Séance en hémicycle du 17 novembre 2017 à 14h30

La séance est reprise.

Dans la discussion des articles du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2018, nous poursuivons l’examen de l’article 40.

L'amendement n° 390 rectifié bis, présenté par MM. Houpert, Bonhomme, Mandelli et Frassa, Mme Bonfanti-Dossat, MM. Paul, Le Gleut, Charon et Pellevat et Mme Deromedi, n’est pas soutenu, non plus que l’'amendement identique n° 554 rectifié ter, présenté par MM. Danesi, de Nicolaÿ, Gremillet, Husson, Paccaud et Genest et Mme Bories.

L'amendement n° 131, présenté par Mme Deroche, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après l'alinéa 56

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Les dispositions du précédent alinéa sont applicables aux établissements de santé mentionnés au premier alinéa de l’article L. 6111-1. »

La parole est à Mme la rapporteur.

Cet amendement vise à étendre les mesures prévues par l’article 40 s’agissant de l’encadrement de la publicité en faveur des produits de santé au sein des établissements de santé à l’ensemble de ces établissements, y compris ceux qui relèvent du secteur privé ou du secteur privé non lucratif.

En effet, la rédaction proposée ne vise que les établissements publics de santé.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Évidemment, madame la rapporteur, je souscris à l’objet de votre amendement, mais le problème est que le rôle du directeur d’établissement n’est pas du tout le même dans le secteur privé et dans le secteur public. Dans les établissements privés, les médecins, étant libéraux, ne sont pas soumis à l’autorité du responsable d’établissement.

Le Gouvernement sollicite le retrait de l’amendement, qui n’est pas acceptable juridiquement.

Je le retire, monsieur le président !

L'amendement n° 131 est retiré.

Je mets aux voix l'article 40, modifié.

L'amendement n° 489, présenté par Mme Cohen, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Après l'article 40

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 138-19-1 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« À défaut d’accord amiable sur les prix des médicaments proposés ou leurs tarifs de remboursement entre les entreprises mentionnées au même premier alinéa et le Comité économique des produits de santé, le ministre chargé de la propriété industrielle peut, sur la demande du ministre chargé de la santé publique, soumettre par arrêté tout brevet au régime de la licence d’office au titre de l’article L. 613-16 du code de la propriété intellectuelle. »

La parole est à Mme Laurence Cohen.

Ce n’est pas la première fois que nous déposons cet amendement, qui porte sur la licence d’office.

Pour rappel, la licence d’office a été créée il y a une vingtaine d’années pour soigner les malades atteints du VIH. Elle permet, pour des raisons de santé publique, de contourner un brevet existant et de créer un médicament de même intérêt thérapeutique à un tarif abordable.

Prévu dans le code de la propriété intellectuelle, ce dispositif, utilisé notamment au Brésil, en Inde et dans plusieurs pays européens, ne l’a jamais été en France.

Chaque fois que nous présentons cet amendement, on nous rétorque, sans nous fournir davantage d’explications, que son dispositif n’apporte rien sur le plan législatif, puisqu’il est déjà possible d’utiliser cette procédure. S’il est possible d’utiliser la licence d’office, pourquoi ne le fait-on pas ?

Le Gouvernement nous a invités, depuis le début de l’examen du PLFSS, à faire preuve d’innovation et à voter des pratiques nouvelles, afin de casser certains cadres dits « archaïques ». Aussi, l’adoption de cet amendement offrirait à l’État une belle possibilité de disposer d’un moyen de pression, notamment sur les industriels, pour prendre en main la production de médicaments indispensables à la santé de nos concitoyens et de nos concitoyennes.

Je sais que vous avez eu beaucoup de discussions au sujet des médicaments et de leur prix ; nous en avons déjà parlé. Les rencontres avec vos partenaires internationaux, notamment du G7, madame la ministre, vous ont permis d’aborder l’intérêt, les limites et les manques de la licence d’office, dont nous pensons, vous l’aurez compris, qu’il s’agit d’un bon moyen de continuer à être maître d’une politique de santé et du médicament digne d'un pays comme la France du XXIe siècle.

Quel est l’avis de la commission ?

Le régime de la licence d’office est défini par l’article L. 613-16 du code de la propriété intellectuelle. Il me paraît inutile de le rappeler pour l’appliquer aux seuls médicaments contre l’hépatite C.

En outre, le rapport de la commission sur le prix du médicament, rédigé par notre collègue Yves Daudigny et notre ancien collègue Gilbert Barbier, a établi que « le risque en cas de recours à la licence d’office est donc que le juge national impose à l’État de payer le prix demandé par le laboratoire, lequel prix viendra, du point de vue des finances publiques, s’ajouter au coût d’achat ou au moins de production des médicaments produits sur le fondement de la licence d’office ».

Des doutes subsistent quant à l’intérêt de cette mesure dans le but de faire baisser le prix des médicaments onéreux.

C’est pourquoi la commission sollicite le retrait de l’amendement ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Madame Cohen, vous avez raison de toujours essayer de trouver des moyens de réduire les coûts des médicaments. Cependant, le présent amendement vise uniquement à rappeler l’existence d’un dispositif en vigueur. C’est pourquoi je vous propose de le retirer.

Pour autant, nous pourrons discuter de l’intérêt effectif de la licence d’office. Mme Deroche en a tout de même rappelé les risques. C’est un métier de fabriquer des médicaments !

