernier, d’autre part – représente une opportunité qu’il convient de saisir.

Il s’agit de tracer la perspective d’un pacte renouvelé de confiance et d’engagement avec les professionnels de santé. En effet, il n’existe ni solution miracle ni solution unique pour continuer à transformer et à fluidifier le fonctionnement et l’organisation territoriale de notre système de santé.

Ce texte a avant tout pour objectif de renforcer et de donner corps à la solidarité entre les différentes composantes du système de santé, dans une logique de coopération renforcée et de responsabilité partagée, à tous les niveaux.

Rien ne serait pire, j’y insiste, que de lier, par la loi, les mains des acteurs de la santé : nous les empêcherions de faire preuve de cette agilité si essentielle pour faire face aux défis que nous connaissons.

En effet, si l’État doit rester le garant des valeurs qui fondent notre système et si les grandes priorités doivent être définies à l’échelon national, l’enjeu est, aujourd’hui, de fournir des outils et des leviers, puis de faire confiance à ceux dans les mains desquels nous les plaçons, pour qu’ils puissent s’organiser et faciliter l’émergence de réponses territorialisées.

Ces leviers sont de différentes natures.

Les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) constituent le cadre principal de structuration des soins de proximité. La commission des affaires sociales a fait le choix de supprimer le rattachement automatique de tout professionnel de santé, sauf opposition de sa part, à une CPTS. Si le Gouvernement ne souhaite pas faire un totem de cette disposition – il n’a d’ailleurs pas déposé d’amendement pour la rétablir –, je pense qu’il conviendra de réfléchir, au cours de la navette parlementaire, à une disposition permettant de mieux valoriser la place opérationnelle des CPTS.

Les professionnels qui y sont engagés sont en effet animés de la volonté de faire progresser les organisations locales et il est indéniable que leur mobilisation et leur enthousiasme contribuent grandement au succès de ce mode d’organisation : 450 CPTS existaient en 2019, 756 en 2022 ; désormais, les CPTS couvrent plus de 80 % de la population.

Je ne soutiens évidemment pas qu’en matière de coordination toutes les CPTS sont parvenues au même niveau de maturité. Toutefois, la dynamique à l’œuvre montre qu’elles répondent à un besoin. Cela a été déjà particulièrement visible pendant la crise sanitaire au cours de laquelle elles ont facilité la mobilisation des libéraux et permis de faire tomber quelques murs entre les professions de santé.

Ces communautés sont également un lieu d’innovation et de progrès : je pense à des expérimentations qui permettent l’accès direct à certaines professions par ce biais.

Depuis des années, le Gouvernement accompagne fortement ce mouvement de structuration de la coopération. À cet égard, je tiens à souligner l’engagement de la ministre déléguée, Agnès Firmin Le Bodo, qui promeut le plan 100 % CPTS et qui a réalisé un « tour de France » des CPTS. Ce dernier a permis de dresser un état des lieux de ces communautés dans les territoires et d’identifier les facteurs de leur succès.

L’intégration des professionnels de la médecine scolaire dans les CPTS contribue ainsi à la coordination des interventions des professionnels de la santé de l’enfant. Il s’agit aussi d’une action essentielle dans notre plan de lutte contre le harcèlement scolaire.

Parallèlement, ce texte précise la définition du conseil territorial de santé (CTS), organe de démocratie sanitaire à l’échelle du territoire, élargit sa composition, renforce ses missions et ses responsabilités, pour lui permettre de répondre aux objectifs en matière d’amélioration et de continuité de l’accès aux soins.

À l’instar des députés, vous vous êtes largement saisis de cette mesure, mesdames, messieurs les sénateurs.

S’il accueille favorablement l’ajout de la participation des conseils des ordres professionnels, le Gouvernement défendra, sur ce point, une proposition de compromis entre les versions des deux assemblées, afin de rétablir notamment les leviers d’action à la main des acteurs territoriaux pour créer une offre de santé dans les territoires où elle est insuffisante. Cette proposition de loi vise ainsi à confier aux professionnels de santé qui siègent dans les CTS la responsabilité collective de s’organiser, afin de répondre aux besoins identifiés dans leur territoire.

Il est également proposé dans ce texte – c’est un point sur lequel je voudrais insister et à propos duquel j’ai déjà eu des échanges avec la rapporteure et le président de la commission des affaires sociales – d’élargir la responsabilité collective relative à l’organisation de la permanence des soins en établissements de santé, la fameuse PDSES, qui revient aux établissements et aux professionnels de santé qui les composent, dans le public comme dans le privé.

Il s’agit de mettre en œuvre cette responsabilité collective, notamment de rééquilibrer le dispositif entre le secteur public et le secteur privé, pour réduire la pression sur l’hôpital.

Là encore, les modalités du mécanisme ont fait l’objet de nombreux débats.

Je vous proposerai une position qui est, je l’estime, équilibrée et réaliste. Elle a été coconstruite avec les acteurs et vise à clarifier le nouveau cadre de participation des établissements de santé et des professionnels qui y exercent.

Ce cadre traduit la confiance que nous avons à l’égard des acteurs des territoires pour s’organiser. Il reposera en effet sur un appel à candidatures des établissements qui seront libres d’y répondre, qu’il s’agisse des établissements publics ou privés non lucratifs ou encore des cliniques privées, avec l’accord des praticiens libéraux qui y exercent.

Aussi, lorsqu’un établissement participant à la PDSES ne pourra pas assumer sa mission, faute de personnel suffisant, le directeur général de l’agence régionale de santé (ARS) pourra intervenir, mais seulement si un premier appel à candidatures a été lancé, afin de permettre à l’établissement d’assurer la permanence des soins qui lui incombe.

Je tiens à insister sur ce point crucial : le principe du volontariat des établissements et des professionnels de santé exerçant en leur sein est un pilier de cette future organisation de la PDSES. Celle-ci repose sur la confiance.

C’est uniquement de manière ultime et subsidiaire, en cas de carence et en dernier recours, qu’un établissement et ses professionnels de santé pourront être désignés pour assurer cette mission, dont l’exercice sera exclusivement effectué dans l’établissement sollicité.

Les professionnels de santé salariés des établissements publics ou libéraux pourront par ailleurs être sollicités pour renforcer les équipes d’autres établissements, mais uniquement, j’y insiste là encore, s’ils se sont portés volontaires pour le faire.

Outre les dispositifs structurants que sont les CTS, l’organisation de la PDSES et, comme je l’appelle de mes vœux, l’élargissement de la couverture des CPTS, le texte comporte plusieurs avancées sur des points plus précis.

Je les évoquerai rapidement, car nous aurons tout le loisir de les approfondir au cours des débats.

Le texte consolide ainsi le lien essentiel entre les patients et leurs professionnels de santé habituels pour éviter des ruptures dans les parcours de soins. Je pense à la création de la fonction d’infirmier référent, qui prend tout son sens au service des patients souffrant d’une affection de longue durée (ALD), comme le traduit l’apport de la commission des affaires sociales.

Je pourrais citer aussi les mesures concernant le statut et la gouvernance des hôpitaux, ainsi que les dispositions spécifiques applicables aux praticiens à diplôme hors Union européenne (Padhue) ou relatives à l’outre-mer. À cet égard, je salue l’important travail mené par Agnès Firmin Le Bodo.

Je tiens à mettre l’accent sur une mesure importante : celle qui porte sur l’interdiction de l’intérim en début de carrière soignante.

Il convient de souligner que les différentes mesures mises en place pour mieux réguler l’intérim visent non pas cette pratique en soi, mais les excès qui ont pu y être associés.

C’est tout le sens du plafonnement du montant des rémunérations des praticiens intérimaires, mis en œuvre par mon prédécesseur François Braun, au printemps dernier, en application de la loi du 26 avril 2021 visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification. Je tiens à citer François Braun, car cette mesure était une mesure difficile à prendre : elle avait été envisagée à plusieurs reprises par différents gouvernements, qui ont finalement exclu d’y recourir. Elle est pourtant nécessaire, même si sa mise en œuvre peut poser des difficultés à court terme dans certains établissements.

La possibilité de recourir à l’intérim est en effet nécessaire dans le système de santé, mais celle-ci doit rester une soupape et une capacité d’ouverture, et c’est pour lutter contre les dévoiements de ce système que le Gouvernement a souhaité agir. L’intérim ne peut être le mode de fonctionnement habituel des établissements et des professionnels.

Il nous faut trouver l’équilibre permettant de stabiliser et de renforcer les collectifs de travail hospitaliers, mais aussi de mieux accompagner les jeunes soignants dans le passage du statut d’étudiant à celui de professionnel de santé, en leur permettant de continuer à développer leurs connaissances dans des équipes stables. C’est aussi dans cette optique visant à renforcer l’attractivité et la construction des collectifs que le Gouvernement a présenté par voie d’amendement une mesure d’équité, qui vise à corriger une injustice qui pèse sur l’attractivité des carrières hospitalo-universitaires : il sera ainsi proposé de traiter à l’identique les émoluments hospitaliers et les émoluments universitaires.

En conclusion, mesdames, messieurs les sénateurs, j’ai confiance en votre capacité à trouver des solutions aux difficultés, avec comme pierre angulaire le souci de parvenir à une meilleure organisation territoriale des soins, grâce à la confiance donnée aux acteurs de terrain. Celle-ci permettra de susciter leur engagement, de les encourager à trouver une meilleure coordination et de renforcer leurs responsabilités.

Comme je l’ai indiqué précédemment, ce texte s’inscrit dans le chantier plus large de notre action résolue au service de nos concitoyens et des professionnels de santé. Je souhaite que nous continuions à avancer ensemble.

Mme la présidente. La parole est à Mme la rapporteure.

Mme la présidente. La parole est à Mme la rapporteure.

Madame la présidente, monsieur le ministre, mes chers collègues, la session parlementaire commence à peine que nous sommes déjà chargés d'examiner un nouveau texte sur l'accès aux soins !

Si la récurrence de l'exercice montre les attentes de nos concitoyens sur le sujet, force est de constater qu'elle révèle également l'incapacité des pouvoirs publics à trouver des solutions adaptées à l'ampleur de la crise que traverse notre système de santé.

Face à cela, nous ne pouvons que déplorer deux erreurs manifestes du Gouvernement.

La première erreur tient à la méthode. Depuis plusieurs années maintenant, aucun projet de loi – c'est-à-dire, rappelons-le, aucun projet assorti d'une étude d'impact et d'un avis du Conseil d'État – n'a été déposé concernant l'organisation des soins dans notre pays. Le Gouvernement a privilégié des mesures éparses dans les lois de financement de la sécurité sociale, avec leur lot de cavaliers sociaux censurés, et des propositions de loi émanant de sa majorité à l'Assemblée nationale.

Le résultat est là : aucune cohérence d'ensemble alors que la politique de santé est pourtant érigée en priorité par l'exécutif !

Madame la présidente, monsieur le ministre, mes chers collègues, la session parlementaire commence à peine que nous sommes déjà chargés d’examiner un nouveau texte sur l’accès aux soins !

Si la récurrence de l’exercice montre les attentes de nos concitoyens sur le sujet, force est de constater qu’elle révèle également l’incapacité des pouvoirs publics à trouver des solutions adaptées à l’ampleur de la crise que traverse notre système de santé.

Face à cela, nous ne pouvons que déplorer deux erreurs manifestes du Gouvernement.

La première erreur tient à la méthode. Depuis plusieurs années maintenant, aucun projet de loi – c’est-à-dire, rappelons-le, aucun projet assorti d’une étude d’impact et d’un avis du Conseil d’État – n’a été déposé concernant l’organisation des soins dans notre pays. Le Gouvernement a privilégié des mesures éparses dans les lois de financement de la sécurité sociale, avec leur lot de cavaliers sociaux censurés, et des propositions de loi émanant de sa majorité à l’Assemblée nationale.

Le résultat est là : aucune cohérence d’ensemble alors que la politique de santé est pourtant érigée en priorité par l’exécutif !

C'est vrai !

Pis, une série de mesures mal calibrées n'ont eu de cesse de crisper des acteurs déjà éprouvés.

La seconde erreur tient au calendrier. Elle est double, comme vous l'avez d'ailleurs reconnu, monsieur le ministre. Erreur de calendrier, d'une part, car le débat parlementaire intervient encore, comme pour la loi portant amélioration de l'accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé, dite Rist 2, en parallèle des négociations conventionnelles que mène l'assurance maladie avec les médecins. Erreur de calendrier, d'autre part, car vous nous contraignez à examiner cette proposition de loi en parallèle du projet de loi de financement de la sécurité sociale, malgré l'opposition plusieurs fois manifestée par la commission des affaires sociales.

C’est vrai !

Tout à fait !

Pis, une série de mesures mal calibrées n’ont eu de cesse de crisper des acteurs déjà éprouvés.

La seconde erreur tient au calendrier. Elle est double, comme vous l’avez d’ailleurs reconnu, monsieur le ministre. Erreur de calendrier, d’une part, car le débat parlementaire intervient encore, comme pour la loi portant amélioration de l’accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé, dite Rist 2, en parallèle des négociations conventionnelles que mène l’assurance maladie avec les médecins. Erreur de calendrier, d’autre part, car vous nous contraignez à examiner cette proposition de loi en parallèle du projet de loi de financement de la sécurité sociale, malgré l’opposition plusieurs fois manifestée par la commission des affaires sociales.

Cela étant dit, j'accepte vos excuses, monsieur le ministre.

Tout à fait !

Trop tard…

Cela étant dit, j’accepte vos excuses, monsieur le ministre.

Ce contexte étant posé et ces regrets formulés, j'en viens aux dispositions de cette proposition de loi, dont le nombre d'articles est passé, lors de son examen à l'Assemblée nationale, de onze à trente-neuf.

J'ai eu l'occasion de le déplorer en commission : ce texte se présente comme un patchwork mal tissé, dont les pièces produisent ensemble un résultat parfois hasardeux.

Dans ces circonstances, la commission a choisi de retenir les mesures qui lui paraissaient utiles aux patients comme aux soignants, et d'écarter sans retenue excessive les dispositions cosmétiques, parfois bavardes et sans portée. En d'autres mots, nous avons fait un peu de ménage... §

Sur l'organisation des soins de ville, ce texte n'apporte malheureusement pas de ligne directrice claire.

Plusieurs articles, dépourvus d'effets réels, agissaient inutilement comme des repoussoirs pour les professionnels de santé. La commission les a rejetés, en supprimant l'automatisation de l'adhésion des professionnels de santé aux communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), tout comme la réécriture des dispositions relatives à la permanence des soins adoptées au mois de mai dernier et qui n'ont même pas encore produit tous leurs effets. De la même manière, la commission a écarté la création superflue d'un nouvel indicateur territorial de l'offre de soins, jugé peu utile par les acteurs eux-mêmes.

Nous avons, en revanche, soutenu les dispositions de bon sens, après les avoir parfois sensiblement amendées.

Je pense à l'article 1er relatif à la démocratie en santé. Les territoires de démocratie sanitaire, renommés territoires de santé, pourront être redéfinis par les acteurs locaux : tel est le principal apport de cet article, qui ne confie en réalité aucun nouveau moyen d'action au conseil territorial de santé. La commission a donc resserré une rédaction inutilement bavarde, dont on peinait à saisir la cohérence globale.

La commission a également adopté le principe d'une obligation pour les professionnels médicaux de déclarer en amont la cessation de leur activité dans un territoire, après avoir ramené le délai prévu à trois mois. Elle a en outre préservé l'accompagnement de l'expérimentation des antennes d'officine dans les petites communes.

En ce qui concerne la prise en charge médicale des résidents dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), la commission a soutenu la revalorisation du rôle du médecin coordonnateur, mais elle a supprimé la désignation de ce praticien comme médecin traitant, qui apparaît trop risquée à ce stade.

Enfin, la commission a également adopté la création de la fonction d'infirmier référent, jugeant qu'il s'agissait d'une reconnaissance importante du rôle des infirmiers dans la coordination et le suivi des patients.

Vous le constatez, mes chers collègues, ce texte fera œuvre utile sans apporter, pour autant, de réponse miracle aux difficultés que nous connaissons.

Est-ce à dire, pour autant, qu'il faille en faire le véhicule de dispositions choc et engager ici la régulation de l'installation des médecins ? J'entends les pressions de certains, mais je ne le crois pas.

Dans un contexte marqué par des difficultés démographiques et par des tensions importantes, lesquelles sont apparues lors de la négociation de la prochaine convention médicale, la régulation de l'installation ne pourrait s'apparenter qu'à un signe de défiance à l'égard de la profession. Elle ne ferait qu'aggraver les difficultés en décourageant les médecins à s'installer.

Au contraire, la commission fait le choix de mesures pragmatiques, en s'efforçant d'actionner les bons leviers, identifiés par les professionnels eux-mêmes. C'est notamment le cas des mesures visant à libérer du temps médical, en accompagnant les médecins dans leurs démarches, grâce au développement des guichets uniques départementaux, ou en limitant les actes superflus.

Avec le même objectif, la commission a soutenu le recul à 75 ans de l'âge limite d'exercice pour les médecins qui y étaient soumis, tandis qu'elle a levé des freins à l'exercice coordonné. Elle a, en outre, adopté certaines mesures irritantes, mais utiles, comme l'instauration d'un délai minimal de dix ans pour qu'un professionnel de santé puisse bénéficier à nouveau d'aides à l'installation.

Enfin, la commission a soutenu les dispositions qui visaient à permettre à davantage de praticiens étrangers d'exercer en France. Elle vous proposera d'adopter un amendement visant à autoriser leur exercice en ambulatoire, dans la période de consolidation des compétences précédant la délivrance de l'autorisation de plein exercice. Il s'agit, là encore, d'une manière pragmatique d'améliorer l'accès aux soins dans les années difficiles qui s'annoncent.

Malgré un big-bang annoncé par le Président de la République lors de ses vœux, ce texte ne traduit pas non plus de changement radical pour les établissements de santé.

La proposition de loi modifie différents aspects d'organisation ou de gouvernance de l'hôpital public. La commission a souhaité accompagner cette démarche. Elle a ainsi précisé et sécurisé les avancées concernant l'ouverture d'un droit d'option pour l'octroi de la personnalité morale aux groupements hospitaliers de territoire (GHT) ou encore concernant la composition et les missions du conseil de surveillance.

Surtout, la commission a partagé le souci d'un rééquilibrage de l'effort en matière de permanence des soins en établissement de santé, qu'entend permettre l'article 4. Il s'agit d'un sujet important si l'on veut garantir la bonne prise en charge des patients ayant besoin de soins à l'issue de leur passage aux urgences. C'est aussi une nécessité, quand les gardes et les astreintes apparaissent parfois comme une raison de la fuite des praticiens de l'hôpital public. À cet égard, je regrette que les tentatives de discussion sur cet article menées avec le Gouvernement en amont n'aient pu aboutir. J'espère que l'examen en séance publique nous permettra de trouver une rédaction efficace, claire et répondant aux préoccupations des établissements et des praticiens, d'une part, aux besoins des patients, d'autre part.

Toujours sur ce volet refont surface certaines dispositions de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2023 qui ont été censurées. Je pense à l'accompagnement de la réforme des autorisations d'activités de soins, à l'encadrement de l'intérim dans les établissements de santé et médico-sociaux ou encore au contrôle des cliniques privées.

La commission est restée fidèle aux positions qu'elle a défendues à l'automne dernier. Sur la question particulière de l'intérim, alors que le Gouvernement justifie la mesure par une nécessité liée à la sécurité des soins, la commission a estimé que le sujet n'était pas uniquement celui du début de carrière. Elle a ainsi prévu un plafonnement au cours de la carrière, soit simplement l'interdiction d'un exercice exclusif par le biais de contrats de mise à disposition.

Enfin, en ce qui concerne les études en santé, la commission a renforcé la responsabilisation de tous les acteurs de la formation des étudiants de ces filières. Cette mesure apparaît indispensable face à la dégradation de la santé mentale de ces professionnels en devenir. Nous avons également soutenu les dispositions étendant le contrat d'engagement de service public aux étudiants en pharmacie et en maïeutique.

Mes chers collègues, vous l'avez aisément compris : la commission a examiné ce texte sans enthousiasme excessif. Pour autant, en vertu des larges modifications qu'elle a apportées la semaine passée et sous réserve de l'adoption des nouveaux ajustements qu'elle soutiendra lors de la discussion des articles, elle vous demandera d'adopter ce texte et les avancées qu'il contient.

Espérons néanmoins que nous disposerons dans quelques mois d'un texte dont l'ambition sera à la hauteur des défis auxquels est confronté notre système de santé. Quoi qu'il en soit, nous n'assurerons pas un juste accès aux soins dans les territoires par des improvisations menées contre les médecins. Nous ne répondrons pas à la crise de sens des professionnels hospitaliers par des mesurettes, même récurrentes.

Trop tard…

Ce contexte étant posé et ces regrets formulés, j’en viens aux dispositions de cette proposition de loi, dont le nombre d’articles est passé, lors de son examen à l’Assemblée nationale, de onze à trente-neuf.

J’ai eu l’occasion de le déplorer en commission : ce texte se présente comme un patchwork mal tissé, dont les pièces produisent ensemble un résultat parfois hasardeux.

Dans ces circonstances, la commission a choisi de retenir les mesures qui lui paraissaient utiles aux patients comme aux soignants, et d’écarter sans retenue excessive les dispositions cosmétiques, parfois bavardes et sans portée. En d’autres mots, nous avons fait un peu de ménage…

Mme la présidente. La parole est à Mme Nadia Sollogoub.

Sur l’organisation des soins de ville, ce texte n’apporte malheureusement pas de ligne directrice claire.

Plusieurs articles, dépourvus d’effets réels, agissaient inutilement comme des repoussoirs pour les professionnels de santé. La commission les a rejetés, en supprimant l’automatisation de l’adhésion des professionnels de santé aux communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), tout comme la réécriture des dispositions relatives à la permanence des soins adoptées au mois de mai dernier et qui n’ont même pas encore produit tous leurs effets. De la même manière, la commission a écarté la création superflue d’un nouvel indicateur territorial de l’offre de soins, jugé peu utile par les acteurs eux-mêmes.

Nous avons, en revanche, soutenu les dispositions de bon sens, après les avoir parfois sensiblement amendées.

Je pense à l’article 1er relatif à la démocratie en santé. Les territoires de démocratie sanitaire, renommés territoires de santé, pourront être redéfinis par les acteurs locaux : tel est le principal apport de cet article, qui ne confie en réalité aucun nouveau moyen d’action au conseil territorial de santé. La commission a donc resserré une rédaction inutilement bavarde, dont on peinait à saisir la cohérence globale.

La commission a également adopté le principe d’une obligation pour les professionnels médicaux de déclarer en amont la cessation de leur activité dans un territoire, après avoir ramené le délai prévu à trois mois. Elle a en outre préservé l’accompagnement de l’expérimentation des antennes d’officine dans les petites communes.

En ce qui concerne la prise en charge médicale des résidents dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), la commission a soutenu la revalorisation du rôle du médecin coordonnateur, mais elle a supprimé la désignation de ce praticien comme médecin traitant, qui apparaît trop risquée à ce stade.

Enfin, la commission a également adopté la création de la fonction d’infirmier référent, jugeant qu’il s’agissait d’une reconnaissance importante du rôle des infirmiers dans la coordination et le suivi des patients.

Vous le constatez, mes chers collègues, ce texte fera œuvre utile sans apporter, pour autant, de réponse miracle aux difficultés que nous connaissons.

Est-ce à dire, pour autant, qu’il faille en faire le véhicule de dispositions choc et engager ici la régulation de l’installation des médecins ? J’entends les pressions de certains, mais je ne le crois pas.

Dans un contexte marqué par des difficultés démographiques et par des tensions importantes, lesquelles sont apparues lors de la négociation de la prochaine convention médicale, la régulation de l’installation ne pourrait s’apparenter qu’à un signe de défiance à l’égard de la profession. Elle ne ferait qu’aggraver les difficultés en décourageant les médecins à s’installer.

Au contraire, la commission fait le choix de mesures pragmatiques, en s’efforçant d’actionner les bons leviers, identifiés par les professionnels eux-mêmes. C’est notamment le cas des mesures visant à libérer du temps médical, en accompagnant les médecins dans leurs démarches, grâce au développement des guichets uniques départementaux, ou en limitant les actes superflus.

Avec le même objectif, la commission a soutenu le recul à 75 ans de l’âge limite d’exercice pour les médecins qui y étaient soumis, tandis qu’elle a levé des freins à l’exercice coordonné. Elle a, en outre, adopté certaines mesures irritantes, mais utiles, comme l’instauration d’un délai minimal de dix ans pour qu’un professionnel de santé puisse bénéficier à nouveau d’aides à l’installation.

Enfin, la commission a soutenu les dispositions qui visaient à permettre à davantage de praticiens étrangers d’exercer en France. Elle vous proposera d’adopter un amendement visant à autoriser leur exercice en ambulatoire, dans la période de consolidation des compétences précédant la délivrance de l’autorisation de plein exercice. Il s’agit, là encore, d’une manière pragmatique d’améliorer l’accès aux soins dans les années difficiles qui s’annoncent.

Malgré un big-bang annoncé par le Président de la République lors de ses vœux, ce texte ne traduit pas non plus de changement radical pour les établissements de santé.

La proposition de loi modifie différents aspects d’organisation ou de gouvernance de l’hôpital public. La commission a souhaité accompagner cette démarche. Elle a ainsi précisé et sécurisé les avancées concernant l’ouverture d’un droit d’option pour l’octroi de la personnalité morale aux groupements hospitaliers de territoire (GHT) ou encore concernant la composition et les missions du conseil de surveillance.

Surtout, la commission a partagé le souci d’un rééquilibrage de l’effort en matière de permanence des soins en établissement de santé, qu’entend permettre l’article 4. Il s’agit d’un sujet important si l’on veut garantir la bonne prise en charge des patients ayant besoin de soins à l’issue de leur passage aux urgences. C’est aussi une nécessité, quand les gardes et les astreintes apparaissent parfois comme une raison de la fuite des praticiens de l’hôpital public. À cet égard, je regrette que les tentatives de discussion sur cet article menées avec le Gouvernement en amont n’aient pu aboutir. J’espère que l’examen en séance publique nous permettra de trouver une rédaction efficace, claire et répondant aux préoccupations des établissements et des praticiens, d’une part, aux besoins des patients, d’autre part.

Toujours sur ce volet refont surface certaines dispositions de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2023 qui ont été censurées. Je pense à l’accompagnement de la réforme des autorisations d’activités de soins, à l’encadrement de l’intérim dans les établissements de santé et médico-sociaux ou encore au contrôle des cliniques privées.

La commission est restée fidèle aux positions qu’elle a défendues à l’automne dernier. Sur la question particulière de l’intérim, alors que le Gouvernement justifie la mesure par une nécessité liée à la sécurité des soins, la commission a estimé que le sujet n’était pas uniquement celui du début de carrière. Elle a ainsi prévu un plafonnement au cours de la carrière, soit simplement l’interdiction d’un exercice exclusif par le biais de contrats de mise à disposition.

Enfin, en ce qui concerne les études en santé, la commission a renforcé la responsabilisation de tous les acteurs de la formation des étudiants de ces filières. Cette mesure apparaît indispensable face à la dégradation de la santé mentale de ces professionnels en devenir. Nous avons également soutenu les dispositions étendant le contrat d’engagement de service public aux étudiants en pharmacie et en maïeutique.

Mes chers collègues, vous l’avez aisément compris : la commission a examiné ce texte sans enthousiasme excessif. Pour autant, en vertu des larges modifications qu’elle a apportées la semaine passée et sous réserve de l’adoption des nouveaux ajustements qu’elle soutiendra lors de la discussion des articles, elle vous demandera d’adopter ce texte et les avancées qu’il contient.

Espérons néanmoins que nous disposerons dans quelques mois d’un texte dont l’ambition sera à la hauteur des défis auxquels est confronté notre système de santé. Quoi qu’il en soit, nous n’assurerons pas un juste accès aux soins dans les territoires par des improvisations menées contre les médecins. Nous ne répondrons pas à la crise de sens des professionnels hospitaliers par des mesurettes, même récurrentes.

Sur l’organisation des soins de ville, ce texte n’apporte malheureusement pas de ligne directrice claire.

Plusieurs articles, dépourvus d’effets réels, agissaient inutilement comme des repoussoirs pour les professionnels de santé. La commission les a rejetés, en supprimant l’automatisation de l’adhésion des professionnels de santé aux communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), tout comme la réécriture des dispositions relatives à la permanence des soins adoptées au mois de mai dernier et qui n’ont même pas encore produit tous leurs effets. De la même manière, la commission a écarté la création superflue d’un nouvel indicateur territorial de l’offre de soins, jugé peu utile par les acteurs eux-mêmes.

Nous avons, en revanche, soutenu les dispositions de bon sens, après les avoir parfois sensiblement amendées.

Je pense à l’article 1er relatif à la démocratie en santé. Les territoires de démocratie sanitaire, renommés territoires de santé, pourront être redéfinis par les acteurs locaux : tel est le principal apport de cet article, qui ne confie en réalité aucun nouveau moyen d’action au conseil territorial de santé. La commission a donc resserré une rédaction inutilement bavarde, dont on peinait à saisir la cohérence globale.

La commission a également adopté le principe d’une obligation pour les professionnels médicaux de déclarer en amont la cessation de leur activité dans un territoire, après avoir ramené le délai prévu à trois mois. Elle a en outre préservé l’accompagnement de l’expérimentation des antennes d’officine dans les petites communes.

En ce qui concerne la prise en charge médicale des résidents dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), la commission a soutenu la revalorisation du rôle du médecin coordonnateur, mais elle a supprimé la désignation de ce praticien comme médecin traitant, qui apparaît trop risquée à ce stade.

Enfin, la commission a également adopté la création de la fonction d’infirmier référent, jugeant qu’il s’agissait d’une reconnaissance importante du rôle des infirmiers dans la coordination et le suivi des patients.

Vous le constatez, mes chers collègues, ce texte fera œuvre utile sans apporter, pour autant, de réponse miracle aux difficultés que nous connaissons.

Est-ce à dire, pour autant, qu’il faille en faire le véhicule de dispositions choc et engager ici la régulation de l’installation des médecins ? J’entends les pressions de certains, mais je ne le crois pas.

Dans un contexte marqué par des difficultés démographiques et par des tensions importantes, lesquelles sont apparues lors de la négociation de la prochaine convention médicale, la régulation de l’installation ne pourrait s’apparenter qu’à un signe de défiance à l’égard de la profession. Elle ne ferait qu’aggraver les difficultés en décourageant les médecins à s’installer.

Au contraire, la commission fait le choix de mesures pragmatiques, en s’efforçant d’actionner les bons leviers, identifiés par les professionnels eux-mêmes. C’est notamment le cas des mesures visant à libérer du temps médical, en accompagnant les médecins dans leurs démarches, grâce au développement des guichets uniques départementaux, ou en limitant les actes superflus.

Avec le même objectif, la commission a soutenu le recul à 75 ans de l’âge limite d’exercice pour les médecins qui y étaient soumis, tandis qu’elle a levé des freins à l’exercice coordonné. Elle a, en outre, adopté certaines mesures irritantes, mais utiles, comme l’instauration d’un délai minimal de dix ans pour qu’un professionnel de santé puisse bénéficier de nouveau d’aides à l’installation.

Enfin, la commission a soutenu les dispositions qui visaient à permettre à davantage de praticiens étrangers d’exercer en France. Elle vous proposera d’adopter un amendement visant à autoriser leur exercice en ambulatoire, dans la période de consolidation des compétences précédant la délivrance de l’autorisation de plein exercice. Il s’agit, là encore, d’une manière pragmatique d’améliorer l’accès aux soins dans les années difficiles qui s’annoncent.

Malgré un big-bang annoncé par le Président de la République lors de ses vœux, ce texte ne traduit pas non plus de changement radical pour les établissements de santé.

La proposition de loi modifie différents aspects d’organisation ou de gouvernance de l’hôpital public. La commission a souhaité accompagner cette démarche. Elle a ainsi précisé et sécurisé les avancées concernant l’ouverture d’un droit d’option pour l’octroi de la personnalité morale aux groupements hospitaliers de territoire (GHT) ou encore concernant la composition et les missions du conseil de surveillance.

Surtout, la commission a partagé le souci d’un rééquilibrage de l’effort en matière de permanence des soins en établissement de santé, qu’entend permettre l’article 4. Il s’agit d’un sujet important si l’on veut garantir la bonne prise en charge des patients ayant besoin de soins à l’issue de leur passage aux urgences. C’est aussi une nécessité, quand les gardes et les astreintes apparaissent parfois comme une raison de la fuite des praticiens de l’hôpital public. À cet égard, je regrette que les tentatives de discussion sur cet article menées avec le Gouvernement en amont n’aient pu aboutir. J’espère que l’examen en séance publique nous permettra de trouver une rédaction efficace, claire et répondant aux préoccupations des établissements et des praticiens, d’une part, aux besoins des patients, d’autre part.

Toujours sur ce volet refont surface certaines dispositions de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2023 qui ont été censurées. Je pense à l’accompagnement de la réforme des autorisations d’activités de soins, à l’encadrement de l’intérim dans les établissements de santé et médico-sociaux ou encore au contrôle des cliniques privées.

La commission est restée fidèle aux positions qu’elle a défendues à l’automne dernier. Sur la question particulière de l’intérim, alors que le Gouvernement justifie la mesure par une nécessité liée à la sécurité des soins, la commission a estimé que le sujet n’était pas uniquement celui du début de carrière. Elle a ainsi prévu un plafonnement au cours de la carrière, soit simplement l’interdiction d’un exercice exclusif par le biais de contrats de mise à disposition.

Enfin, en ce qui concerne les études en santé, la commission a renforcé la responsabilisation de tous les acteurs de la formation des étudiants de ces filières. Cette mesure apparaît indispensable face à la dégradation de la santé mentale de ces professionnels en devenir. Nous avons également soutenu les dispositions étendant le contrat d’engagement de service public aux étudiants en pharmacie et en maïeutique.

Mes chers collègues, vous l’avez aisément compris : la commission a examiné ce texte sans enthousiasme excessif. Pour autant, en vertu des larges modifications qu’elle a apportées la semaine passée et sous réserve de l’adoption des nouveaux ajustements qu’elle soutiendra lors de la discussion des articles, elle vous demandera d’adopter ce texte et les avancées qu’il contient.

Espérons néanmoins que nous disposerons dans quelques mois d’un texte dont l’ambition sera à la hauteur des défis auxquels est confronté notre système de santé. Quoi qu’il en soit, nous n’assurerons pas un juste accès aux soins dans les territoires par des improvisations menées contre les médecins. Nous ne répondrons pas à la crise de sens des professionnels hospitaliers par des mesurettes, même récurrentes.

Madame la présidente, monsieur le ministre, mes chers collègues, presque tous les patients de France rencontrent désormais des difficultés pour accéder aux soins. Dans ce contexte, Frédéric Valletoux propose un certain nombre de mesures – il a au moins le mérite d'essayer !

Dire que la situation pourrait s'améliorer par « l'engagement territorial des professionnels » pourrait blesser ceux qui, sans relâche, s'engagent dans leur territoire. Tout comme leurs patients, ils subissent les effets délétères d'une démographie médicale et paramédicale dont ils ne sont pas responsables.

Le seul et unique sujet, c'est le déséquilibre entre l'offre de temps soignant et les besoins de notre population, par ailleurs vieillissante.

Rien ne sera réglé tant que l'on n'intégrera pas le fait que les jeunes médecins donnent, en moyenne, deux fois moins de temps médical que leurs aînés.

Rien ne sera réglé tant que les étudiants en santé serviront pendant leurs études de main-d'œuvre bon marché dans un système en tension chronique.

Rien ne sera réglé tant que nos soignants renonceront après seulement quelques années d'exercice, parfois même en cours d'études.

Rien ne sera réglé tant que les jeunes Français partiront étudier à l'étranger.

Rien ne sera réglé tant que les facultés de pharmacie seront vides.

Rien ne sera réglé tant que l'on se tournera, en désespoir de cause, vers des diplômés hors Union européenne, ultime solution d'urgence, siphonnant ainsi la ressource d'autres pays.

Nos professionnels ont beau s'engager tant et plus, rien ne se réglera – hélas ! – par ce texte. Je salue cependant certaines mesures de bon sens qui y figurent, comme l'expérimentation des antennes d'officine et l'encadrement des mesures fiscales d'aide à l'installation.

Quand l'heure est grave, ce sont toujours les acteurs de terrain qui savent optimiser les moyens. Ainsi, au plus fort de la crise du covid, alors que l'administration comptable était totalement dépassée, ce sont bien les professionnels de santé qui ont permis au système de tenir.

Tirons-en les leçons et méfions-nous de toutes les fausses bonnes solutions démagogiques !

Une infirmière me disait récemment : « Les CPTS obligatoires, mais pourquoi ? Travailler ensemble, on le fait. » Ou encore ce jeune kiné : « Les équipes s'agrègent de façon spontanée, avec une belle dynamique ; elles mènent un combat pluriprofessionnel. Il faudrait donner les dotations aux équipes plutôt qu'aux individus. Ce serait plus efficace que d'essayer d'organiser de force des équipes qui n'en sont pas. »

Oui, l'interprofessionnalité est un véritable enjeu, qu'il ne faut pas empêcher par des mesures descendantes.

Si les patients demandent plus de temps médical, c'est également le cas des soignants. En voulant structurer autoritairement leur exercice, on risque d'alourdir leur charge administrative, la grande gaspilleuse de temps médical. De même, en les projetant sur les routes pour des présences physiques exigées ici et là, on consomme en transport une ressource pourtant si précieuse.

La pression générale que l'on fait peser sur les médecins en particulier aboutit à des incohérences. Ainsi, l'un d'eux me disait : « Quand un libéral ne travaille que 35 heures, c'est un salaud, alors que, quand un salarié arrive dans un centre de santé pour y travailler 35 heures, on l'accueille en héros. »

Il ne faut ni attiser les corporatismes ni dresser les professionnels les uns contre les autres ; il faut au contraire encourager un dynamisme collectif qui émerge comme la seule piste vertueuse.

Je salue la part que donne ce texte à la formation. Il faut, de façon absolument prioritaire, augmenter les capacités de formation pour les faire converger avec les besoins des territoires.

Je souhaite également rappeler que, dans la situation grave que nous connaissons, les directeurs généraux des ARS doivent pouvoir utiliser réellement, quand le besoin impérieux s'en fait sentir, le pouvoir de dérogation que leur accorde la loi.

Certaines pénuries – je pense au manque de pharmaciens hospitaliers dans la Nièvre – exigent, dans le seul intérêt des patients, que l'on mette en place des solutions véritablement vitales.

Pour conclure, je souhaite confirmer le soutien d'une majorité du groupe Union Centriste à ce texte tel qu'il a été modifié en commission.

Nous devons nous méfier de la communication qui ne serait plus que négative. Nous ne devons pas ériger en règles les injonctions aux professionnels de santé. Nous devons dire à ces derniers que nos débats ne doivent pas interférer avec les négociations conventionnelles. Nous devons aussi leur redire notre confiance pour passer ensemble un cap bien difficile. §

La parole est à Mme Anne Souyris.

Mme la présidente. La parole est à Mme Nadia Sollogoub.

Madame la présidente, monsieur le ministre, mes chers collègues, vous en êtes tous et toutes conscients – je pense particulièrement à vous, monsieur le ministre, qui avez vécu le drame du covid en tant que directeur général de l'ARS d'Île-de-France – : il y a urgence pour la santé dans notre pays.

Cette urgence ne peut se résoudre que par trois moyens : une formation accrue des soignants, une meilleure régulation, une gouvernance sanitaire beaucoup plus décentralisée et démocratique, donc réactive et efficace.

Les fragilités de nos territoires en matière de santé se multiplient notamment en raison des effets du changement climatique, de la sixième extinction de masse et de la pollution massive de nos environnements.

Les canicules ravagent notre pays. En 2022, la France enregistrait un excès de mortalité dû aux canicules de plus de 2 800 personnes, soit plus qu'en 2003 !

Les épidémies de zoonoses nous guettent avec la colonisation des moustiques tigres et les maladies qu'ils transmettent.

Les pollutions de l'air, des sols et de l'eau – je veux aussi citer la cathédrale Notre-Dame de Paris qui verra bientôt 400 tonnes de plomb s'abattre à nouveau sur elle

Madame la présidente, monsieur le ministre, mes chers collègues, presque tous les patients de France rencontrent désormais des difficultés pour accéder aux soins. Dans ce contexte, Frédéric Valletoux propose un certain nombre de mesures – il a au moins le mérite d’essayer !

Dire que la situation pourrait s’améliorer par « l’engagement territorial des professionnels » pourrait blesser ceux qui, sans relâche, s’engagent dans leur territoire. Tout comme leurs patients, ils subissent les effets délétères d’une démographie médicale et paramédicale dont ils ne sont pas responsables.

Le seul et unique sujet, c’est le déséquilibre entre l’offre de temps soignant et les besoins de notre population, par ailleurs vieillissante.

Rien ne sera réglé tant que l’on n’intégrera pas le fait que les jeunes médecins donnent, en moyenne, deux fois moins de temps médical que leurs aînés.

Rien ne sera réglé tant que les étudiants en santé serviront pendant leurs études de main-d’œuvre bon marché dans un système en tension chronique.

Rien ne sera réglé tant que nos soignants renonceront après seulement quelques années d’exercice, parfois même en cours d’études.

Rien ne sera réglé tant que les jeunes Français partiront étudier à l’étranger.

Rien ne sera réglé tant que les facultés de pharmacie seront vides.

Rien ne sera réglé tant que l’on se tournera, en désespoir de cause, vers des diplômés hors Union européenne, ultime solution d’urgence, siphonnant ainsi la ressource d’autres pays.

Nos professionnels ont beau s’engager tant et plus, rien ne se réglera – hélas ! – par ce texte. Je salue cependant certaines mesures de bon sens qui y figurent, comme l’expérimentation des antennes d’officine et l’encadrement des mesures fiscales d’aide à l’installation.

Quand l’heure est grave, ce sont toujours les acteurs de terrain qui savent optimiser les moyens. Ainsi, au plus fort de la crise du covid, alors que l’administration comptable était totalement dépassée, ce sont bien les professionnels de santé qui ont permis au système de tenir.

Tirons-en les leçons et méfions-nous de toutes les fausses bonnes solutions démagogiques !

Une infirmière me disait récemment : « Les CPTS obligatoires, mais pourquoi ? Travailler ensemble, on le fait. » Ou encore ce jeune kiné : « Les équipes s’agrègent de façon spontanée, avec une belle dynamique ; elles mènent un combat pluriprofessionnel. Il faudrait donner les dotations aux équipes plutôt qu’aux individus. Ce serait plus efficace que d’essayer d’organiser de force des équipes qui n’en sont pas. »

Oui, l’interprofessionnalité est un véritable enjeu, qu’il ne faut pas empêcher par des mesures descendantes.

Si les patients demandent plus de temps médical, c’est également le cas des soignants. En voulant structurer autoritairement leur exercice, on risque d’alourdir leur charge administrative, la grande gaspilleuse de temps médical. De même, en les projetant sur les routes pour des présences physiques exigées ici et là, on consomme en transport une ressource pourtant si précieuse.

La pression générale que l’on fait peser sur les médecins en particulier aboutit à des incohérences. Ainsi, l’un d’eux me disait : « Quand un libéral ne travaille que 35 heures, c’est un salaud, alors que, quand un salarié arrive dans un centre de santé pour y travailler 35 heures, on l’accueille en héros. »

Il ne faut ni attiser les corporatismes ni dresser les professionnels les uns contre les autres ; il faut au contraire encourager un dynamisme collectif qui émerge comme la seule piste vertueuse.

Je salue la part que donne ce texte à la formation. Il faut, de façon absolument prioritaire, augmenter les capacités de formation pour les faire converger avec les besoins des territoires.

Je souhaite également rappeler que, dans la situation grave que nous connaissons, les directeurs généraux des ARS doivent pouvoir utiliser réellement, quand le besoin impérieux s’en fait sentir, le pouvoir de dérogation que leur accorde la loi.

Certaines pénuries – je pense au manque de pharmaciens hospitaliers dans la Nièvre – exigent, dans le seul intérêt des patients, que l’on mette en place des solutions véritablement vitales.

Pour conclure, je souhaite confirmer le soutien d’une majorité du groupe Union Centriste à ce texte tel qu’il a été modifié en commission.

Nous devons nous méfier de la communication qui ne serait plus que négative. Nous ne devons pas ériger en règles les injonctions aux professionnels de santé. Nous devons dire à ces derniers que nos débats ne doivent pas interférer avec les négociations conventionnelles. Nous devons aussi leur redire notre confiance pour passer ensemble un cap bien difficile.

Madame la présidente, monsieur le ministre, mes chers collègues, presque tous les patients de France rencontrent désormais des difficultés pour accéder aux soins. Dans ce contexte, Frédéric Valletoux propose un certain nombre de mesures – il a au moins le mérite d’essayer !

Dire que la situation pourrait s’améliorer par « l’engagement territorial des professionnels » pourrait blesser ceux qui, sans relâche, s’engagent dans leur territoire. Tout comme leurs patients, ils subissent les effets délétères d’une démographie médicale et paramédicale dont ils ne sont pas responsables.

Le seul et unique sujet, c’est le déséquilibre entre l’offre de temps soignant et les besoins de notre population, par ailleurs vieillissante.

Rien ne sera réglé tant que l’on n’intégrera pas le fait que les jeunes médecins donnent, en moyenne, deux fois moins de temps médical que leurs aînés.

Rien ne sera réglé tant que les étudiants en santé serviront pendant leurs études de main-d’œuvre bon marché dans un système en tension chronique.

Rien ne sera réglé tant que nos soignants renonceront après seulement quelques années d’exercice, parfois même en cours d’études.

Rien ne sera réglé tant que les jeunes Français partiront étudier à l’étranger.

Rien ne sera réglé tant que les facultés de pharmacie seront vides.

Rien ne sera réglé tant que l’on se tournera, en désespoir de cause, vers des diplômés hors Union européenne, ultime solution d’urgence, siphonnant ainsi la ressource d’autres pays.

Nos professionnels ont beau s’engager tant et plus, rien ne se réglera – hélas ! – par ce texte. Je salue cependant certaines mesures de bon sens qui y figurent, comme l’expérimentation des antennes d’officine et l’encadrement des mesures fiscales d’aide à l’installation.

Quand l’heure est grave, ce sont toujours les acteurs de terrain qui savent optimiser les moyens. Ainsi, au plus fort de la crise du covid-19, alors que l’administration comptable était totalement dépassée, ce sont bien les professionnels de santé qui ont permis au système de tenir.

Tirons-en les leçons et méfions-nous de toutes les fausses bonnes solutions démagogiques !

Une infirmière me disait récemment : « Les CPTS obligatoires, mais pourquoi ? Travailler ensemble, on le fait. » Ou encore ce jeune kiné : « Les équipes s’agrègent de façon spontanée, avec une belle dynamique ; elles mènent un combat pluriprofessionnel. Il faudrait donner les dotations aux équipes plutôt qu’aux individus. Ce serait plus efficace que d’essayer d’organiser de force des équipes qui n’en sont pas. »

Oui, l’interprofessionnalité est un véritable enjeu, qu’il ne faut pas empêcher par des mesures descendantes.

Si les patients demandent plus de temps médical, c’est également le cas des soignants. En voulant structurer autoritairement leur exercice, on risque d’alourdir leur charge administrative, la grande gaspilleuse de temps médical. De même, en les projetant sur les routes pour des présences physiques exigées ici et là, on consomme en transport une ressource pourtant si précieuse.

La pression générale que l’on fait peser sur les médecins en particulier aboutit à des incohérences. Ainsi, l’un d’eux me disait : « Quand un libéral ne travaille que 35 heures, c’est un salaud, alors que, quand un salarié arrive dans un centre de santé pour y travailler 35 heures, on l’accueille en héros. »

Il ne faut ni attiser les corporatismes ni dresser les professionnels les uns contre les autres ; il faut au contraire encourager un dynamisme collectif qui émerge comme la seule piste vertueuse.

Je salue la part que donne ce texte à la formation. Il faut, de façon absolument prioritaire, augmenter les capacités de formation pour les faire converger avec les besoins des territoires.

Je souhaite également rappeler que, dans la situation grave que nous connaissons, les directeurs généraux des ARS doivent pouvoir utiliser réellement, quand le besoin impérieux s’en fait sentir, le pouvoir de dérogation que leur accorde la loi.

Certaines pénuries – je pense au manque de pharmaciens hospitaliers dans la Nièvre – exigent, dans le seul intérêt des patients, que l’on mette en place des solutions véritablement vitales.

Pour conclure, je souhaite confirmer le soutien d’une majorité du groupe Union Centriste à ce texte tel qu’il a été modifié en commission.

Nous devons nous méfier de la communication qui ne serait plus que négative. Nous ne devons pas ériger en règles les injonctions aux professionnels de santé. Nous devons dire à ces derniers que nos débats ne doivent pas interférer avec les négociations conventionnelles. Nous devons aussi leur redire notre confiance pour passer ensemble un cap bien difficile.

Soyons lucides : nous ne sommes pas préparés pour affronter un monde à 50 degrés !

Soyons lucides encore : la démocratie en santé, cruciale pour affronter les épidémies, ne guide toujours pas les politiques gouvernementales, comme l'ont tragiquement rappelé le covid-19 et la variole simienne.

Trop de personnes sont encore exclues des décisions prises concernant leur propre santé : des plus précaires aux jeunes migrants isolés, en passant par les personnes dépendantes aux drogues ou les travailleuses et travailleurs du sexe – tous ceux et toutes celles face auxquels on détourne si facilement les yeux.

Cela fait plus de quarante ans que le VIH-sida sévit ; or les pouvoirs publics n'ont toujours pas pris conscience des leçons de cette maladie qui a décimé et décime encore les plus discriminés d'entre nous. Malgré l'immense engagement des associations de lutte contre le sida pour obliger l'État à une prise de conscience, nous ne sommes toujours pas préparés à affronter les prochaines épidémies.

Enfin, alors que la population française vieillit, le nombre de soignantes et de soignants diminue, résultat de quarante années d'austérité et d'impréparation.

Partout en France, même à Paris, les soins deviennent inaccessibles. Ils le sont encore plus dans les territoires ruraux et pour les plus précaires, eux pour qui seul le recours à des professionnels conventionnés en secteur 1 est une option.

Cinquante-deux jours en moyenne pour obtenir un rendez-vous d'ophtalmologie, soixante et un pour la dermatologie ! Plus d'un quart des médecins généralistes ont plus de 60 ans. Disons-le clairement : sans changement majeur, les années qui viennent s'annoncent extrêmement difficiles.

Alors, que faire ?

Nous manquons d'une politique écologiste de santé qui construise des solutions depuis les territoires, qui prenne en compte les déterminants environnementaux de la santé – les facteurs non humains –, qui fabrique la santé de manière démocratique avec toutes et tous, notamment avec et pour les plus exclus.

Nous manquons de réflexion profonde sur notre système de santé et son financement.

Nous manquons d'une politique ambitieuse de santé environnementale et de prévention, de santé communautaire, de réduction des risques.

Nous manquons d'un effort national et massif pour revaloriser les métiers du soin, pour prévenir les effets des transformations planétaires et lutter contre les lobbies écocidaires, pour faire en sorte que notre système public de santé tienne le choc.

Mes chers collègues, le texte que nous examinons aujourd'hui n'est pas à la hauteur de l'urgence, malgré ses qualités initiales. En se bornant à l'organisation des professionnels de santé, il manque son rendez-vous avec la lutte contre la désertification médicale et les besoins de nos territoires.

Cette proposition de loi comportait pourtant quelques dispositions qui allaient dans le bon sens : réforme de la démocratie sanitaire locale, élargissement des pouvoirs de délibération des conseils de surveillance des hôpitaux, régulation de l'installation des médecins.

Au cours du circuit législatif, trop de ces dispositions ont vu leur teneur amoindrie. Aujourd'hui, il nous faut trouver ensemble la manière de transformer ce texte pour qu'il permette d'améliorer véritablement l'accès aux soins. C'est possible, mais, pour changer la vie de nos concitoyennes et concitoyens – ce dont nous avons besoin –, nous devons quitter les postures partisanes. Il y a urgence ! §

La parole est à Mme Anne Souyris.

Madame la présidente, monsieur le ministre, mes chers collègues, il y a quelques jours, j'étais avec les salariés de la clinique de l'Abbaye de Fécamp, des agents de l'hôpital public et des habitants mobilisés pour que cette clinique, en redressement judiciaire, soit reprise, avec l'ensemble de ses salariés, par l'hôpital public.

À défaut, un service de chirurgie disparaîtrait, entraînant d'autres graves conséquences pour les Fécampois, le devenir de la maternité y étant par exemple lié. Je sollicite d'ailleurs, monsieur le ministre, toute votre attention sur cette situation.

En évoquant cet exemple, je veux redire ici ce que subissent des millions de nos concitoyens : fermeture récurrente des urgences, délais de rendez-vous excessifs pour consulter un généraliste, impossibilité parfois d'en trouver chez un spécialiste.

Comment accepter que 6 millions de personnes n'aient pas de médecin traitant dans notre pays, que la mortalité infantile progresse et que nos urgences pédiatriques soient au bord de l'effondrement ? Comment ne pas comprendre que de plus en plus de nos concitoyens se sentent abandonnés par la République ?

Les professionnels de santé, en ville comme à l'hôpital, sont eux-mêmes épuisés. L'un d'entre eux nous disait, lors des auditions organisées par la rapporteure, ne même pas voir « le début de la lumière au bout du tunnel ».

Cette situation nécessiterait un plan Marshall, un projet de loi ambitieux, des mesures structurelles et des moyens à la hauteur de l'enjeu.

En guise de quoi, nous avons cette proposition de loi, qui intervient quelques mois seulement après la loi Rist 2, quelques jours avant l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale et alors que se rouvrent les négociations conventionnelles avec les médecins.

Il s'agit d'un texte fait de mesures d'affichage, technocratiques pour certaines, dont on peut douter des effets réels sur l'amélioration de l'offre de soins.

Il s'agit d'une proposition de loi qui, dès son titre, semble vouloir faire peser sur les seules professions de santé la situation que nous connaissons aujourd'hui, exonérant l'État, la puissance publique en général, de ses propres responsabilités. Qui plus est, elle considère la territorialisation comme une réponse absolue.

Donnez tous les pouvoirs que vous voulez aux conseils territoriaux de santé : s'ils doivent continuer de gérer la pénurie de soignants, ils ne parviendront pas à améliorer l'accès aux soins.

Or c'est précisément ce qu'attendent nos concitoyens, comme les élus locaux et les collectivités locales, qui se démènent pour améliorer les choses, mais se heurtent aux travers structurels de notre système de soins.

Certes, cette proposition de loi contient de-ci de-là quelques mesures intéressantes, par exemple l'encadrement de l'intérim, le retour à une forme de solidarité du secteur privé pour rétablir la permanence des soins ou encore l'exonération de la majoration du ticket modérateur pour les patients dont le médecin part à la retraite sans être remplacé.

Reste que ce texte manque cruellement d'ambition et les modifications apportées par la commission des affaires sociales du Sénat en limitent encore la portée. Je pense notamment à la permanence des soins ambulatoires, sujet crucial à nos yeux.

La commission a également atténué le principe de responsabilité collective des établissements publics et privés sur la permanence des soins, en introduisant un principe de gradation du processus. Pas de quoi changer véritablement la donne !

Il y a également trop peu sur la formation. Pour engager un réel effort en la matière, il faudrait partir des besoins et pas des limites capacitaires de nos universités. Il faudrait démocratiser les études de santé, s'appuyer sur ceux qui veulent devenir infirmiers et que Parcoursup écarte trop souvent des instituts de formation en soins infirmiers (Ifsi).

Si peu encore en faveur de la régulation de l'installation des médecins, seuls professionnels de santé à ne pas y être soumis, alors que l'échec de la liberté d'installation est aujourd'hui établi.

Enfin, ce texte ne répond pas à l'indigne situation faite aux praticiens à diplôme hors Union européenne (Padhue), qui forment les premières lignes dans les services des hôpitaux désertés avec une rémunération bien faible par rapport aux responsabilités qu'ils exercent.

En supprimant des articles, en renvoyant ce sujet au débat sur le projet de loi Immigration, la majorité sénatoriale fait le choix de débattre des conditions de séjour des Padhue par le prisme du contrôle de l'immigration plutôt que par celui de l'accès aux soins. Voilà pourtant bien la véritable priorité de nos concitoyens !

Le groupe CRCE-Kanaky a déposé une trentaine d'amendements, notamment pour rétablir l'obligation de garde les soirs et les week-ends, encadrer l'installation des médecins, permettre aux collectivités territoriales de bénéficier des aides à l'installation pour la création de centres de santé et, de manière générale, favoriser véritablement l'accès aux soins de tous.

Non, tout n'a pas été essayé pour faire face à la désertification médicale que nous connaissons. Il faut d'urgence sortir des impasses de notre système de santé ! §

Madame la présidente, monsieur le ministre, mes chers collègues, vous en êtes tous et toutes conscients – je pense particulièrement à vous, monsieur le ministre, qui avez vécu le drame du covid en tant que directeur général de l’ARS d’Île-de-France – : il y a urgence pour la santé dans notre pays.

Cette urgence ne peut se résoudre que par trois moyens : une formation accrue des soignants, une meilleure régulation, une gouvernance sanitaire beaucoup plus décentralisée et démocratique, donc réactive et efficace.

Les fragilités de nos territoires en matière de santé se multiplient notamment en raison des effets du changement climatique, de la sixième extinction de masse et de la pollution massive de nos environnements.

Les canicules ravagent notre pays. En 2022, la France enregistrait un excès de mortalité dû aux canicules de plus de 2 800 personnes, soit plus qu’en 2003 !

Les épidémies de zoonoses nous guettent avec la colonisation des moustiques tigres et les maladies qu’ils transmettent.

Les pollutions de l’air, des sols et de l’eau – je veux aussi citer la cathédrale Notre-Dame de Paris qui verra bientôt 400 tonnes de plomb s’abattre à nouveau sur elle

Madame la présidente, monsieur le ministre, mes chers collègues, vous en êtes tous et toutes conscients – je pense particulièrement à vous, monsieur le ministre, qui avez vécu le drame du covid-19 en tant que directeur général de l’ARS d’Île-de-France – : il y a urgence pour la santé dans notre pays.

Cette urgence ne peut se résoudre que par trois moyens : une formation accrue des soignants, une meilleure régulation, une gouvernance sanitaire beaucoup plus décentralisée et démocratique, donc réactive et efficace.

Les fragilités de nos territoires en matière de santé se multiplient notamment en raison des effets du changement climatique, de la sixième extinction de masse et de la pollution massive de nos environnements.

Les canicules ravagent notre pays. En 2022, la France enregistrait un excès de mortalité dû aux canicules de plus de 2 800 personnes, soit plus qu’en 2003 !

Les épidémies de zoonoses nous guettent avec la colonisation des moustiques tigres et les maladies qu’ils transmettent.

Les pollutions de l’air, des sols et de l’eau – je veux aussi citer la cathédrale Notre-Dame de Paris qui verra bientôt 400 tonnes de plomb s’abattre à nouveau sur elle

Madame la présidente, monsieur le ministre, mes chers collègues, face à la crise sans précédent que traverse notre système de santé, le législateur n'a de cesse de multiplier les lois. Pourtant, force est de constater que l'accès aux soins se dégrade.

Cette énième proposition de loi, qui ne parvient pas à convaincre, intervient dans un contexte de négociations difficiles, à peine six mois après l'adoption de la loi Rist 2 qui a déjà entraîné de nombreuses contestations et crispations.

Nous devons à nos concitoyens un discours de vérité : la situation ne va pas s'améliorer tout de suite. Nous avons devant nous plusieurs années difficiles avant les premiers effets du desserrement du numerus clausus.

Dans cette attente, parce que nous avons besoin d'attirer les futurs praticiens et de préserver ceux qui restent, il est indispensable d'envoyer des signaux positifs aux professionnels de santé. Cette proposition de loi ne parvient pas à le faire, alors même que des filières indispensables, comme la psychiatrie, la gériatrie ou la santé publique, sont loin d'avoir rempli leurs effectifs cette année. La médecine générale, quant à elle, occupe désormais la quarante-deuxième place sur quarante-quatre parmi les préférences des internes – un signal inquiétant, qui le sera plus encore si la tendance s'accentue.

Alors que tous demandent un choc de simplification, l'article 1er tente de ranimer les conseils territoriaux de santé (CTS), qui sont restés des coquilles vides depuis leur création.

Notre organisation territoriale est complexe. De nombreuses organisations coexistent et se superposent : CLS, CPTS, MSP, ESP, DAC, CTS, GHT ou encore réseau ville-hôpital – autant de sigles dont je vous épargne la signification ; et j'en oublie.

Si la décentralisation et le renforcement de la démocratie sanitaire sont essentiels pour refonder notre système de santé, ils doivent s'accompagner de simplifications, d'une gouvernance claire et de moyens. L'article 1er reste au milieu du gué !

J'en viens à l'article 3, le plus irritant de ce texte. Je soutiens la position de la commission qui, sur l'initiative de sa rapporteure, l'a supprimé. J'ai bien compris qu'il s'agissait d'une inscription automatique, mais non obligatoire, sur le modèle des listes électorales. L'adhésion sur la base du volontariat reste toutefois la formule la plus simple et la plus efficace.

Les CPTS sont jeunes. Laissons les outils aux mains des acteurs de santé de terrain ; laissons-les s'organiser ; faisons-leur confiance – vous l'avez-vous-même dit, monsieur le ministre. La crise du covid nous a montré que cela est efficace – ne l'oublions pas !

J'ai toutefois certaines divergences avec le texte issu de nos travaux en commission.

Je pense en effet que la mise à disposition de fonctionnaires territoriaux dans les maisons de santé et cabinets en zone sous-dense, limitée dans le temps et sous certaines conditions, peut faciliter et encourager l'installation de professionnels. J'avais d'ailleurs soutenu la proposition de loi de notre collègue Dany Wattebled sur ce sujet.

Je souhaite également réintroduire la possibilité pour les résidents d'Ehpad de désigner le médecin coordonnateur comme médecin traitant. Cette possibilité offerte aux médecins coordonnateurs qui le souhaitent peut améliorer la prise en charge médicale des résidents dans certaines structures. J'ai pratiqué cela dans mes fonctions antérieures et je trouvais que c'était une bonne solution.

Enfin, concernant l'article 10, je suis favorable à la création de cartes de séjour pour les praticiens diplômés hors Union européenne. Cette simplification répond à une véritable problématique dans les hôpitaux, où ces professionnels complètent utilement les effectifs.

Concernant l'intérim, je conserve quelques doutes et j'attends les débats sur les différentes propositions. J'ai voté, comme beaucoup, en faveur du plafonnement des rémunérations. Aujourd'hui, c'est sur la limitation du mode d'exercice que nous nous penchons. Si l'intérim mercenaire est à combattre, s'il doit rester l'exception et non la règle, c'est surtout aux causes qu'il faut s'attaquer.

Là encore revient le débat sur l'attractivité des carrières hospitalières. À ce titre, je soutiendrai toutes les mesures qui permettent d'améliorer cette attractivité.

Je pense d'abord à la montée en compétences des professionnels avec la création du statut d'infirmier référent.

Je pense aussi au guichet unique, qui doit être renforcé et élargi. Attention toutefois à ce qu'il joue un rôle très concret et qu'il associe les représentants des jeunes médecins – nous avons déposé un amendement en ce sens.

Je pense ensuite à la répartition de la charge de la permanence des soins entre hôpitaux privés et hôpitaux publics. C'est une mesure juste, sous réserve – et je défendrai un amendement en ce sens – que les praticiens assurant la garde ne puissent l'effectuer que dans leur établissement habituel afin de sécuriser leur pratique.

Je pense enfin aux options santé dans les lycées situés en zone déficitaire. C'est une mesure sur laquelle je travaille dans la région Grand Est ; je me réjouis donc de la voir reprise dans ce texte et expérimentée à plus large échelle. Elle permettra de donner envie aux jeunes de s'engager dans cette voie et, surtout, de rompre avec le déterminisme social et géographique.

Je conclurai, comme j'ai commencé, par un appel à un choc d'attractivité. Attention à ne pas décourager à coup d'inflation législative, de sur-administration ou de coercition les derniers fantassins qui tiennent notre système de santé. Ne laissons pas penser que l'acteur de terrain est le cœur du problème, alors qu'il doit en être la solution ! §

Madame la présidente, monsieur le ministre, mes chers collègues, cette proposition de loi, déposée à l'Assemblée nationale par le député Frédéric Valletoux, contient plusieurs mesures visant à renforcer les instruments à disposition des acteurs afin d'accroître la coopération entre les professionnels de santé dans l'objectif d'améliorer l'accès aux soins et de répondre aux inégalités territoriales de santé.

L'accès aux soins demeure l'une des préoccupations majeures des Français, notamment dans les outre-mer, où la densité de médecins est très inférieure à la moyenne nationale.

Ainsi, en Guadeloupe, dans ma circonscription, les îles du Sud – Terre-de-Bas, Terre-de-Haut, La Désirade et Marie-Galante – souffrent, pour certaines, de l'absence totale de médecin. Ces territoires subissent déjà la double insularité et les difficultés d'accès qui lui sont liées.

Je suis une îlienne, je viens de Terre-de-Bas. Aujourd'hui, je veux parler de La Désirade où, malgré l'ouverture d'un centre de santé et la présence d'un médecin quelques jours par semaine, l'offre de soins est très insuffisante et où la population rencontre une forte difficulté d'accès aux soins.

Classée au quatrième rang des régions françaises ayant les densités de médecins généralistes libéraux les plus faibles, la Guadeloupe est donc bien un désert médical.

Nous devons travailler sur le problème de la qualité de la formation, le principal frein sur le territoire guadeloupéen, mais nous misons également sur les maisons de santé, qui se développent dans les communes, pour attirer et fidéliser les médecins.

La proposition de loi présentée aujourd'hui va donc dans le bon sens, puisqu'elle permet de faire du territoire de santé l'échelon de référence de l'organisation locale de la politique de santé.

Le conseil territorial de santé, qui en sera l'organe de gouvernance, devra notamment définir les objectifs prioritaires en matière d'accès aux soins, de permanence des soins et d'équilibre territorial de l'offre de soins.

De plus, pour lutter contre le nomadisme médical, les aides financières et les exonérations fiscales à l'installation seront limitées à une fois tous les dix ans.

Le texte facilite également l'exercice des médecins étrangers, appelés Padhue. Le groupe RDPI proposera plusieurs amendements pour que le dispositif soit rendu applicable à Mayotte et pour le prolonger au-delà du 31 décembre 2025. De plus, dans un souci de simplification des procédures administratives, une seule commission territoriale d'autorisation d'exercice serait constituée pour la Guyane, la Martinique, la Guadeloupe, Mayotte et Saint-Pierre-et-Miquelon.

Un autre amendement a également été déposé pour augmenter le nombre d'officines de pharmacie à Mayotte, nombre qui paraît aujourd'hui insuffisant au regard de l'augmentation de la population, du développement de l'offre de soins sur l'île et des nouvelles missions confiées aux pharmaciens d'officine.

La proposition de loi contribuera également à l'amélioration des conditions de formation des futurs médecins, en étendant aux étudiants en médecine, odontologie, maïeutique et pharmacie dès la fin de la deuxième année du premier cycle d'études en santé le bénéfice du contrat d'engagement de service public. Par l'attribution d'une allocation mensuelle, ce contrat permet aux étudiants de s'engager à exercer au minimum deux ans sur un territoire sous-doté.

Ainsi, cette proposition de loi définit une meilleure organisation locale de notre système de santé, en mettant en place des mesures incitatives qui permettront d'améliorer le maillage territorial actuel. §

Soyons lucides : nous ne sommes pas préparés pour affronter un monde à 50 degrés !

Soyons lucides encore : la démocratie en santé, cruciale pour affronter les épidémies, ne guide toujours pas les politiques gouvernementales, comme l’ont tragiquement rappelé le covid-19 et la variole simienne.

Trop de personnes sont encore exclues des décisions prises concernant leur propre santé : des plus précaires aux jeunes migrants isolés, en passant par les personnes dépendantes aux drogues ou les travailleuses et travailleurs du sexe – tous ceux et toutes celles face auxquels on détourne si facilement les yeux.

Cela fait plus de quarante ans que le VIH-sida sévit ; or les pouvoirs publics n’ont toujours pas pris conscience des leçons de cette maladie qui a décimé et décime encore les plus discriminés d’entre nous. Malgré l’immense engagement des associations de lutte contre le sida pour obliger l’État à une prise de conscience, nous ne sommes toujours pas préparés à affronter les prochaines épidémies.

Enfin, alors que la population française vieillit, le nombre de soignantes et de soignants diminue, résultat de quarante années d’austérité et d’impréparation.

Partout en France, même à Paris, les soins deviennent inaccessibles. Ils le sont encore plus dans les territoires ruraux et pour les plus précaires, eux pour qui seul le recours à des professionnels conventionnés en secteur 1 est une option.

Cinquante-deux jours en moyenne pour obtenir un rendez-vous d’ophtalmologie, soixante et un pour la dermatologie ! Plus d’un quart des médecins généralistes ont plus de 60 ans. Disons-le clairement : sans changement majeur, les années qui viennent s’annoncent extrêmement difficiles.

Alors, que faire ?

Nous manquons d’une politique écologiste de santé qui construise des solutions depuis les territoires, qui prenne en compte les déterminants environnementaux de la santé – les facteurs non humains –, qui fabrique la santé de manière démocratique avec toutes et tous, notamment avec et pour les plus exclus.

Nous manquons de réflexion profonde sur notre système de santé et son financement.

Nous manquons d’une politique ambitieuse de santé environnementale et de prévention, de santé communautaire, de réduction des risques.

Nous manquons d’un effort national et massif pour revaloriser les métiers du soin, pour prévenir les effets des transformations planétaires et lutter contre les lobbies écocidaires, pour faire en sorte que notre système public de santé tienne le choc.

Mes chers collègues, le texte que nous examinons aujourd’hui n’est pas à la hauteur de l’urgence, malgré ses qualités initiales. En se bornant à l’organisation des professionnels de santé, il manque son rendez-vous avec la lutte contre la désertification médicale et les besoins de nos territoires.

Cette proposition de loi comportait pourtant quelques dispositions qui allaient dans le bon sens : réforme de la démocratie sanitaire locale, élargissement des pouvoirs de délibération des conseils de surveillance des hôpitaux, régulation de l’installation des médecins.

Au cours du circuit législatif, trop de ces dispositions ont vu leur teneur amoindrie. Aujourd’hui, il nous faut trouver ensemble la manière de transformer ce texte pour qu’il permette d’améliorer véritablement l’accès aux soins. C’est possible, mais, pour changer la vie de nos concitoyennes et concitoyens – ce dont nous avons besoin –, nous devons quitter les postures partisanes. Il y a urgence !

Madame la présidente, monsieur le ministre, mes chers collègues, nous sommes réunis aujourd'hui pour examiner une nouvelle proposition de loi sur les déserts médicaux.

Alors que nous demandons depuis des années une loi ambitieuse de réorganisation complète de notre système de santé, celle-ci ne semble toujours pas être à l'agenda du Gouvernement. Nous allons donc examiner aujourd'hui une énième proposition de loi sans véritable portée, dont certains articles n'ont même aucun lien avec la question des déserts médicaux.

L'accès à la santé partout, pour tous, voilà ce qui devrait motiver l'action du Gouvernement, et non pas une logique purement comptable de réduction des dépenses. De ce point de vue, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 n'est pas de nature à nous rassurer : en effet, avec un Ondam (objectif national de dépenses d'assurance maladie) qui progresse moins vite que l'inflation pour la deuxième année consécutive, les moyens accordés à la santé ne sont pas suffisants pour répondre aux enjeux structurels d'accès aux soins.

Nous le voyons tous dans nos territoires, cette vision court-termiste des politiques de santé aboutit à une situation où l'accès aux soins n'est, aujourd'hui, plus garanti dans notre pays. Je rappelle les chiffres : 30 % de la population française vit dans un désert médical et 11 % de la population, c'est-à-dire 6 millions de personnes, n'a pas de médecin traitant. Chaque année, 1, 6 million de personnes renoncent à des soins.

L'inquiétude monte partout sur notre territoire et, pour pallier les défaillances de l'État, les collectivités territoriales n'ont d'autre choix que de trouver des solutions sur leurs moyens propres. Je tiens d'ailleurs à saluer tous nos élus, qui se démènent au quotidien pour apporter une réponse à nos concitoyens. Ainsi, en Occitanie, la région a créé, depuis deux ans, des centres de santé avec des médecins salariés qu'elle finance elle-même sans compensation de l'État.

La France trahit ainsi le pacte social hérité du Conseil national de la Résistance et sa promesse d'égal accès aux soins. Et nous le savons, les inégalités ne cessent et ne cesseront de se creuser, si nous ne prenons pas des mesures structurelles fortes.

Face à la désespérance de nos concitoyens, dont nous sommes tous témoins sur nos territoires, le Gouvernement fait la sourde oreille. Il ne semble toujours pas prendre la mesure du naufrage de notre système de santé. Nous sommes aujourd'hui face à un véritable abandon de la santé par le Gouvernement – n'ayons pas peur des mots !

Nous devons donc examiner aujourd'hui une nouvelle proposition de loi un peu fourre-tout de la majorité gouvernementale. Comme pour la proposition de loi Rist 2, l'examen de ce texte arrive au beau milieu des négociations conventionnelles avec les médecins – une nouvelle fois, la temporalité et la méthode interrogent...

Certaines mesures représentent néanmoins un progrès et nous les soutiendrons.

Ainsi, nous saluons l'interdiction du cumul d'exonérations fiscales et d'aides à l'installation, qu'elles soient proposées par les collectivités territoriales ou les ARS, afin de lutter contre le nomadisme médical.

Nous défendrons également la possibilité de signer dès la deuxième année de premier cycle un contrat d'engagement de service public et son élargissement aux étudiants en maïeutique et en pharmacie. En signant ce contrat, les futurs soignants s'engagent, en contrepartie d'une allocation mensuelle, à exercer au minimum deux ans dans un désert médical à la fin de leur formation.

Enfin, nous soutiendrons la création d'un statut d'infirmier référent pour les patients en affection de longue durée. Nous proposons même d'élargir cette mesure à l'ensemble des assurés qui le souhaitent.

Cependant, nous déplorons que les articles les plus réformateurs de cette proposition de loi aient été supprimés par la commission.

Aussi, nous proposons de rétablir l'obligation de participer à la permanence des soins ambulatoires (PDSA) pour les médecins libéraux selon des modalités fixées contractuellement avec l'ARS. Depuis 2002 et la réforme Mattei, il n'existe plus d'obligation de garde pour les médecins libéraux.