Aujourd’hui, nous privilégions la négociation conventionnelle et, jusqu’à présent, nous avons toujours réussi à aboutir à un prix négocié, acceptable pour la communauté. Mais peut-être aurons-nous un jour à nous servir de ce dispositif si nous n’aboutissons pas à un accord.

Dans ces conditions, le Gouvernement demande le retrait de l’amendement ; à défaut, il émettra un avis défavorable.

Madame Cohen, l'amendement n° 489 est-il maintenu ?

Non, monsieur le président. Non que je ne sois pas convaincue du bien-fondé de son dispositif, mais les éléments d’information qu’a communiqués Mme Deroche et qu’elle avait déjà évoqués en commission posent une vraie question, et nous n’avons pas été en mesure de l’approfondir depuis.

Nous avons encore des doutes, parce que ce dispositif est d'ores et déjà employé au Brésil ou encore dans des pays qui rencontrent des difficultés, comme l’Inde, ce qui leur a permis de ne pas se voir imposer des prix exorbitants.

Il doit donc bien y avoir un moyen de dépasser cette barrière. Nous allons continuer à réfléchir. Si jamais un groupe de travail se constituait sur cette question, nous sommes volontaires pour y participer.

Je retire l’amendement, monsieur le président.

L'amendement n° 489 est retiré.

L'amendement n° 487, présenté par Mme Cohen, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Après l’article 40

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Le premier alinéa de l’article L. 162-16-4 est ainsi modifié :

a) Après la première phrase, est insérée une phrase ainsi rédigée : « Ces conventions et les remises accordées sont publiques. » ;

b) Sont ajoutées deux phrases ainsi rédigées : « Au terme de chaque année, une entreprise exploitant une spécialité de référence commercialisée transmet au Comité économique des produits de santé le chiffre d’affaires réalisé en France attribuable à cette spécialité. Le Comité économique des produits de santé rend publique cette information. » ;

2° Après l’article L. 162-16-4, il est inséré un article L. 162-16-4-… ainsi rédigé :

« Art. L. 162-16-4-… – L’entreprise exploitant le médicament remet un rapport annuel à la direction de la sécurité sociale détaillant médicament par médicament le prix de vente au public, le prix réel et la justification du différentiel entre prix de vente et prix réel.

« Les informations transmises sont évaluées par un auditeur indépendant.

« La direction de la sécurité sociale rend publiques ces informations dans des conditions précisées par décret. »

La parole est à Mme Laurence Cohen.

Cet amendement prévoit une plus grande transparence des dépenses de santé et, de manière plus générale, de l’économie du médicament, de la phase de recherche à celle de commercialisation.

On sait que l’opacité qui peut régner parfois nourrit des suspicions. C’est pourquoi nous proposons que soit rendu public le chiffre d’affaires par produit réalisé chaque année par les entreprises.

L’accès à une information complète, notamment sur les différences entre prix facial et prix réel à la suite des diverses remises – taux L, clauses et remises spécifiques, dispositifs alternatifs de conventions, contrats de performance… –, permettrait une vision éclairée, pour les parlementaires et la société civile, des finances publiques et de la politique publique du médicament.

Actuellement, seul le montant global des remises est publié chaque année.

Nous souhaitons aller plus loin dans cette transparence et améliorer la clarté concernant les dépenses de santé, afin de permettre une approche mieux informée de l’économie générale du médicament, de sa recherche à sa commercialisation.

Cette transparence accrue est d’autant plus pertinente que le chiffre d’affaires réalisé peut, lorsqu’il dépasse un certain seuil, conduire au versement de contributions à l’assurance maladie par l’entreprise exploitant le médicament, ce qui entre en jeu lors de la fixation du prix de certains médicaments.

On nous oppose régulièrement le secret des affaires. Or on ne saurait se contenter de cet état de fait et laisser perdurer certaines dérives et certains conflits d’intérêts. Mais nous avons déjà échangé sur ce sujet.

Tel est le sens de notre amendement.

Quel est l’avis de la commission ?

Il a semblé à la commission qu’une telle publicité serait, en effet, contraire au respect du secret des affaires auquel la France est tenue.

Elle aboutirait, en outre, à priver la négociation conventionnelle de tout intérêt.

L’avis de la commission est donc défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

J’ai moi-même beaucoup réfléchi à ce sujet, parce que j’avais le même sentiment que vous, madame Cohen : je pensais que le secret des affaires et l’opacité nuisaient.

En réalité, le système est construit de telle façon que l’adoption de votre amendement serait contre-productive.

Le Comité économique des produits de santé, le CEPS, rend publique la remise globale, pour l’ensemble des industries. L’année dernière, par exemple, cette remise s’est élevée à 1 milliard d’euros.

Si la remise de chaque industriel était rendue publique, cela obligerait les industriels, qui s’appuient sur le prix négocié dans un pays pour négocier avec les autres pays, à accorder les mêmes remises dans tous les pays. Ils seraient donc amenés à négocier plus durement les prix avec le CEPS français, ce qui aboutirait, me semble-t-il, à des remises de prix plus faibles.

C’est la raison pour laquelle on doit repenser le système de fixation du prix des médicaments de façon globale et cohérente. Si on le fait par petits bouts, on induit des effets pervers.

Je pense réellement que l’adoption de votre amendement aboutirait à des négociations moins faciles pour le CEPS. C’est la raison pour laquelle je suis défavorable à cet amendement.

Madame Cohen, l'amendement n° 487 est-il maintenu ?