Depuis ce passage au volontariat, nous observons une dégradation de la permanence des soins ambulatoires : 38 % seulement des médecins libéraux y participent et, évidemment, ce sont toujours les mêmes, en particulier ceux qui travaillent déjà énormément et qui sont, pour beaucoup, en burn-out.

Ce manque de gardes de la part de la médecine libérale a pour effet direct l'engorgement des urgences, lesquelles se retrouvent dès lors en grande difficulté.

Une autre mesure que nous souhaitons réintroduire dans ce texte est l'instauration d'une année de professionnalisation obligatoire dans les déserts médicaux pour les médecins généralistes. Face à la pénurie de médecins, cette mesure permettrait de déployer rapidement 4 000 jeunes médecins généralistes dans les zones sous-denses.

Enfin, nous souhaitons soumettre au débat la création d'un nouvel indicateur, voté à l'Assemblée nationale, qui dressera une cartographie précise, par bassin de vie, de la répartition de l'offre de soins sur le territoire français.

Cet indicateur aura également pour objet de définir, dans les zones les moins dotées, un niveau minimal d'offre de soins à atteindre pour chaque spécialité médicale. Il devra pour ce faire tenir compte des besoins de la population, en particulier au regard de sa sociologie – nombre de personnes âgées, etc. –, et du temps médical conventionné sans dépassement d'honoraires disponible réellement sur chaque territoire. Cet indicateur pourrait ainsi constituer un outil très intéressant pour élaborer nos politiques de santé.

Au-delà de ces mesures, certaines questions, pourtant majeures, ne sont néanmoins pas évoquées dans cette proposition de loi.

En effet, il n'y a pas un mot sur la problématique de l'attractivité de la médecine générale ni sur la formation des médecins. Vous l'avez dit, monsieur le ministre, les mesures coercitives pures n'auront pas de sens ni d'efficacité si nous ne repensons pas la formation et l'organisation de l'exercice de la médecine en France. Ces leviers sont fondamentaux pour mettre fin à la situation de pénurie et pour lutter contre la désertification médicale que nous connaissons.

Aussi, pour aller plus loin, nous allons proposer à la Haute Assemblée de voter pour la mise en place d'une organisation coordonnée du parcours de soins de premier recours proposée l'an dernier dans notre proposition de loi, d'autant qu'elle est préconisée par l'Ordre national des médecins.

Face à la pénurie de médecins, il est primordial de faciliter le gain de temps médical. Une organisation de soins coordonnés, centrée sur la répartition des actes entre le médecin traitant et les autres professionnels de santé, au travers d'un protocole dûment établi par une équipe, permettra de dégager du temps médical, en priorité pour les patients sans médecin traitant ou en ALD.

Cette mesure répondrait ainsi à l'objectif de faciliter la prise en charge des Français par une équipe de soins primaires de proximité. C'est le but qui est recherché.

De plus, nous proposons de mettre en place une mesure pour encadrer l'intérim médical et paramédical. En effet, depuis le début des années 2000, le recours aux contrats d'intérim à l'hôpital a augmenté de manière exponentielle. Son coût annuel pour l'hôpital public est ainsi passé de 500 millions d'euros en 2013 à 1, 4 milliard d'euros en 2018.

Devant le développement de ce véritable mercenariat médical, les gardes pouvant être rémunérées jusqu'à 2 500 euros, la loi du 26 avril 2021 visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification, dite « loi Rist 1 », a prévu de limiter la rémunération de celles-ci. C'est très bien, mais nous proposons une mesure complémentaire, à savoir limiter dans la durée, en nombre de jours par an, la possibilité d'exercer en intérim. Notre but est non pas d'interdire la possibilité, notamment pour les jeunes, de recourir à des contrats de courte durée, mais d'encadrer l'intérim au sens strict, c'est-à-dire lorsque la mise à disposition du praticien se fait par le biais d'un contrat passé avec une entreprise d'intérim.

Enfin, nous l'avons déjà évoqué, les politiques incitatives, mises en place notamment par les collectivités territoriales, n'ont pas fonctionné. Bien au contraire, elles ont entraîné des effets pervers de concurrence entre les territoires et de surenchère de la part des médecins.

Face à cet échec, et au regard de la situation de pénurie dans notre pays, il nous est apparu nécessaire de mettre en place une mesure de régulation à l'installation des médecins libéraux : le conventionnement sélectif, qui prévoit que dans les zones où existe un excédent d'offre de soins, soit 3 % du territoire, un nouveau médecin libéral ne puisse s'installer en étant conventionné à l'assurance maladie que si un médecin libéral de la même zone cesse son activité. Cette mesure vise à rétablir un équilibre dans l'installation des médecins sur notre territoire.

Nous le savons tous, il n'y a pas de remède miracle ou de mesure magique, mais nous avons besoin d'une volonté politique forte. Or je sais que nous sommes nombreux dans cet hémicycle à l'avoir.

Désormais, il y urgence, monsieur, le ministre. Il est temps d'agir et d'entendre la détresse de nos concitoyens devant les problèmes causés par les déserts médicaux.

La parole est à Mme Céline Brulin.

Mme la présidente. La parole est à M. Khalifé Khalifé.

Madame la présidente, monsieur le ministre, mes chers collègues, il y a quelques jours, j’étais avec les salariés de la clinique de l’Abbaye de Fécamp, des agents de l’hôpital public et des habitants mobilisés pour que cette clinique, en redressement judiciaire, soit reprise, avec l’ensemble de ses salariés, par l’hôpital public.

À défaut, un service de chirurgie disparaîtrait, entraînant d’autres graves conséquences pour les Fécampois, le devenir de la maternité y étant par exemple lié. Je sollicite d’ailleurs, monsieur le ministre, toute votre attention sur cette situation.

En évoquant cet exemple, je veux redire ici ce que subissent des millions de nos concitoyens : fermeture récurrente des urgences, délais de rendez-vous excessifs pour consulter un généraliste, impossibilité parfois d’en trouver chez un spécialiste.

Comment accepter que 6 millions de personnes n’aient pas de médecin traitant dans notre pays, que la mortalité infantile progresse et que nos urgences pédiatriques soient au bord de l’effondrement ? Comment ne pas comprendre que de plus en plus de nos concitoyens se sentent abandonnés par la République ?

Les professionnels de santé, en ville comme à l’hôpital, sont eux-mêmes épuisés. L’un d’entre eux nous disait, lors des auditions organisées par la rapporteure, ne même pas voir « le début de la lumière au bout du tunnel ».

Cette situation nécessiterait un plan Marshall, un projet de loi ambitieux, des mesures structurelles et des moyens à la hauteur de l’enjeu.

En guise de quoi, nous avons cette proposition de loi, qui intervient quelques mois seulement après la loi Rist 2, quelques jours avant l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale et alors que se rouvrent les négociations conventionnelles avec les médecins.

Il s’agit d’un texte fait de mesures d’affichage, technocratiques pour certaines, dont on peut douter des effets réels sur l’amélioration de l’offre de soins.

Il s’agit d’une proposition de loi qui, dès son titre, semble vouloir faire peser sur les seules professions de santé la situation que nous connaissons aujourd’hui, exonérant l’État, la puissance publique en général, de ses propres responsabilités. Qui plus est, elle considère la territorialisation comme une réponse absolue.

Donnez tous les pouvoirs que vous voulez aux conseils territoriaux de santé : s’ils doivent continuer de gérer la pénurie de soignants, ils ne parviendront pas à améliorer l’accès aux soins.

Or c’est précisément ce qu’attendent nos concitoyens, comme les élus locaux et les collectivités locales, qui se démènent pour améliorer les choses, mais se heurtent aux travers structurels de notre système de soins.

Certes, cette proposition de loi contient de-ci de-là quelques mesures intéressantes, par exemple l’encadrement de l’intérim, le retour à une forme de solidarité du secteur privé pour rétablir la permanence des soins ou encore l’exonération de la majoration du ticket modérateur pour les patients dont le médecin part à la retraite sans être remplacé.

Reste que ce texte manque cruellement d’ambition et les modifications apportées par la commission des affaires sociales du Sénat en limitent encore la portée. Je pense notamment à la permanence des soins ambulatoires, sujet crucial à nos yeux.

La commission a également atténué le principe de responsabilité collective des établissements publics et privés sur la permanence des soins, en introduisant un principe de gradation du processus. Pas de quoi changer véritablement la donne !

Il y a également trop peu sur la formation. Pour engager un réel effort en la matière, il faudrait partir des besoins et pas des limites capacitaires de nos universités. Il faudrait démocratiser les études de santé, s’appuyer sur ceux qui veulent devenir infirmiers et que Parcoursup écarte trop souvent des instituts de formation en soins infirmiers (Ifsi).

Si peu encore en faveur de la régulation de l’installation des médecins, seuls professionnels de santé à ne pas y être soumis, alors que l’échec de la liberté d’installation est aujourd’hui établi.

Enfin, ce texte ne répond pas à l’indigne situation faite aux praticiens à diplôme hors Union européenne (Padhue), qui forment les premières lignes dans les services des hôpitaux désertés avec une rémunération bien faible par rapport aux responsabilités qu’ils exercent.

En supprimant des articles, en renvoyant ce sujet au débat sur le projet de loi Immigration, la majorité sénatoriale fait le choix de débattre des conditions de séjour des Padhue par le prisme du contrôle de l’immigration plutôt que par celui de l’accès aux soins. Voilà pourtant bien la véritable priorité de nos concitoyens !

Le groupe CRCE-Kanaky a déposé une trentaine d’amendements, notamment pour rétablir l’obligation de garde les soirs et les week-ends, encadrer l’installation des médecins, permettre aux collectivités territoriales de bénéficier des aides à l’installation pour la création de centres de santé et, de manière générale, favoriser véritablement l’accès aux soins de tous.

Non, tout n’a pas été essayé pour faire face à la désertification médicale que nous connaissons. Il faut d’urgence sortir des impasses de notre système de santé !

Madame la présidente, monsieur le ministre, mes chers collègues, il y a quelques jours, j’étais avec les salariés de la clinique de l’Abbaye de Fécamp, des agents de l’hôpital public et des habitants mobilisés pour que cette clinique, en redressement judiciaire, soit reprise, avec l’ensemble de ses salariés, par l’hôpital public.

À défaut, un service de chirurgie disparaîtrait, entraînant d’autres graves conséquences pour les Fécampois, le devenir de la maternité y étant par exemple lié. Je sollicite d’ailleurs, monsieur le ministre, toute votre attention sur cette situation.

En évoquant cet exemple, je veux redire ici ce que subissent des millions de nos concitoyens : fermeture récurrente des urgences, délais de rendez-vous excessifs pour consulter un généraliste, impossibilité parfois d’en trouver chez un spécialiste.

Comment accepter que 6 millions de personnes n’aient pas de médecin traitant dans notre pays, que la mortalité infantile progresse et que nos urgences pédiatriques soient au bord de l’effondrement ? Comment ne pas comprendre que de plus en plus de nos concitoyens se sentent abandonnés par la République ?

Les professionnels de santé, en ville comme à l’hôpital, sont eux-mêmes épuisés. L’un d’entre eux nous disait, lors des auditions organisées par la rapporteure, ne même pas voir « le début de la lumière au bout du tunnel ».

Cette situation nécessiterait un plan Marshall, un projet de loi ambitieux, des mesures structurelles et des moyens à la hauteur de l’enjeu.

En guise de quoi, nous avons cette proposition de loi, qui intervient quelques mois seulement après la loi Rist 2, quelques jours avant l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale et alors que se rouvrent les négociations conventionnelles avec les médecins.

Il s’agit d’un texte fait de mesures d’affichage, technocratiques pour certaines, dont on peut douter des effets réels sur l’amélioration de l’offre de soins.

Il s’agit d’une proposition de loi qui, dès son titre, semble vouloir faire peser sur les seules professions de santé la situation que nous connaissons aujourd’hui, exonérant l’État, la puissance publique en général, de ses propres responsabilités. Qui plus est, elle considère la territorialisation comme une réponse absolue.

Donnez tous les pouvoirs que vous voulez aux conseils territoriaux de santé : s’ils doivent continuer de gérer la pénurie de soignants, ils ne parviendront pas à améliorer l’accès aux soins.

Or c’est précisément ce qu’attendent nos concitoyens, comme les élus locaux et les collectivités locales, qui se démènent pour améliorer les choses, mais se heurtent aux travers structurels de notre système de soins.

Certes, cette proposition de loi contient de-ci de-là quelques mesures intéressantes, par exemple l’encadrement de l’intérim, le retour à une forme de solidarité du secteur privé pour rétablir la permanence des soins ou encore l’exonération de la majoration du ticket modérateur pour les patients dont le médecin part à la retraite sans être remplacé.

Reste que ce texte manque cruellement d’ambition et les modifications apportées par la commission des affaires sociales du Sénat en limitent encore la portée. Je pense notamment à la permanence des soins ambulatoires, sujet crucial à nos yeux.

La commission a également atténué le principe de responsabilité collective des établissements publics et privés sur la permanence des soins, en introduisant un principe de gradation du processus. Pas de quoi changer véritablement la donne !

Il y a également trop peu sur la formation. Pour engager un réel effort en la matière, il faudrait partir des besoins et pas des limites capacitaires de nos universités. Il faudrait démocratiser les études de santé, s’appuyer sur ceux qui veulent devenir infirmiers et que Parcoursup écarte trop souvent des instituts de formation en soins infirmiers (Ifsi).

Si peu encore en faveur de la régulation de l’installation des médecins, seuls professionnels de santé à ne pas y être soumis, alors que l’échec de la liberté d’installation est aujourd’hui établi.

Enfin, ce texte ne répond pas à l’indigne situation faite aux Padhue, qui forment les premières lignes dans les services des hôpitaux désertés avec une rémunération bien faible par rapport aux responsabilités qu’ils exercent.

En supprimant des articles, en renvoyant ce sujet au débat sur le projet de loi Immigration, la majorité sénatoriale fait le choix de débattre des conditions de séjour des Padhue par le prisme du contrôle de l’immigration plutôt que par celui de l’accès aux soins. Voilà pourtant bien la véritable priorité de nos concitoyens !

Le groupe CRCE-Kanaky a déposé une trentaine d’amendements, notamment pour rétablir l’obligation de garde les soirs et les week-ends, encadrer l’installation des médecins, permettre aux collectivités territoriales de bénéficier des aides à l’installation pour la création de centres de santé et, de manière générale, favoriser véritablement l’accès aux soins de tous.

Non, tout n’a pas été essayé pour faire face à la désertification médicale que nous connaissons. Il faut d’urgence sortir des impasses de notre système de santé !

Madame la présidente, monsieur le ministre, mes chers collègues, alors que je me réjouissais de discuter d'un texte visant à « améliorer l'accès aux soins », j'ai le regret de constater que la montagne a accouché d'une souris.

Mme la présidente. La parole est à Mme Véronique Guillotin.

C'est vrai !

Durant ma longue carrière de médecin hospitalier, j'ai vu émerger les difficultés croissantes de notre système de santé, qui provoquent aujourd'hui le désarroi des usagers et des acteurs de soins.

Agir rapidement à travers une nouvelle loi est bien sûr nécessaire, mais ne confondons pas urgence et précipitation !

Entre avancées mineures et mesures contraignantes, ce texte n'est clairement pas à la hauteur du défi qu'il s'était proposé de relever.

Les professionnels libéraux sont-ils prêts à l'accepter, alors même que les négociations conventionnelles n'ont pas encore repris ? Les professionnels hospitaliers, particulièrement désespérés, sont-ils prêts à y adhérer ?

Malgré quelques idées judicieuses, ce texte demeure un amas de mesurettes qui ne permettront pas de redonner à notre système de soins les outils nécessaires pour accomplir sa mission.

Sans entrer dans les détails, j'évoquerai trois points majeurs.

En ce qui concerne le conseil territorial de santé, je m'interroge depuis 2016 sur sa place et son efficacité. Le faire passer d'un rôle consultatif à un rôle plus exécutif nécessiterait d'autres leviers et, surtout, une certaine indépendance. C'est loin d'être le cas aujourd'hui et le texte n'apporte pas de garanties suffisantes.

Pour l'accès aux soins, si certaines mesures proposées ont un intérêt, elles restent subordonnées à l'évolution de la démographie des soignants, que le texte évite d'aborder clairement.

S'agissant des professionnels non médicaux, les régions se sont adaptées pour assurer les besoins et la répartition territoriale des instituts de formation. En revanche, il revient à l'État d'adapter la grille salariale aux qualifications demandées. Cette proposition de loi n'y fait pas allusion. Quant aux professionnels médicaux, à part quelques dispositions de portée limitée, nous n'avons pas non plus trouvé de propositions visant notamment à évaluer les études médicales, que ce soit la procédure Pass-LAS ou le concours de l'internat, et à les envisager dans une démarche d'aménagement du territoire qui nous est chère. Nous déplorons aussi que cette situation ait donné lieu au développement d'une autre médecine totalement éloignée des règles de bonne pratique clinique et de la pertinence des soins.

Les déserts médicaux inquiètent nos concitoyens et préoccupent les collectivités, qui essaient tant bien que mal d'y faire face avec force et conviction, mais il revient à l'État, dont c'est la compétence, d'activer en priorité tous les leviers nécessaires.

Le texte proposé n'y fait pas allusion, et c'est bien regrettable.

Enfin, en ce qui concerne la permanence des soins, il est rassurant et satisfaisant de constater que les urgences vitales ou graves sont prises en charge avec professionnalisme, efficacité, et sans dysfonctionnement, par les services dédiés. En revanche, il importe de revoir la prise en charge des situations dites « urgences ressenties ».

Nous aurions aimé voir apparaître dans le texte quelques solutions telles que la généralisation des consultations de médecine générale aux côtés des services d'urgence, le recentrage du rôle de médecin urgentiste, la plus grande implication des services hospitaliers en aval des urgences afin de fluidifier le parcours des patients.

Pour conclure, je ne peux que regretter que la santé fasse l'objet d'une politique de petits pas. Ce texte ne répond pas aux problématiques de fond affectant ce grand malade qu'est notre système de santé. J'appelle de mes vœux une grande loi-cadre qui permettrait enfin de redonner au monde médical la sérénité suffisante pour accomplir sa mission. §

Madame la présidente, monsieur le ministre, mes chers collègues, face à la crise sans précédent que traverse notre système de santé, le législateur n’a de cesse de multiplier les lois. Pourtant, force est de constater que l’accès aux soins se dégrade.

Cette énième proposition de loi, qui ne parvient pas à convaincre, intervient dans un contexte de négociations difficiles, à peine six mois après l’adoption de la loi Rist 2 qui a déjà entraîné de nombreuses contestations et crispations.

Nous devons à nos concitoyens un discours de vérité : la situation ne va pas s’améliorer tout de suite. Nous avons devant nous plusieurs années difficiles avant les premiers effets du desserrement du numerus clausus.

Dans cette attente, parce que nous avons besoin d’attirer les futurs praticiens et de préserver ceux qui restent, il est indispensable d’envoyer des signaux positifs aux professionnels de santé. Cette proposition de loi ne parvient pas à le faire, alors même que des filières indispensables, comme la psychiatrie, la gériatrie ou la santé publique, sont loin d’avoir rempli leurs effectifs cette année. La médecine générale, quant à elle, occupe désormais la quarante-deuxième place sur quarante-quatre parmi les préférences des internes – un signal inquiétant, qui le sera plus encore si la tendance s’accentue.

Alors que tous demandent un choc de simplification, l’article 1er tente de ranimer les conseils territoriaux de santé (CTS), qui sont restés des coquilles vides depuis leur création.

Notre organisation territoriale est complexe. De nombreuses organisations coexistent et se superposent : CLS, CPTS, MSP, ESP, DAC, CTS, GHT ou encore réseau ville-hôpital – autant de sigles dont je vous épargne la signification ; et j’en oublie.

Si la décentralisation et le renforcement de la démocratie sanitaire sont essentiels pour refonder notre système de santé, ils doivent s’accompagner de simplifications, d’une gouvernance claire et de moyens. L’article 1er reste au milieu du gué !

J’en viens à l’article 3, le plus irritant de ce texte. Je soutiens la position de la commission qui, sur l’initiative de sa rapporteure, l’a supprimé. J’ai bien compris qu’il s’agissait d’une inscription automatique, mais non obligatoire, sur le modèle des listes électorales. L’adhésion sur la base du volontariat reste toutefois la formule la plus simple et la plus efficace.

Les CPTS sont jeunes. Laissons les outils aux mains des acteurs de santé de terrain ; laissons-les s’organiser ; faisons-leur confiance – vous l’avez-vous-même dit, monsieur le ministre. La crise du covid nous a montré que cela est efficace – ne l’oublions pas !

J’ai toutefois certaines divergences avec le texte issu de nos travaux en commission.

Je pense en effet que la mise à disposition de fonctionnaires territoriaux dans les maisons de santé et cabinets en zone sous-dense, limitée dans le temps et sous certaines conditions, peut faciliter et encourager l’installation de professionnels. J’avais d’ailleurs soutenu la proposition de loi de notre collègue Dany Wattebled sur ce sujet.

Je souhaite également réintroduire la possibilité pour les résidents d’Ehpad de désigner le médecin coordonnateur comme médecin traitant. Cette possibilité offerte aux médecins coordonnateurs qui le souhaitent peut améliorer la prise en charge médicale des résidents dans certaines structures. J’ai pratiqué cela dans mes fonctions antérieures et je trouvais que c’était une bonne solution.

Enfin, concernant l’article 10, je suis favorable à la création de cartes de séjour pour les praticiens diplômés hors Union européenne. Cette simplification répond à une véritable problématique dans les hôpitaux, où ces professionnels complètent utilement les effectifs.

Concernant l’intérim, je conserve quelques doutes et j’attends les débats sur les différentes propositions. J’ai voté, comme beaucoup, en faveur du plafonnement des rémunérations. Aujourd’hui, c’est sur la limitation du mode d’exercice que nous nous penchons. Si l’intérim mercenaire est à combattre, s’il doit rester l’exception et non la règle, c’est surtout aux causes qu’il faut s’attaquer.

Là encore revient le débat sur l’attractivité des carrières hospitalières. À ce titre, je soutiendrai toutes les mesures qui permettent d’améliorer cette attractivité.

Je pense d’abord à la montée en compétences des professionnels avec la création du statut d’infirmier référent.

Je pense aussi au guichet unique, qui doit être renforcé et élargi. Attention toutefois à ce qu’il joue un rôle très concret et qu’il associe les représentants des jeunes médecins – nous avons déposé un amendement en ce sens.

Je pense ensuite à la répartition de la charge de la permanence des soins entre hôpitaux privés et hôpitaux publics. C’est une mesure juste, sous réserve – et je défendrai un amendement en ce sens – que les praticiens assurant la garde ne puissent l’effectuer que dans leur établissement habituel afin de sécuriser leur pratique.

Je pense enfin aux options santé dans les lycées situés en zone déficitaire. C’est une mesure sur laquelle je travaille dans la région Grand Est ; je me réjouis donc de la voir reprise dans ce texte et expérimentée à plus large échelle. Elle permettra de donner envie aux jeunes de s’engager dans cette voie et, surtout, de rompre avec le déterminisme social et géographique.

Je conclurai, comme j’ai commencé, par un appel à un choc d’attractivité. Attention à ne pas décourager à coup d’inflation législative, de sur-administration ou de coercition les derniers fantassins qui tiennent notre système de santé. Ne laissons pas penser que l’acteur de terrain est le cœur du problème, alors qu’il doit en être la solution !

Madame la présidente, monsieur le ministre, mes chers collègues, face à la crise sans précédent que traverse notre système de santé, le législateur n’a de cesse de multiplier les lois. Pourtant, force est de constater que l’accès aux soins se dégrade.

Cette énième proposition de loi, qui ne parvient pas à convaincre, intervient dans un contexte de négociations difficiles, à peine six mois après l’adoption de la loi Rist 2 qui a déjà entraîné de nombreuses contestations et crispations.

Nous devons à nos concitoyens un discours de vérité : la situation ne va pas s’améliorer tout de suite. Nous avons devant nous plusieurs années difficiles avant les premiers effets du desserrement du numerus clausus.

Dans cette attente, parce que nous avons besoin d’attirer les futurs praticiens et de préserver ceux qui restent, il est indispensable d’envoyer des signaux positifs aux professionnels de santé. Cette proposition de loi ne parvient pas à le faire, alors même que des filières indispensables, comme la psychiatrie, la gériatrie ou la santé publique, sont loin d’avoir rempli leurs effectifs cette année. La médecine générale, quant à elle, occupe désormais la quarante-deuxième place sur quarante-quatre parmi les préférences des internes – un signal inquiétant, qui le sera plus encore si la tendance s’accentue.

Alors que tous demandent un choc de simplification, l’article 1er tente de ranimer les CTS, qui sont restés des coquilles vides depuis leur création.

Notre organisation territoriale est complexe. De nombreuses organisations coexistent et se superposent : CLS, CPTS, MSP, ESP, DAC, CTS, GHT ou encore réseau ville-hôpital – autant de sigles dont je vous épargne la signification ; et j’en oublie.

Si la décentralisation et le renforcement de la démocratie sanitaire sont essentiels pour refonder notre système de santé, ils doivent s’accompagner de simplifications, d’une gouvernance claire et de moyens. L’article 1er reste au milieu du gué !

J’en viens à l’article 3, le plus irritant de ce texte. Je soutiens la position de la commission qui, sur l’initiative de sa rapporteure, l’a supprimé. J’ai bien compris qu’il s’agissait d’une inscription automatique, mais non obligatoire, sur le modèle des listes électorales. L’adhésion sur la base du volontariat reste toutefois la formule la plus simple et la plus efficace.

Les CPTS sont jeunes. Laissons les outils aux mains des acteurs de santé de terrain ; laissons-les s’organiser ; faisons-leur confiance – vous l’avez vous-même dit, monsieur le ministre. La crise du covid-19 nous a montré que cela est efficace – ne l’oublions pas !

J’ai toutefois certaines divergences avec le texte issu de nos travaux en commission.

Je pense en effet que la mise à disposition de fonctionnaires territoriaux dans les maisons de santé et cabinets en zone sous-dense, limitée dans le temps et sous certaines conditions, peut faciliter et encourager l’installation de professionnels. J’avais d’ailleurs soutenu la proposition de loi de notre collègue Dany Wattebled sur ce sujet.

Je souhaite également réintroduire la possibilité pour les résidents d’Ehpad de désigner le médecin coordonnateur comme médecin traitant. Cette possibilité offerte aux médecins coordonnateurs qui le souhaitent peut améliorer la prise en charge médicale des résidents dans certaines structures. J’ai pratiqué cela dans mes fonctions antérieures et je trouvais que c’était une bonne solution.

Enfin, concernant l’article 10, je suis favorable à la création de cartes de séjour pour les praticiens diplômés hors Union européenne. Cette simplification répond à une véritable problématique dans les hôpitaux, où ces professionnels complètent utilement les effectifs.

Concernant l’intérim, je conserve quelques doutes et j’attends les débats sur les différentes propositions. J’ai voté, comme beaucoup, en faveur du plafonnement des rémunérations. Aujourd’hui, c’est sur la limitation du mode d’exercice que nous nous penchons. Si l’intérim mercenaire est à combattre, s’il doit rester l’exception et non la règle, c’est surtout aux causes qu’il faut s’attaquer.

Là encore revient le débat sur l’attractivité des carrières hospitalières. À ce titre, je soutiendrai toutes les mesures qui permettent d’améliorer cette attractivité.

Je pense d’abord à la montée en compétences des professionnels avec la création du statut d’infirmier référent.

Je pense aussi au guichet unique, qui doit être renforcé et élargi. Attention toutefois à ce qu’il joue un rôle très concret et qu’il associe les représentants des jeunes médecins – nous avons déposé un amendement en ce sens.

Je pense ensuite à la répartition de la charge de la permanence des soins entre hôpitaux privés et hôpitaux publics. C’est une mesure juste, sous réserve – et je défendrai un amendement en ce sens – que les praticiens assurant la garde ne puissent l’effectuer que dans leur établissement habituel afin de sécuriser leur pratique.

Je pense enfin aux options santé dans les lycées situés en zone déficitaire. C’est une mesure sur laquelle je travaille dans la région Grand Est ; je me réjouis donc de la voir reprise dans ce texte et expérimentée à plus large échelle. Elle permettra de donner envie aux jeunes de s’engager dans cette voie et, surtout, de rompre avec le déterminisme social et géographique.

Je conclurai, comme j’ai commencé, par un appel à un choc d’attractivité. Attention à ne pas décourager à coup d’inflation législative, de suradministration ou de coercition les derniers fantassins qui tiennent notre système de santé. Ne laissons pas penser que l’acteur de terrain est le cœur du problème, alors qu’il doit en être la solution !

La parole est à M. Christopher Szczurek.

Madame la présidente, monsieur le ministre, mes chers collègues, je crains que ce texte ne soit qu'une occasion de se donner bonne conscience en évitant soigneusement le grand chantier des politiques de santé que méritent nos compatriotes.

La pandémie de covid-19 a été, pour ceux qui niaient l'évidence, un dramatique révélateur : le système de santé français est devenu un champ de ruines ! Des personnels hospitaliers au bout du rouleau, une faiblesse générale des moyens, une médecine de ville qui s'épuise, une désertification qui, loin de concerner aujourd'hui uniquement nos campagnes, commence à gagner nos villes moyennes, et une dépendance pharmaceutique et matérielle qui a empêché toute réactivité lorsque le covid est apparu.

La question de la désertification médicale et des territoires carencés n'était pas nouvelle, il faut tout de même le rappeler, et la quasi-totalité de l'échiquier politique ayant géré le pays a été témoin de cette chute sans jamais pouvoir l'enrayer.

Les conséquences sont fatalement dramatiques, avec des personnes qui abandonnent leur parcours de soins par fatigue ou par lassitude, qui voient des opérations sans cesse retardées, ou qui sont victimes de diagnostics tardifs, ce qui entraîne une prise en charge plus difficile de leur pathologie et un moindre taux de réussite des soins.

Malheureusement, la désertification médicale tend à se généraliser et nous craignons le grand nombre de départs à la retraite de généralistes et de spécialistes, mais aussi de professionnels du paramédical, jusque dans les zones urbaines et périurbaines, dans les années à venir.

Aujourd'hui, la question est non plus de savoir où sont les déserts médicaux, mais où ils ne sont pas, et tout cela accrédite fatalement le sentiment de déclassement français. Autant de problématiques auxquelles cette proposition de loi ne répond pas !

Mes chers collègues, c'est toute notre politique de santé publique qu'il faut remettre à plat. Ce texte élude la question de la formation massive de nouveaux médecins, du recrutement difficile d'infirmiers et d'aides-soignants, la question globale de la gouvernance et de l'échec des agences régionales de santé.

Il n'y a aucune mesure d'invitation ou d'incitation des professionnels à exercer dans les territoires carencés, urbains comme ruraux. Excusez-moi d'être trivial, mais cette proposition de loi est une rustine sur un bateau qui prend l'eau de toute part, bref, un cautère sur une jambe de bois.

C'est un acte de bonne conscience, mais guère plus, et je suis à peu près sûr que, fondamentalement, nous sommes une majorité à le penser ici, toutes travées confondues.

Pour autant, presque rien, c'est toujours mieux que rien du tout, alors nous nous abstiendrons. Mes chers collègues, il y a urgence, et vous le savez. Le « pas de vague » ne doit pas être généralisé à l'offre de santé que méritent nos compatriotes. Sans mauvais jeu de mots, je vous invite à ruer dans les brancards.

Mme la présidente. La parole est à Mme Solanges Nadille.

C'est bien !

Madame la présidente, monsieur le ministre, mes chers collègues, cette proposition de loi, déposée à l’Assemblée nationale par le député Frédéric Valletoux, contient plusieurs mesures visant à renforcer les instruments à disposition des acteurs afin d’accroître la coopération entre les professionnels de santé dans l’objectif d’améliorer l’accès aux soins et de répondre aux inégalités territoriales de santé.

L’accès aux soins demeure l’une des préoccupations majeures des Français, notamment dans les outre-mer, où la densité de médecins est très inférieure à la moyenne nationale.

Ainsi, en Guadeloupe, dans ma circonscription, les îles du Sud – Terre-de-Bas, Terre-de-Haut, La Désirade et Marie-Galante – souffrent, pour certaines, de l’absence totale de médecin. Ces territoires subissent déjà la double insularité et les difficultés d’accès qui lui sont liées.

Je suis une îlienne, je viens de Terre-de-Bas. Aujourd’hui, je veux parler de La Désirade où, malgré l’ouverture d’un centre de santé et la présence d’un médecin quelques jours par semaine, l’offre de soins est très insuffisante et où la population rencontre une forte difficulté d’accès aux soins.

Classée au quatrième rang des régions françaises ayant les densités de médecins généralistes libéraux les plus faibles, la Guadeloupe est donc bien un désert médical.

Nous devons travailler sur le problème de la qualité de la formation, le principal frein sur le territoire guadeloupéen, mais nous misons également sur les maisons de santé, qui se développent dans les communes, pour attirer et fidéliser les médecins.

La proposition de loi présentée aujourd’hui va donc dans le bon sens, puisqu’elle permet de faire du territoire de santé l’échelon de référence de l’organisation locale de la politique de santé.

Le conseil territorial de santé, qui en sera l’organe de gouvernance, devra notamment définir les objectifs prioritaires en matière d’accès aux soins, de permanence des soins et d’équilibre territorial de l’offre de soins.

De plus, pour lutter contre le nomadisme médical, les aides financières et les exonérations fiscales à l’installation seront limitées à une fois tous les dix ans.

Le texte facilite également l’exercice des médecins étrangers, appelés Padhue. Le groupe RDPI proposera plusieurs amendements pour que le dispositif soit rendu applicable à Mayotte et pour le prolonger au-delà du 31 décembre 2025. De plus, dans un souci de simplification des procédures administratives, une seule commission territoriale d’autorisation d’exercice serait constituée pour la Guyane, la Martinique, la Guadeloupe, Mayotte et Saint-Pierre-et-Miquelon.

Un autre amendement a également été déposé pour augmenter le nombre d’officines de pharmacie à Mayotte, nombre qui paraît aujourd’hui insuffisant au regard de l’augmentation de la population, du développement de l’offre de soins sur l’île et des nouvelles missions confiées aux pharmaciens d’officine.

La proposition de loi contribuera également à l’amélioration des conditions de formation des futurs médecins, en étendant aux étudiants en médecine, odontologie, maïeutique et pharmacie dès la fin de la deuxième année du premier cycle d’études en santé le bénéfice du contrat d’engagement de service public. Par l’attribution d’une allocation mensuelle, ce contrat permet aux étudiants de s’engager à exercer au minimum deux ans sur un territoire sous-doté.

Ainsi, cette proposition de loi définit une meilleure organisation locale de notre système de santé, en mettant en place des mesures incitatives qui permettront d’améliorer le maillage territorial actuel.

La parole est à M. Daniel Chasseing.

Madame la présidente, monsieur le ministre, mes chers collègues, 83 % des Français placent la santé au premier rang de leurs préoccupations, alors que plus de 6 millions d'entre eux n'ont pas de médecin traitant. Il est donc nécessaire d'améliorer l'accès aux soins de nos concitoyens, et notamment, la prise en charge des soins non programmés.

Je rappelle qu'actuellement il y a plus de médecins « thésés » qu'en 1990. Malheureusement, beaucoup d'entre eux ne souhaitent pas s'installer ou préfèrent être salariés. Il faut donc mettre l'accent sur la formation.

Le texte que nous examinons aujourd'hui est issu d'une proposition de loi du député Frédéric Valletoux. Il vise à apporter des mesures pragmatiques pour améliorer l'accès aux soins de nos compatriotes, en misant notamment sur l'échelon local.

L'article 1er renforce l'action des conseils territoriaux de santé, avec comme objectif un meilleur accès aux soins. Il fait du CTS l'échelon central de l'organisation locale de la politique de santé, donnant ainsi une place primordiale aux professionnels de santé du territoire. Nous regrettons que la liste précisant la composition des CTS ait été supprimée, car elle permettait d'assurer une représentation exhaustive de l'ensemble des acteurs du territoire.

Nous soutenons le dispositif prévu à l'article 2 bis, qui permet de lutter contre le nomadisme médical en limitant à une fois tous les dix ans les aides et exonérations fiscales liées à l'installation d'un médecin.

De même, nous sommes favorables à la suppression de la majoration du ticket modérateur pour les patients dont le médecin a récemment quitté son cabinet. Cela leur évite très justement une double peine.

Nous approuvons également l'élargissement du contrat d'engagement de service public aux étudiants du premier cycle, ainsi que l'encadrement de l'intérim des professionnels de santé. Sur ce point, nous partageons la version adoptée en commission.

À l'article 2 quater, le rehaussement à 75 ans de l'âge jusqu'auquel le cumul emploi-retraite est possible pour les médecins est également une mesure de bon sens. Je connais des hôpitaux qui n'auraient pas pu fonctionner sans ces médecins cet été.

Nous regrettons la suppression de l'article 2 ter issu de la proposition de loi du sénateur Dany Wattebled, qui permettait la mise à disposition, pendant trois mois et contre remboursement, d'un fonctionnaire auprès d'un médecin s'installant dans un désert médical. Ce dispositif aurait représenté une véritable aide pour un médecin arrivant dans un territoire qu'il ne connaît pas. Je soutiendrai donc tous les amendements tendant à rétablir cet article.

À titre personnel, je regrette également la suppression de l'adhésion automatique des professionnels aux CPTS, prévue à l'article 3. Cette mesure est de nature à permettre une meilleure coopération entre tous dans la prise en charge des soins. De surcroît, elle n'est pas contraignante, puisqu'elle s'accompagne d'un droit de retrait. Aussi, j'ai déposé un amendement visant à la rétablir.

Nous soutenons évidemment le rééquilibrage de la permanence des soins en établissement de santé proposé à l'article 4, mais, à mon sens, la permanence des soins ambulatoires de jour est tout aussi importante.

La prise en charge des soins non programmés est organisée pour être assurée la nuit de vingt heures à huit heures, ainsi que les dimanches et jours fériés, mais je constate qu'entre huit heures et vingt heures, certains besoins en soins non programmés ne sont pas satisfaits.

Il est donc impératif de renforcer la permanence des soins ambulatoires. Aussi, j'ai déposé un amendement visant à ce que les maisons de santé et les cabinets médicaux membres d'une CPTS s'organisent pour assurer, à tour de rôle, la prise en charge effective des soins ambulatoires non programmés. Il s'agit de renforcer les CPTS afin que moins de malades arrivent aux urgences.

Je ne suis pas favorable à la création d'un infirmier référent, qui introduirait une confusion avec le médecin référent. Le médecin traitant doit conserver la compétence du diagnostic et de l'orientation.

Nous approuvons l'augmentation du délai avant l'action en dissolution d'une société interprofessionnelle de soins ambulatoires (Sisa) portant une maison de santé lorsqu'il ne reste qu'un seul médecin. Je regrette que mon amendement permettant leur création à partir d'un seul médecin et d'un auxiliaire médical ait été jugé irrecevable.

Nous soutenons enfin les articles facilitant l'exercice des praticiens à diplôme hors Union européenne, notamment la proposition d'une attestation d'exercice provisoire qui serait attribuée après avis d'une commission – nous pensons qu'une commission régionale pourrait suffire –, composée de professionnels de santé et de représentants de l'ordre compétent.

Parce qu'il contient plusieurs mesures pragmatiques de bon sens axées sur les territoires, notre groupe adhère à l'esprit de ce texte et le soutiendra.

Mme la présidente. La parole est à Mme Émilienne Poumirol.

Mme la présidente. La parole est à Mme Jocelyne Guidez.

Madame la présidente, monsieur le ministre, mes chers collègues, nous sommes réunis aujourd’hui pour examiner une nouvelle proposition de loi sur les déserts médicaux.

Alors que nous demandons depuis des années une loi ambitieuse de réorganisation complète de notre système de santé, celle-ci ne semble toujours pas être à l’agenda du Gouvernement. Nous allons donc examiner aujourd’hui une énième proposition de loi sans véritable portée, dont certains articles n’ont même aucun lien avec la question des déserts médicaux.

L’accès à la santé partout, pour tous, voilà ce qui devrait motiver l’action du Gouvernement, et non pas une logique purement comptable de réduction des dépenses. De ce point de vue, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 n’est pas de nature à nous rassurer : en effet, avec un Ondam (objectif national de dépenses d’assurance maladie) qui progresse moins vite que l’inflation pour la deuxième année consécutive, les moyens accordés à la santé ne sont pas suffisants pour répondre aux enjeux structurels d’accès aux soins.

Nous le voyons tous dans nos territoires, cette vision court-termiste des politiques de santé aboutit à une situation où l’accès aux soins n’est, aujourd’hui, plus garanti dans notre pays. Je rappelle les chiffres : 30 % de la population française vit dans un désert médical et 11 % de la population, c’est-à-dire 6 millions de personnes, n’a pas de médecin traitant. Chaque année, 1, 6 million de personnes renoncent à des soins.

L’inquiétude monte partout sur notre territoire et, pour pallier les défaillances de l’État, les collectivités territoriales n’ont d’autre choix que de trouver des solutions sur leurs moyens propres. Je tiens d’ailleurs à saluer tous nos élus, qui se démènent au quotidien pour apporter une réponse à nos concitoyens. Ainsi, en Occitanie, la région a créé, depuis deux ans, des centres de santé avec des médecins salariés qu’elle finance elle-même sans compensation de l’État.

La France trahit ainsi le pacte social hérité du Conseil national de la Résistance et sa promesse d’égal accès aux soins. Et nous le savons, les inégalités ne cessent et ne cesseront de se creuser, si nous ne prenons pas des mesures structurelles fortes.

Face à la désespérance de nos concitoyens, dont nous sommes tous témoins sur nos territoires, le Gouvernement fait la sourde oreille. Il ne semble toujours pas prendre la mesure du naufrage de notre système de santé. Nous sommes aujourd’hui face à un véritable abandon de la santé par le Gouvernement – n’ayons pas peur des mots !

Nous devons donc examiner aujourd’hui une nouvelle proposition de loi un peu fourre-tout de la majorité gouvernementale. Comme pour la proposition de loi Rist 2, l’examen de ce texte arrive au beau milieu des négociations conventionnelles avec les médecins – une nouvelle fois, la temporalité et la méthode interrogent…

Certaines mesures représentent néanmoins un progrès et nous les soutiendrons.

Ainsi, nous saluons l’interdiction du cumul d’exonérations fiscales et d’aides à l’installation, qu’elles soient proposées par les collectivités territoriales ou les ARS, afin de lutter contre le nomadisme médical.

Nous défendrons également la possibilité de signer dès la deuxième année de premier cycle un contrat d’engagement de service public et son élargissement aux étudiants en maïeutique et en pharmacie. En signant ce contrat, les futurs soignants s’engagent, en contrepartie d’une allocation mensuelle, à exercer au minimum deux ans dans un désert médical à la fin de leur formation.

Enfin, nous soutiendrons la création d’un statut d’infirmier référent pour les patients en affection de longue durée. Nous proposons même d’élargir cette mesure à l’ensemble des assurés qui le souhaitent.

Cependant, nous déplorons que les articles les plus réformateurs de cette proposition de loi aient été supprimés par la commission.

Aussi, nous proposons de rétablir l’obligation de participer à la permanence des soins ambulatoires (PDSA) pour les médecins libéraux selon des modalités fixées contractuellement avec l’ARS. Depuis 2002 et la réforme Mattei, il n’existe plus d’obligation de garde pour les médecins libéraux.

Depuis ce passage au volontariat, nous observons une dégradation de la permanence des soins ambulatoires : 38 % seulement des médecins libéraux y participent et, évidemment, ce sont toujours les mêmes, en particulier ceux qui travaillent déjà énormément et qui sont, pour beaucoup, en burn-out.

Ce manque de gardes de la part de la médecine libérale a pour effet direct l’engorgement des urgences, lesquelles se retrouvent dès lors en grande difficulté.

Une autre mesure que nous souhaitons réintroduire dans ce texte est l’instauration d’une année de professionnalisation obligatoire dans les déserts médicaux pour les médecins généralistes. Face à la pénurie de médecins, cette mesure permettrait de déployer rapidement 4 000 jeunes médecins généralistes dans les zones sous-denses.

Enfin, nous souhaitons soumettre au débat la création d’un nouvel indicateur, voté à l’Assemblée nationale, qui dressera une cartographie précise, par bassin de vie, de la répartition de l’offre de soins sur le territoire français.

Cet indicateur aura également pour objet de définir, dans les zones les moins dotées, un niveau minimal d’offre de soins à atteindre pour chaque spécialité médicale. Il devra pour ce faire tenir compte des besoins de la population, en particulier au regard de sa sociologie – nombre de personnes âgées, etc. –, et du temps médical conventionné sans dépassement d’honoraires disponible réellement sur chaque territoire. Cet indicateur pourrait ainsi constituer un outil très intéressant pour élaborer nos politiques de santé.

Au-delà de ces mesures, certaines questions, pourtant majeures, ne sont néanmoins pas évoquées dans cette proposition de loi.

En effet, il n’y a pas un mot sur la problématique de l’attractivité de la médecine générale ni sur la formation des médecins. Vous l’avez dit, monsieur le ministre, les mesures coercitives pures n’auront pas de sens ni d’efficacité si nous ne repensons pas la formation et l’organisation de l’exercice de la médecine en France. Ces leviers sont fondamentaux pour mettre fin à la situation de pénurie et pour lutter contre la désertification médicale que nous connaissons.

Aussi, pour aller plus loin, nous allons proposer à la Haute Assemblée de voter pour la mise en place d’une organisation coordonnée du parcours de soins de premier recours proposée l’an dernier dans notre proposition de loi, d’autant qu’elle est préconisée par l’Ordre national des médecins.

Face à la pénurie de médecins, il est primordial de faciliter le gain de temps médical. Une organisation de soins coordonnés, centrée sur la répartition des actes entre le médecin traitant et les autres professionnels de santé, au travers d’un protocole dûment établi par une équipe, permettra de dégager du temps médical, en priorité pour les patients sans médecin traitant ou en ALD.

Cette mesure répondrait ainsi à l’objectif de faciliter la prise en charge des Français par une équipe de soins primaires de proximité. C’est le but qui est recherché.

De plus, nous proposons de mettre en place une mesure pour encadrer l’intérim médical et paramédical. En effet, depuis le début des années 2000, le recours aux contrats d’intérim à l’hôpital a augmenté de manière exponentielle. Son coût annuel pour l’hôpital public est ainsi passé de 500 millions d’euros en 2013 à 1, 4 milliard d’euros en 2018.

Devant le développement de ce véritable mercenariat médical, les gardes pouvant être rémunérées jusqu’à 2 500 euros, la loi du 26 avril 2021 visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification, dite « loi Rist 1 », a prévu de limiter la rémunération de celles-ci. C’est très bien, mais nous proposons une mesure complémentaire, à savoir limiter dans la durée, en nombre de jours par an, la possibilité d’exercer en intérim. Notre but est non pas d’interdire la possibilité, notamment pour les jeunes, de recourir à des contrats de courte durée, mais d’encadrer l’intérim au sens strict, c’est-à-dire lorsque la mise à disposition du praticien se fait par le biais d’un contrat passé avec une entreprise d’intérim.

Enfin, nous l’avons déjà évoqué, les politiques incitatives, mises en place notamment par les collectivités territoriales, n’ont pas fonctionné. Bien au contraire, elles ont entraîné des effets pervers de concurrence entre les territoires et de surenchère de la part des médecins.

Face à cet échec, et au regard de la situation de pénurie dans notre pays, il nous est apparu nécessaire de mettre en place une mesure de régulation à l’installation des médecins libéraux : le conventionnement sélectif, qui prévoit que dans les zones où existe un excédent d’offre de soins, soit 3 % du territoire, un nouveau médecin libéral ne puisse s’installer en étant conventionné à l’assurance maladie que si un médecin libéral de la même zone cesse son activité. Cette mesure vise à rétablir un équilibre dans l’installation des médecins sur notre territoire.

Nous le savons tous, il n’y a pas de remède miracle ou de mesure magique, mais nous avons besoin d’une volonté politique forte. Or je sais que nous sommes nombreux dans cet hémicycle à l’avoir.

Désormais, il y urgence, monsieur, le ministre. Il est temps d’agir et d’entendre la détresse de nos concitoyens devant les problèmes causés par les déserts médicaux.

Madame la présidente, monsieur le ministre, mes chers collègues, nous sommes réunis aujourd’hui pour examiner une nouvelle proposition de loi sur les déserts médicaux.

Alors que nous demandons depuis des années une loi ambitieuse de réorganisation complète de notre système de santé, celle-ci ne semble toujours pas être à l’agenda du Gouvernement. Nous allons donc examiner aujourd’hui une énième proposition de loi sans véritable portée, dont certains articles n’ont même aucun lien avec la question des déserts médicaux.

L’accès à la santé partout, pour tous, voilà ce qui devrait motiver l’action du Gouvernement, et non pas une logique purement comptable de réduction des dépenses. De ce point de vue, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 n’est pas de nature à nous rassurer : en effet, avec un Ondam (objectif national de dépenses d’assurance maladie) qui progresse moins vite que l’inflation pour la deuxième année consécutive, les moyens accordés à la santé ne sont pas suffisants pour répondre aux enjeux structurels d’accès aux soins.

Nous le voyons tous dans nos territoires, cette vision court-termiste des politiques de santé aboutit à une situation où l’accès aux soins n’est, aujourd’hui, plus garanti dans notre pays. Je rappelle les chiffres : 30 % de la population française vit dans un désert médical et 11 % de la population, c’est-à-dire 6 millions de personnes, n’a pas de médecin traitant. Chaque année, 1, 6 million de personnes renoncent à des soins.

L’inquiétude monte partout sur notre territoire et, pour pallier les défaillances de l’État, les collectivités territoriales n’ont d’autre choix que de trouver des solutions sur leurs moyens propres. Je tiens d’ailleurs à saluer tous nos élus, qui se démènent au quotidien pour apporter une réponse à nos concitoyens. Ainsi, en Occitanie, la région a créé, depuis deux ans, des centres de santé avec des médecins salariés qu’elle finance elle-même sans compensation de l’État.

La France trahit ainsi le pacte social hérité du Conseil national de la Résistance et sa promesse d’égal accès aux soins. Et nous le savons, les inégalités ne cessent et ne cesseront de se creuser, si nous ne prenons pas des mesures structurelles fortes.

Face à la désespérance de nos concitoyens, dont nous sommes tous témoins sur nos territoires, le Gouvernement fait la sourde oreille. Il ne semble toujours pas prendre la mesure du naufrage de notre système de santé. Nous sommes aujourd’hui face à un véritable abandon de la santé par le Gouvernement – n’ayons pas peur des mots !

Nous devons donc examiner aujourd’hui une nouvelle proposition de loi un peu fourre-tout de la majorité gouvernementale. Comme pour la proposition de loi Rist 2, l’examen de ce texte arrive au beau milieu des négociations conventionnelles avec les médecins – une nouvelle fois, la temporalité et la méthode interrogent…

Certaines mesures représentent néanmoins un progrès et nous les soutiendrons.

Ainsi, nous saluons l’interdiction du cumul d’exonérations fiscales et d’aides à l’installation, qu’elles soient proposées par les collectivités territoriales ou les ARS, afin de lutter contre le nomadisme médical.

Nous défendrons également la possibilité de signer dès la deuxième année de premier cycle un contrat d’engagement de service public et son élargissement aux étudiants en maïeutique et en pharmacie. En signant ce contrat, les futurs soignants s’engagent, en contrepartie d’une allocation mensuelle, à exercer au minimum deux ans dans un désert médical à la fin de leur formation.

Enfin, nous soutiendrons la création d’un statut d’infirmier référent pour les patients en affection de longue durée. Nous proposons même d’élargir cette mesure à l’ensemble des assurés qui le souhaitent.

Cependant, nous déplorons que les articles les plus réformateurs de cette proposition de loi aient été supprimés par la commission.

Aussi, nous proposons de rétablir l’obligation de participer à la permanence des soins ambulatoires (PDSA) pour les médecins libéraux selon des modalités fixées contractuellement avec l’ARS. Depuis 2002 et la réforme Mattei, il n’existe plus d’obligation de garde pour les médecins libéraux.

Depuis ce passage au volontariat, nous observons une dégradation de la permanence des soins ambulatoires : 38 % seulement des médecins libéraux y participent et, évidemment, ce sont toujours les mêmes, en particulier ceux qui travaillent déjà énormément et qui sont, pour beaucoup, en burn-out.

Ce manque de gardes de la part de la médecine libérale a pour effet direct l’engorgement des urgences, lesquelles se retrouvent dès lors en grande difficulté.

Une autre mesure que nous souhaitons réintroduire dans ce texte est l’instauration d’une année de professionnalisation obligatoire dans les déserts médicaux pour les médecins généralistes. Face à la pénurie de médecins, cette mesure permettrait de déployer rapidement 4 000 jeunes médecins généralistes dans les zones sous-denses.

Enfin, nous souhaitons soumettre au débat la création d’un nouvel indicateur, voté à l’Assemblée nationale, qui dressera une cartographie précise, par bassin de vie, de la répartition de l’offre de soins sur le territoire français.

Cet indicateur aura également pour objet de définir, dans les zones les moins dotées, un niveau minimal d’offre de soins à atteindre pour chaque spécialité médicale. Il devra pour ce faire tenir compte des besoins de la population, en particulier au regard de sa sociologie – nombre de personnes âgées, etc. –, et du temps médical conventionné sans dépassement d’honoraires disponible réellement sur chaque territoire. Cet indicateur pourrait ainsi constituer un outil très intéressant pour élaborer nos politiques de santé.

Au-delà de ces mesures, certaines questions, pourtant majeures, ne sont néanmoins pas évoquées dans cette proposition de loi.

En effet, il n’y a pas un mot sur la problématique de l’attractivité de la médecine générale ni sur la formation des médecins. Vous l’avez dit, monsieur le ministre, les mesures coercitives pures n’auront pas de sens ni d’efficacité si nous ne repensons pas la formation et l’organisation de l’exercice de la médecine en France. Ces leviers sont fondamentaux pour mettre fin à la situation de pénurie et pour lutter contre la désertification médicale que nous connaissons.

Aussi, pour aller plus loin, nous allons proposer à la Haute Assemblée de voter pour la mise en place d’une organisation coordonnée du parcours de soins de premier recours proposée l’an dernier dans notre proposition de loi, d’autant qu’elle est préconisée par l’ordre national des médecins.

Face à la pénurie de médecins, il est primordial de faciliter le gain de temps médical. Une organisation de soins coordonnés, centrée sur la répartition des actes entre le médecin traitant et les autres professionnels de santé, au travers d’un protocole dûment établi par une équipe, permettra de dégager du temps médical, en priorité pour les patients sans médecin traitant ou en ALD.

Cette mesure répondrait ainsi à l’objectif de faciliter la prise en charge des Français par une équipe de soins primaires de proximité. C’est le but qui est recherché.

De plus, nous proposons de mettre en place une mesure pour encadrer l’intérim médical et paramédical. En effet, depuis le début des années 2000, le recours aux contrats d’intérim à l’hôpital a augmenté de manière exponentielle. Son coût annuel pour l’hôpital public est ainsi passé de 500 millions d’euros en 2013 à 1, 4 milliard d’euros en 2018.

Devant le développement de ce véritable mercenariat médical, les gardes pouvant être rémunérées jusqu’à 2 500 euros, la loi du 26 avril 2021 visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification, dite loi Rist 1, a prévu de limiter la rémunération de celles-ci. C’est très bien, mais nous proposons une mesure complémentaire, à savoir limiter dans la durée, en nombre de jours par an, la possibilité d’exercer en intérim. Notre but est non pas d’interdire la possibilité, notamment pour les jeunes, de recourir à des contrats de courte durée, mais d’encadrer l’intérim au sens strict, c’est-à-dire lorsque la mise à disposition du praticien se fait par le biais d’un contrat passé avec une entreprise d’intérim.

Enfin, nous l’avons déjà évoqué, les politiques incitatives, mises en place notamment par les collectivités territoriales, n’ont pas fonctionné. Bien au contraire, elles ont entraîné des effets pervers de concurrence entre les territoires et de surenchère de la part des médecins.

Face à cet échec, et au regard de la situation de pénurie dans notre pays, il nous est apparu nécessaire de mettre en place une mesure de régulation à l’installation des médecins libéraux : le conventionnement sélectif, qui prévoit que dans les zones où existe un excédent d’offre de soins, soit 3 % du territoire, un nouveau médecin libéral ne puisse s’installer en étant conventionné à l’assurance maladie que si un médecin libéral de la même zone cesse son activité. Cette mesure vise à rétablir un équilibre dans l’installation des médecins sur notre territoire.

Nous le savons tous, il n’y a pas de remède miracle ou de mesure magique, mais nous avons besoin d’une volonté politique forte. Or je sais que nous sommes nombreux dans cet hémicycle à l’avoir.

Désormais, il y a urgence, monsieur, le ministre. Il est temps d’agir et d’entendre la détresse de nos concitoyens devant les problèmes causés par les déserts médicaux.

Madame la présidente, monsieur le ministre, mes chers collègues, je tiens d'abord à remercier Mme Corinne Imbert, rapporteure de ce texte pour la commission des affaires sociales, qui a fait un travail consciencieux, et Dieu sait s'il a été difficile.

Cette proposition de loi qui est soumise à notre examen aujourd'hui vise à améliorer l'accès aux soins par l'engagement territorial des professionnels.

Répondre aux inégalités territoriales, encourager la coordination entre ville et hôpital, entre libéraux et salariés, tout en impliquant les élus locaux : tels sont les objectifs principaux de ce texte. Cependant, il se présente comme un ensemble disparate de mesures insuffisantes touchant à l'organisation des soins de ville, aux études de santé et à l'hôpital.

Faute d'un projet de loi structurant en matière de santé, qui est très attendu, mes chers collègues, cette proposition de loi s'inscrit dans la lignée de plusieurs autres initiatives parlementaires.

Toutefois, vous l'aurez compris, ces actions hétérogènes, extrêmement dispersées, dépourvues de cohérence d'ensemble, présentent un impact limité sur la crise actuelle de notre système de soins, en ville comme à l'hôpital. C'est comme poser un pansement sur une jambe de bois !

De surcroît, l'inscription à l'ordre du jour de ces textes avec un calendrier politique déraisonnable, voire brutal, suscite des interrogations sur la pertinence du traitement de ce sujet ô combien important pour les Français. La méthodologie adoptée est en trompe-l'œil. Par conséquent, nous soutenons les amendements de suppression de la commission qui portent, par exemple, sur la mesure qui entend automatiser l'adhésion des professionnels de santé aux CPTS, celle qui prévoit d'ouvrir à certains cabinets et maisons de santé la mise à disposition de fonctionnaires – une idée déjà rejetée au Sénat en mars dernier –, ou encore celle qui propose de créer un indicateur territorial de l'offre de soins. De nombreuses données statistiques existent, qui permettent de documenter les inégalités d'accès aux soins.

Enfin, nous approuvons également la suppression de la mesure qui tend à rétablir pour les professionnels l'obligation de participer à la permanence des soins ambulatoires. Celle-ci revient en effet sur des dispositions votées à l'occasion de la proposition de loi de Mme Rist sur l'accès aux soins qui n'ont pas encore produit tous leurs effets !

Si l'on peut reprocher à ce texte un manque de vision d'ensemble et des mesures de faible portée, comme des évolutions décevantes pour les conseils territoriaux de santé, certaines dispositions, sensiblement enrichies par les travaux de la commission, nous semblent de bon sens : rehaussement à 75 ans de l'âge limite pour les médecins exerçant en cumul emploi-retraite en établissement public de santé ou dans un centre de santé géré par une collectivité territoriale ; préavis de trois mois pour les médecins, chirurgiens-dentistes et sages-femmes cessant leur activité pour lutter contre le nomadisme, qui n'est le fait que d'une minorité des professionnels de santé ; suppression de certains freins dans la gestion des sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires, qui abritent la plupart des maisons de santé pluriprofessionnelles, et de la majoration du ticket modérateur et des tarifs des spécialistes hospitaliers pour les assurés dont le médecin traitant a pris sa retraite ou déménagé lors des douze derniers mois.

Les sénateurs du groupe Union Centriste sont également favorables à l'intégration des professionnels de la médecine scolaire dans les CPTS, ainsi qu'à la création de la fonction d'infirmier référent, chargé d'une mission de prévention et de suivi.

Le texte comprend aussi une réforme substantielle du régime applicable aux Padhue visant à assouplir les conditions d'autorisation d'exercice et à améliorer l'attractivité de la procédure. Ces dispositions contribuent à répondre aux besoins de recrutement des hôpitaux.

Pour conclure, notre message est clair : ces efforts ne sont pas à la hauteur des attentes. Néanmoins, en dépit de ces remarques, dont nous espérons qu'elles seront entendues, le groupe Union Centriste soutiendra cette proposition de loi, visiblement enrichie par les travaux de la commission.

Mme la présidente. La parole est à M. Khalifé Khalifé.

Mme la présidente. La parole est à M. Olivier Bitz.

Madame la présidente, monsieur le ministre, mes chers collègues, alors que je me réjouissais de discuter d’un texte visant à « améliorer l’accès aux soins », j’ai le regret de constater que la montagne a accouché d’une souris.

C’est vrai !

Madame la présidente, monsieur le ministre, mes chers collègues, c'est la première fois que je m'exprime au sein de cette assemblée. J'y porterai, avec ma collègue Nathalie Goulet, les aspirations du département de l'Orne, territoire rural qui connaît, comme d'autres, une situation dramatique concernant l'accès aux soins de sa population.

Alors que la moyenne nationale est de 149 médecins généralistes pour 100 000 habitants, nous ne pouvons compter dans l'Orne que sur 60 médecins généralistes pour 100 000 habitants. Concrètement, il faudrait plus que doubler le nombre de généralistes ornais juste pour atteindre la moyenne nationale !

Par ailleurs, 43 % de nos médecins ont plus de 60 ans. Le pire est donc devant nous, alors que, déjà, aujourd'hui, près de 20 % des assurés sociaux ornais sont sans médecin traitant.

Si la situation ornaise est particulièrement grave, malgré l'engagement fort des collectivités locales, elle correspond à ce que vivent certains autres territoires. Cependant, les disparités territoriales sont énormes, et il est trompeur d'affirmer que, grosso modo, 87 % du territoire serait un désert médical : on agglomère ainsi des situations qui sont peu comparables dans leur intensité.

C'est la raison pour laquelle je regrette que notre commission soit revenue sur la création par ce texte d'un indicateur territorial de l'offre de soins, qui est aujourd'hui l'outil statistique qui nous manque pour objectiver ces disparités territoriales avec une méthodologie indiscutable. La connaissance précise et partagée de la situation est le préalable à l'affirmation d'une politique encore plus ambitieuse.

L'engagement n'a pas manqué ces dernières années : suppression du numerus clausus, recrutement de médecins salariés et d'assistants médicaux, création et développement des CPTS, développement de la télésanté, soutien aux centres de santé pluriprofessionnels, mesures incitatives à l'installation, bientôt le déploiement des médicobus et des délégations de tâches.

Pourtant, il va falloir aller plus loin pour faire face à l'aggravation à venir de nos difficultés. À cet égard, la présente proposition de loi contient des points positifs. Il faut les prendre sans attendre.

Je forme toutefois le vœu que nous puissions aussi débattre prochainement, de nouveau, de la question de la régulation de l'installation des médecins, une régulation concertée avec les professionnels concernés, selon un accord donnant-donnant, car nous préférerons toujours la négociation à la coercition. Si les négociations avec les médecins n'aboutissent pas, n'ayons pas peur de passer à une méthode plus directive. Observons ce qu'il a été possible de faire avec les kinés, les infirmiers et, plus récemment, avec les chirurgiens-dentistes, dont les deux principaux syndicats ont signé avec la Caisse nationale d'assurance maladie une convention le 21 juillet dernier. Parmi les mesures retenues par les parties figure le non-conventionnement par l'assurance maladie des dentistes qui s'installent dans des zones jugées non prioritaires.

Évidemment, une telle mesure appliquée aux médecins ne réglerait pas toutes les difficultés, tant s'en faut. Il y en aurait d'autres à adopter qui seraient tout aussi utiles, mais face à la gravité de la situation qui s'annonce, tous les leviers vont devoir effectivement être actionnés.

Durant ma longue carrière de médecin hospitalier, j’ai vu émerger les difficultés croissantes de notre système de santé, qui provoquent aujourd’hui le désarroi des usagers et des acteurs de soins.

Agir rapidement à travers une nouvelle loi est bien sûr nécessaire, mais ne confondons pas urgence et précipitation !

Entre avancées mineures et mesures contraignantes, ce texte n’est clairement pas à la hauteur du défi qu’il s’était proposé de relever.

Les professionnels libéraux sont-ils prêts à l’accepter, alors même que les négociations conventionnelles n’ont pas encore repris ? Les professionnels hospitaliers, particulièrement désespérés, sont-ils prêts à y adhérer ?

Malgré quelques idées judicieuses, ce texte demeure un amas de mesurettes qui ne permettront pas de redonner à notre système de soins les outils nécessaires pour accomplir sa mission.

Sans entrer dans les détails, j’évoquerai trois points majeurs.

En ce qui concerne le conseil territorial de santé, je m’interroge depuis 2016 sur sa place et son efficacité. Le faire passer d’un rôle consultatif à un rôle plus exécutif nécessiterait d’autres leviers et, surtout, une certaine indépendance. C’est loin d’être le cas aujourd’hui et le texte n’apporte pas de garanties suffisantes.

Pour l’accès aux soins, si certaines mesures proposées ont un intérêt, elles restent subordonnées à l’évolution de la démographie des soignants, que le texte évite d’aborder clairement.

S’agissant des professionnels non médicaux, les régions se sont adaptées pour assurer les besoins et la répartition territoriale des instituts de formation. En revanche, il revient à l’État d’adapter la grille salariale aux qualifications demandées. Cette proposition de loi n’y fait pas allusion. Quant aux professionnels médicaux, à part quelques dispositions de portée limitée, nous n’avons pas non plus trouvé de propositions visant notamment à évaluer les études médicales, que ce soit la procédure Pass-LAS ou le concours de l’internat, et à les envisager dans une démarche d’aménagement du territoire qui nous est chère. Nous déplorons aussi que cette situation ait donné lieu au développement d’une autre médecine totalement éloignée des règles de bonne pratique clinique et de la pertinence des soins.

Les déserts médicaux inquiètent nos concitoyens et préoccupent les collectivités, qui essaient tant bien que mal d’y faire face avec force et conviction, mais il revient à l’État, dont c’est la compétence, d’activer en priorité tous les leviers nécessaires.

Le texte proposé n’y fait pas allusion, et c’est bien regrettable.

Enfin, en ce qui concerne la permanence des soins, il est rassurant et satisfaisant de constater que les urgences vitales ou graves sont prises en charge avec professionnalisme, efficacité, et sans dysfonctionnement, par les services dédiés. En revanche, il importe de revoir la prise en charge des situations dites « urgences ressenties ».

Nous aurions aimé voir apparaître dans le texte quelques solutions telles que la généralisation des consultations de médecine générale aux côtés des services d’urgence, le recentrage du rôle de médecin urgentiste, la plus grande implication des services hospitaliers en aval des urgences afin de fluidifier le parcours des patients.

Pour conclure, je ne peux que regretter que la santé fasse l’objet d’une politique de petits pas. Ce texte ne répond pas aux problématiques de fond affectant ce grand malade qu’est notre système de santé. J’appelle de mes vœux une grande loi-cadre qui permettrait enfin de redonner au monde médical la sérénité suffisante pour accomplir sa mission.

Mme la présidente. La parole est à Mme Patricia Demas.

La parole est à M. Christopher Szczurek.

Madame la présidente, monsieur le ministre, mes chers collègues, je crains que ce texte ne soit qu’une occasion de se donner bonne conscience en évitant soigneusement le grand chantier des politiques de santé que méritent nos compatriotes.

La pandémie de covid-19 a été, pour ceux qui niaient l’évidence, un dramatique révélateur : le système de santé français est devenu un champ de ruines ! Des personnels hospitaliers au bout du rouleau, une faiblesse générale des moyens, une médecine de ville qui s’épuise, une désertification qui, loin de concerner aujourd’hui uniquement nos campagnes, commence à gagner nos villes moyennes, et une dépendance pharmaceutique et matérielle qui a empêché toute réactivité lorsque le covid est apparu.

La question de la désertification médicale et des territoires carencés n’était pas nouvelle, il faut tout de même le rappeler, et la quasi-totalité de l’échiquier politique ayant géré le pays a été témoin de cette chute sans jamais pouvoir l’enrayer.

Les conséquences sont fatalement dramatiques, avec des personnes qui abandonnent leur parcours de soins par fatigue ou par lassitude, qui voient des opérations sans cesse retardées, ou qui sont victimes de diagnostics tardifs, ce qui entraîne une prise en charge plus difficile de leur pathologie et un moindre taux de réussite des soins.

Malheureusement, la désertification médicale tend à se généraliser et nous craignons le grand nombre de départs à la retraite de généralistes et de spécialistes, mais aussi de professionnels du paramédical, jusque dans les zones urbaines et périurbaines, dans les années à venir.

Aujourd’hui, la question est non plus de savoir où sont les déserts médicaux, mais où ils ne sont pas, et tout cela accrédite fatalement le sentiment de déclassement français. Autant de problématiques auxquelles cette proposition de loi ne répond pas !

Mes chers collègues, c’est toute notre politique de santé publique qu’il faut remettre à plat. Ce texte élude la question de la formation massive de nouveaux médecins, du recrutement difficile d’infirmiers et d’aides-soignants, la question globale de la gouvernance et de l’échec des agences régionales de santé.

Il n’y a aucune mesure d’invitation ou d’incitation des professionnels à exercer dans les territoires carencés, urbains comme ruraux. Excusez-moi d’être trivial, mais cette proposition de loi est une rustine sur un bateau qui prend l’eau de toute part, bref, un cautère sur une jambe de bois.

C’est un acte de bonne conscience, mais guère plus, et je suis à peu près sûr que, fondamentalement, nous sommes une majorité à le penser ici, toutes travées confondues.

Pour autant, presque rien, c’est toujours mieux que rien du tout, alors nous nous abstiendrons. Mes chers collègues, il y a urgence, et vous le savez. Le « pas de vague » ne doit pas être généralisé à l’offre de santé que méritent nos compatriotes. Sans mauvais jeu de mots, je vous invite à ruer dans les brancards.

Madame la présidente, monsieur le ministre, mes chers collègues, je crains que ce texte ne soit qu’une occasion de se donner bonne conscience en évitant soigneusement le grand chantier des politiques de santé que méritent nos compatriotes.

La pandémie de covid-19 a été, pour ceux qui niaient l’évidence, un dramatique révélateur : le système de santé français est devenu un champ de ruines ! Des personnels hospitaliers au bout du rouleau, une faiblesse générale des moyens, une médecine de ville qui s’épuise, une désertification qui, loin de concerner aujourd’hui uniquement nos campagnes, commence à gagner nos villes moyennes, et une dépendance pharmaceutique et matérielle qui a empêché toute réactivité lorsque le covid-19 est apparu.

La question de la désertification médicale et des territoires carencés n’était pas nouvelle, il faut tout de même le rappeler, et la quasi-totalité de l’échiquier politique ayant géré le pays a été témoin de cette chute sans jamais pouvoir l’enrayer.

Les conséquences sont fatalement dramatiques, avec des personnes qui abandonnent leur parcours de soins par fatigue ou par lassitude, qui voient des opérations sans cesse retardées, ou qui sont victimes de diagnostics tardifs, ce qui entraîne une prise en charge plus difficile de leur pathologie et un moindre taux de réussite des soins.

Malheureusement, la désertification médicale tend à se généraliser et nous craignons le grand nombre de départs à la retraite de généralistes et de spécialistes, mais aussi de professionnels du paramédical, jusque dans les zones urbaines et périurbaines, dans les années à venir.

Aujourd’hui, la question est non plus de savoir où sont les déserts médicaux, mais où ils ne sont pas, et tout cela accrédite fatalement le sentiment de déclassement français. Autant de problématiques auxquelles cette proposition de loi ne répond pas !

Mes chers collègues, c’est toute notre politique de santé publique qu’il faut remettre à plat. Ce texte élude la question de la formation massive de nouveaux médecins, du recrutement difficile d’infirmiers et d’aides-soignants, la question globale de la gouvernance et de l’échec des agences régionales de santé.

Il n’y a aucune mesure d’invitation ou d’incitation des professionnels à exercer dans les territoires carencés, urbains comme ruraux. Excusez-moi d’être trivial, mais cette proposition de loi est une rustine sur un bateau qui prend l’eau de toute part, bref, un cautère sur une jambe de bois.

C’est un acte de bonne conscience, mais guère plus, et je suis à peu près sûr que, fondamentalement, nous sommes une majorité à le penser ici, toutes travées confondues.

Pour autant, presque rien, c’est toujours mieux que rien du tout, alors nous nous abstiendrons. Mes chers collègues, il y a urgence, et vous le savez. Le « pas de vague » ne doit pas être généralisé à l’offre de santé que méritent nos compatriotes. Sans mauvais jeu de mots, je vous invite à ruer dans les brancards.

Madame la présidente, monsieur le ministre, mes chers collègues, la proposition de loi en discussion aujourd'hui n'a pas l'ambition ni même l'objet de régler par des mesures fortes le manque de médecins et le problème prégnant des déserts médicaux, auquel, comme beaucoup d'autres, mon département des Alpes-Maritimes est confronté.

Je pense aux communes rurales qui m'ont saisie, au travail herculéen des maires de Roquestéron, de Puget-Théniers, de Guillaumes, et de bien d'autres édiles qui se démènent partout en France pour trouver un médecin et obtenir désespérément, comme j'ai pu le constater à plusieurs reprises, une autorisation d'exercice pour des médecins étrangers volontaires pour s'installer en zones sous-denses.

À mon sens, il est utile de se pencher sur les circuits de validation des diplômes étrangers, certainement perfectibles, car assurément trop longs et, surtout, opaques pour les maires.

Force est de constater le silence du Centre national de gestion (CNG), particulièrement difficile à comprendre. Trop souvent, les candidats, découragés, abandonnent, ce qui est bien malheureux pour les populations privées d'accès à un médecin généraliste. Je regrette l'absence dans ce texte de solutions véritablement satisfaisantes.

J'en viens à présent à la création de la fonction d'infirmier référent, qui est une mesure favorable à l'amélioration de notre système de santé, encore que les contours n'en soient pas définis. Notre rapporteure, Corinne Imbert, dont je salue le travail et les propositions, a souhaité d'ailleurs l'encadrer en réservant ce dispositif aux malades en ALD. Des textes d'application seront de toute façon nécessaires.