À la lumière de ces explications, nous retirons notre amendement, monsieur le président.

Nous verrons, au cours de l’année, comment les choses bougent et, en fonction de cette évolution, nous présenterons, lors du prochain PLFSS, un amendement enrichi.

L'amendement n° 487 est retiré.

L'amendement n° 491, présenté par Mme Cohen, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 1

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

…° L’article L. 162-16 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les pharmacies du régime minier sont ouvertes aux ressortissants du régime général. » ;

La parole est à M. Dominique Watrin.

Le dispositif de cet amendement constitue une mesure de justice et d’égalité de traitement.

Si les pharmacies libérales sont ouvertes aux assurés du régime minier, l’inverse n’est actuellement pas possible.

Derrière ce refus se cache, en fait, une forme d’anticipation de la fermeture des pharmacies minières, qui a permis d’accélérer l’ouverture de nouvelles officines libérales.

Notre propos, je le dis très clairement, n’est pas d’opposer les unes aux autres. Ce qui est en jeu, c’est le traitement équitable des pharmacies minières.

On en est loin : tout est fait, en effet, pour justifier et accélérer la fermeture des pharmacies du régime minier. Par exemple, la méthode comptable sépare les résultats très excédentaires de la vente du matériel médical des résultats globaux de l’officine minière, ce qui fragilise ces derniers.

Madame la ministre, mes chers collègues, vous connaissez l’enjeu : historiquement, les excédents des pharmacies minières ont comblé les déficits des centres de santé, lesquels proposent une offre de soins sans dépassements d’honoraires et sans avances de frais et sont ouverts depuis quinze ans à toute la population du territoire, à tel point qu’ils sont aujourd'hui fréquentés à 60 % en moyenne par des assurés du régime général. Ce n’est donc pas un problème minier stricto sensu. C’est un problème d’offre de santé.

C’est l’offre de soins globale qui est impactée par la fermeture accélérée des officines minières dans le bassin minier, territoire qui cumule – il importe de le rappeler – pauvreté et surmortalité évitable jusqu’à 70 % au-dessus de la moyenne nationale. Reste un message d’espoir : sur ce territoire plus ou moins déserté par les médecins aujourd'hui, les centres de santé existants constituent déjà, lorsqu’ils ont été modernisés et adaptés, un levier de lutte contre la désertification médicale, notamment parce qu’ils accueillent de plus en plus de médecins stagiaires, auxquels on va donner l’envie de s’y installer.

C’est pourquoi nous vous proposons de permettre l’ouverture des pharmacies du régime minier aux assurés du régime général, en vue de stabiliser les excédents de ces pharmacies et de redonner des perspectives au personnel, et ce, bien évidemment, au bénéfice du développement sanitaire du territoire.

Une telle mesure s’inscrirait aussi, madame la ministre, dans votre programme général de développement des centres de santé sur les différents territoires.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission s’en remet à la sagesse du Sénat.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Monsieur Watrin, vous savez que l’autorisation d’ouverture aux affiliés des autres régimes a été appliquée dans trois pharmacies minières, qui ont été autorisées à recevoir les patients de tous les autres régimes.

En fait, ces nouveaux patients n’ont contribué qu’à hauteur de 10 % à peu près du chiffre d’affaires des trois pharmacies, et il a été montré que cet apport était trop faible pour compenser la baisse d’activité de ces pharmacies minières. L’expérimentation n’a donc pas été concluante. Face à ce constat, nous considérons qu’il n’est pas souhaitable de la généraliser.

En réalité, dans les territoires où subsistent aujourd'hui des pharmacies minières, le maillage territorial des pharmacies est correct. Dès lors, l’ouverture des pharmacies minières à l’ensemble des affiliés du régime général aboutirait à déstabiliser les pharmacies existantes.

Le Gouvernement émet donc un avis défavorable sur cet amendement.

La parole est à M. Dominique Watrin, pour explication de vote.

Madame la ministre, vous me faites la même réponse que Mme Touraine.

Vous confondez les territoires : c’est dans le sud de la France qu’il y a eu deux ou trois ouvertures bilatérales de pharmacies minières. Moi, je vous parle d’un autre territoire, où la perspective d’ouverture des pharmacies minières aux assurés du régime général permettrait de consolider l’offre de soins généraliste.

Je mets aux voix l'amendement n° 491.

Je suis saisi de quatre amendements identiques.

L'amendement n° 132 est présenté par Mme Deroche, au nom de la commission des affaires sociales.

L'amendement n° 222 est présenté par MM. Tourenne, Daudigny et Guillaume, Mmes S. Robert, Féret, Grelet-Certenais et Jasmin, M. Jomier, Mmes Lienemann, Lubin, Meunier, Rossignol, Van Heghe et les membres du groupe socialiste et républicain.

L'amendement n° 348 rectifié est présenté par M. Kennel, Mme Lopez, MM. Carle, Pellevat et Bas, Mme Gruny, MM. Dallier et Genest, Mme Bories, MM. Ginesta et Savary, Mme Keller, M. Paul, Mmes Estrosi Sassone et Procaccia, MM. Husson, Panunzi, Dufaut et Paccaud, Mme Micouleau, MM. Pillet, Mandelli et Pierre, Mmes Thomas et Lanfranchi Dorgal, MM. Leroux, Revet, H. Leroy et D. Laurent, Mmes Delmont-Koropoulis, Duranton et Deromedi et M. B. Fournier.