Je tenais ici à rendre hommage aux infirmiers, ces professionnels de santé dont la présence et les fonctions sont très précieuses dans les territoires ruraux, où la désertification médicale se combine avec le vieillissement de la population. Et je me demandais, monsieur le ministre, s'il ne serait pas souhaitable, a minima, de commencer par revoir le décret de compétence des infirmiers, en date du 29 juillet 2004, et resté en l'état depuis bientôt vingt ans malgré plusieurs réformes du système de santé intervenues depuis lors, sans parler de la crise de la covid, qui a confirmé le rôle crucial de ces professionnels dans le dispositif sanitaire.

Absolument !

C’est bien !

D'ailleurs, comme vous me l'avez indiqué en réponse à une question que je vous avais posée, l'évolution du cadre d'exercice de cette profession est nécessaire. Alors, monsieur le ministre, j'ose cette question : quand ce décret sera-t-il enfin actualisé ?

J'ajoute, pour finir, que je ne comprends pas pourquoi les professionnels de santé libéraux, censés pallier les effets néfastes de cette désertification médicale, ne sont pas tous soumis au même régime d'indemnité kilométrique pour leurs déplacements. La simple équité impose d'aligner le montant de cette indemnité, déconnectée de l'acte lui-même. Rien ne justifie objectivement l'écart constaté, surtout en cette période d'augmentation du prix des carburants.

Aussi, je vous invite, monsieur le ministre, à ne pas oublier de consolider l'existant, celui qui contribue à assurer les soins au quotidien des Français dans tous nos territoires.

La parole est à M. Daniel Chasseing.

Madame la présidente, monsieur le ministre, mes chers collègues, 83 % des Français placent la santé au premier rang de leurs préoccupations, alors que plus de 6 millions d’entre eux n’ont pas de médecin traitant. Il est donc nécessaire d’améliorer l’accès aux soins de nos concitoyens, et notamment, la prise en charge des soins non programmés.

Je rappelle qu’actuellement il y a plus de médecins « thésés » qu’en 1990. Malheureusement, beaucoup d’entre eux ne souhaitent pas s’installer ou préfèrent être salariés. Il faut donc mettre l’accent sur la formation.

Le texte que nous examinons aujourd’hui est issu d’une proposition de loi du député Frédéric Valletoux. Il vise à apporter des mesures pragmatiques pour améliorer l’accès aux soins de nos compatriotes, en misant notamment sur l’échelon local.

L’article 1er renforce l’action des conseils territoriaux de santé, avec comme objectif un meilleur accès aux soins. Il fait du CTS l’échelon central de l’organisation locale de la politique de santé, donnant ainsi une place primordiale aux professionnels de santé du territoire. Nous regrettons que la liste précisant la composition des CTS ait été supprimée, car elle permettait d’assurer une représentation exhaustive de l’ensemble des acteurs du territoire.

Nous soutenons le dispositif prévu à l’article 2 bis, qui permet de lutter contre le nomadisme médical en limitant à une fois tous les dix ans les aides et exonérations fiscales liées à l’installation d’un médecin.

De même, nous sommes favorables à la suppression de la majoration du ticket modérateur pour les patients dont le médecin a récemment quitté son cabinet. Cela leur évite très justement une double peine.

Nous approuvons également l’élargissement du contrat d’engagement de service public aux étudiants du premier cycle, ainsi que l’encadrement de l’intérim des professionnels de santé. Sur ce point, nous partageons la version adoptée en commission.

À l’article 2 quater, le rehaussement à 75 ans de l’âge jusqu’auquel le cumul emploi-retraite est possible pour les médecins est également une mesure de bon sens. Je connais des hôpitaux qui n’auraient pas pu fonctionner sans ces médecins cet été.

Nous regrettons la suppression de l’article 2 ter issu de la proposition de loi du sénateur Dany Wattebled, qui permettait la mise à disposition, pendant trois mois et contre remboursement, d’un fonctionnaire auprès d’un médecin s’installant dans un désert médical. Ce dispositif aurait représenté une véritable aide pour un médecin arrivant dans un territoire qu’il ne connaît pas. Je soutiendrai donc tous les amendements tendant à rétablir cet article.

À titre personnel, je regrette également la suppression de l’adhésion automatique des professionnels aux CPTS, prévue à l’article 3. Cette mesure est de nature à permettre une meilleure coopération entre tous dans la prise en charge des soins. De surcroît, elle n’est pas contraignante, puisqu’elle s’accompagne d’un droit de retrait. Aussi, j’ai déposé un amendement visant à la rétablir.

Nous soutenons évidemment le rééquilibrage de la permanence des soins en établissement de santé proposé à l’article 4, mais, à mon sens, la permanence des soins ambulatoires de jour est tout aussi importante.

La prise en charge des soins non programmés est organisée pour être assurée la nuit de vingt heures à huit heures, ainsi que les dimanches et jours fériés, mais je constate qu’entre huit heures et vingt heures, certains besoins en soins non programmés ne sont pas satisfaits.

Il est donc impératif de renforcer la permanence des soins ambulatoires. Aussi, j’ai déposé un amendement visant à ce que les maisons de santé et les cabinets médicaux membres d’une CPTS s’organisent pour assurer, à tour de rôle, la prise en charge effective des soins ambulatoires non programmés. Il s’agit de renforcer les CPTS afin que moins de malades arrivent aux urgences.

Je ne suis pas favorable à la création d’un infirmier référent, qui introduirait une confusion avec le médecin référent. Le médecin traitant doit conserver la compétence du diagnostic et de l’orientation.

Nous approuvons l’augmentation du délai avant l’action en dissolution d’une société interprofessionnelle de soins ambulatoires (Sisa) portant une maison de santé lorsqu’il ne reste qu’un seul médecin. Je regrette que mon amendement permettant leur création à partir d’un seul médecin et d’un auxiliaire médical ait été jugé irrecevable.

Nous soutenons enfin les articles facilitant l’exercice des praticiens à diplôme hors Union européenne, notamment la proposition d’une attestation d’exercice provisoire qui serait attribuée après avis d’une commission – nous pensons qu’une commission régionale pourrait suffire –, composée de professionnels de santé et de représentants de l’ordre compétent.

Parce qu’il contient plusieurs mesures pragmatiques de bon sens axées sur les territoires, notre groupe adhère à l’esprit de ce texte et le soutiendra.

Mme la présidente. La parole est à Mme Béatrice Gosselin.

Mme la présidente. La parole est à Mme Jocelyne Guidez.

Madame la présidente, monsieur le ministre, mes chers collègues, nous le savons tous, les crises successives ont bouleversé et mis à l'épreuve les fondements du système de santé français. Si celui-ci a tenu le choc des vagues épidémiques à répétition, les symptômes de ces dysfonctionnements sont de plus en plus vifs, au premier rang desquels une désertification médicale qui inquiète nos concitoyens.

Ainsi, 87 % du territoire national fait partie de ce que l'on nomme le désert médical. La France a perdu 5 000 médecins généralistes entre 2010 et 2021, alors qu'elle gagnait 2, 5 millions habitants.

Pour remplacer un médecin, il en faut désormais deux ou trois, en raison du vieillissement de la population, des avancées sociales, comme la semaine de 35 heures, de la féminisation de la profession, du rapport à la parentalité et au travail.

Si le constat est sans appel sur le manque de praticiens de la santé, nous devons prendre garde que le remède ne soit pire que le mal.

Certaines mesures pourraient en effet avoir des conséquences encore plus graves sur l'attractivité des métiers du soin : nous ne pouvons pas nous permettre une augmentation du déconventionnement. Les mesures coercitives ne régleront pas le déficit de praticiens.

C'est pourquoi nous devons faire émerger des mesures nouvelles, solides et pérennes afin de renforcer l'accès aux soins.

D'abord, il faut impérativement revaloriser la rémunération des professionnels de santé. Nous devons ensuite favoriser davantage la coopération entre eux pour dégager du temps médical. Je pense ici aux CPTS, en particulier celles du Sud Manche ou du territoire Granville-Villedieu. Elles ont permis d'accompagner les praticiens au développement et à la coordination de l'offre de santé sur ces territoires.

Cependant, nous constatons que ces CPTS sont tributaires de l'engagement des professionnels de santé. Les figer dans la loi n'apporterait rien de plus.

Accompagnons les structures d'exercice coordonné et soutenons le recrutement d'assistants médicaux. Les médecins libéraux doivent pouvoir être de vrais employeurs à la tête de leur cabinet. Je regrette d'ailleurs que nous ne sachions toujours pas reconnaître ni valoriser davantage les compétences spécialisées de certains infirmiers en pratique avancée (IPA), qui apportent pourtant beaucoup à la prise en charge des patients.

Je tiens à saluer les dispositions prises par notre rapporteure pour le suivi des patients de longue durée par ces IPA.

La Manche est en effet engagée contre la désertification médicale : ce département finance des idées novatrices au service de la santé des Français ; mais cela n'est toujours pas suffisant. Certaines collectivités salarient des médecins, d'autres mettent à disposition des cabinets médicaux et des logements. Attention cependant aux effets de bord : pour pallier l'insuffisance de l'offre de soins dans des territoires, l'ARS a identifié des zones sous-denses en médecins, mais celles-ci peuvent créer des distorsions entre communes voisines. Ainsi, une municipalité de la Manche ayant investi dans une maison médicale est concurrencée par une collectivité voisine bénéficiant de ce zonage.

Mais l'État ne doit pas compter uniquement sur ces initiatives locales. Il doit prendre toutes ses responsabilités dans ce combat et s'approprier les mots d'Hippocrate : rétablir, préserver et promouvoir la santé.

Madame la présidente, monsieur le ministre, mes chers collègues, je tiens d’abord à remercier Mme Corinne Imbert, rapporteure de ce texte pour la commission des affaires sociales, qui a fait un travail consciencieux, et Dieu sait s’il a été difficile.

Cette proposition de loi qui est soumise à notre examen aujourd’hui vise à améliorer l’accès aux soins par l’engagement territorial des professionnels.

Répondre aux inégalités territoriales, encourager la coordination entre ville et hôpital, entre libéraux et salariés, tout en impliquant les élus locaux : tels sont les objectifs principaux de ce texte. Cependant, il se présente comme un ensemble disparate de mesures insuffisantes touchant à l’organisation des soins de ville, aux études de santé et à l’hôpital.

Faute d’un projet de loi structurant en matière de santé, qui est très attendu, mes chers collègues, cette proposition de loi s’inscrit dans la lignée de plusieurs autres initiatives parlementaires.

Toutefois, vous l’aurez compris, ces actions hétérogènes, extrêmement dispersées, dépourvues de cohérence d’ensemble, présentent un impact limité sur la crise actuelle de notre système de soins, en ville comme à l’hôpital. C’est comme poser un pansement sur une jambe de bois !

De surcroît, l’inscription à l’ordre du jour de ces textes avec un calendrier politique déraisonnable, voire brutal, suscite des interrogations sur la pertinence du traitement de ce sujet ô combien important pour les Français. La méthodologie adoptée est en trompe-l’œil. Par conséquent, nous soutenons les amendements de suppression de la commission qui portent, par exemple, sur la mesure qui entend automatiser l’adhésion des professionnels de santé aux CPTS, celle qui prévoit d’ouvrir à certains cabinets et maisons de santé la mise à disposition de fonctionnaires – une idée déjà rejetée au Sénat en mars dernier –, ou encore celle qui propose de créer un indicateur territorial de l’offre de soins. De nombreuses données statistiques existent, qui permettent de documenter les inégalités d’accès aux soins.

Enfin, nous approuvons également la suppression de la mesure qui tend à rétablir pour les professionnels l’obligation de participer à la permanence des soins ambulatoires. Celle-ci revient en effet sur des dispositions votées à l’occasion de la proposition de loi de Mme Rist sur l’accès aux soins qui n’ont pas encore produit tous leurs effets !

Si l’on peut reprocher à ce texte un manque de vision d’ensemble et des mesures de faible portée, comme des évolutions décevantes pour les conseils territoriaux de santé, certaines dispositions, sensiblement enrichies par les travaux de la commission, nous semblent de bon sens : rehaussement à 75 ans de l’âge limite pour les médecins exerçant en cumul emploi-retraite en établissement public de santé ou dans un centre de santé géré par une collectivité territoriale ; préavis de trois mois pour les médecins, chirurgiens-dentistes et sages-femmes cessant leur activité pour lutter contre le nomadisme, qui n’est le fait que d’une minorité des professionnels de santé ; suppression de certains freins dans la gestion des sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires, qui abritent la plupart des maisons de santé pluriprofessionnelles, et de la majoration du ticket modérateur et des tarifs des spécialistes hospitaliers pour les assurés dont le médecin traitant a pris sa retraite ou déménagé lors des douze derniers mois.

Les sénateurs du groupe Union Centriste sont également favorables à l’intégration des professionnels de la médecine scolaire dans les CPTS, ainsi qu’à la création de la fonction d’infirmier référent, chargé d’une mission de prévention et de suivi.

Le texte comprend aussi une réforme substantielle du régime applicable aux Padhue visant à assouplir les conditions d’autorisation d’exercice et à améliorer l’attractivité de la procédure. Ces dispositions contribuent à répondre aux besoins de recrutement des hôpitaux.

Pour conclure, notre message est clair : ces efforts ne sont pas à la hauteur des attentes. Néanmoins, en dépit de ces remarques, dont nous espérons qu’elles seront entendues, le groupe Union Centriste soutiendra cette proposition de loi, visiblement enrichie par les travaux de la commission.

Mme la présidente. La parole est à M. François Bonhomme.

Mme la présidente. La parole est à M. Olivier Bitz.

Monsieur le ministre, mes chers collègues, vous en conviendrez : la question qui nous occupe aujourd'hui ne nous surprend pas. Cette proposition de loi est un nouvel avatar d'une cascade de lois et de plans gouvernementaux sur la question de l'accès aux soins dans nos territoires. Qu'il s'agisse de la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, die « loi HPST », de la loi du 10 août 2011 en modifiant certaines dispositions, dite « loi Fourcade », des pactes territoire-santé, de la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé, dite « loi Touraine », du plan Ma santé 2022, de la loi du 26 avril 2021 visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification, dite « loi Rist », ou encore des différentes lois de financement de la sécurité sociale, la question de l'accès aux soins pour tous continue de se poser avec une acuité particulière.

Bien sûr, certains dispositifs doivent être salués, notamment le développement des maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP), les nouvelles incitations à l'installation de jeunes praticiens de santé, le déploiement d'assistants médicaux, la médecine itinérante ou encore le recours à la télémédecine. Pourtant, malgré ces avancées, la désertification médicale n'est pas enrayée et progresse même parfois. Autrefois cantonnée à des zones rurales reculées, elle s'attaque aujourd'hui aux villes, et même aux grandes métropoles que l'on croyait préservées de ce phénomène.

Nous en connaissons les causes, à savoir la combinaison du vieillissement de la population nécessitant une prise en charge sanitaire de plus en plus fréquente et un renouvellement insuffisant et mal réparti sur le territoire d'une nouvelle génération de médecins généralistes, mais aussi de spécialistes.

Rappelons en effet que le nombre de médecins généralistes en activité régulière en 2022 a diminué de 11 % depuis 2010, soit 10 128 médecins de moins en douze ans. Nous faisons donc face à un corps médical vieillissant et à une pratique de la médecine quant à elle en pleine mutation.

Disons-le clairement : il est à craindre que ce nouveau texte ne réponde que de manière très technocratique à ces défis, qui mettent à mal l'accès aux soins. Et, si ce texte, dans son esprit, va dans le bon sens – rationaliser l'action des acteurs locaux de santé –, pour l'heure, les multiples structures – GHT, CPTS, équipes de soins primaires (ESP), établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESSMS), MSP, centres de santé – s'empilent.

Finalement, nous nous retrouvons avec une organisation difficilement lisible tant par les patients que par les acteurs.

L'objectif de constituer de véritables bassins territoriaux de santé est louable, mais il s'agit aussi d'impliquer dans cette chaîne le maillon des élus locaux. Ainsi, la gouvernance locale autour des CTS risque de ne pas disposer des moyens de ses ambitions, l'État souhaitant conserver son contrôle à travers l'ARS et le préfet.

C'est ce qu'a souligné fort justement la commission des affaires sociales du Sénat, qui note qu'« aucun nouveau moyen d'action n'est confié au CTS », tout en soulignant le risque de bureaucratiser un peu plus la médecine libérale insuffisamment associée.

Le recours accru aux Padhue est un élément de simplification. Néanmoins, si faire appel à des compétences extérieures est une bonne chose en soi, il convient de ne pas transiger sur la qualité et les savoirs professionnels.

Finalement, ce texte, comme beaucoup d'autres, est décevant et ne répondra malheureusement pas au défi majeur qui se pose à nous pour refonder notre système de santé et favoriser l'accès aux soins pour tous.

Madame la présidente, monsieur le ministre, mes chers collègues, c’est la première fois que je m’exprime au sein de cette assemblée. J’y porterai, avec ma collègue Nathalie Goulet, les aspirations du département de l’Orne, territoire rural qui connaît, comme d’autres, une situation dramatique concernant l’accès aux soins de sa population.

Alors que la moyenne nationale est de 149 médecins généralistes pour 100 000 habitants, nous ne pouvons compter dans l’Orne que sur 60 médecins généralistes pour 100 000 habitants. Concrètement, il faudrait plus que doubler le nombre de généralistes ornais juste pour atteindre la moyenne nationale !

Par ailleurs, 43 % de nos médecins ont plus de 60 ans. Le pire est donc devant nous, alors que, déjà, aujourd’hui, près de 20 % des assurés sociaux ornais sont sans médecin traitant.

Si la situation ornaise est particulièrement grave, malgré l’engagement fort des collectivités locales, elle correspond à ce que vivent certains autres territoires. Cependant, les disparités territoriales sont énormes, et il est trompeur d’affirmer que, grosso modo, 87 % du territoire serait un désert médical : on agglomère ainsi des situations qui sont peu comparables dans leur intensité.

C’est la raison pour laquelle je regrette que notre commission soit revenue sur la création par ce texte d’un indicateur territorial de l’offre de soins, qui est aujourd’hui l’outil statistique qui nous manque pour objectiver ces disparités territoriales avec une méthodologie indiscutable. La connaissance précise et partagée de la situation est le préalable à l’affirmation d’une politique encore plus ambitieuse.

L’engagement n’a pas manqué ces dernières années : suppression du numerus clausus, recrutement de médecins salariés et d’assistants médicaux, création et développement des CPTS, développement de la télésanté, soutien aux centres de santé pluriprofessionnels, mesures incitatives à l’installation, bientôt le déploiement des médicobus et des délégations de tâches.

Pourtant, il va falloir aller plus loin pour faire face à l’aggravation à venir de nos difficultés. À cet égard, la présente proposition de loi contient des points positifs. Il faut les prendre sans attendre.

Je forme toutefois le vœu que nous puissions aussi débattre prochainement, de nouveau, de la question de la régulation de l’installation des médecins, une régulation concertée avec les professionnels concernés, selon un accord donnant-donnant, car nous préférerons toujours la négociation à la coercition. Si les négociations avec les médecins n’aboutissent pas, n’ayons pas peur de passer à une méthode plus directive. Observons ce qu’il a été possible de faire avec les kinés, les infirmiers et, plus récemment, avec les chirurgiens-dentistes, dont les deux principaux syndicats ont signé avec la Caisse nationale d’assurance maladie une convention le 21 juillet dernier. Parmi les mesures retenues par les parties figure le non-conventionnement par l’assurance maladie des dentistes qui s’installent dans des zones jugées non prioritaires.

Évidemment, une telle mesure appliquée aux médecins ne réglerait pas toutes les difficultés, tant s’en faut. Il y en aurait d’autres à adopter qui seraient tout aussi utiles, mais face à la gravité de la situation qui s’annonce, tous les leviers vont devoir effectivement être actionnés.

Madame la présidente, monsieur le ministre, mes chers collègues, c’est la première fois que je m’exprime au sein de cette assemblée. J’y porterai, avec ma collègue Nathalie Goulet, les aspirations du département de l’Orne, territoire rural qui connaît, comme d’autres, une situation dramatique concernant l’accès aux soins de sa population.

Alors que la moyenne nationale est de 149 médecins généralistes pour 100 000 habitants, nous ne pouvons compter dans l’Orne que sur 60 médecins généralistes pour 100 000 habitants. Concrètement, il faudrait plus que doubler le nombre de généralistes ornais juste pour atteindre la moyenne nationale !

Par ailleurs, 43 % de nos médecins ont plus de 60 ans. Le pire est donc devant nous, alors que, déjà, aujourd’hui, près de 20 % des assurés sociaux ornais sont sans médecin traitant.

Si la situation ornaise est particulièrement grave, malgré l’engagement fort des collectivités locales, elle correspond à ce que vivent certains autres territoires. Cependant, les disparités territoriales sont énormes, et il est trompeur d’affirmer que, grosso modo, 87 % du territoire serait un désert médical : on agglomère ainsi des situations qui sont peu comparables dans leur intensité.

C’est la raison pour laquelle je regrette que notre commission soit revenue sur la création par ce texte d’un indicateur territorial de l’offre de soins, qui est aujourd’hui l’outil statistique qui nous manque pour objectiver ces disparités territoriales avec une méthodologie indiscutable. La connaissance précise et partagée de la situation est le préalable à l’affirmation d’une politique encore plus ambitieuse.

L’engagement n’a pas manqué ces dernières années : suppression du numerus clausus, recrutement de médecins salariés et d’assistants médicaux, création et développement des CPTS, développement de la télésanté, soutien aux centres de santé pluriprofessionnels, mesures incitatives à l’installation, bientôt le déploiement des médicobus et des délégations de tâches.

Pourtant, il va falloir aller plus loin pour faire face à l’aggravation à venir de nos difficultés. À cet égard, la présente proposition de loi contient des points positifs. Il faut les prendre sans attendre.

Je forme toutefois le vœu que nous puissions aussi débattre prochainement, de nouveau, de la question de la régulation de l’installation des médecins, une régulation concertée avec les professionnels concernés, selon un accord donnant-donnant, car nous préférerons toujours la négociation à la coercition. Si les négociations avec les médecins n’aboutissent pas, n’ayons pas peur de passer à une méthode plus directive. Observons ce qu’il a été possible de faire avec les kinés, les infirmiers et, plus récemment, avec les chirurgiens-dentistes, dont les deux principaux syndicats ont signé avec la Caisse nationale de l’assurance maladie une convention le 21 juillet dernier. Parmi les mesures retenues par les parties figure le non-conventionnement par l’assurance maladie des dentistes qui s’installent dans des zones jugées non prioritaires.

Évidemment, une telle mesure appliquée aux médecins ne réglerait pas toutes les difficultés, tant s’en faut. Il y en aurait d’autres à adopter qui seraient tout aussi utiles, mais face à la gravité de la situation qui s’annonce, tous les leviers vont devoir effectivement être actionnés.

La parole est à M. le ministre.

Sans refaire le débat, je tiens à revenir sur plusieurs points.

D'abord, je crois profondément à la dynamique qui est à l'œuvre dans tous les territoires. Je suis frappé d'entendre nombre d'entre vous à la fois s'émouvoir à la tribune de la situation – à juste titre –, et, en même temps, au cours des discussions ou directement dans les territoires, témoigner d'une expérience de maison de santé pluriprofessionnelle ou d'une CPTS faisant coopérer des pharmaciens, des infirmiers et des médecins.

Pour ma part, sans chercher à nier la situation – que la seule lecture du courrier adressé quotidiennement au ministère de la santé suffit à rappeler –, je trouve que, dans certains territoires, le lien entre l'ARS et la région est extrêmement fort dans nombre de projets – en Occitanie, par exemple, madame Poumirol. (Mme Émilienne Poumirol acquiesce.) Je salue d'ailleurs les maires et les fonctionnaires de l'État ou des collectivités qui se battent pour trouver des médecins et faire avancer les dossiers.

Cependant, j'ai du mal à entendre certains de vos propos. Comme beaucoup d'entre vous, j'ai vécu la crise du covid en première ligne. Or, selon plusieurs d'entre vous, le covid aurait mis en lumière un champ de ruines. Pourtant, grâce à nos soignants, notre pays a tenu. Il est l'un de ceux dans lesquels la mortalité a été la plus faible – à la différence, d'ailleurs, de la plupart des dictatures. La démocratie a fonctionné et notre système a tenu, grâce à l'héroïsme de nos soignants, au prix de la mort de certains d'entre eux et, pour beaucoup, du dépassement de soi.

Vous portez la responsabilité de vos propos, mais, au nom même de la bataille que nous menons pour redonner de la force à notre système de santé, je ne peux pas laisser ce dernier être qualifié de champ de ruines. Ce système est à la fois – sans doute vos proches ou vous-mêmes le vivez-vous quotidiennement – formidable, parce que nous sommes très bien soignés dans ce pays, et extrêmement fragile, toujours au bord du précipice. Ce texte est l'un de ceux qui essaient de contribuer à l'en éloigner – je ne prétends pas qu'il suffira à lui seul.

J'ai entendu beaucoup de demandes en faveur d'une grande loi sur la santé. La première intuition, quand on devient ministre, c'est le narcissisme…

Mme la présidente. La parole est à Mme Patricia Demas.

Mme Nathalie Goulet. Avant aussi !

Madame la présidente, monsieur le ministre, mes chers collègues, la proposition de loi en discussion aujourd’hui n’a pas l’ambition ni même l’objet de régler par des mesures fortes le manque de médecins et le problème prégnant des déserts médicaux, auquel, comme beaucoup d’autres, mon département des Alpes-Maritimes est confronté.

Je pense aux communes rurales qui m’ont saisie, au travail herculéen des maires de Roquestéron, de Puget-Théniers, de Guillaumes, et de bien d’autres édiles qui se démènent partout en France pour trouver un médecin et obtenir désespérément, comme j’ai pu le constater à plusieurs reprises, une autorisation d’exercice pour des médecins étrangers volontaires pour s’installer en zones sous-denses.

À mon sens, il est utile de se pencher sur les circuits de validation des diplômes étrangers, certainement perfectibles, car assurément trop longs et, surtout, opaques pour les maires.

Force est de constater le silence du Centre national de gestion (CNG), particulièrement difficile à comprendre. Trop souvent, les candidats, découragés, abandonnent, ce qui est bien malheureux pour les populations privées d’accès à un médecin généraliste. Je regrette l’absence dans ce texte de solutions véritablement satisfaisantes.

J’en viens à présent à la création de la fonction d’infirmier référent, qui est une mesure favorable à l’amélioration de notre système de santé, encore que les contours n’en soient pas définis. Notre rapporteure, Corinne Imbert, dont je salue le travail et les propositions, a souhaité d’ailleurs l’encadrer en réservant ce dispositif aux malades en ALD. Des textes d’application seront de toute façon nécessaires.

Je tenais ici à rendre hommage aux infirmiers, ces professionnels de santé dont la présence et les fonctions sont très précieuses dans les territoires ruraux, où la désertification médicale se combine avec le vieillissement de la population. Et je me demandais, monsieur le ministre, s’il ne serait pas souhaitable, a minima, de commencer par revoir le décret de compétence des infirmiers, en date du 29 juillet 2004, et resté en l’état depuis bientôt vingt ans malgré plusieurs réformes du système de santé intervenues depuis lors, sans parler de la crise de la covid, qui a confirmé le rôle crucial de ces professionnels dans le dispositif sanitaire.

Madame la présidente, monsieur le ministre, mes chers collègues, la proposition de loi en discussion aujourd’hui n’a pas l’ambition ni même l’objet de régler par des mesures fortes le manque de médecins et le problème prégnant des déserts médicaux, auquel, comme beaucoup d’autres, mon département des Alpes-Maritimes est confronté.

Je pense aux communes rurales qui m’ont saisie, au travail herculéen des maires de Roquestéron, de Puget-Théniers, de Guillaumes, et de bien d’autres édiles qui se démènent partout en France pour trouver un médecin et obtenir désespérément, comme j’ai pu le constater à plusieurs reprises, une autorisation d’exercice pour des médecins étrangers volontaires pour s’installer en zones sous-denses.

À mon sens, il est utile de se pencher sur les circuits de validation des diplômes étrangers, certainement perfectibles, car assurément trop longs et, surtout, opaques pour les maires.

Force est de constater le silence du Centre national de gestion (CNG), particulièrement difficile à comprendre. Trop souvent, les candidats, découragés, abandonnent, ce qui est bien malheureux pour les populations privées d’accès à un médecin généraliste. Je regrette l’absence dans ce texte de solutions véritablement satisfaisantes.

J’en viens à présent à la création de la fonction d’infirmier référent, qui est une mesure favorable à l’amélioration de notre système de santé, encore que les contours n’en soient pas définis. Notre rapporteure, Corinne Imbert, dont je salue le travail et les propositions, a souhaité d’ailleurs l’encadrer en réservant ce dispositif aux malades en ALD. Des textes d’application seront de toute façon nécessaires.

Je tenais ici à rendre hommage aux infirmiers, ces professionnels de santé dont la présence et les fonctions sont très précieuses dans les territoires ruraux, où la désertification médicale se combine avec le vieillissement de la population. Et je me demandais, monsieur le ministre, s’il ne serait pas souhaitable, a minima, de commencer par revoir le décret de compétence des infirmiers, en date du 29 juillet 2004, et resté en l’état depuis bientôt vingt ans malgré plusieurs réformes du système de santé intervenues depuis lors, sans parler de la crise de la covid-19, qui a confirmé le rôle crucial de ces professionnels dans le dispositif sanitaire.

Chacun voudrait devenir le nouveau Claude Evin en associant son nom à une loi définitive… Considérez cependant ces quelques chiffres : depuis 2019, le projet de loi de financement de la sécurité sociale, dans son volet assurance maladie, a progressé de 50 milliards d'euros. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2021 a financé les mesures annoncées dans le Ségur de la santé ; pourtant, je ne crois pas qu'il ait recueilli l'assentiment de toutes les travées de cet hémicycle. Enfin, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 ouvre aux pharmaciens, dans le cadre d'une expérimentation, la possibilité de prendre en charge les patients atteints d'une cystite ou d'une angine après réalisation d'un test rapide d'orientation diagnostique (Trod), afin de suppléer les médecins dans le partage des tâches.

Ce même texte prévoit également de majorer de 25 % la rémunération du travail de nuit du personnel non médical des hôpitaux. Contrairement à ce qui a été dit, la hausse du budget de la sécurité sociale permettra bien évidemment de compenser les surcoûts liés à l'inflation, avec 8 milliards d'euros de plus que l'an dernier – soit la bagatelle du budget du ministère de la justice.

Nous proposons donc des mesures concrètes sur le travail de nuit, car je ne veux pas laisser planer de doute : notre bataille quotidienne, en matière d'attractivité notamment, consiste à recruter et à fidéliser les personnels, à rouvrir des lits et à offrir plus de soins. Cette bataille est aussi menée avec les régions, je l'ai rappelé au sujet des instituts de formation en soins infirmiers (Ifsi). Le rôle essentiel joué par les infirmières a également été évoqué : nous travaillons actuellement sur le décret de compétences. Nous allons également rouvrir une négociation conventionnelle avec les pharmaciens.

C'est donc une approche globale. Certes, ce texte n'est pas une cathédrale, mais bien des cathédrales que nous avons construites ces dernières décennies en matière de santé ont davantage déçu que certaines mesures concrètes

Absolument !

D’ailleurs, comme vous me l’avez indiqué en réponse à une question que je vous avais posée, l’évolution du cadre d’exercice de cette profession est nécessaire. Alors, monsieur le ministre, j’ose cette question : quand ce décret sera-t-il enfin actualisé ?

J’ajoute, pour finir, que je ne comprends pas pourquoi les professionnels de santé libéraux, censés pallier les effets néfastes de cette désertification médicale, ne sont pas tous soumis au même régime d’indemnité kilométrique pour leurs déplacements. La simple équité impose d’aligner le montant de cette indemnité, déconnectée de l’acte lui-même. Rien ne justifie objectivement l’écart constaté, surtout en cette période d’augmentation du prix des carburants.

Aussi, je vous invite, monsieur le ministre, à ne pas oublier de consolider l’existant, celui qui contribue à assurer les soins au quotidien des Français dans tous nos territoires.

, dont vous retrouverez une bonne partie dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale. J'imagine donc que votre vote sur ce dernier texte sera cohérent avec vos appels à mobiliser beaucoup plus de moyens.

Mme la présidente. La parole est à Mme Béatrice Gosselin.

La discussion générale est close.

Nous passons à la discussion du texte de la commission.

Madame la présidente, monsieur le ministre, mes chers collègues, nous le savons tous, les crises successives ont bouleversé et mis à l’épreuve les fondements du système de santé français. Si celui-ci a tenu le choc des vagues épidémiques à répétition, les symptômes de ces dysfonctionnements sont de plus en plus vifs, au premier rang desquels une désertification médicale qui inquiète nos concitoyens.

Ainsi, 87 % du territoire national fait partie de ce que l’on nomme le désert médical. La France a perdu 5 000 médecins généralistes entre 2010 et 2021, alors qu’elle gagnait 2, 5 millions habitants.

Pour remplacer un médecin, il en faut désormais deux ou trois, en raison du vieillissement de la population, des avancées sociales, comme la semaine de 35 heures, de la féminisation de la profession, du rapport à la parentalité et au travail.

Si le constat est sans appel sur le manque de praticiens de la santé, nous devons prendre garde que le remède ne soit pire que le mal.

Certaines mesures pourraient en effet avoir des conséquences encore plus graves sur l’attractivité des métiers du soin : nous ne pouvons pas nous permettre une augmentation du déconventionnement. Les mesures coercitives ne régleront pas le déficit de praticiens.

C’est pourquoi nous devons faire émerger des mesures nouvelles, solides et pérennes afin de renforcer l’accès aux soins.

D’abord, il faut impérativement revaloriser la rémunération des professionnels de santé. Nous devons ensuite favoriser davantage la coopération entre eux pour dégager du temps médical. Je pense ici aux CPTS, en particulier celles du Sud Manche ou du territoire Granville-Villedieu. Elles ont permis d’accompagner les praticiens au développement et à la coordination de l’offre de santé sur ces territoires.

Cependant, nous constatons que ces CPTS sont tributaires de l’engagement des professionnels de santé. Les figer dans la loi n’apporterait rien de plus.

Accompagnons les structures d’exercice coordonné et soutenons le recrutement d’assistants médicaux. Les médecins libéraux doivent pouvoir être de vrais employeurs à la tête de leur cabinet. Je regrette d’ailleurs que nous ne sachions toujours pas reconnaître ni valoriser davantage les compétences spécialisées de certains infirmiers en pratique avancée (IPA), qui apportent pourtant beaucoup à la prise en charge des patients.

Je tiens à saluer les dispositions prises par notre rapporteure pour le suivi des patients de longue durée par ces IPA.

La Manche est en effet engagée contre la désertification médicale : ce département finance des idées novatrices au service de la santé des Français ; mais cela n’est toujours pas suffisant. Certaines collectivités salarient des médecins, d’autres mettent à disposition des cabinets médicaux et des logements. Attention cependant aux effets de bord : pour pallier l’insuffisance de l’offre de soins dans des territoires, l’ARS a identifié des zones sous-denses en médecins, mais celles-ci peuvent créer des distorsions entre communes voisines. Ainsi, une municipalité de la Manche ayant investi dans une maison médicale est concurrencée par une collectivité voisine bénéficiant de ce zonage.

Mais l’État ne doit pas compter uniquement sur ces initiatives locales. Il doit prendre toutes ses responsabilités dans ce combat et s’approprier les mots d’Hippocrate : rétablir, préserver et promouvoir la santé.

Mme la présidente. La parole est à M. François Bonhomme.

Monsieur le ministre, mes chers collègues, vous en conviendrez : la question qui nous occupe aujourd’hui ne nous surprend pas. Cette proposition de loi est un nouvel avatar d’une cascade de lois et de plans gouvernementaux sur la question de l’accès aux soins dans nos territoires. Qu’il s’agisse de la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, die « loi HPST », de la loi du 10 août 2011 en modifiant certaines dispositions, dite « loi Fourcade », des pactes territoire-santé, de la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé, dite « loi Touraine », du plan Ma santé 2022, de la loi du 26 avril 2021 visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification, dite « loi Rist », ou encore des différentes lois de financement de la sécurité sociale, la question de l’accès aux soins pour tous continue de se poser avec une acuité particulière.

Bien sûr, certains dispositifs doivent être salués, notamment le développement des maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP), les nouvelles incitations à l’installation de jeunes praticiens de santé, le déploiement d’assistants médicaux, la médecine itinérante ou encore le recours à la télémédecine. Pourtant, malgré ces avancées, la désertification médicale n’est pas enrayée et progresse même parfois. Autrefois cantonnée à des zones rurales reculées, elle s’attaque aujourd’hui aux villes, et même aux grandes métropoles que l’on croyait préservées de ce phénomène.

Nous en connaissons les causes, à savoir la combinaison du vieillissement de la population nécessitant une prise en charge sanitaire de plus en plus fréquente et un renouvellement insuffisant et mal réparti sur le territoire d’une nouvelle génération de médecins généralistes, mais aussi de spécialistes.

Rappelons en effet que le nombre de médecins généralistes en activité régulière en 2022 a diminué de 11 % depuis 2010, soit 10 128 médecins de moins en douze ans. Nous faisons donc face à un corps médical vieillissant et à une pratique de la médecine quant à elle en pleine mutation.

Disons-le clairement : il est à craindre que ce nouveau texte ne réponde que de manière très technocratique à ces défis, qui mettent à mal l’accès aux soins. Et, si ce texte, dans son esprit, va dans le bon sens – rationaliser l’action des acteurs locaux de santé –, pour l’heure, les multiples structures – GHT, CPTS, équipes de soins primaires (ESP), établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESSMS), MSP, centres de santé – s’empilent.

Finalement, nous nous retrouvons avec une organisation difficilement lisible tant par les patients que par les acteurs.

L’objectif de constituer de véritables bassins territoriaux de santé est louable, mais il s’agit aussi d’impliquer dans cette chaîne le maillon des élus locaux. Ainsi, la gouvernance locale autour des CTS risque de ne pas disposer des moyens de ses ambitions, l’État souhaitant conserver son contrôle à travers l’ARS et le préfet.

C’est ce qu’a souligné fort justement la commission des affaires sociales du Sénat, qui note qu’« aucun nouveau moyen d’action n’est confié au CTS », tout en soulignant le risque de bureaucratiser un peu plus la médecine libérale insuffisamment associée.

Le recours accru aux Padhue est un élément de simplification. Néanmoins, si faire appel à des compétences extérieures est une bonne chose en soi, il convient de ne pas transiger sur la qualité et les savoirs professionnels.

Finalement, ce texte, comme beaucoup d’autres, est décevant et ne répondra malheureusement pas au défi majeur qui se pose à nous pour refonder notre système de santé et favoriser l’accès aux soins pour tous.

Monsieur le ministre, mes chers collègues, vous en conviendrez : la question qui nous occupe aujourd’hui ne nous surprend pas. Cette proposition de loi est un nouvel avatar d’une cascade de lois et de plans gouvernementaux sur la question de l’accès aux soins dans nos territoires. Qu’il s’agisse de la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, dite loi HPST, de la loi du 10 août 2011 en modifiant certaines dispositions, dite loi Fourcade, des pactes territoire-santé, de la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé, dite loi Touraine, du plan Ma santé 2022, de la loi du 26 avril 2021 visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification, dite loi Rist, ou encore des différentes lois de financement de la sécurité sociale, la question de l’accès aux soins pour tous continue de se poser avec une acuité particulière.

Bien sûr, certains dispositifs doivent être salués, notamment le développement des maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP), les nouvelles incitations à l’installation de jeunes praticiens de santé, le déploiement d’assistants médicaux, la médecine itinérante ou encore le recours à la télémédecine. Pourtant, malgré ces avancées, la désertification médicale n’est pas enrayée et progresse même parfois. Autrefois cantonnée à des zones rurales reculées, elle s’attaque aujourd’hui aux villes, et même aux grandes métropoles que l’on croyait préservées de ce phénomène.

Nous en connaissons les causes, à savoir la combinaison du vieillissement de la population nécessitant une prise en charge sanitaire de plus en plus fréquente et un renouvellement insuffisant et mal réparti sur le territoire d’une nouvelle génération de médecins généralistes, mais aussi de spécialistes.

Rappelons en effet que le nombre de médecins généralistes en activité régulière en 2022 a diminué de 11 % depuis 2010, soit 10 128 médecins de moins en douze ans. Nous faisons donc face à un corps médical vieillissant et à une pratique de la médecine quant à elle en pleine mutation.

Disons-le clairement : il est à craindre que ce nouveau texte ne réponde que de manière très technocratique à ces défis, qui mettent à mal l’accès aux soins. Et, si ce texte, dans son esprit, va dans le bon sens – rationaliser l’action des acteurs locaux de santé –, pour l’heure, les multiples structures – GHT, CPTS, équipes de soins primaires (ESP), établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESSMS), MSP, centres de santé – s’empilent.

Finalement, nous nous retrouvons avec une organisation difficilement lisible tant par les patients que par les acteurs.

L’objectif de constituer de véritables bassins territoriaux de santé est louable, mais il s’agit aussi d’impliquer dans cette chaîne le maillon des élus locaux. Ainsi, la gouvernance locale autour des CTS risque de ne pas disposer des moyens de ses ambitions, l’État souhaitant conserver son contrôle à travers l’ARS et le préfet.

C’est ce qu’a souligné fort justement la commission des affaires sociales du Sénat, qui note qu’« aucun nouveau moyen d’action n’est confié au CTS », tout en soulignant le risque de bureaucratiser un peu plus la médecine libérale insuffisamment associée.

Le recours accru aux Padhue est un élément de simplification. Néanmoins, si faire appel à des compétences extérieures est une bonne chose en soi, il convient de ne pas transiger sur la qualité et les savoirs professionnels.

Finalement, ce texte, comme beaucoup d’autres, est décevant et ne répondra malheureusement pas au défi majeur qui se pose à nous pour refonder notre système de santé et favoriser l’accès aux soins pour tous.

La parole est à M. le ministre.

Sans refaire le débat, je tiens à revenir sur plusieurs points.

D’abord, je crois profondément à la dynamique qui est à l’œuvre dans tous les territoires. Je suis frappé d’entendre nombre d’entre vous à la fois s’émouvoir à la tribune de la situation – à juste titre –, et, en même temps, au cours des discussions ou directement dans les territoires, témoigner d’une expérience de maison de santé pluriprofessionnelle ou d’une CPTS faisant coopérer des pharmaciens, des infirmiers et des médecins.

Pour ma part, sans chercher à nier la situation – que la seule lecture du courrier adressé quotidiennement au ministère de la santé suffit à rappeler –, je trouve que, dans certains territoires, le lien entre l’ARS et la région est extrêmement fort dans nombre de projets – en Occitanie, par exemple, madame Poumirol.

La parole est à M. le président de la commission.

Avant d'aborder l'examen des articles de cette proposition de loi, je souhaite revenir sur l'important sujet des ordonnances : prévues par l'article 38 de la Constitution, elles sont utilisées par le Gouvernement, notamment dans la sphère sociale, de manière courante depuis plusieurs années.

Or, au Sénat, nous ne sommes pas très friands des ordonnances. Cependant, nous pouvons instaurer un suivi de ces habilitations par leur ratification au Parlement. Ainsi, le texte que nous allons examiner modifie les dispositions prises par pas moins de cinq ordonnances issues des habilitations de la loi du 24 juillet 2019 relative à l'organisation et à la transformation du système de santé, dite « loi Buzyn », dont aucune n'a jamais été ratifiée. Je pense que nous aurions pu profiter de ce texte pour agir et nous donner le moyen de suivre ces différentes ordonnances.

Enfin, un dernier mot sur la méthode : un projet de loi de financement de la sécurité sociale est un texte budgétaire ; ce n'est en aucun cas un texte d'orientation de politique générale.

Cependant, j’ai du mal à entendre certains de vos propos. Comme beaucoup d’entre vous, j’ai vécu la crise du covid en première ligne. Or, selon plusieurs d’entre vous, le covid aurait mis en lumière un champ de ruines. Pourtant, grâce à nos soignants, notre pays a tenu. Il est l’un de ceux dans lesquels la mortalité a été la plus faible – à la différence, d’ailleurs, de la plupart des dictatures. La démocratie a fonctionné et notre système a tenu, grâce à l’héroïsme de nos soignants, au prix de la mort de certains d’entre eux et, pour beaucoup, du dépassement de soi.

Vous portez la responsabilité de vos propos, mais, au nom même de la bataille que nous menons pour redonner de la force à notre système de santé, je ne peux pas laisser ce dernier être qualifié de champ de ruines. Ce système est à la fois – sans doute vos proches ou vous-mêmes le vivez-vous quotidiennement – formidable, parce que nous sommes très bien soignés dans ce pays, et extrêmement fragile, toujours au bord du précipice. Ce texte est l’un de ceux qui essaient de contribuer à l’en éloigner – je ne prétends pas qu’il suffira à lui seul.

J’ai entendu beaucoup de demandes en faveur d’une grande loi sur la santé. La première intuition, quand on devient ministre, c’est le narcissisme…

Cependant, j’ai du mal à entendre certains de vos propos. Comme beaucoup d’entre vous, j’ai vécu la crise du covid-19 en première ligne. Or, selon plusieurs d’entre vous, le covid-19 aurait mis en lumière un champ de ruines. Pourtant, grâce à nos soignants, notre pays a tenu. Il est l’un de ceux dans lesquels la mortalité a été la plus faible – à la différence, d’ailleurs, de la plupart des dictatures. La démocratie a fonctionné et notre système a tenu, grâce à l’héroïsme de nos soignants, au prix de la mort de certains d’entre eux et, pour beaucoup, du dépassement de soi.

Vous portez la responsabilité de vos propos, mais, au nom même de la bataille que nous menons pour redonner de la force à notre système de santé, je ne peux pas laisser ce dernier être qualifié de champ de ruines. Ce système est à la fois – sans doute vos proches ou vous-mêmes le vivez-vous quotidiennement – formidable, parce que nous sommes très bien soignés dans ce pays, et extrêmement fragile, toujours au bord du précipice. Ce texte est l’un de ceux qui essaient de contribuer à l’en éloigner – je ne prétends pas qu’il suffira à lui seul.

J’ai entendu beaucoup de demandes en faveur d’une grande loi sur la santé. La première intuition, quand on devient ministre, c’est le narcissisme…

Mme Nathalie Goulet. Avant aussi !

Très juste !

La parole est à M. Hervé Maurey, sur l'article.

Chacun voudrait devenir le nouveau Claude Evin en associant son nom à une loi définitive… Considérez cependant ces quelques chiffres : depuis 2019, le projet de loi de financement de la sécurité sociale, dans son volet assurance maladie, a progressé de 50 milliards d’euros. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2021 a financé les mesures annoncées dans le Ségur de la santé ; pourtant, je ne crois pas qu’il ait recueilli l’assentiment de toutes les travées de cet hémicycle. Enfin, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 ouvre aux pharmaciens, dans le cadre d’une expérimentation, la possibilité de prendre en charge les patients atteints d’une cystite ou d’une angine après réalisation d’un test rapide d’orientation diagnostique (Trod), afin de suppléer les médecins dans le partage des tâches.

Ce même texte prévoit également de majorer de 25 % la rémunération du travail de nuit du personnel non médical des hôpitaux. Contrairement à ce qui a été dit, la hausse du budget de la sécurité sociale permettra bien évidemment de compenser les surcoûts liés à l’inflation, avec 8 milliards d’euros de plus que l’an dernier – soit la bagatelle du budget du ministère de la justice.

Nous proposons donc des mesures concrètes sur le travail de nuit, car je ne veux pas laisser planer de doute : notre bataille quotidienne, en matière d’attractivité notamment, consiste à recruter et à fidéliser les personnels, à rouvrir des lits et à offrir plus de soins. Cette bataille est aussi menée avec les régions, je l’ai rappelé au sujet des instituts de formation en soins infirmiers (Ifsi). Le rôle essentiel joué par les infirmières a également été évoqué : nous travaillons actuellement sur le décret de compétences. Nous allons également rouvrir une négociation conventionnelle avec les pharmaciens.

C’est donc une approche globale. Certes, ce texte n’est pas une cathédrale, mais bien des cathédrales que nous avons construites ces dernières décennies en matière de santé ont davantage déçu que certaines mesures concrètes

Chacun voudrait devenir le nouveau Claude Évin en associant son nom à une loi définitive… Considérez cependant ces quelques chiffres : depuis 2019, le projet de loi de financement de la sécurité sociale, dans son volet assurance maladie, a progressé de 50 milliards d’euros. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2021 a financé les mesures annoncées dans le Ségur de la santé ; pourtant, je ne crois pas qu’il ait recueilli l’assentiment de toutes les travées de cet hémicycle. Enfin, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 ouvre aux pharmaciens, dans le cadre d’une expérimentation, la possibilité de prendre en charge les patients atteints d’une cystite ou d’une angine après réalisation d’un test rapide d’orientation diagnostique (Trod), afin de suppléer les médecins dans le partage des tâches.

Ce même texte prévoit également de majorer de 25 % la rémunération du travail de nuit du personnel non médical des hôpitaux. Contrairement à ce qui a été dit, la hausse du budget de la sécurité sociale permettra bien évidemment de compenser les surcoûts liés à l’inflation, avec 8 milliards d’euros de plus que l’an dernier – soit la bagatelle du budget du ministère de la justice.

Nous proposons donc des mesures concrètes sur le travail de nuit, car je ne veux pas laisser planer de doute : notre bataille quotidienne, en matière d’attractivité notamment, consiste à recruter et à fidéliser les personnels, à rouvrir des lits et à offrir plus de soins. Cette bataille est aussi menée avec les régions, je l’ai rappelé au sujet des instituts de formation en soins infirmiers. Le rôle essentiel joué par les infirmières a également été évoqué : nous travaillons actuellement sur le décret de compétences. Nous allons également rouvrir une négociation conventionnelle avec les pharmaciens.

C’est donc une approche globale. Certes, ce texte n’est pas une cathédrale, mais bien des cathédrales que nous avons construites ces dernières décennies en matière de santé ont davantage déçu que certaines mesures concrètes

C'est le septième texte relatif à l'accès aux soins que nous examinons en moins de quinze ans. Cela montre que nous nous préoccupons du sujet, mais, surtout, que les mesures que nous avons adoptées ne sont pas efficaces. Ce qui est surprenant, c'est que nous continuons sur la même lancée, avec des mesures insuffisantes, comme si nous persistions à donner de l'aspirine à quelqu'un qui aurait besoin d'un traitement beaucoup plus fort.

Quand le candidat Macron a annoncé qu'il allait instaurer la régulation à l'installation, j'ai espéré. (Vous avez raison, mes chers collègues : c'était naïf de ma part, et j'ai finalement été déçu. Nous continuons dans cette voie.

Je suis navré de constater que le texte que l'Assemblée nationale a voté est sorti amoindri de la commission des affaires sociales du Sénat. Les rares mesures qui allaient dans le bon sens – la permanence des soins, le fléchage des médecins salariés vers les zones qui en ont le plus besoin – ont été supprimées. Les élus des territoires ruraux et nos concitoyens ne comprennent pas davantage que moi que le Sénat, qui est l'assemblée des territoires, se tienne en retrait par rapport à l'Assemblée nationale dans la défense de l'accès aux soins en zone rurale.

Je veux espérer que ce débat, par l'examen des nombreux amendements déposés, permettra de rectifier le tir, afin que le Sénat, conformément à sa vocation, agisse pour améliorer l'accès aux soins dans les zones rurales, et que ce texte, renforcé, soit utile à l'intérêt général, à la population, aux territoires ruraux. C'est ce à quoi je vous appelle alors que nous allons commencer à examiner les articles.

, dont vous retrouverez une bonne partie dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale. J’imagine donc que votre vote sur ce dernier texte sera cohérent avec vos appels à mobiliser beaucoup plus de moyens.

Je suis saisie de quatre amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 19 rectifié, présenté par MM. Duffourg, Canévet, Laugier, Levi, Hingray et Folliot, est ainsi libellé :

Alinéas 3 et 16 à 25

Supprimer ces alinéas.

La parole est à M. Pierre-Antoine Levi.

L'apport essentiel du conseil territorial de santé est sa nature d'instance de démocratie participative en matière de santé publique. Il est donc essentiel de garder cette référence à la « démocratie sanitaire ».

La discussion générale est close.

Nous passons à la discussion du texte de la commission.

L'amendement n° 124, présenté par Mmes Brulin, Apourceau-Poly, Silvani et les membres du groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste - Kanaky, est ainsi libellé :

Alinéa 3

Supprimer cet alinéa.

La parole est à Mme Silvana Silvani.

La démocratie sanitaire régit notre système de santé. Ce concept, typiquement français, trouve son origine dans la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé : il est censé transcender l'intégralité des acteurs de santé et agir comme une démarche applicable à l'ensemble des actions en lien avec notre système de santé.

Ce principe consiste notamment à garantir l'implication des patients et des citoyens dans les processus de prise de décision liés aux politiques de santé et à consacrer leurs droits.

L'article 1er prévoit de substituer à la notion de « territoire de démocratie sanitaire » celle de « territoire de santé ». Nous nous interrogeons sur la portée pratique de cette substitution et considérons que sa portée symbolique n'est pas anodine, puisqu'elle peut sous-entendre l'échec – et peut-être la fin – de la démocratie sanitaire. Or, quels que soient ses écueils indéniables, la notion de « territoire de démocratie sanitaire » signifie que les politiques territoriales de santé doivent être élaborées en concertation avec l'ensemble des acteurs de santé, professionnels et usagers.

Les alinéas suivants du présent article prétendent en outre renforcer ce dialogue et cette concertation au sein des conseils territoriaux de santé. Dans ce cadre, la suppression de la dimension de démocratie sanitaire apparaît incohérente.

Pour toutes ces raisons, nous proposons de revenir sur ce changement de dénomination.

L'amendement n° 129, présenté par Mmes Brulin, Apourceau-Poly, Silvani et les membres du groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste - Kanaky, est ainsi libellé :

Alinéas 16 à 26

Supprimer ces alinéas.

La parole est à Mme Silvana Silvani.

La notion de « territoire de santé », définie dans le cadre de la loi HPST, a été supprimée par la loi de modernisation de notre système de santé de 2016 pour lui substituer la notion de « territoire de démocratie sanitaire » et inscrire celle de conseil territorial de santé.

L'article 1er constitue en quelque sorte un retour en arrière, puisqu'il remplace la notion de « territoire de démocratie sanitaire » par celle de « territoire de santé ».

Non seulement cette valse-hésitation sémantique nous semble contre-productive, mais elle est également un très mauvais signal envoyé tant aux professionnels qu'à nos concitoyens.

Pour toutes ces raisons, nous demandons que soit conservée la notion de « territoire de démocratie sanitaire ».

L'amendement n° 161 rectifié, présenté par MM. Mohamed Soilihi et Omar Oili, Mme Havet et les membres du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants, est ainsi libellé :

Alinéa 25

Remplacer cet alinéa par neuf alinéas ainsi rédigé :

11° L'article L. 5511-3 est ainsi rédigé :

« L'article L. 5125-4, applicable à Mayotte, est ainsi rédigé :

« Art. L. 5125 -4. – « I. L'ouverture par voie de création d'une officine dans une commune peut être autorisée lorsque le nombre d'habitants recensés est au moins égal à 7 000.

« Il ne peut être délivré qu'une licence par tranche entière de 7 000 habitants recensés dans le territoire de démocratie sanitaire auquel appartient la commune. Un décret détermine les territoires de démocratie sanitaire.

« Lorsque la création d'une officine peut être autorisée en l'application de l'alinéa précédent, le directeur général de l'agence régionale de santé, en vue d'assurer une desserte satisfaisante de la population, peut désigner la commune dans laquelle l'officine doit être située.

« Le nombre d'habitants dont il est tenu compte pour l'application du présent article est la population municipale telle qu'elle est établie par le dernier recensement de la population publié au Journal officiel.

« II. En vue d'assurer une desserte satisfaisante de la population dans une intercommunalité, le directeur général de l'agence régionale de santé peut octroyer une licence par tranche entière de 7 000 habitants recensés dans l'intercommunalité concernée. Le directeur général de l'agence régionale de santé peut déterminer la commune dans laquelle l'officine sera située.

« La prise en compte de la population intercommunale en vue de l'autorisation d'ouverture d'une officine est valable jusqu'à la parution du prochain recensement de la population municipale de Mayotte au Journal officiel.

« Au-delà de cette date, le nombre d'habitants dont il est tenu compte pour l'application du présent article est uniquement la population municipale telle qu'elle est établie par le dernier recensement de la population publié au Journal officiel. »

La parole est à M. François Patriat.

Le nombre de pharmacies d'officine à Mayotte apparaît aujourd'hui insuffisant au regard de l'augmentation de la population, du développement de l'offre de soins sur l'île et des nouvelles missions confiées aux pharmaciens d'officine, tels que l'éducation pour la santé, la prévention, le dépistage et la vaccination.

Le contexte d'évolution démographique de la population mahoraise, l'étendue des communes, la topographie de l'île et son réseau de transports en commun peu développé privent certaines communes d'une desserte pharmaceutique optimale. Une grande partie de la population est ainsi contrainte à effectuer de longs trajets pour avoir accès à des médicaments.

Le présent amendement vise à augmenter le nombre d'officines pharmaceutiques à Mayotte. La modification de l'article L. 5511-3 du code de la santé publique permettra, jusqu'à la publication du prochain recensement démographique, de prendre en compte la population de l'intercommunalité à la place de la population municipale pour autoriser l'ouverture d'une officine.

Quel est l'avis de la commission ?

Avis défavorable sur les amendements n° 19 rectifié, 124 et 129, dont l'enjeu est à la fois symbolique et sémantique. La commission a estimé que la notion de « territoire de santé » que l'article 1er substitue à celle de « territoire de démocratie sanitaire » est préférable, car elle fait écho aux conseils territoriaux de santé, qui sont chargés de leur animation.

En outre, le terme « territoire de santé » insiste sur l'enjeu de territorialisation des politiques de santé. C'est pourquoi la commission l'a considéré plus adapté.

J'ajoute, à titre personnel, que je ne pense pas que cette dénomination signe la fin de la démocratie sanitaire : il suffit de regarder la composition actuelle des conseils territoriaux de santé, qui réunissent des profils très variés.

Mon avis est également défavorable sur l'amendement n° 161 rectifié. La situation de l'offre de soins à Mayotte est effectivement critique. Alors que ce territoire connaît une croissance démographique dynamique, la problématique d'attractivité des professionnels de santé reste aiguë. C'est pourquoi divers dispositifs de soutien spécifique existent : la loi du 21 février 2022 relative à la différenciation, la décentralisation, la déconcentration et portant diverses mesures de simplification de l'action publique locale, dite « loi 3DS », a déjà prévu des conditions dérogatoires et assouplies pour autoriser la création d'officines pharmaceutiques sur le territoire mahorais en abaissant le seuil de population requis de 7 500 habitants à 7 000 habitants. En revanche, il apparaît difficilement envisageable de réaliser un nouveau recensement démographique avant celui qui est prévu à partir du 1er janvier 2026, et de prendre en compte la population intercommunale jusqu'à cette date.

La demande qui justifie cet amendement ayant déjà été satisfaite par la loi 3DS, l'avis, je le répète, est défavorable.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

La parole est à M. le président de la commission.

Je partage l'avis de Mme la rapporteure sur les amendements n° 19 rectifié, 124 et 129. Cette évolution, qui vise notamment à simplifier le vocabulaire, ne traduit absolument pas un recul de la démocratie sanitaire ; la composition des CTS elle-même le montre bien. Je le dis d'autant plus fermement que, dans la situation actuelle, il est indispensable de partager avec nos concitoyens la réalité de ce que nous vivons ces dernières années.

Sur l'amendement n° 161 rectifié, le Gouvernement émet pour sa part un avis favorable. La situation à Mayotte est tellement difficile – vous avez eu l'occasion de vous en émouvoir à plusieurs reprises dans cet hémicycle – que toute mesure susceptible de faciliter les conditions d'accès aux soins de nos compatriotes mahorais – fût-ce en soutien à des dispositions qui existent déjà – est importante.

Avant d’aborder l’examen des articles de cette proposition de loi, je souhaite revenir sur l’important sujet des ordonnances : prévues par l’article 38 de la Constitution, elles sont utilisées par le Gouvernement, notamment dans la sphère sociale, de manière courante depuis plusieurs années.

Or, au Sénat, nous ne sommes pas très friands des ordonnances. Cependant, nous pouvons instaurer un suivi de ces habilitations par leur ratification au Parlement. Ainsi, le texte que nous allons examiner modifie les dispositions prises par pas moins de cinq ordonnances issues des habilitations de la loi du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé, dite « loi Buzyn », dont aucune n’a jamais été ratifiée. Je pense que nous aurions pu profiter de ce texte pour agir et nous donner le moyen de suivre ces différentes ordonnances.

Enfin, un dernier mot sur la méthode : un projet de loi de financement de la sécurité sociale est un texte budgétaire ; ce n’est en aucun cas un texte d’orientation de politique générale.

Avant d’aborder l’examen des articles de cette proposition de loi, je souhaite revenir sur l’important sujet des ordonnances : prévues par l’article 38 de la Constitution, elles sont utilisées par le Gouvernement, notamment dans la sphère sociale, de manière courante depuis plusieurs années.

Or, au Sénat, nous ne sommes pas très friands des ordonnances. Cependant, nous pouvons instaurer un suivi de ces habilitations par leur ratification au Parlement. Ainsi, le texte que nous allons examiner modifie les dispositions prises par pas moins de cinq ordonnances issues des habilitations de la loi du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé, dite loi Buzyn, dont aucune n’a jamais été ratifiée. Je pense que nous aurions pu profiter de ce texte pour agir et nous donner le moyen de suivre ces différentes ordonnances.

Enfin, un dernier mot sur la méthode : un projet de loi de financement de la sécurité sociale est un texte budgétaire ; ce n’est en aucun cas un texte d’orientation de politique générale.

Je mets aux voix l'amendement n° 19 rectifié.

Très juste !

Je mets aux voix l'amendement n° 124.

La parole est à M. Hervé Maurey, sur l’article.

C’est le septième texte relatif à l’accès aux soins que nous examinons en moins de quinze ans. Cela montre que nous nous préoccupons du sujet, mais, surtout, que les mesures que nous avons adoptées ne sont pas efficaces. Ce qui est surprenant, c’est que nous continuons sur la même lancée, avec des mesures insuffisantes, comme si nous persistions à donner de l’aspirine à quelqu’un qui aurait besoin d’un traitement beaucoup plus fort.

Quand le candidat Macron a annoncé qu’il allait instaurer la régulation à l’installation, j’ai espéré. (Vous avez raison, mes chers collègues : c’était naïf de ma part, et j’ai finalement été déçu. Nous continuons dans cette voie.

Je suis navré de constater que le texte que l’Assemblée nationale a voté est sorti amoindri de la commission des affaires sociales du Sénat. Les rares mesures qui allaient dans le bon sens – la permanence des soins, le fléchage des médecins salariés vers les zones qui en ont le plus besoin – ont été supprimées. Les élus des territoires ruraux et nos concitoyens ne comprennent pas davantage que moi que le Sénat, qui est l’assemblée des territoires, se tienne en retrait par rapport à l’Assemblée nationale dans la défense de l’accès aux soins en zone rurale.

Je veux espérer que ce débat, par l’examen des nombreux amendements déposés, permettra de rectifier le tir, afin que le Sénat, conformément à sa vocation, agisse pour améliorer l’accès aux soins dans les zones rurales, et que ce texte, renforcé, soit utile à l’intérêt général, à la population, aux territoires ruraux. C’est ce à quoi je vous appelle alors que nous allons commencer à examiner les articles.

Je mets aux voix l'amendement n° 129.

Je suis saisie de quatre amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 19 rectifié, présenté par MM. Duffourg, Canévet, Laugier, Levi, Hingray et Folliot, est ainsi libellé :

Alinéas 3 et 16 à 25

Supprimer ces alinéas.

La parole est à M. Pierre-Antoine Levi.

Je mets aux voix l'amendement n° 161 rectifié.

L’apport essentiel du conseil territorial de santé est sa nature d’instance de démocratie participative en matière de santé publique. Il est donc essentiel de garder cette référence à la « démocratie sanitaire ».

L’amendement n° 124, présenté par Mmes Brulin, Apourceau-Poly, Silvani et les membres du groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste – Kanaky, est ainsi libellé :

Alinéa 3

Supprimer cet alinéa.

La parole est à Mme Silvana Silvani.

L'amendement n° 125, présenté par Mmes Brulin, Apourceau-Poly, Silvani et les membres du groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste - Kanaky, est ainsi libellé :

Alinéa 5

Après le mot :

compétents,

insérer les mots :

en concertation avec les associations d'élus locaux et les organisations syndicales et

La parole est à Mme Céline Brulin.

La démocratie sanitaire régit notre système de santé. Ce concept, typiquement français, trouve son origine dans la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé : il est censé transcender l’intégralité des acteurs de santé et agir comme une démarche applicable à l’ensemble des actions en lien avec notre système de santé.

Ce principe consiste notamment à garantir l’implication des patients et des citoyens dans les processus de prise de décision liés aux politiques de santé et à consacrer leurs droits.

L’article 1er prévoit de substituer à la notion de « territoire de démocratie sanitaire » celle de « territoire de santé ». Nous nous interrogeons sur la portée pratique de cette substitution et considérons que sa portée symbolique n’est pas anodine, puisqu’elle peut sous-entendre l’échec – et peut-être la fin – de la démocratie sanitaire. Or, quels que soient ses écueils indéniables, la notion de « territoire de démocratie sanitaire » signifie que les politiques territoriales de santé doivent être élaborées en concertation avec l’ensemble des acteurs de santé, professionnels et usagers.

Les alinéas suivants du présent article prétendent en outre renforcer ce dialogue et cette concertation au sein des conseils territoriaux de santé. Dans ce cadre, la suppression de la dimension de démocratie sanitaire apparaît incohérente.

Pour toutes ces raisons, nous proposons de revenir sur ce changement de dénomination.

Par le présent amendement, nous proposons d'associer les associations d'élus locaux et les organisations syndicales à la redéfinition du périmètre des territoires de santé.

Il me semble en effet que le périmètre de ces territoires est un sujet à part entière. Si chacun appelle de ses vœux une meilleure coopération entre professionnels de santé, lorsque des dynamiques sont initiées dans des territoires, ces dernières tiennent souvent à l'étendue du périmètre de ces territoires de santé : certains, très vastes, recouvrent de larges problématiques à la fois sociales, liées à l'accès aux soins ou encore au vieillissement de la population. Pour insuffler ces dynamiques, il faut donc que ces territoires soient aussi restreints que possible, ou que leurs contours correspondent à ceux des bassins de vie. Et qui mieux que les élus pour apporter un avis pertinent sur ces périmètres ?

L’amendement n° 129, présenté par Mmes Brulin, Apourceau-Poly, Silvani et les membres du groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste – Kanaky, est ainsi libellé :

Alinéas 16 à 26

Supprimer ces alinéas.

La parole est à Mme Silvana Silvani.

Quel est l'avis de la commission ?

La notion de « territoire de santé », définie dans le cadre de la loi HPST, a été supprimée par la loi de modernisation de notre système de santé de 2016 pour lui substituer la notion de « territoire de démocratie sanitaire » et inscrire celle de conseil territorial de santé.

L’article 1er constitue en quelque sorte un retour en arrière, puisqu’il remplace la notion de « territoire de démocratie sanitaire » par celle de « territoire de santé ».

Non seulement cette valse-hésitation sémantique nous semble contre-productive, mais elle est également un très mauvais signal envoyé tant aux professionnels qu’à nos concitoyens.

Pour toutes ces raisons, nous demandons que soit conservée la notion de « territoire de démocratie sanitaire ».

Plusieurs amendements tendant à compléter la composition des conseils territoriaux de santé, je me permets de relire le début de l'article L. 1434-10 du code de la santé publique, qui y a trait : « Le conseil territorial de santé est notamment composé des députés et sénateurs élus dans le ressort du territoire concerné, de représentants des élus des collectivités territoriales, des services départementaux de protection maternelle et infantile mentionnés à l'article L. 2112-1, des différentes catégories d'acteurs du système de santé du territoire concerné ainsi que d'un membre du comité de massif concerné. » Le mot « notamment » est important : les élus sont donc déjà membres des CTS.

Ces derniers ont un rôle important à jouer dans l'animation de la démocratie sanitaire et doivent contribuer à la territorialisation des politiques de santé. Toutefois, la préoccupation des auteurs de cet amendement est déjà satisfaite, dès lors que les représentants des élus des collectivités territoriales siègent au conseil territorial de santé compétent. Ils peuvent donc, à ce titre, contribuer à redéfinir les limites des territoires de santé.

L'avis est défavorable.

L’amendement n° 161 rectifié, présenté par MM. Mohamed Soilihi et Omar Oili, Mme Havet et les membres du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants, est ainsi libellé :

Alinéa 25

Remplacer cet alinéa par neuf alinéas ainsi rédigé :

11° L’article L. 5511-3 est ainsi rédigé :

« L’article L. 5125-4, applicable à Mayotte, est ainsi rédigé :

« Art. L. 5125 -4. – « I. L’ouverture par voie de création d’une officine dans une commune peut être autorisée lorsque le nombre d’habitants recensés est au moins égal à 7 000.

« Il ne peut être délivré qu’une licence par tranche entière de 7 000 habitants recensés dans le territoire de démocratie sanitaire auquel appartient la commune. Un décret détermine les territoires de démocratie sanitaire.

« Lorsque la création d’une officine peut être autorisée en l’application de l’alinéa précédent, le directeur général de l’agence régionale de santé, en vue d’assurer une desserte satisfaisante de la population, peut désigner la commune dans laquelle l’officine doit être située.

« Le nombre d’habitants dont il est tenu compte pour l’application du présent article est la population municipale telle qu’elle est établie par le dernier recensement de la population publié au Journal officiel.

« II. En vue d’assurer une desserte satisfaisante de la population dans une intercommunalité, le directeur général de l’agence régionale de santé peut octroyer une licence par tranche entière de 7 000 habitants recensés dans l’intercommunalité concernée. Le directeur général de l’agence régionale de santé peut déterminer la commune dans laquelle l’officine sera située.

« La prise en compte de la population intercommunale en vue de l’autorisation d’ouverture d’une officine est valable jusqu’à la parution du prochain recensement de la population municipale de Mayotte au Journal officiel.

« Au-delà de cette date, le nombre d’habitants dont il est tenu compte pour l’application du présent article est uniquement la population municipale telle qu’elle est établie par le dernier recensement de la population publié au Journal officiel. »

La parole est à M. François Patriat.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Le nombre de pharmacies d’officine à Mayotte apparaît aujourd’hui insuffisant au regard de l’augmentation de la population, du développement de l’offre de soins sur l’île et des nouvelles missions confiées aux pharmaciens d’officine, tels que l’éducation pour la santé, la prévention, le dépistage et la vaccination.

Le contexte d’évolution démographique de la population mahoraise, l’étendue des communes, la topographie de l’île et son réseau de transports en commun peu développé privent certaines communes d’une desserte pharmaceutique optimale. Une grande partie de la population est ainsi contrainte à effectuer de longs trajets pour avoir accès à des médicaments.

Le présent amendement vise à augmenter le nombre d’officines pharmaceutiques à Mayotte. La modification de l’article L. 5511-3 du code de la santé publique permettra, jusqu’à la publication du prochain recensement démographique, de prendre en compte la population de l’intercommunalité à la place de la population municipale pour autoriser l’ouverture d’une officine.

Concernant les associations d'élus locaux, je rejoins les propos de Mme la rapporteure.

S'agissant de la représentation des organisations syndicales, je souligne d'abord que ces dernières sont membres de droit de la conférence régionale de la santé et de l'autonomie (CRSA), qui est l'instance régionale de démocratie sanitaire. Le CTS, en revanche, a avant tout vocation à être une instance opérationnelle. Cette dernière remarque s'adresse à mon propre ministère, mais nous devrons d'abord nous battre pour convaincre les organisations syndicales d'être parties prenantes de la CRSA et leur offrir des sujets de discussion, avant de chercher à les inclure dans le CTS.

Avis défavorable.

Quel est l’avis de la commission ?

Je mets aux voix l'amendement n° 125.

Avis défavorable sur les amendements n° 19 rectifié, 124 et 129, dont l’enjeu est à la fois symbolique et sémantique. La commission a estimé que la notion de « territoire de santé » que l’article 1er substitue à celle de « territoire de démocratie sanitaire » est préférable, car elle fait écho aux conseils territoriaux de santé, qui sont chargés de leur animation.

En outre, le terme « territoire de santé » insiste sur l’enjeu de territorialisation des politiques de santé. C’est pourquoi la commission l’a considéré plus adapté.

J’ajoute, à titre personnel, que je ne pense pas que cette dénomination signe la fin de la démocratie sanitaire : il suffit de regarder la composition actuelle des conseils territoriaux de santé, qui réunissent des profils très variés.

Mon avis est également défavorable sur l’amendement n° 161 rectifié. La situation de l’offre de soins à Mayotte est effectivement critique. Alors que ce territoire connaît une croissance démographique dynamique, la problématique d’attractivité des professionnels de santé reste aiguë. C’est pourquoi divers dispositifs de soutien spécifique existent : la loi du 21 février 2022 relative à la différenciation, la décentralisation, la déconcentration et portant diverses mesures de simplification de l’action publique locale, dite « loi 3DS », a déjà prévu des conditions dérogatoires et assouplies pour autoriser la création d’officines pharmaceutiques sur le territoire mahorais en abaissant le seuil de population requis de 7 500 habitants à 7 000 habitants. En revanche, il apparaît difficilement envisageable de réaliser un nouveau recensement démographique avant celui qui est prévu à partir du 1er janvier 2026, et de prendre en compte la population intercommunale jusqu’à cette date.

La demande qui justifie cet amendement ayant déjà été satisfaite par la loi 3DS, l’avis, je le répète, est défavorable.

Avis défavorable sur les amendements n° 19 rectifié, 124 et 129, dont l’enjeu est à la fois symbolique et sémantique. La commission a estimé que la notion de « territoire de santé » que l’article 1er substitue à celle de « territoire de démocratie sanitaire » est préférable, car elle fait écho aux conseils territoriaux de santé, qui sont chargés de leur animation.

En outre, le terme « territoire de santé » insiste sur l’enjeu de territorialisation des politiques de santé. C’est pourquoi la commission l’a considéré plus adapté.

J’ajoute, à titre personnel, que je ne pense pas que cette dénomination signe la fin de la démocratie sanitaire : il suffit de regarder la composition actuelle des conseils territoriaux de santé, qui réunissent des profils très variés.