L'amendement n° 490 est présenté par Mme Cohen, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Ces quatre amendements sont ainsi libellés :

Alinéa 5

Supprimer cet alinéa.

La parole est à Mme la rapporteur, pour présenter l’amendement n° 132.

Cet amendement vise à supprimer le dispositif d’ajustement à la baisse des prix et des tarifs des dispositifs médicaux et des prestations associées au-delà d’un plafond de dépenses.

L’article 41 met en place plusieurs mesures de régulation économique du secteur des dispositifs médicaux. Si leur philosophie peut aisément être partagée compte tenu du dynamisme des dépenses associées à ces dispositifs, il est à craindre que leur caractère ambitieux et soudain n’aboutisse à une déstabilisation profonde de ce secteur. Celui-ci est, en effet, en cours de structuration et repose encore principalement sur un réseau de petites entreprises produisant le plus souvent en petites séries et avec un gain marginal faible.

En outre, la croissance des dépenses en matière de dispositifs médicaux et de prestations associées s’explique en partie par le développement des prises en charge ambulatoires, qu’il s’agit, par ailleurs, d’encourager.

Il est donc proposé de supprimer ce dispositif, en conservant les autres mécanismes d’ajustement prévus par l’article 41. Il sera toujours possible aux parties prenantes de convenir d’une mesure de régulation équivalente par voie conventionnelle.

Tous les secteurs, notamment celui du soin à domicile, nous ont fait part des vives préoccupations que leur inspire l’alinéa 5. Tel est l’objet de la suppression de cet alinéa.

La parole est à M. Jean-Louis Tourenne, pour présenter l'amendement n° 222.

Je ne dirais pas mieux que Mme la rapporteur.

Je veux simplement faire trois remarques.

Premièrement, la mesure est un peu brutale pour les associations et les entreprises qui font de la prestation à domicile, car elles n’ont pas eu le temps de se préparer à élaborer des budgets qui tiennent compte des éventuelles atténuations de remboursements.

Deuxièmement, elle est un peu contradictoire – je dirais même : totalement contradictoire ! – avec la nécessité de développer le secteur ambulatoire et, par conséquent, de disposer d’outils – je pense notamment aux prestataires à domicile – suffisamment performants et en capacité de répondre en temps utile et rapidement à la demande qui s’exprime.

Troisièmement, je ne vois pas aujourd'hui l’intérêt de cette mesure. La plupart des associations concernées sont de petite taille ou n’ont pas les capacités financières susceptibles de leur permettre d’absorber ces difficultés.

Par conséquent, je souhaite à tout le moins que l’on mette à l’étude les conséquences d’une telle mesure. Nous pourrons alors prendre une décision parfaitement réfléchie et argumentée.

La parole est à M. René-Paul Savary, pour présenter l'amendement n° 348 rectifié.

Il est défendu, monsieur le président.

La parole est à M. Dominique Watrin, pour présenter l'amendement n° 490.

Il est également défendu, monsieur le président.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement est défavorable à ces quatre amendements identiques.

L’article 41 étend aux dispositifs médicaux utilisés en ville un mécanisme de régulation qui existe déjà pour les dispositifs médicaux utilisés à l’hôpital.

L’idée n’est absolument pas d’empêcher le virage ambulatoire. Il s’agit, dans l’hypothèse où l’utilisation d’un dispositif par un prestataire dépasserait la population cible envisagée, de se doter d’une méthode de régulation possible si nous ne parvenons pas à réguler les prix par la voie conventionnelle des négociations.

Cet outil est indispensable pour réguler le secteur ambulatoire, que nous souhaitons évidemment développer. L’objectif n’est pas de l’utiliser de façon régulière : il ne servirait que si la négociation n’aboutit pas.

Aussi, le Gouvernement est défavorable à ces quatre amendements identiques.

La parole est à M. Dominique Watrin, pour explication de vote.

Nous souscrivons bien évidemment à l’idée que l’ambulatoire peut être une bonne solution. Personne ne veut rester des journées entières à l’hôpital.

L’ambulatoire ne pose pas de problème en soi. Le problème est celui des conditions dans lesquelles on assure le retour à domicile. Je peux témoigner, madame la ministre, de deux ou trois exemples de retours à domicile absolument catastrophiques. Le maire a été alerté de ces situations inacceptables.

En exerçant de nouvelles pressions économiques ou comptables ou en cherchant à encadrer les dépenses, on passe à côté du sujet. Il y a encore beaucoup à faire pour assurer la transition de l’hôpital au domicile. En particulier, on pourrait procéder à une évaluation de la qualité du retour à domicile des usagers.

D’ailleurs, celui-ci peut aussi avoir un impact économique sur les hôpitaux, puisque, lorsqu’il ne se passe pas bien, les patients reviennent à l’hôpital, avec des coûts induits. Il s’agit donc là d’une vraie question.

La parole est à M. Michel Amiel, pour explication de vote.

L’ambulatoire n’est pas une panacée.

On peut aborder le sujet de plusieurs façons : sanitaire, économique et sociale.

D’un point de vue sanitaire, le raccourcissement du délai n’est pas une fin en soi. Toutefois, raccourcir le délai d’hospitalisation, c’est aussi diminuer le risque de maladies nosocomiales ; il faut mettre en exergue cette donnée. Les statistiques le prouvent : plus on reste hospitalisé longtemps, plus on a de risques de développer une telle maladie.

Je n’insisterai pas sur l’aspect économique : il est évident que l’ambulatoire fait faire des économies.

Sur le plan social, je voudrais juste m’attarder sur une catégorie de personnes chez qui l’hospitalisation peut être particulièrement délétère : je veux parler des personnes âgées.

Certes, les personnes âgées peuvent se retrouver seules quand elles regagnent leur domicile, mais, bien évidemment, tout dépend de leurs conditions de vie. Je rappelle tout de même que l’hospitalisation est la meilleure façon de provoquer un basculement neuropsychologique des personnes âgées, puisque, en milieu hospitalier, celles-ci ne retrouvent évidemment plus leurs repères habituels.

Je n’interviendrai plus sur l’ambulatoire – cette question mérite d’être développée avec des éléments chiffrés. Quoi qu’il en soit, il faut bien prendre en compte ces trois dimensions. Dire qu’il s’agit simplement de fermer des lits pour faire des économies est un peu caricatural.

La parole est à M. Daniel Chasseing, pour explication de vote.

Je soutiens ces quatre amendements identiques. Je m’associe à ce que vient de dire mon collègue Michel Amiel.

Sur le plan social, il faut surtout que le retour à domicile soit préparé en amont. Souvent, les personnes sortent de l’hôpital brutalement.

Même si la prise en charge à domicile est organisée à l’échelle du canton, les organismes doivent pouvoir connaître la date de sortie des patients, au plus tard la veille.

Le développement de l’ambulatoire ne va pas sans une dimension sociale : l’assistante sociale doit prévenir les organismes pour que ceux-ci puissent préparer ce qu’il y a à faire, comme la mise à disposition d’un lit médicalisé. Bien évidemment, cette coordination entre l’hôpital et le domicile repose sur un dossier médical partagé.

Permettez-moi également de formuler une réflexion pratique « de base » sur certains dispositifs médicaux.

J’ai souvent vu, par exemple, que des appareils de glycémie capillaire fonctionnant encore très bien devaient être changés parce que l’on ne trouvait plus de bandelettes. J’ai aussi souvent vu, à la sortie de l’hôpital, des kits de pansements énormes, alors que, même si cela peut paraître un peu vieillot, on peut très bien, avec des mesures d’hygiène, panser une petite plaie avec une compresse et un sparadrap.

Je mets aux voix les amendements identiques n° 132, 222, 348 rectifié et 490.

L'amendement n° 327 rectifié bis, présenté par MM. Daudigny et Guillaume, Mmes Féret, Grelet-Certenais et Jasmin, M. Jomier, Mmes Lienemann, Lubin, Meunier et Rossignol, M. Tourenne, Mme Van Heghe et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 5

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…° Le premier alinéa de l’article L. 162-17-5 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée : « Pour les produits et prestations, la fixation de ce montant tient également compte des facteurs structurels influençant le niveau des dépenses des régimes obligatoires de sécurité sociale, tels que l’évolution démographique et la prévalence des pathologies concernées, ainsi que des économies permises par la prise en charge de ces pathologies en ville par rapport au coût d’une prise en charge en établissement de santé. » ;

La parole est à M. Yves Daudigny.

Nous restons sur le même sujet.

Le Comité économique des produits de santé, le CEPS, peut désormais fixer, pour les produits et prestations pris en charge au titre de la liste mentionnée à l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale, le montant des dépenses des régimes obligatoires de sécurité sociale au-delà duquel il peut décider de baisser le prix ou le tarif de responsabilité, mentionné aux articles L. 162-16-4 à L. 162-16-5, L. 162-16-6 et L. 165-7, des produits et prestations concernés.

Ce nouvel outil de régulation sur les produits et prestations relevant de la liste des produits et prestations remboursables par l’assurance maladie s’inspire des mécanismes utilisés pour le médicament.

Il est, à notre sens, incompatible avec les spécificités du secteur de la santé à domicile. En effet, l’évolution démographique et épidémiologique conjuguée à une volonté politique forte en faveur du virage ambulatoire – ces sujets ont déjà été évoqués – conduit à une augmentation inéluctable du nombre de patients souffrant de maladies chroniques.

L’objet de l’amendement est de garantir que, dans l’hypothèse où le CEPS fixe un montant maximal des dépenses de l’assurance maladie au-delà duquel une baisse de prix pourra être décidée, ce montant maximal ne soit pas uniquement déterminé au regard des critères posés par l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, mais prenne également en compte les facteurs de cette évolution, en lien avec la démographie, l’épidémiologie et la volonté politique d’un accroissement des prises en charge à domicile, tel que l’inscrira, d'ailleurs, la stratégie nationale de santé.

Tel est l’objet de cet amendement.

Quel est l’avis de la commission ?

Outre le fait que cet amendement nous a semblé présenter quelques défauts rédactionnels, il est assez difficile d’évaluer objectivement le montant des économies que permettrait une prise en charge en ville et, surtout, de l’actualiser.

Pour ces raisons, je vous demanderai de bien vouloir retirer votre amendement ; à défaut, l’avis sera défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

La Haute Assemblée venant de voter la suppression du dispositif visé, le Gouvernement demande le retrait de cet amendement.

Monsieur Daudigny, l'amendement n° 327 rectifié bis est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L'amendement n° 327 rectifié bis est retiré.

Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 383 rectifié ter, présenté par Mmes Imbert et Morhet-Richaud, M. Morisset, Mme Gruny, MM. de Legge, Mandelli et Frassa, Mme Bonfanti-Dossat, M. Paul, Mme Berthet, M. Pellevat, Mme Micouleau, MM. Buffet, Poniatowski, Pierre, Vial, Gremillet et D. Laurent et Mme Deromedi, est ainsi libellé :

Alinéa 12, première phrase

Supprimer les mots :

sauf opposition d’un ou plusieurs pharmaciens titulaires d’officine qui, dans ce cas, relèvent alors des modalités prévues aux quatrième et avant-dernier alinéas du présent II

La parole est à M. Jean-Marie Morisset.

En 2015, l’Union des syndicats de pharmaciens d’officine, l’USPO, et la Fédération des syndicats pharmaceutiques de France, la FSPF, ont été déclarées représentatives par le ministère de la santé, respectivement à 42, 6 % et 48, 8 %.

Ces résultats permettent ainsi aux syndicats de représenter l'ensemble des pharmaciens d'officine au sein des différentes autorités compétentes. Il semble donc inopportun, voire inutile, de permettre à quelques pharmaciens non représentatifs de venir défendre devant le CEPS leurs propres intérêts économiques.

L'amendement n° 133, présenté par Mme Deroche, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 12, première phrase

Supprimer les mots :

, dans ce cas,

La parole est à Mme la rapporteur, pour présenter l’amendement n° 133 et donner l’avis de la commission sur l’amendement n° 383 rectifié ter.

Il s’agit d’un amendement rédactionnel, monsieur le président.

La commission émet un avis de sagesse sur l’amendement n° 383 rectifié ter.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement est défavorable à ces deux amendements. La rédaction proposée par la commission nous semble moins claire.

Je mets aux voix l'amendement n° 383 rectifié ter.

Je mets aux voix l'amendement n° 133.

Je mets aux voix l'article 41, modifié.

Je suis saisi de trois amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 134, présenté par Mme Deroche, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 14

Rédiger ainsi cet alinéa :

« - le recours moins coûteux à une autre prestation susceptible de présenter la même efficacité thérapeutique doit être préalablement vérifié eu égard notamment à l’état du bénéficiaire. » ;

La parole est à Mme la rapporteur.

L’article 42 ajoute un nouveau cas de recours à la procédure de demande d’accord préalable, lorsque « le recours à une autre prestation est moins coûteux », ce qui est d’ailleurs quelque peu contradictoire avec les objectifs annoncés dans l’exposé des motifs.

Il nous a semblé utile d’encadrer cette disposition de plus fortes garanties, afin de s’assurer que celle-ci ne conduise pas à une perte de chance pour les patients. Cette autre prestation doit en effet présenter la même efficacité thérapeutique.

La formulation est ainsi davantage alignée sur celle des autres cas de recours à cette procédure prévus par le code de la sécurité sociale.

L'amendement n° 181 rectifié ter, présenté par M. Gilles, Mme Bories, MM. Panunzi, Houpert et Forissier, Mme Micouleau, MM. Paul et Cuypers, Mme Garriaud-Maylam, MM. Pellevat et Lefèvre, Mme Giudicelli, MM. Cambon et Karoutchi, Mme A.M. Bertrand, M. Laménie et Mmes Lamure et Berthet, n’est pas soutenu.

L'amendement n° 392 rectifié, présenté par Mmes Delmont-Koropoulis et Morhet-Richaud et MM. Panunzi, Chaize, Mandelli, Bazin et Paul, est ainsi libellé :

Alinéa 14

Remplacer les mots :

moins coûteux

par les mots :

plus efficient au sens de l’article L. 161-37

La parole est à Mme Annie Delmont-Koropoulis.

L’article 42 de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale uniformise et renforce le mécanisme d’autorisation préalable du service de contrôle médical des caisses d’assurance maladie.

Ce mécanisme conditionne la prise en charge, par l’assurance maladie, d’une prestation ou d’une prescription de produits par les praticiens. Cette extension de l’autorisation préalable s’inscrit pleinement dans les objectifs de réduction des dépenses de l’assurance maladie annoncés par le Gouvernement, car c’est bien le montant du coût qui conditionnera la prise en charge, ou non, d’une prestation ou d’une prescription.

Dans le cas des médicaments, l’accord préalable de prise en charge par l’assurance maladie se base sur le prix unitaire du produit. Or il est de notoriété publique que certains médicaments, plus coûteux que d’autres – notamment les nouvelles molécules –, offrent de meilleurs résultats, épargnent aux patients beaucoup d’effets secondaires ou de complications. Les médicaments anticoagulants oraux directs, par exemple, sont considérés comme des produits coûteux, mais ont un niveau d’efficience élevé là où d’anciens traitements anticoagulants, certes moins coûteux, entraînaient environ 5 000 décès chaque année.

Dès lors, le coût d’un médicament ne peut être considéré comme un indicateur pertinent pour déterminer sa prise en charge, ou non, par l’assurance maladie, ne serait-ce qu’en raison de son caractère incomplet : le coût des accidents, des hospitalisations, des soins de suite ou de la prise en charge d’un handicap provoqué par la prise d’un traitement, n’est pas comptabilisé dans le prix unitaire d’un médicament à l’achat en officine.

La seule efficience d’un produit ou d’une prestation ne peut pas, et ne doit pas, être considérée comme une variable d’ajustement. La santé est un service public. Les besoins de santé ne doivent pas être subordonnés à des logiques de financement. Au contraire, c’est le financement qui doit être adapté aux besoins de santé.