Mon avis est également défavorable sur l’amendement n° 161 rectifié. La situation de l’offre de soins à Mayotte est en effet critique. Alors que ce territoire connaît une croissance démographique dynamique, la problématique d’attractivité des professionnels de santé reste aiguë. C’est pourquoi divers dispositifs de soutien spécifique existent : la loi du 21 février 2022 relative à la différenciation, la décentralisation, la déconcentration et portant diverses mesures de simplification de l’action publique locale, dite loi 3DS, a déjà prévu des conditions dérogatoires et assouplies pour autoriser la création d’officines pharmaceutiques sur le territoire mahorais en abaissant le seuil de population requis de 7 500 habitants à 7 000 habitants. En revanche, il apparaît difficilement envisageable de réaliser un nouveau recensement démographique avant celui qui est prévu à partir du 1er janvier 2026, et de prendre en compte la population intercommunale jusqu’à cette date.

La demande qui justifie cet amendement ayant déjà été satisfaite par la loi 3DS, l’avis, je le répète, est défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

L'amendement n° 97 rectifié, présenté par MM. Grosvalet et Bilhac, Mme M. Carrère, M. Daubet, Mme N. Delattre, M. Fialaire, Mme Girardin, MM. Gold et Guérini, Mme Guillotin, MM. Guiol et Laouedj, Mme Pantel et M. Roux, est ainsi libellé :

Alinéa 5

Après les mots :

agence régionale de santé

Insérer les mots :

et les conseils départementaux concernés

La parole est à M. Philippe Grosvalet.

Je partage l’avis de Mme la rapporteure sur les amendements n° 19 rectifié, 124 et 129. Cette évolution, qui vise notamment à simplifier le vocabulaire, ne traduit absolument pas un recul de la démocratie sanitaire ; la composition des CTS elle-même le montre bien. Je le dis d’autant plus fermement que, dans la situation actuelle, il est indispensable de partager avec nos concitoyens la réalité de ce que nous vivons ces dernières années.

Sur l’amendement n° 161 rectifié, le Gouvernement émet pour sa part un avis favorable. La situation à Mayotte est tellement difficile – vous avez eu l’occasion de vous en émouvoir à plusieurs reprises dans cet hémicycle – que toute mesure susceptible de faciliter les conditions d’accès aux soins de nos compatriotes mahorais – fût-ce en soutien à des dispositions qui existent déjà – est importante.

Réécoutons les observations de certains des auteurs de cette proposition de loi : « La complexité de l'organisation locale de la santé par l'imbrication de strates ajoutées au gré des réformes entraîne plusieurs écueils : le manque de coordination entre les différents acteurs, noyés par l'enchevêtrement de dispositifs existants, la faible lisibilité du système pour les soignants et les Français, tout comme une perte d'efficacité globale, accompagnée d'une lassitude bureaucratique. »

Dans ce brouillamini, il est important que les départements, ès qualités, aient voix au chapitre. Ainsi, cet amendement, qui vise à associer automatiquement les conseils départements à la définition des territoires de santé, découle simplement du bon sens. Je parle aussi au nom de l'Assemblée des départements de France, qui m'a sollicité.

En effet, protection maternelle et infantile (PMI), schéma départemental pour l'autonomie des personnes âgées et des personnes en situation de handicap, mais aussi attribution d'aides pour l'installation ou le maintien de professionnels de santé dans les zones déficitaires en offres de soins : les départements détiennent de multiples compétences.

Quand 87 % du territoire national est un désert médical, quand 1, 6 million de Français renoncent chaque année à des soins médicaux et que 11 % des Français de 17 ans et plus n'ont plus de médecin traitant, il faut que les collectivités de proximité, au premier rang desquelles les départements, aient voix au chapitre. Il est plus qu'urgent de mettre tous les acteurs autour de cette table.

Je mets aux voix l’amendement n° 19 rectifié.

Quel est l'avis de la commission ?

Je suis très attachée aux conseils départementaux, qui, selon moi, incarnent avec les communes la proximité et qui, en cas de crise, savent faire preuve d'agilité. Cependant, ils peuvent être membres des CTS. Dans la rédaction de l'article 1er issue des travaux de l'Assemblée nationale, j'ai été gênée par cette composition pléthorique : selon moi, nous n'envoyions pas un bon signal en faisant débuter l'article 1er d'une proposition de loi visant à améliorer l'accès à la santé et aux soins par l'énumération de tous les membres d'un CTS. Nous pouvons bien sûr nous faire plaisir de la sorte, mais je ne suis pas sûre qu'une composition aussi pléthorique soit de nature à faciliter les décisions. Pour autant, l'article L. 1434-10 du code de la santé publique, que je viens de citer, dispose que les élus et les représentants des collectivités territoriales, dont les conseils départementaux, peuvent être membres des CTS. J'en suis ravie : nous avons autour de nous de nombreux exemples de l'implication des conseils départementaux dans les politiques de santé.

Par conséquent, l'avis est défavorable sur cet amendement, même si je suis consciente de l'importance des conseils départementaux et que je sais ce qu'ils apportent en matière d'accès aux soins, notamment grâce à des aides financières dont nous pourrons discuter ultérieurement.

Je mets aux voix l’amendement n° 124.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Je ne saurais mieux dire que Mme la rapporteure : avis défavorable.

Je mets aux voix l’amendement n° 129.

La parole est à Mme Émilienne Poumirol, pour explication de vote.

Mon groupe n'avait pas déposé d'amendements sur l'article 1er, ayant été convaincu par Mme la rapporteure qu'il était superflu de dresser un inventaire à la Prévert des membres du conseil territorial de santé, et que ce sujet était plutôt d'ordre réglementaire : une assemblée pléthorique, en effet, ne paraissait pas souhaitable. Au-delà d'un certain effectif, on ne travaille pas forcément très bien et l'on finit par ne plus s'écouter.

Cependant, je tiens à soutenir cet amendement en particulier, puisqu'il insiste sur le rôle du département. Nous sommes nous aussi convaincus de l'importance du rôle de celui-ci dans les politiques de solidarité. Cela a été évoqué sur la PMI.

Adopter cet amendement, c'est soutenir le conseil départemental dans son rôle au quotidien auprès de toutes les personnes vulnérables.

Je mets aux voix l’amendement n° 161 rectifié.

La parole est à M. Daniel Chasseing, pour explication de vote.

Je voterai moi aussi pour cet amendement.

Certes, madame la rapporteure, les collectivités locales sont associées, mais les départements jouent un rôle très important. Souvent, ils embauchent des médecins salariés dans les zones où l'on rencontre des problèmes d'accès aux soins. Les conseils départementaux connaissent donc parfaitement tous les cantons du département, dans les moindres détails.

L’amendement n° 125, présenté par Mmes Brulin, Apourceau-Poly, Silvani et les membres du groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste – Kanaky, est ainsi libellé :

Alinéa 5

Après le mot :

compétents,

insérer les mots :

en concertation avec les associations d’élus locaux et les organisations syndicales et

La parole est à Mme Céline Brulin.

La parole est à Mme la rapporteure.

Par le présent amendement, nous proposons d’associer les associations d’élus locaux et les organisations syndicales à la redéfinition du périmètre des territoires de santé.

Il me semble en effet que le périmètre de ces territoires est un sujet à part entière. Si chacun appelle de ses vœux une meilleure coopération entre professionnels de santé, lorsque des dynamiques sont initiées dans des territoires, ces dernières tiennent souvent à l’étendue du périmètre de ces territoires de santé : certains, très vastes, recouvrent de larges problématiques à la fois sociales, liées à l’accès aux soins ou encore au vieillissement de la population. Pour insuffler ces dynamiques, il faut donc que ces territoires soient aussi restreints que possible, ou que leurs contours correspondent à ceux des bassins de vie. Et qui mieux que les élus pour apporter un avis pertinent sur ces périmètres ?

Je rappelle que les services départementaux de la PMI sont membres du conseil territorial de santé.

Quel est l’avis de la commission ?

La parole est à Mme Élisabeth Doineau, pour explication de vote.

Plusieurs amendements tendant à compléter la composition des conseils territoriaux de santé, je me permets de relire le début de l’article L. 1434-10 du code de la santé publique, qui y a trait : « Le conseil territorial de santé est notamment composé des députés et sénateurs élus dans le ressort du territoire concerné, de représentants des élus des collectivités territoriales, des services départementaux de protection maternelle et infantile mentionnés à l’article L. 2112-1, des différentes catégories d’acteurs du système de santé du territoire concerné ainsi que d’un membre du comité de massif concerné. » Le mot « notamment » est important : les élus sont donc déjà membres des CTS.

Ces derniers ont un rôle important à jouer dans l’animation de la démocratie sanitaire et doivent contribuer à la territorialisation des politiques de santé. Toutefois, la préoccupation des auteurs de cet amendement est déjà satisfaite, dès lors que les représentants des élus des collectivités territoriales siègent au conseil territorial de santé compétent. Ils peuvent donc, à ce titre, contribuer à redéfinir les limites des territoires de santé.

L’avis est défavorable.

Il est vrai que l'on est tenté d'ajouter à la liste des membres des conseils territoriaux de santé toutes les personnalités éminentes que l'on connaît !

Le fait est que les conseils départementaux sont présents dans ces structures. Certains présidents de conseil départemental sont même présidents de CTS. Inscrire les conseils départementaux dans le texte est donc sans doute inutile et superfétatoire.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je mets aux voix l'amendement n° 97 rectifié.

Concernant les associations d’élus locaux, je rejoins les propos de Mme la rapporteure.

S’agissant de la représentation des organisations syndicales, je souligne d’abord que ces dernières sont membres de droit de la conférence régionale de la santé et de l’autonomie (CRSA), qui est l’instance régionale de démocratie sanitaire. Le CTS, en revanche, a avant tout vocation à être une instance opérationnelle. Cette dernière remarque s’adresse à mon propre ministère, mais nous devrons d’abord nous battre pour convaincre les organisations syndicales d’être parties prenantes de la CRSA et leur offrir des sujets de discussion, avant de chercher à les inclure dans le CTS.

Avis défavorable.

Je mets aux voix l’amendement n° 125.

L'amendement n° 192, présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, MM. Parigi et Salmon et Mmes Senée et M. Vogel, est ainsi libellé :

Après l'alinéa 6

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…) Le I A est complété par une phrase ainsi rédigée : « Le directeur général de l'agence régionale de santé et, lorsqu'il est constitué, le conseil territorial de santé garantissent la démocratie sanitaire sur le territoire, définie comme l'association de l'ensemble des acteurs de santé et l'ensemble des citoyens dans l'élaboration et la mise en œuvre de la politique de santé, dans un esprit de dialogue et de concertation permettant à chaque citoyen de devenir acteur de sa propre santé. » ;

La parole est à Mme Anne Souyris.

Cet amendement fait écho à ceux qui ont déjà été présentés sur la question de la démocratie sanitaire. Il vise à définir celle-ci dans le texte, ainsi qu'à conserver ces termes et ce concept dans le chapitre du code de la santé publique concernant la territorialisation de la politique de santé.

L'objectif de cette proposition de loi, c'est la démocratie sanitaire. Cette expression est apparue dans les années 1990 dans le contexte de la lutte contre le sida, laquelle a constamment permis de moderniser cette démocratie sanitaire. Assumons donc ces termes, qui sont essentiels, même s'ils sont un peu plus compliqués que « territoires de santé ».

L’amendement n° 97 rectifié, présenté par MM. Grosvalet et Bilhac, Mme M. Carrère, M. Daubet, Mme N. Delattre, M. Fialaire, Mme Girardin, MM. Gold et Guérini, Mme Guillotin, MM. Guiol et Laouedj, Mme Pantel et M. Roux, est ainsi libellé :

Alinéa 5

Après les mots :

agence régionale de santé

Insérer les mots :

et les conseils départementaux concernés

La parole est à M. Philippe Grosvalet.

Quel est l'avis de la commission ?

Réécoutons les observations de certains des auteurs de cette proposition de loi : « La complexité de l’organisation locale de la santé par l’imbrication de strates ajoutées au gré des réformes entraîne plusieurs écueils : le manque de coordination entre les différents acteurs, noyés par l’enchevêtrement de dispositifs existants, la faible lisibilité du système pour les soignants et les Français, tout comme une perte d’efficacité globale, accompagnée d’une lassitude bureaucratique. »

Dans ce brouillamini, il est important que les départements, ès qualités, aient voix au chapitre. Ainsi, cet amendement, qui vise à associer automatiquement les conseils départements à la définition des territoires de santé, découle simplement du bon sens. Je parle aussi au nom de l’Assemblée des départements de France, qui m’a sollicité.

En effet, protection maternelle et infantile (PMI), schéma départemental pour l’autonomie des personnes âgées et des personnes en situation de handicap, mais aussi attribution d’aides pour l’installation ou le maintien de professionnels de santé dans les zones déficitaires en offres de soins : les départements détiennent de multiples compétences.

Quand 87 % du territoire national est un désert médical, quand 1, 6 million de Français renoncent chaque année à des soins médicaux et que 11 % des Français de 17 ans et plus n’ont plus de médecin traitant, il faut que les collectivités de proximité, au premier rang desquelles les départements, aient voix au chapitre. Il est plus qu’urgent de mettre tous les acteurs autour de cette table.

Sans surprise, l'avis de la commission est défavorable. Nous avons évoqué cette question il y a quelques minutes.

La démocratie sanitaire est effective sur un territoire de santé lorsque l'ensemble des acteurs sont réunis. Les différents acteurs de santé font partie des CTS. Le rôle assigné à ces conseils est d'animer les territoires de santé en réunissant les différents acteurs.

Si la commission a bien compris l'esprit de cet amendement, elle a estimé que les précisions de nature rédactionnelle qu'il vise à apporter sont dépourvues de portée opérationnelle.

Quel est l’avis de la commission ?

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Je suis très attachée aux conseils départementaux, qui, selon moi, incarnent avec les communes la proximité et qui, en cas de crise, savent faire preuve d’agilité. Cependant, ils peuvent être membres des CTS. Dans la rédaction de l’article 1er issue des travaux de l’Assemblée nationale, j’ai été gênée par cette composition pléthorique : selon moi, nous n’envoyions pas un bon signal en faisant débuter l’article 1er d’une proposition de loi visant à améliorer l’accès à la santé et aux soins par l’énumération de tous les membres d’un CTS. Nous pouvons bien sûr nous faire plaisir de la sorte, mais je ne suis pas sûre qu’une composition aussi pléthorique soit de nature à faciliter les décisions. Pour autant, l’article L. 1434-10 du code de la santé publique, que je viens de citer, dispose que les élus et les représentants des collectivités territoriales, dont les conseils départementaux, peuvent être membres des CTS. J’en suis ravie : nous avons autour de nous de nombreux exemples de l’implication des conseils départementaux dans les politiques de santé.

Par conséquent, l’avis est défavorable sur cet amendement, même si je suis consciente de l’importance des conseils départementaux et que je sais ce qu’ils apportent en matière d’accès aux soins, notamment grâce à des aides financières dont nous pourrons discuter ultérieurement.

L'amendement présenté par Mme Souyris vise à ce que la définition de la démocratie sanitaire ne disparaisse pas de cette partie du code de la santé publique à l'occasion de la simplification des termes. Je pense toutefois que, implicitement et nécessairement, cette définition irrigue l'intégralité de la proposition de loi.

Le Gouvernement s'en remettra donc à la sagesse du Sénat sur cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je mets aux voix l'amendement n° 192.

Je ne saurais mieux dire que Mme la rapporteure : avis défavorable.

La parole est à Mme Émilienne Poumirol, pour explication de vote.

Je suis saisie de onze amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 126, présenté par Mmes Brulin, Apourceau-Poly, Silvani et les membres du groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste - Kanaky, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 7

Remplacer cet alinéa par trois alinéas ainsi rédigés :

a) Le IA est ainsi modifié :

– après le mot : « responsable », il est inséré le mot : « collectivement » ;

– après le mot : « optimale », sont insérés les mots : « et de l'accès aux soins » ;

II. – Alinéa 8

Rétablir le a bis) dans la rédaction suivante :

a bis) Le second alinéa du I est remplacé par quinze alinéas ainsi rédigés :

« Le conseil territorial de santé est notamment composé :

« 1° Du représentant de l'État dans le département ;

« 2° Du directeur de l'agence régionale de santé ;

« 3° Des directeurs des organismes locaux d'assurance maladie compétents sur le territoire ;

« 4° Des députés et sénateurs élus dans le territoire concerné ;

« 5° De représentants des collectivités territoriales du territoire ;

« 6° De représentants des établissements de santé et des établissements et services médico-sociaux ;

« 7° De représentants des communautés professionnelles territoriales de santé ;

« 8° De représentants des maisons de santé pluriprofessionnelles et des centres de santé ;

« 9° De représentants des professionnels de santé ;

« 10° Du guichet unique départemental d'accompagnement des professionnels de santé ;

« 11° De représentants des usagers.

« Le conseil territorial de santé est présidé par une personne élue parmi ses membres.

« Il garantit en son sein la participation des usagers, notamment celle des personnes en situation de pauvreté et des personnes en situation de handicap.

« Il veille à conserver la spécificité des dispositifs et des démarches locales de santé fondées sur la participation des habitants. Il comprend également une commission spécialisée en santé mentale. » ;

La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly.

Mon groupe n’avait pas déposé d’amendements sur l’article 1er, ayant été convaincu par Mme la rapporteure qu’il était superflu de dresser un inventaire à la Prévert des membres du conseil territorial de santé, et que ce sujet était plutôt d’ordre réglementaire : une assemblée pléthorique, en effet, ne paraissait pas souhaitable. Au-delà d’un certain effectif, on ne travaille pas forcément très bien et l’on finit par ne plus s’écouter.

Cependant, je tiens à soutenir cet amendement en particulier, puisqu’il insiste sur le rôle du département. Nous sommes nous aussi convaincus de l’importance du rôle de celui-ci dans les politiques de solidarité. Cela a été évoqué sur la PMI.

Adopter cet amendement, c’est soutenir le conseil départemental dans son rôle au quotidien auprès de toutes les personnes vulnérables.

La commission des affaires sociales du Sénat a supprimé les alinéas de l'article 1er dans lesquels figurait la liste des différents représentants siégeant au sein des conseils territoriaux de santé.

Nous avons écouté vos arguments, madame la rapporteure, mais ils ne nous satisfont pas. Nous ne partageons pas votre avis.

Il nous semble important de faire figurer dans le texte la composition du conseil territorial de santé afin de favoriser l'adhésion de l'ensemble des parties prenantes en les identifiant clairement.

À l'inverse, en renvoyant la composition des conseils territoriaux au pouvoir réglementaire, nous prenons le risque de l'opacité et de la conflictualité.

La rédaction nouvelle de la commission mentionne uniquement les conseils départementaux des ordres professionnels. Même si ces ordres sont importants, les conseils territoriaux ne sont pas un espace qui leur est réservé, cela va de soi. Il nous faut aussi des représentants de collectivités territoriales du territoire. La présence du département est une demande des conseils départementaux, au vu de leurs compétences. Par ailleurs, des représentants des usagers sont également nécessaires.

Nous demandons donc le rétablissement de l'alinéa 8.

La parole est à M. Daniel Chasseing, pour explication de vote.

L'amendement n° 178, présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, MM. Parigi et Salmon et Mmes Senée et M. Vogel, est ainsi libellé :

Alinéa 7

Remplacer cet alinéa par cinq alinéas ainsi rédigés :

a) La première phrase du second alinéa du I est ainsi modifiée :

– après le mot : « concernés » sont insérés les mots : « des maires des communes du territoire concerné, » ;

– les mots : « élus des » sont remplacés par les mots : « groupements de » ;

– après le mot : « territoriales » sont insérés les mots : « de représentants de l'État et de ses services déconcentrés concernés, » ;

– après la deuxième occurrence du mot : « concerné », la fin de cet alinéa est ainsi rédigée : « dont des représentants des conseils départementaux des ordres territorialement compétents, des représentants des communautés professionnelles territoriales de santé, des représentants des commissions médicales et comité sociaux des établissements de santé et des établissements et services médico-sociaux, de représentants d'usagers et de l'hôpital du secteur, ainsi que d'un membre du comité de massif concerné. » ;

La parole est à Mme Anne Souyris.

Je voterai moi aussi pour cet amendement.

Certes, madame la rapporteure, les collectivités locales sont associées, mais les départements jouent un rôle très important. Souvent, ils embauchent des médecins salariés dans les zones où l’on rencontre des problèmes d’accès aux soins. Les conseils départementaux connaissent donc parfaitement tous les cantons du département, dans les moindres détails.

Cet amendement vise à rétablir des clarifications concernant la composition du conseil territorial de santé, ce qui était, me semble-t-il, l'objet central de l'article 1er de cette proposition de loi.

De la composition du CTS dépendra l'effectivité de la démocratie sanitaire dans nos territoires. Il faut mettre autour de la table tous les acteurs et toutes les actrices des territoires engagés dans la santé. Le CTS doit associer l'ensemble des maires plutôt que des représentants des élus des collectivités territoriales.

Il s'agit non pas que tous les maires assistent aux CTS, mais qu'ils puissent y être conviés et s'y exprimer si besoin. D'ailleurs, la visioconférence rend possible la participation de tous les maires aux CTS.

Ensuite, le CTS doit intégrer les représentants des services de l'État concernés, notamment dans les domaines de la santé environnementale – je pense à la direction régionale et interdépartementale de l'hébergement et du logement – et de la santé scolaire, à savoir le rectorat.

Enfin, il est nécessaire d'intégrer au CTS, aux côtés des professionnels de ville, des représentants des hôpitaux via les commissions médicales d'établissement (CME) et les comités sociaux d'établissement (CSE) des établissements de santé.

La parole est à Mme la rapporteure.

L'amendement n° 217 rectifié, présenté par Mme Havet, MM. Patriat, Iacovelli, Théophile, Buis, Bitz et Buval, Mmes Cazebonne et Duranton, MM. Fouassin, Haye, Kulimoetoke, Lemoyne, Lévrier et Mohamed Soilihi, Mme Nadille, MM. Omar Oili et Patient, Mme Phinera-Horth, MM. Rohfritsch et Rambaud et Mme Schillinger, est ainsi libellé :

Alinéa 7

Après la référence :

I,

insérer les mots :

après les mots : « élus des collectivités territoriales » sont insérés les mots : « et de leurs groupements » et

La parole est à Mme Nadège Havet.

Je rappelle que les services départementaux de la PMI sont membres du conseil territorial de santé.

Si les intercommunalités sont compétentes sur un grand nombre de déterminants de santé liés au cadre de vie, à l'accès aux services publics, à la lutte contre les inégalités sociales et territoriales et à l'adaptation de l'habitat, ainsi qu'aux enjeux du vieillissement, elles jouent également un rôle important en matière de promotion de la santé et de prévention. Elles intègrent aussi de plus en plus à leurs documents de planification, de mobilité et d'urbanisme les enjeux transversaux de santé globale.

C'est pourquoi il est proposé de les mentionner ici explicitement.

La parole est à Mme Élisabeth Doineau, pour explication de vote.

L'amendement n° 107 rectifié ter, présenté par M. Chasseing, Mme Lermytte, MM. Médevielle et Rochette, Mme L. Darcos, M. Capus, Mme Paoli-Gagin, MM. Brault, Wattebled et Malhuret, Mmes Bourcier et O. Richard et MM. Menonville, Nougein, Levi, Panunzi et Cadec, est ainsi libellé :

Alinéa 7

Après la référence :

I

insérer les mots :

après les mots : « mentionnés à l'article L. 2112-1, » sont insérés les mots : « des représentants des communautés professionnelles territoriales de santé définies à l'article L. 1434-12, » et,

La parole est à M. Daniel Chasseing.

Il est vrai que l’on est tenté d’ajouter à la liste des membres des conseils territoriaux de santé toutes les personnalités éminentes que l’on connaît !

Le fait est que les conseils départementaux sont présents dans ces structures. Certains présidents de conseil départemental sont même présidents de CTS. Inscrire les conseils départementaux dans le texte est donc sans doute inutile et superfétatoire.

Cet amendement vise à assurer l'intégration des CPTS à la composition des conseils territoriaux de santé.

Les CPTS étant des actrices essentielles de la prise en charge des soins à l'échelon local, elles doivent être intégrées aux CTS, conformément à l'esprit de cette proposition de loi, qui vise à faire de ces derniers l'échelon central de l'organisation locale de la politique de santé.

Je mets aux voix l’amendement n° 97 rectifié.

L'amendement n° 220, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission, est ainsi libellé :

Alinéa 7

Supprimer le mot :

départementaux

La parole est à Mme la rapporteure.

Il s'agit d'un amendement rédactionnel, madame la présidente.

L’amendement n° 192, présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, MM. Parigi et Salmon et Mmes Senée et M. Vogel, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 6

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…) Le I A est complété par une phrase ainsi rédigée : « Le directeur général de l’agence régionale de santé et, lorsqu’il est constitué, le conseil territorial de santé garantissent la démocratie sanitaire sur le territoire, définie comme l’association de l’ensemble des acteurs de santé et l’ensemble des citoyens dans l’élaboration et la mise en œuvre de la politique de santé, dans un esprit de dialogue et de concertation permettant à chaque citoyen de devenir acteur de sa propre santé. » ;

La parole est à Mme Anne Souyris.

L'amendement n° 179, présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, MM. Parigi et Salmon et Mmes Senée et M. Vogel, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 7

Compléter cet alinéa par les mots :

et après les mots : « ou de handicap », sont insérés les mots : «, et des associations de santé environnementale engagées sur le territoire concerné »

II. – Alinéa 10

Après le mot :

disponible

insérer les mots :

, sur les enjeux de santé environnementale

III. – Après l'alinéa 10

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

...) Le deuxième alinéa du II est complété par les mots et la phrase : «, et du plan régional santé environnement. Il peut élaborer un plan territorial de santé environnement. »

IV. – Alinéa 12

Compléter cet alinéa par les mots :

, et aux zones souffrant de fragilités en santé environnementale

La parole est à Mme Anne Souyris.

Cet amendement fait écho à ceux qui ont déjà été présentés sur la question de la démocratie sanitaire. Il vise à définir celle-ci dans le texte, ainsi qu’à conserver ces termes et ce concept dans le chapitre du code de la santé publique concernant la territorialisation de la politique de santé.

L’objectif de cette proposition de loi, c’est la démocratie sanitaire. Cette expression est apparue dans les années 1990 dans le contexte de la lutte contre le sida, laquelle a constamment permis de moderniser cette démocratie sanitaire. Assumons donc ces termes, qui sont essentiels, même s’ils sont un peu plus compliqués que « territoires de santé ».

Cet amendement vise, d'une part, à prévoir que le conseil territorial de santé prend en compte les enjeux de santé environnementale, d'autre part, à renforcer la territorialisation des politiques de santé-environnement.

Grâce aux associations, aux lanceurs d'alerte et même aux pouvoirs publics, l'approche « santé-environnement » se développe largement en France depuis la conférence de Francfort en 1989, qui en forgea le concept. Les attentes de nos concitoyennes et de nos concitoyens à cet égard sont fortes. Faisons donc de ces enjeux des objets des CTS.

Malheureusement, l'action publique n'est pas encore à la hauteur, comme le rappellent les associations, qui critiquent le manque d'ambitions et de moyens du plan national santé-environnement 4 (PNSE 4), probablement parce qu'elle ne prend pas suffisamment en compte la réalité des territoires et qu'elle ne s'appuie pas assez sur les actrices et les acteurs de terrain.

Les meilleurs connaisseurs des territoires, ce sont les territoires eux-mêmes : donnons-leur les clés des politiques publiques de santé par la voix des CTS.

Cet amendement tend donc également à encourager le lien entre le CTS et le plan régional santé-environnement (PRSE), ainsi qu'à prévoir la création de plans territoriaux santé-environnement par les CTS.

Quel est l’avis de la commission ?

L'amendement n° 79 rectifié, présenté par Mme Micouleau, M. Burgoa, Mme Borchio Fontimp, MM. Bouchet, Chatillon, Gremillet et Houpert, Mme Josende, M. Lefèvre, Mme Muller-Bronn, M. Piednoir et Mme Richer, est ainsi libellé :

Alinéa 8

Rétablir le a bis) dans la rédaction suivante :

a bis) À la première phrase du second alinéa du I, après les mots : « élus des collectivités territoriales », sont insérés les mots : « et de leurs groupements ».

La parole est à Mme Brigitte Micouleau.

Sans surprise, l’avis de la commission est défavorable. Nous avons évoqué cette question il y a quelques minutes.

La démocratie sanitaire est effective sur un territoire de santé lorsque l’ensemble des acteurs sont réunis. Les différents acteurs de santé font partie des CTS. Le rôle assigné à ces conseils est d’animer les territoires de santé en réunissant les différents acteurs.

Si la commission a bien compris l’esprit de cet amendement, elle a estimé que les précisions de nature rédactionnelle qu’il vise à apporter sont dépourvues de portée opérationnelle.

Cet amendement vise à corriger une erreur matérielle en intégrant les intercommunalités aux conseils territoriaux de santé.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

L'amendement n° 80 rectifié, présenté par Mme Micouleau, M. Burgoa, Mmes Bellurot et Borchio Fontimp, MM. Bouchet, Chatillon, Gremillet et Houpert, Mme Josende, M. Lefèvre, Mme Muller-Bronn, M. Piednoir et Mme Richer, est ainsi libellé :

Alinéa 8

Rétablir le a bis) dans la rédaction suivante :

a bis) À la première phrase du second alinéa du I, après les mots : « élus des collectivités territoriales » sont insérés les mots : « et de leurs groupements qui le souhaitent » ;

La parole est à Mme Brigitte Micouleau.

L’amendement présenté par Mme Souyris vise à ce que la définition de la démocratie sanitaire ne disparaisse pas de cette partie du code de la santé publique à l’occasion de la simplification des termes. Je pense toutefois que, implicitement et nécessairement, cette définition irrigue l’intégralité de la proposition de loi.

Le Gouvernement s’en remettra donc à la sagesse du Sénat sur cet amendement.

Cet amendement tend à associer l'ensemble des collectivités territoriales volontaires – je dis bien : volontaires – aux conseils territoriaux de santé et à leurs instances représentatives.

Je mets aux voix l’amendement n° 192.

L'amendement n° 204, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

I. – Alinéas 9 et 10

Rédiger ainsi ces alinéas :

b) Après le deuxième alinéa du II, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Le conseil territorial de santé élabore le projet territorial de santé et assure le suivi et l'évaluation de sa mise en œuvre, en lien avec l'agence régionale de santé. Il définit notamment les objectifs prioritaires en matière d'accès aux soins, de permanence des soins et d'équilibre territorial de l'offre de soins. » ;

II. – Après l'alinéa 12

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

- à la première phrase du deuxième alinéa, les mots : « élaborés et » sont supprimés ;

III. – Alinéa 15

Rétablir le 3° dans la rédaction suivante :

« 3° Après l'article L. 1434-10, il est inséré un article L. 1434-10-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 1434 -10 -1. – Les professionnels de santé du territoire siégeant au sein du conseil territorial de santé s'organisent pour répondre aux objectifs prioritaires fixés à l'article L. 1434-10. Ils veillent à réduire les inégalités de densité démographique des différentes professions de santé en vue d'atteindre ces objectifs.

« Si l'organisation proposée ou les ressources disponibles ne permettent pas de répondre aux besoins définis par le diagnostic territorial de santé, le directeur général de l'agence régionale de santé, après consultation du conseil territorial de santé, met en œuvre des mesures pour améliorer l'accès aux soins, en s'appuyant sur :

« 1° Les établissements de santé publics ou privés, les établissements et services médico-sociaux, les centres de santé, les maisons de santé pluriprofessionnelles ou tout autre acteur du territoire pour proposer une offre de soins de premier recours, le cas échéant en salariant des médecins ;

« 2° L'organisation de consultations avancées de médecins de premier ou de deuxième recours dans les zones mentionnées au 1° de l'article L. 1434-4 ;

« 3° La mise en place de dispositifs incitant à l'installation de professionnels de santé ou soutenant des actions d'amélioration de l'accès aux soins, en lien avec les collectivités territoriales et le guichet unique départemental d'accompagnement des professionnels de santé mentionné au 3° de l'article L. 1432-1 ;

« 4° La mobilisation des dispositifs conventionnels mentionnés à l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale. »

La parole est à M. le ministre.

Cet amendement vise à rétablir dans le texte une coconstruction et une responsabilité collective des acteurs à l'échelle du territoire. Pour que cela fonctionne, il est bien entendu nécessaire de réunir les acteurs au sein des instances dédiées. Toutefois, cela n'est pas suffisant : il faut que ces acteurs formalisent un projet commun et qu'ils prennent des engagements qui permettent d'apporter des réponses concrètes.

L'amendement du Gouvernement vise donc à réintroduire deux dispositions importantes du texte initial, sans lesquelles l'article 1er est en grande partie vidé de sa substance.

D'une part, le conseil territorial de santé doit être chargé d'élaborer le projet territorial de santé selon une logique de responsabilisation collective des acteurs. Ce projet déterminera les objectifs que l'ensemble des représentants souhaitent mettre en œuvre sur leur territoire, notamment les objectifs prioritaires en matière d'accès aux soins, de permanence des soins et d'équilibre territorial de l'offre de soins.

D'autre part, cet amendement vise, comme le prévoyait le texte initial, à confier aux professionnels de santé siégeant dans les CTS la responsabilité collective de s'organiser afin d'améliorer l'accès aux soins. Dans le cas où ces initiatives n'aboutiraient pas, l'amendement tend à rappeler les leviers dont l'ARS pourrait se saisir. Elle pourrait ainsi faire appel à l'ensemble des acteurs du territoire, professionnels des secteurs sanitaire et médico-social, collectivités territoriales ou assurance maladie.

Je suis saisie de onze amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 126, présenté par Mmes Brulin, Apourceau-Poly, Silvani et les membres du groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste – Kanaky, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 7

Remplacer cet alinéa par trois alinéas ainsi rédigés :

a) Le IA est ainsi modifié :

– après le mot : « responsable », il est inséré le mot : « collectivement » ;

– après le mot : « optimale », sont insérés les mots : « et de l’accès aux soins » ;

II. – Alinéa 8

Rétablir le a bis) dans la rédaction suivante :

a bis) Le second alinéa du I est remplacé par quinze alinéas ainsi rédigés :

« Le conseil territorial de santé est notamment composé :

« 1° Du représentant de l’État dans le département ;

« 2° Du directeur de l’agence régionale de santé ;

« 3° Des directeurs des organismes locaux d’assurance maladie compétents sur le territoire ;

« 4° Des députés et sénateurs élus dans le territoire concerné ;

« 5° De représentants des collectivités territoriales du territoire ;

« 6° De représentants des établissements de santé et des établissements et services médico-sociaux ;

« 7° De représentants des communautés professionnelles territoriales de santé ;

« 8° De représentants des maisons de santé pluriprofessionnelles et des centres de santé ;

« 9° De représentants des professionnels de santé ;

« 10° Du guichet unique départemental d’accompagnement des professionnels de santé ;

« 11° De représentants des usagers.

« Le conseil territorial de santé est présidé par une personne élue parmi ses membres.

« Il garantit en son sein la participation des usagers, notamment celle des personnes en situation de pauvreté et des personnes en situation de handicap.

« Il veille à conserver la spécificité des dispositifs et des démarches locales de santé fondées sur la participation des habitants. Il comprend également une commission spécialisée en santé mentale. » ;

La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly.

L'amendement n° 195, présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, MM. Parigi et Salmon et Mmes Senée et M. Vogel, est ainsi libellé :

Alinéa 9

Remplacer cet alinéa par quatre alinéas ainsi rédigés :

b) Le II est ainsi modifié :

– après le deuxième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Le conseil territorial de santé élabore le projet territorial de santé et assure le suivi et l'évaluation de la mise en œuvre de celui-ci, en lien avec l'agence régionale de santé. Il définit notamment les objectifs prioritaires en matière d'accès aux soins, de permanence des soins et d'équilibre territorial de l'offre de soins. Il définit également les objectifs prioritaires en matière de prévention et d'amélioration de l'espérance de vie sans incapacité. » ;

– il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

La parole est à Mme Anne Souyris.

La commission des affaires sociales du Sénat a supprimé les alinéas de l’article 1er dans lesquels figurait la liste des différents représentants siégeant au sein des conseils territoriaux de santé.

Nous avons écouté vos arguments, madame la rapporteure, mais ils ne nous satisfont pas. Nous ne partageons pas votre avis.

Il nous semble important de faire figurer dans le texte la composition du conseil territorial de santé afin de favoriser l’adhésion de l’ensemble des parties prenantes en les identifiant clairement.

À l’inverse, en renvoyant la composition des conseils territoriaux au pouvoir réglementaire, nous prenons le risque de l’opacité et de la conflictualité.

La rédaction nouvelle de la commission mentionne uniquement les conseils départementaux des ordres professionnels. Même si ces ordres sont importants, les conseils territoriaux ne sont pas un espace qui leur est réservé, cela va de soi. Il nous faut aussi des représentants de collectivités territoriales du territoire. La présence du département est une demande des conseils départementaux, au vu de leurs compétences. Par ailleurs, des représentants des usagers sont également nécessaires.

Nous demandons donc le rétablissement de l’alinéa 8.

Cet amendement vise à faire du CTS l'organe chargé d'élaborer et de piloter le projet territorial de santé.

Actuellement, seules les CPTS sont censées être à l'origine de ce projet. Évidemment, les professionnels de santé doivent être au cœur de ce projet, de la même façon que les usagères et les usagers, les associations, les services publics de proximité, qu'il s'agisse des services municipaux, métropolitains, départementaux ou régionaux.

Trop souvent, les plans, les stratégies, les feuilles de route se superposent. Ils y perdent en clarté, en particulier sur les politiques publiques. Plus personne ne s'y retrouve.

Faisons donc simple ! Il faut, à l'échelle nationale, une stratégie nationale de santé, présentée par le Gouvernement, laquelle devrait être examinée par le Parlement, ce qui ne semble pas être le cas. Il faut ensuite un projet régional de santé à l'échelle régionale et un projet territorial de santé à l'échelle locale.

L’amendement n° 178, présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, MM. Parigi et Salmon et Mmes Senée et M. Vogel, est ainsi libellé :

Alinéa 7

Remplacer cet alinéa par cinq alinéas ainsi rédigés :

a) La première phrase du second alinéa du I est ainsi modifiée :

– après le mot : « concernés » sont insérés les mots : « des maires des communes du territoire concerné, » ;

– les mots : « élus des » sont remplacés par les mots : « groupements de » ;

– après le mot : « territoriales » sont insérés les mots : « de représentants de l’État et de ses services déconcentrés concernés, » ;

– après la deuxième occurrence du mot : « concerné », la fin de cet alinéa est ainsi rédigée : « dont des représentants des conseils départementaux des ordres territorialement compétents, des représentants des communautés professionnelles territoriales de santé, des représentants des commissions médicales et comité sociaux des établissements de santé et des établissements et services médico-sociaux, de représentants d’usagers et de l’hôpital du secteur, ainsi que d’un membre du comité de massif concerné. » ;

La parole est à Mme Anne Souyris.

L'amendement n° 181, présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, MM. Parigi et Salmon et Mmes Senée et M. Vogel, est ainsi libellé :

I. – Après l'alinéa 12

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

- à la première phrase du deuxième alinéa, après le mot : « élaborés », sont insérés les mots : « par le conseil territorial de santé et les communautés professionnelles territoriales de santé, » ;

II. – Après l'alinéa 13

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

- le huitième alinéa est supprimé ;

La parole est à Mme Anne Souyris.

Cet amendement vise à rétablir des clarifications concernant la composition du conseil territorial de santé, ce qui était, me semble-t-il, l’objet central de l’article 1er de cette proposition de loi.

De la composition du CTS dépendra l’effectivité de la démocratie sanitaire dans nos territoires. Il faut mettre autour de la table tous les acteurs et toutes les actrices des territoires engagés dans la santé. Le CTS doit associer l’ensemble des maires plutôt que des représentants des élus des collectivités territoriales.

Il s’agit non pas que tous les maires assistent aux CTS, mais qu’ils puissent y être conviés et s’y exprimer si besoin. D’ailleurs, la visioconférence rend possible la participation de tous les maires aux CTS.

Ensuite, le CTS doit intégrer les représentants des services de l’État concernés, notamment dans les domaines de la santé environnementale – je pense à la direction régionale et interdépartementale de l’hébergement et du logement – et de la santé scolaire, à savoir le rectorat.

Enfin, il est nécessaire d’intégrer au CTS, aux côtés des professionnels de ville, des représentants des hôpitaux via les commissions médicales d’établissement (CME) et les comités sociaux d’établissement (CSE) des établissements de santé.

Cet amendement ayant un objet très proche de celui de l'amendement n° 195, je considère qu'il est défendu, madame la présidente.

L’amendement n° 217 rectifié, présenté par Mme Havet, MM. Patriat, Iacovelli, Théophile, Buis, Bitz et Buval, Mmes Cazebonne et Duranton, MM. Fouassin, Haye, Kulimoetoke, Lemoyne, Lévrier et Mohamed Soilihi, Mme Nadille, MM. Omar Oili et Patient, Mme Phinera-Horth, MM. Rohfritsch et Rambaud et Mme Schillinger, est ainsi libellé :

Alinéa 7

Après la référence :

I,

insérer les mots :

après les mots : « élus des collectivités territoriales » sont insérés les mots : « et de leurs groupements » et

La parole est à Mme Nadège Havet.

Quel est l'avis de la commission ?

Si les intercommunalités sont compétentes sur un grand nombre de déterminants de santé liés au cadre de vie, à l’accès aux services publics, à la lutte contre les inégalités sociales et territoriales et à l’adaptation de l’habitat, ainsi qu’aux enjeux du vieillissement, elles jouent également un rôle important en matière de promotion de la santé et de prévention. Elles intègrent aussi de plus en plus à leurs documents de planification, de mobilité et d’urbanisme les enjeux transversaux de santé globale.

C’est pourquoi il est proposé de les mentionner ici explicitement.

Je commencerai par les amendements n° 126, 178, 217 rectifié, 107 rectifié ter, 179, 79 rectifié et 80 rectifié.

L'article 1er vise à renforcer la capacité d'action des acteurs locaux. La commission considère qu'il faut maintenir la composition actuelle des CTS, centrée sur les acteurs de l'offre de soins, plutôt que de prévoir une composition pléthorique et de la détailler à l'excès dans le texte.

Les collectivités territoriales sont déjà membres des conseils territoriaux de santé puisque la loi prévoit que les représentants des élus y participent.

De plus, la liste des membres mentionnés dans le texte n'est pas exhaustive puisqu'il précise que le conseil territorial de santé comprend « notamment » les membres explicitement mentionnés. Il n'est donc pas fait obstacle à la participation de représentants des groupements de collectivités territoriales au conseil territorial de santé.

Enfin, la santé environnementale est une composante de la politique de santé mise en œuvre par les agences régionales de santé. Elle n'est pas niée et s'intègre dans une politique de santé plus globale. L'amendement n° 179 vise à lui donner un poids particulier en inscrivant dans la loi la participation des associations de santé environnementale aux conseils territoriaux de santé.

Les précisions que tendent à introduire ces amendements apparaissent peu justifiées. Pour ces raisons, la commission y est défavorable.

L'amendement n° 204 du Gouvernement vise à rétablir des dispositions qui ne conduisent pas à confier de nouveaux moyens d'action aux professionnels de santé du territoire. Ces dispositions n'offrent pas d'apport réel pour la dynamique territoriale. Elles se bornent à rappeler les objectifs prioritaires du conseil territorial de santé et les outils dont dispose déjà le directeur de l'agence régionale de santé pour organiser l'offre sur son territoire. Par conséquent, la commission a émis un avis défavorable sur cet amendement.

Monsieur le ministre, permettez-moi de relire un alinéa de votre amendement. Vous souhaitez insérer dans le code de la santé publique un article L. 1434-10-1 ainsi rédigé : « Les professionnels de santé du territoire siégeant au sein du conseil territorial de santé s'organisent pour répondre aux objectifs prioritaires fixés à l'article L. 1434-10. Ils veillent à réduire les inégalités de densité démographique des différentes professions de santé en vue d'atteindre ces objectifs. » Je ne doute pas de la volonté et de la capacité de ces acteurs, mais je pense que c'est là faire peser un poids très lourd sur leurs épaules.

Enfin, j'en viens aux amendements n° 195 et 181.

Il est essentiel que le conseil territorial de santé soit investi de missions réelles lui permettant de peser sur la mise en œuvre de la politique de santé à l'échelle locale. Toutefois, il importe aussi d'être vigilant et d'éviter la superposition des périmètres d'action, qui nuit à l'efficacité et à la lisibilité de l'action.

Je rappelle, mes chers collègues, que la loi prévoit que le conseil territorial de santé participe – participe ! – à l'élaboration du diagnostic territorial partagé et contribue à l'élaboration et à la mise en œuvre du projet régional de santé. L'ajout d'une nouvelle mission consistant à élaborer un projet territorial de santé n'apparaît donc pas opportun.

C'est pourquoi la commission a émis un avis défavorable sur ces deux amendements.

L’amendement n° 107 rectifié ter, présenté par M. Chasseing, Mme Lermytte, MM. Médevielle et Rochette, Mme L. Darcos, M. Capus, Mme Paoli-Gagin, MM. Brault, Wattebled et Malhuret, Mmes Bourcier et O. Richard et MM. Menonville, Nougein, Levi, Panunzi et Cadec, est ainsi libellé :

Alinéa 7

Après la référence :

I

insérer les mots :

après les mots : « mentionnés à l’article L. 2112-1, » sont insérés les mots : « des représentants des communautés professionnelles territoriales de santé définies à l’article L. 1434-12, » et,

La parole est à M. Daniel Chasseing.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Cet amendement vise à assurer l’intégration des CPTS à la composition des conseils territoriaux de santé.

Les CPTS étant des actrices essentielles de la prise en charge des soins à l’échelon local, elles doivent être intégrées aux CTS, conformément à l’esprit de cette proposition de loi, qui vise à faire de ces derniers l’échelon central de l’organisation locale de la politique de santé.

J'émets un avis favorable sur l'amendement rédactionnel de la commission.

Je partage l'avis de la rapporteure sur les amendements n° 126, 178, 217 rectifié, 107 rectifié ter, 179, 79 rectifié et 80 rectifié : ils tendent à figer la composition des CTS – ce dont il faut se garder –, alors même qu'on souhaite qu'une adaptation au terrain et au territoire soit possible. Il arrive par exemple qu'un syndicat mixte soit engagé depuis très longtemps sur ces sujets, à l'inverse d'un autre territoire.

L'amendement n° 195 de Mme Souyris va dans le sens de l'amendement n° 204 du Gouvernement. J'y suis donc favorable.

En revanche, je considère que l'amendement n° 181 ne va pas exactement dans le même sens puisqu'il tend à retirer à l'agence régionale de santé la possibilité de s'opposer à un projet territorial de santé s'il est manifestement incohérent. J'y suis donc défavorable.

L’amendement n° 220, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission, est ainsi libellé :

Alinéa 7

Supprimer le mot :

départementaux

La parole est à Mme la rapporteure.

Je mets aux voix l'amendement n° 126.

Il s’agit d’un amendement rédactionnel, madame la présidente.

L’amendement n° 179, présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, MM. Parigi et Salmon et Mmes Senée et M. Vogel, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 7

Compléter cet alinéa par les mots :

et après les mots : « ou de handicap », sont insérés les mots : «, et des associations de santé environnementale engagées sur le territoire concerné »

II. – Alinéa 10

Après le mot :

disponible

insérer les mots :

, sur les enjeux de santé environnementale

III. – Après l’alinéa 10

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…) Le deuxième alinéa du II est complété par les mots et la phrase : «, et du plan régional santé environnement. Il peut élaborer un plan territorial de santé environnement. »

IV. – Alinéa 12

Compléter cet alinéa par les mots :

, et aux zones souffrant de fragilités en santé environnementale

La parole est à Mme Anne Souyris.

Je mets aux voix l'amendement n° 178.

Cet amendement vise, d’une part, à prévoir que le conseil territorial de santé prend en compte les enjeux de santé environnementale, d’autre part, à renforcer la territorialisation des politiques de santé-environnement.

Grâce aux associations, aux lanceurs d’alerte et même aux pouvoirs publics, l’approche « santé-environnement » se développe largement en France depuis la conférence de Francfort en 1989, qui en forgea le concept. Les attentes de nos concitoyennes et de nos concitoyens à cet égard sont fortes. Faisons donc de ces enjeux des objets des CTS.

Malheureusement, l’action publique n’est pas encore à la hauteur, comme le rappellent les associations, qui critiquent le manque d’ambitions et de moyens du plan national santé-environnement 4 (PNSE 4), probablement parce qu’elle ne prend pas suffisamment en compte la réalité des territoires et qu’elle ne s’appuie pas assez sur les actrices et les acteurs de terrain.

Les meilleurs connaisseurs des territoires, ce sont les territoires eux-mêmes : donnons-leur les clés des politiques publiques de santé par la voix des CTS.

Cet amendement tend donc également à encourager le lien entre le CTS et le plan régional santé-environnement (PRSE), ainsi qu’à prévoir la création de plans territoriaux santé-environnement par les CTS.

L’amendement n° 79 rectifié, présenté par Mme Micouleau, M. Burgoa, Mme Borchio Fontimp, MM. Bouchet, Chatillon, Gremillet et Houpert, Mme Josende, M. Lefèvre, Mme Muller-Bronn, M. Piednoir et Mme Richer, est ainsi libellé :

Alinéa 8

Rétablir le a bis) dans la rédaction suivante :

a bis) À la première phrase du second alinéa du I, après les mots : « élus des collectivités territoriales », sont insérés les mots : « et de leurs groupements ».

La parole est à Mme Brigitte Micouleau.

Je mets aux voix l'amendement n° 217 rectifié.

Cet amendement vise à corriger une erreur matérielle en intégrant les intercommunalités aux conseils territoriaux de santé.

L’amendement n° 80 rectifié, présenté par Mme Micouleau, M. Burgoa, Mmes Bellurot et Borchio Fontimp, MM. Bouchet, Chatillon, Gremillet et Houpert, Mme Josende, M. Lefèvre, Mme Muller-Bronn, M. Piednoir et Mme Richer, est ainsi libellé :

Alinéa 8

Rétablir le a bis) dans la rédaction suivante :

a bis) À la première phrase du second alinéa du I, après les mots : « élus des collectivités territoriales » sont insérés les mots : « et de leurs groupements qui le souhaitent » ;

La parole est à Mme Brigitte Micouleau.

Je mets aux voix l'amendement n° 107 rectifié ter.

Cet amendement tend à associer l’ensemble des collectivités territoriales volontaires – je dis bien : volontaires – aux conseils territoriaux de santé et à leurs instances représentatives.

L’amendement n° 204, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

I. – Alinéas 9 et 10

Rédiger ainsi ces alinéas :

b) Après le deuxième alinéa du II, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Le conseil territorial de santé élabore le projet territorial de santé et assure le suivi et l’évaluation de sa mise en œuvre, en lien avec l’agence régionale de santé. Il définit notamment les objectifs prioritaires en matière d’accès aux soins, de permanence des soins et d’équilibre territorial de l’offre de soins. » ;

II. – Après l’alinéa 12

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

- à la première phrase du deuxième alinéa, les mots : « élaborés et » sont supprimés ;

III. – Alinéa 15

Rétablir le 3° dans la rédaction suivante :

« 3° Après l’article L. 1434-10, il est inséré un article L. 1434-10-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 1434 -10 -1. – Les professionnels de santé du territoire siégeant au sein du conseil territorial de santé s’organisent pour répondre aux objectifs prioritaires fixés à l’article L. 1434-10. Ils veillent à réduire les inégalités de densité démographique des différentes professions de santé en vue d’atteindre ces objectifs.

« Si l’organisation proposée ou les ressources disponibles ne permettent pas de répondre aux besoins définis par le diagnostic territorial de santé, le directeur général de l’agence régionale de santé, après consultation du conseil territorial de santé, met en œuvre des mesures pour améliorer l’accès aux soins, en s’appuyant sur :

« 1° Les établissements de santé publics ou privés, les établissements et services médico-sociaux, les centres de santé, les maisons de santé pluriprofessionnelles ou tout autre acteur du territoire pour proposer une offre de soins de premier recours, le cas échéant en salariant des médecins ;

« 2° L’organisation de consultations avancées de médecins de premier ou de deuxième recours dans les zones mentionnées au 1° de l’article L. 1434-4 ;

« 3° La mise en place de dispositifs incitant à l’installation de professionnels de santé ou soutenant des actions d’amélioration de l’accès aux soins, en lien avec les collectivités territoriales et le guichet unique départemental d’accompagnement des professionnels de santé mentionné au 3° de l’article L. 1432-1 ;

« 4° La mobilisation des dispositifs conventionnels mentionnés à l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale. »

La parole est à M. le ministre.

Je mets aux voix l'amendement n° 220.

Cet amendement vise à rétablir dans le texte une coconstruction et une responsabilité collective des acteurs à l’échelle du territoire. Pour que cela fonctionne, il est bien entendu nécessaire de réunir les acteurs au sein des instances dédiées. Toutefois, cela n’est pas suffisant : il faut que ces acteurs formalisent un projet commun et qu’ils prennent des engagements qui permettent d’apporter des réponses concrètes.

L’amendement du Gouvernement vise donc à réintroduire deux dispositions importantes du texte initial, sans lesquelles l’article 1er est en grande partie vidé de sa substance.

D’une part, le conseil territorial de santé doit être chargé d’élaborer le projet territorial de santé selon une logique de responsabilisation collective des acteurs. Ce projet déterminera les objectifs que l’ensemble des représentants souhaitent mettre en œuvre sur leur territoire, notamment les objectifs prioritaires en matière d’accès aux soins, de permanence des soins et d’équilibre territorial de l’offre de soins.

D’autre part, cet amendement vise, comme le prévoyait le texte initial, à confier aux professionnels de santé siégeant dans les CTS la responsabilité collective de s’organiser afin d’améliorer l’accès aux soins. Dans le cas où ces initiatives n’aboutiraient pas, l’amendement tend à rappeler les leviers dont l’ARS pourrait se saisir. Elle pourrait ainsi faire appel à l’ensemble des acteurs du territoire, professionnels des secteurs sanitaire et médico-social, collectivités territoriales ou assurance maladie.

L’amendement n° 195, présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, MM. Parigi et Salmon et Mmes Senée et M. Vogel, est ainsi libellé :

Alinéa 9

Remplacer cet alinéa par quatre alinéas ainsi rédigés :

b) Le II est ainsi modifié :

– après le deuxième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Le conseil territorial de santé élabore le projet territorial de santé et assure le suivi et l’évaluation de la mise en œuvre de celui-ci, en lien avec l’agence régionale de santé. Il définit notamment les objectifs prioritaires en matière d’accès aux soins, de permanence des soins et d’équilibre territorial de l’offre de soins. Il définit également les objectifs prioritaires en matière de prévention et d’amélioration de l’espérance de vie sans incapacité. » ;

– il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

La parole est à Mme Anne Souyris.

Je mets aux voix l'amendement n° 179.

Cet amendement vise à faire du CTS l’organe chargé d’élaborer et de piloter le projet territorial de santé.

Actuellement, seules les CPTS sont censées être à l’origine de ce projet. Évidemment, les professionnels de santé doivent être au cœur de ce projet, de la même façon que les usagères et les usagers, les associations, les services publics de proximité, qu’il s’agisse des services municipaux, métropolitains, départementaux ou régionaux.

Trop souvent, les plans, les stratégies, les feuilles de route se superposent. Ils y perdent en clarté, en particulier sur les politiques publiques. Plus personne ne s’y retrouve.

Faisons donc simple ! Il faut, à l’échelle nationale, une stratégie nationale de santé, présentée par le Gouvernement, laquelle devrait être examinée par le Parlement, ce qui ne semble pas être le cas. Il faut ensuite un projet régional de santé à l’échelle régionale et un projet territorial de santé à l’échelle locale.

L’amendement n° 181, présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, MM. Parigi et Salmon et Mmes Senée et M. Vogel, est ainsi libellé :

I. – Après l’alinéa 12

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

- à la première phrase du deuxième alinéa, après le mot : « élaborés », sont insérés les mots : « par le conseil territorial de santé et les communautés professionnelles territoriales de santé, » ;

II. – Après l’alinéa 13

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

- le huitième alinéa est supprimé ;

La parole est à Mme Anne Souyris.

Je mets aux voix l'amendement n° 79 rectifié.

Cet amendement ayant un objet très proche de celui de l’amendement n° 195, je considère qu’il est défendu, madame la présidente.

Quel est l’avis de la commission ?

Je mets aux voix l'amendement n° 80 rectifié.

Je commencerai par les amendements n° 126, 178, 217 rectifié, 107 rectifié ter, 179, 79 rectifié et 80 rectifié.

L’article 1er vise à renforcer la capacité d’action des acteurs locaux. La commission considère qu’il faut maintenir la composition actuelle des CTS, centrée sur les acteurs de l’offre de soins, plutôt que de prévoir une composition pléthorique et de la détailler à l’excès dans le texte.

Les collectivités territoriales sont déjà membres des conseils territoriaux de santé puisque la loi prévoit que les représentants des élus y participent.

De plus, la liste des membres mentionnés dans le texte n’est pas exhaustive puisqu’il précise que le conseil territorial de santé comprend « notamment » les membres explicitement mentionnés. Il n’est donc pas fait obstacle à la participation de représentants des groupements de collectivités territoriales au conseil territorial de santé.

Enfin, la santé environnementale est une composante de la politique de santé mise en œuvre par les agences régionales de santé. Elle n’est pas niée et s’intègre dans une politique de santé plus globale. L’amendement n° 179 vise à lui donner un poids particulier en inscrivant dans la loi la participation des associations de santé environnementale aux conseils territoriaux de santé.

Les précisions que tendent à introduire ces amendements apparaissent peu justifiées. Pour ces raisons, la commission y est défavorable.

L’amendement n° 204 du Gouvernement vise à rétablir des dispositions qui ne conduisent pas à confier de nouveaux moyens d’action aux professionnels de santé du territoire. Ces dispositions n’offrent pas d’apport réel pour la dynamique territoriale. Elles se bornent à rappeler les objectifs prioritaires du conseil territorial de santé et les outils dont dispose déjà le directeur de l’agence régionale de santé pour organiser l’offre sur son territoire. Par conséquent, la commission a émis un avis défavorable sur cet amendement.

Monsieur le ministre, permettez-moi de relire un alinéa de votre amendement. Vous souhaitez insérer dans le code de la santé publique un article L. 1434-10-1 ainsi rédigé : « Les professionnels de santé du territoire siégeant au sein du conseil territorial de santé s’organisent pour répondre aux objectifs prioritaires fixés à l’article L. 1434-10. Ils veillent à réduire les inégalités de densité démographique des différentes professions de santé en vue d’atteindre ces objectifs. » Je ne doute pas de la volonté et de la capacité de ces acteurs, mais je pense que c’est là faire peser un poids très lourd sur leurs épaules.

Enfin, j’en viens aux amendements n° 195 et 181.

Il est essentiel que le conseil territorial de santé soit investi de missions réelles lui permettant de peser sur la mise en œuvre de la politique de santé à l’échelle locale. Toutefois, il importe aussi d’être vigilant et d’éviter la superposition des périmètres d’action, qui nuit à l’efficacité et à la lisibilité de l’action.

Je rappelle, mes chers collègues, que la loi prévoit que le conseil territorial de santé participe – participe ! – à l’élaboration du diagnostic territorial partagé et contribue à l’élaboration et à la mise en œuvre du projet régional de santé. L’ajout d’une nouvelle mission consistant à élaborer un projet territorial de santé n’apparaît donc pas opportun.

C’est pourquoi la commission a émis un avis défavorable sur ces deux amendements.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je mets aux voix l'amendement n° 204.

J’émets un avis favorable sur l’amendement rédactionnel de la commission.

Je partage l’avis de la rapporteure sur les amendements n° 126, 178, 217 rectifié, 107 rectifié ter, 179, 79 rectifié et 80 rectifié : ils tendent à figer la composition des CTS – ce dont il faut se garder –, alors même qu’on souhaite qu’une adaptation au terrain et au territoire soit possible. Il arrive par exemple qu’un syndicat mixte soit engagé depuis très longtemps sur ces sujets, à l’inverse d’un autre territoire.

L’amendement n° 195 de Mme Souyris va dans le sens de l’amendement n° 204 du Gouvernement. J’y suis donc favorable.

En revanche, je considère que l’amendement n° 181 ne va pas exactement dans le même sens puisqu’il tend à retirer à l’agence régionale de santé la possibilité de s’opposer à un projet territorial de santé s’il est manifestement incohérent. J’y suis donc défavorable.

Je mets aux voix l’amendement n° 126.

Je mets aux voix l'amendement n° 195.

Je mets aux voix l’amendement n° 178.

Je mets aux voix l'amendement n° 181.

Je mets aux voix l’amendement n° 217 rectifié.

L'amendement n° 191, présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, MM. Parigi et Salmon et Mmes Senée et M. Vogel, est ainsi libellé :

Après l'alinéa 7

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…) Le même I est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Le directeur général de l'agence régionale de santé assure la publicité des réunions du conseil territorial de santé par voie électronique sur le site internet de l'agence régionale de santé. » ;

La parole est à Mme Anne Souyris.

La publicité des débats et des prises de décision est la clé de la démocratie. Nous le savons bien ici, l'article 32 du règlement du Sénat prévoyant que les séances du Sénat sont publiques.

Pour garantir la démocratie parlementaire, la règle est la publicité, le secret l'exception. Pour garantir la démocratie sanitaire, il doit en être de même.

Tel est l'objet de cet amendement.

Je mets aux voix l’amendement n° 107 rectifié ter.

Quel est l'avis de la commission ?

Si le conseil territorial de santé est un espace d'échanges qui permet de faire vivre la démocratie sanitaire, il nous semble qu'il convient de laisser les acteurs membres du conseil territorial de santé décider des modalités de leur fonctionnement, notamment de ce qui doit faire l'objet d'une publicité.

La commission émet donc un avis défavorable sur cet amendement.

Je mets aux voix l’amendement n° 220.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement émet le même avis que la rapporteure. Les CTS pourront faire appel à l'ARS s'ils souhaitent assurer la publicité de leurs réunions, mais prévoir une telle obligation nous semble un peu contraire à l'idée même d'organisation des CTS.

Je mets aux voix l’amendement n° 179.

Je mets aux voix l'amendement n° 191.

Je mets aux voix l’amendement n° 79 rectifié.

L'amendement n° 147, présenté par Mmes Brulin, Apourceau-Poly, Silvani et les membres du groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste - Kanaky, est ainsi libellé :

Alinéa 8

Rétablir cet alinéa dans la rédaction suivante :

a bis) Le I est complété par une phrase ainsi rédigée : « Les territoires de santé reposent sur les bassins de vie. » ;

La parole est à Mme Céline Brulin.

Je reviens sur le périmètre et la taille des territoires de santé.

L'amendement n° 147 est un amendement d'appel : j'ai bien conscience que la notion de bassin de vie n'est pas juridiquement très solide.

Pour que les territoires de santé ne soient pas, comme l'ont dit un certain nombre de collègues, des machins un peu pléthoriques où l'on s'écoute parler – je le dis de manière caricaturale –, pour qu'ils vivent véritablement et qu'ils permettent des dynamiques et des innovations territoriales, pour qu'ils puissent répondre aux besoins de nos concitoyens, pour que la responsabilité collective que vous souhaitez mettre en œuvre, monsieur le ministre, puisse être réellement opérante, pour que ces collectifs de travail puissent, madame la rapporteure, établir un diagnostic, mettre en œuvre le projet régional de santé et élaborer le projet territorial de santé, il faut qu'ils collent au terrain.

Si l'on délimite des territoires de taille XXL, de manière un peu technocratique, il ne s'y passera rien, on le sait bien.

Tel est le message que nous souhaitons faire passer par cet amendement.

Je mets aux voix l’amendement n° 80 rectifié.

Quel est l'avis de la commission ?

À titre personnel, chère collègue, je vous rejoins un peu. Je suis élue d'un département qui, il n'y pas si longtemps, comptait deux territoires de santé, jusqu'à ce qu'une décision administrative soit prise de n'en laisser subsister qu'un seul. Je comprends donc ce que vous voulez dire.

Les limites géographiques des territoires sont aujourd'hui définies par le directeur de l'agence régionale de santé. La plupart des territoires sont établis sur une base départementale, mais ils peuvent aussi avoir une dimension infradépartementale.

La proposition de loi prévoit de donner au conseil territorial de santé, qui est chargé de l'animation de ces territoires, une nouvelle compétence et de lui permettre de redéfinir les limites des territoires de santé, en cohérence avec les besoins de santé de la population et en fonction des problématiques propres au territoire.

Cet amendement apparaît donc en contradiction avec l'une des avancées de cette proposition de loi. C'est pourquoi la commission y est défavorable.

Je mets aux voix l’amendement n° 204.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Je partage l'avis défavorable de Mme la rapporteure.

Dans de nombreux cas, le bassin de vie sera la bonne échelle, mais l'historique de l'organisation impliquera parfois des délimitations très différentes. Agnès Firmin Le Bodo, qui a fait le tour des CPTS, vous le confirmera. Il ne faut donc pas figer les choses en la matière.

Je vous prie de bien vouloir m'excuser, mesdames, messieurs les sénateurs, mais je dois vous quitter pour me rendre à l'Assemblée nationale, où je vais assister à la discussion générale du projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Je mets aux voix l’amendement n° 195.

Bon courage, monsieur le ministre ! Et bienvenue, madame la ministre !

Je mets aux voix l'amendement n° 147.

Je mets aux voix l’amendement n° 181.

L'amendement n° 186, présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, MM. Parigi et Salmon et Mmes Senée et M. Vogel, est ainsi libellé :

Après l'alinéa 8

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…) Après la première phrase du II, est insérée une phrase ainsi rédigée : « Si le diagnostic territorial de santé l'exige, peuvent être créées des commissions dédiées à l'atteinte des objectifs prioritaires définis au présent article. » ;

La parole est à Mme Anne Souyris.

À ce jour, les conseils territoriaux de santé doivent comprendre une commission consacrée à la santé mentale. C'est une bonne chose, mais d'autres sujets pourraient nécessiter un travail poussé, technique, de fond, qui s'effectue plus facilement en commission, comme notre assemblée le sait bien. Je pense ainsi à la gériatrie, à la santé environnementale et au sport-santé.

Des commissions temporaires de surveillance et de veille de sécurité sanitaire pourraient également être constituées.

De telles commissions, qui devraient être ouvertes aux associations, ainsi qu'aux usagères et usagers, auraient été très utiles lors de l'épidémie de variole simienne.

Je vous propose ainsi de préciser que les CTS peuvent se doter de commissions sur les enjeux des territoires.

L’amendement n° 191, présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, MM. Parigi et Salmon et Mmes Senée et M. Vogel, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 7

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…) Le même I est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Le directeur général de l’agence régionale de santé assure la publicité des réunions du conseil territorial de santé par voie électronique sur le site internet de l’agence régionale de santé. » ;

La parole est à Mme Anne Souyris.

Quel est l'avis de la commission ?

La publicité des débats et des prises de décision est la clé de la démocratie. Nous le savons bien ici, l’article 32 du règlement du Sénat prévoyant que les séances du Sénat sont publiques.

Pour garantir la démocratie parlementaire, la règle est la publicité, le secret l’exception. Pour garantir la démocratie sanitaire, il doit en être de même.

Tel est l’objet de cet amendement.

Vous avez tout dit, ma chère collègue : elles « peuvent » !

La loi définit les objectifs prioritaires qui guident l'action des conseils territoriaux de santé. Il appartient ensuite au conseil territorial de les décliner par thématiques et de s'organiser pour définir les conditions de mise en œuvre, de suivi et d'évaluation de ces objectifs.

La commission a donc considéré que ces modalités d'organisation pouvaient opportunément être laissées à la libre appréciation des acteurs. En conséquence, elle a émis un avis défavorable sur cet amendement.

Quel est l’avis de la commission ?

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Si le conseil territorial de santé est un espace d’échanges qui permet de faire vivre la démocratie sanitaire, il nous semble qu’il convient de laisser les acteurs membres du conseil territorial de santé décider des modalités de leur fonctionnement, notamment de ce qui doit faire l’objet d’une publicité.

La commission émet donc un avis défavorable sur cet amendement.

Je ne ferai pas une meilleure réponse que Mme la rapporteure. La loi permet déjà la création de telles commissions. Inscrire de nouveau une telle possibilité dans le texte en ferait une loi très bavarde. Certains CTS ont déjà plusieurs commissions.

Cet amendement étant satisfait, j'en demande le retrait ; à défaut, l'avis serait défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je le retire, madame la présidente !

Le Gouvernement émet le même avis que la rapporteure. Les CTS pourront faire appel à l’ARS s’ils souhaitent assurer la publicité de leurs réunions, mais prévoir une telle obligation nous semble un peu contraire à l’idée même d’organisation des CTS.

L'amendement n° 186 est retiré.

L'amendement n° 127, présenté par Mmes Brulin, Apourceau-Poly, Silvani et les membres du groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste - Kanaky, est ainsi libellé :

Après l'alinéa 10

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Il veille également à l'articulation du projet territorial de santé avec les schémas relatifs aux personnes handicapées ou en perte d'autonomie mentionnés au neuvième alinéa de l'article L. 312-5 du code de l'action sociale et des familles. » ;

La parole est à Mme Céline Brulin.

Je mets aux voix l’amendement n° 191.

Cet amendement tend à prévoir une articulation des projets territoriaux de santé avec les schémas départementaux relatifs aux personnes en perte d'autonomie ou en situation de handicap, le projet territorial de santé étant un outil de mise en cohérence des projets des différents acteurs et d'organisation des coopérations sur le territoire.

L'objectif est de lutter contre les ruptures de parcours, ce qui suppose une amélioration de la coordination des différents partenaires.

Quel est l'avis de la commission ?

L’amendement n° 147, présenté par Mmes Brulin, Apourceau-Poly, Silvani et les membres du groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste – Kanaky, est ainsi libellé :

Alinéa 8

Rétablir cet alinéa dans la rédaction suivante :

a bis) Le I est complété par une phrase ainsi rédigée : « Les territoires de santé reposent sur les bassins de vie. » ;

La parole est à Mme Céline Brulin.

Je comprends tout à fait l'esprit de cet amendement. Je suppose que, dans de nombreux départements de France, l'agence régionale de santé, par la voix de son représentant, le directeur départemental ou son adjoint, est associée, de A à Z, à l'élaboration des schémas départementaux relatifs aux personnes handicapées ou en perte d'autonomie ou encore à l'enfance.

En 2016, le schéma régional de santé a été fusionné en un schéma unique, combinant le schéma régional d'organisation des soins et le schéma régional d'organisation médico-sociale. Ce schéma unique repose sur une évaluation des besoins sanitaires, sociaux et médico-sociaux, assurant la cohérence de l'organisation des soins à la fois dans les domaines de la santé et du médico-social, en particulier en ce qui concerne la dépendance et le handicap.

De plus, la conférence des financeurs de la prévention de la perte d'autonomie des personnes âgées réunit le président du conseil départemental ou son représentant et le directeur général de l'ARS, qui en assure la vice-présidence. Il est donc clair que, au niveau départemental, les services du conseil départemental responsables de la politique publique en matière d'autonomie collaborent étroitement avec les représentants de l'ARS.

Par conséquent, la cohérence des schémas sanitaires et médico-sociaux est déjà assurée. À mon sens, l'objectif de cet amendement est atteint, et j'en demande donc le retrait ; à défaut, l'avis sera défavorable.

Je reviens sur le périmètre et la taille des territoires de santé.

L’amendement n° 147 est un amendement d’appel : j’ai bien conscience que la notion de bassin de vie n’est pas juridiquement très solide.

Pour que les territoires de santé ne soient pas, comme l’ont dit un certain nombre de collègues, des machins un peu pléthoriques où l’on s’écoute parler – je le dis de manière caricaturale –, pour qu’ils vivent véritablement et qu’ils permettent des dynamiques et des innovations territoriales, pour qu’ils puissent répondre aux besoins de nos concitoyens, pour que la responsabilité collective que vous souhaitez mettre en œuvre, monsieur le ministre, puisse être réellement opérante, pour que ces collectifs de travail puissent, madame la rapporteure, établir un diagnostic, mettre en œuvre le projet régional de santé et élaborer le projet territorial de santé, il faut qu’ils collent au terrain.

Si l’on délimite des territoires de taille XXL, de manière un peu technocratique, il ne s’y passera rien, on le sait bien.

Tel est le message que nous souhaitons faire passer par cet amendement.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Quel est l’avis de la commission ?

Tout comme la rapporteure, je ne peux que partager votre attention à la cohérence des schémas et programmes portant sur des sujets parfois connexes. En ce qui concerne le schéma relatif à l'autonomie et celui qui concerne les personnes en situation de handicap, en tant que conseillère départementale et ancienne première vice-présidente d'un département chargée de ces sujets, je peux vous assurer que les différents partenaires travaillent ensemble à l'élaboration de ces projets, d'autant qu'ils y ont intérêt notamment parce qu'il y a des financements croisés.

Par conséquent, je demande le retrait de cet amendement ; à défaut, j'émettrai un avis défavorable.

À titre personnel, chère collègue, je vous rejoins un peu. Je suis élue d’un département qui, il n’y pas si longtemps, comptait deux territoires de santé, jusqu’à ce qu’une décision administrative soit prise de n’en laisser subsister qu’un seul. Je comprends donc ce que vous voulez dire.

Les limites géographiques des territoires sont aujourd’hui définies par le directeur de l’agence régionale de santé. La plupart des territoires sont établis sur une base départementale, mais ils peuvent aussi avoir une dimension infradépartementale.

La proposition de loi prévoit de donner au conseil territorial de santé, qui est chargé de l’animation de ces territoires, une nouvelle compétence et de lui permettre de redéfinir les limites des territoires de santé, en cohérence avec les besoins de santé de la population et en fonction des problématiques propres au territoire.

Cet amendement apparaît donc en contradiction avec l’une des avancées de cette proposition de loi. C’est pourquoi la commission y est défavorable.

À titre personnel, chère collègue, je vous rejoins un peu. Je suis élue d’un département qui, il n’y a pas si longtemps, comptait deux territoires de santé, jusqu’à ce qu’une décision administrative soit prise de n’en laisser subsister qu’un seul. Je comprends donc ce que vous voulez dire.

Les limites géographiques des territoires sont aujourd’hui définies par le directeur de l’agence régionale de santé. La plupart des territoires sont établis sur une base départementale, mais ils peuvent aussi avoir une dimension infradépartementale.

La proposition de loi prévoit de donner au conseil territorial de santé, qui est chargé de l’animation de ces territoires, une nouvelle compétence et de lui permettre de redéfinir les limites des territoires de santé, en cohérence avec les besoins de santé de la population et en fonction des problématiques propres au territoire.

Cet amendement apparaît donc en contradiction avec l’une des avancées de cette proposition de loi. C’est pourquoi la commission y est défavorable.

Madame Brulin, l'amendement n° 127 est-il maintenu ?

Quel est l’avis du Gouvernement ?