C'est la raison pour laquelle je vous propose d’adopter cet amendement, qui vise à répondre à l’objectif d’une plus grande efficience des prescriptions, tout en assurant une meilleure sécurité juridique et une meilleure prise en compte de la valeur ajoutée médicale.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement ayant la même finalité que celui de la commission, je vous demande, ma chère collègue, de bien vouloir le retirer au profit de celui de la commission.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

L’avis est défavorable. Il s’agit d’un enjeu de pertinence.

Voilà plusieurs jours que nous discutons de l’intérêt à réguler notre système de santé, notamment en matière de pertinence des soins, des actes, des parcours et des prescriptions. Or nous savons que des dérives existent aujourd'hui dans le cadre de certaines prescriptions. Nous savons aussi qu’il y a des alternatives potentielles à certains médicaments excessivement coûteux.

La mise sous entente préalable n’aboutirait pas du tout à une perte de chances pour les malades, mais elle permettrait simplement de vérifier que les indications thérapeutiques de ces médicaments coûteux sont bien respectées. Ce dispositif a donc pour objet d’éviter des prescriptions inappropriées, c’est-à-dire délivrées dans un cadre où la pertinence de ces médicaments n’aurait pas été prouvée.

Tel est le sens de la mise sous entente préalable, mécanisme maintenant éprouvé et bien toléré par les professionnels de santé et répondant à des critères très stricts en termes d’évaluation de l’intérêt du médicament, ou de l’acte, dans des indications données.

Pour ces raisons, le Gouvernement est défavorable à ces amendements, dont l’adoption reviendrait à restreindre le champ d’application de cet article.

Je mets aux voix l'amendement n° 134.

En conséquence, l'amendement n° 392 rectifié n'a plus d'objet.

L'amendement n° 135 rectifié, présenté par Mme Deroche, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 15

Supprimer cet alinéa.

II. – Alinéa 17, première phrase

Compléter cette phrase par les mots :

mentionnées au I de l’article L. 315-1

III. – Alinéa 18, première phrase

1° Remplacer les mots :

deuxième et troisième alinéas du présent III

par les mots :

deux précédents alinéas

2° Après le mot :

décision

insérer les mots :

de subordonner le bénéfice de certaines prestations à l’accord préalable du service du contrôle médical

IV. – Alinéa 20

Remplacer la référence :

IV

par la référence :

III

V. – Alinéa 22

Remplacer la référence :

V

par la référence :

IV

La parole est à Mme la rapporteur.

Il s’agit d’un amendement rédactionnel.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Favorable, monsieur le président.

Je mets aux voix l'amendement n° 135 rectifié.

L'amendement n° 398 rectifié, présenté par Mmes Guidez, Doineau et Dindar, MM. Henno et Mizzon, Mme Billon, MM. Bonnecarrère, Canevet, Delcros, Détraigne, L. Hervé et Janssens, Mme Joissains, MM. Kern, Lafon et Laugier, Mmes Létard et Loisier, MM. Longeot, Louault et Marseille et Mmes Sollogoub et de la Provôté, est ainsi libellé :

Alinéa 17, première phrase

Avant les mots :

Les ministres chargés

insérer les mots :

Pour des motifs de santé publique,

La parole est à Mme Élisabeth Doineau.

Il s’agit d’un amendement de précision, monsieur le président.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement vise à circonscrire de manière opportune la possibilité pour les ministres concernés de saisir le collège des directeurs de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, l’UNCAM, lorsque des « motifs de santé publique » sont en jeu.

La commission a émis un avis favorable sur cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Vu le sujet, le Gouvernement s’en remet à la sagesse de la Haute Assemblée.

Je mets aux voix l'amendement n° 398 rectifié.

Je mets aux voix l'article 42, modifié.

L'amendement n° 5 rectifié quater, présenté par Mmes Deseyne et Lassarade, MM. Cornu, de Legge, Vaspart, Paccaud et Dallier, Mmes Morhet-Richaud et F. Gerbaud, MM. Bonne, Danesi, Savary et B. Fournier, Mme Gruny, M. Cardoux, Mme Imbert, MM. Lefèvre et Paul, Mme Deromedi, MM. Gilles, Chatillon, Courtial et Vogel, Mme Procaccia, M. Darnaud, Mme Lavarde, MM. Gremillet, Leroux, D. Laurent, Buffet, Poniatowski, Husson, Raison et Perrin, Mmes Bonfanti-Dossat et Lamure et MM. Laménie, Pellevat et Mayet, est ainsi libellé :

Après l’article 42

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au troisième alinéa de l’article L. 5125-23 du code de la santé publique, les mots : « sous forme exclusivement manuscrite » sont supprimés.

La parole est à Mme Christine Lavarde.

Si vous le permettez, monsieur le président, je défendrai également l’amendement n° 6 rectifié quater, car ils ont le même objet.

Ces deux amendements visent tous les deux à supprimer la mention « sous forme exclusivement manuscrite » à deux endroits du code de la santé publique.

La loi n° 2011-2012 du 29 décembre 2011 relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé a introduit dans la partie législative du code de la santé publique l’obligation, pour le médecin, d’inscrire sur l’ordonnance la mention « non substituable » sous forme exclusivement manuscrite.

À l’heure où les médecins sont fortement incités à informatiser les cabinets médicaux et où des expérimentations ont lieu sur les prescriptions électroniques, il n’est pas concevable d’obliger les médecins, pour chaque ligne de prescription, à porter la mention « non substituable » sur l’ordonnance de façon manuscrite.

L'amendement n° 6 rectifié quater, présenté par Mmes Deseyne et Lassarade, MM. Cornu, de Legge, Vaspart, Paccaud et Dallier, Mmes Morhet-Richaud et F. Gerbaud, MM. Bonne, Danesi, Savary et B. Fournier, Mme Gruny, M. Cardoux, Mme Imbert, MM. Lefèvre et Paul, Mme Deromedi, MM. Gilles, Chatillon, Courtial et Vogel, Mme Procaccia, M. Darnaud, Mme Lavarde, MM. Gremillet, D. Laurent, Buffet, Poniatowski, Husson, Raison et Perrin, Mmes Bonfanti-Dossat et Lamure et MM. Laménie, Pellevat et Mayet, est ainsi libellé :

Après l’article 42

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À la seconde phrase du premier alinéa de l’article L. 5125-23-2 du code de la santé publique, les mots : « sous forme exclusivement manuscrite » sont supprimés.

Cet amendement a été défendu.

Quel est l’avis de la commission ?

L’avis de la commission sera identique concernant les deux amendements, l’un portant sur les génériques et l’autre, les biosimilaires.

La précision selon laquelle la mention « non substituable » doit être manuscrite peut effectivement poser question à l’heure de l’informatisation des cabinets médicaux et du déploiement de logiciels d’aide à la prescription.

Toutefois, cette obligation implique une attention particulière de la part du médecin lors de la prescription. Aussi, la commission a choisi de maintenir la rédaction « sous forme exclusivement manuscrite ».

Je vous demanderai donc, ma chère collègue, de bien vouloir retirer ces amendements ; à défaut, l’avis sera défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis, monsieur le président : retrait, sinon défavorable.

Madame Lavarde, les amendements n° 5 rectifié quater et 6 rectifié quater sont-ils maintenus ?

Non, je les retire, monsieur le président.

Les amendements n° 5 rectifié quater et 6 rectifié quater sont retirés.

L'amendement n° 136, présenté par Mme Deroche, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 10

Rédiger ainsi cet alinéa :

II. – À la première phrase de l’avant-dernier alinéa de l’article L. 162-1-17 du même code, les mots : « malgré une décision de refus de prise en charge », sont remplacés par les mots : « en l’absence d’accord préalable »

La parole est à Mme la rapporteur.

Amendement rédactionnel, monsieur le président.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Favorable, monsieur le président.

Je mets aux voix l'amendement n° 136.

Je mets aux voix l'article 43, modifié.

L'amendement n° 432, présenté par M. Médevielle, n'est pas soutenu.

L'amendement n° 161 rectifié ter, présenté par M. Houpert, Mme Gruny, M. Frassa, Mme Lassarade, MM. Joyandet, Paul, Cambon et Longuet, Mmes Deromedi et Goy-Chavent, MM. Carle et Charon, Mme Loisier, MM. Médevielle et Leroux, Mme F. Gerbaud et MM. Laménie, Paccaud et Pierre, est ainsi libellé :

Après l'article 43

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Les articles L. 162-1-9 et L. 162-1-9-1 du code de la sécurité sociale sont abrogés.

La parole est à M. Alain Houpert.

Il s’agit d’un amendement de pertinence : il vise à supprimer deux articles du code de la sécurité sociale.

Le premier article crée une commission des équipements matériels lourds – scanner, IRM, TEP-scan – et fixe également sa composition.

Le second article arrête la procédure des tarifs et la classification des équipements matériels lourds. Il précise également que le directeur général de l'UNCAM peut établir unilatéralement les tarifs et la classification des équipements lourds.

Ces deux articles sont très préjudiciables à l’activité radiologique, privée ou publique, en ce qu’ils rompent avec les principes de la négociation conventionnelle.

De plus, l’article donnant un pouvoir unilatéral au directeur général de l'UNCAM pour fixer les tarifs et les classifications des équipements lourds réduit le champ de compétence de la convention médicale.

On va aboutir à une diminution de l’utilisation des appareils les plus sophistiqués. Quand on interroge le SNITEM, le syndicat national de l’industrie des technologies médicales, …

M. Philippe Mouiller. Un lobby !

Il ne s’agit pas d’un lobby, je me suis contenté de les interroger.

Le SNITEM m’a donc répondu qu’on achetait aujourd’hui en France des scanners de basse et moyenne gamme par rapport aux autres pays. Qui en souffre ? Le patient, qui subit une perte de chance sur le diagnostic et ne bénéficie pas du logiciel de calcul des doses de radiation.

C’est pourquoi je propose la suppression de ces deux articles du code de la sécurité sociale, car ils sont lourds de conséquences sur l’avenir de la radiologie. La baisse des forfaits techniques ne nuit pas qu’à la radiologie privée, elle nuit surtout à l’hôpital.

Je reprends à mon compte les propos tenus par Mme la ministre voilà quelques instants sur la pertinence et la qualité des soins dans le sens desquels s’inscrit cet amendement.

Quel est l’avis de la commission ?

Attachée à la négociation conventionnelle, la commission s’était opposée à l’article 99 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2017, qui a introduit des dispositions pour partie dérogatoires aux pratiques conventionnelles dans le domaine de la radiologie.

Même s’il s’agit d’une procédure de dernier recours, et donc exceptionnelle, par cohérence avec sa position passée, la commission a émis un avis de sagesse sur cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Les dispositions introduites dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2017 que vous souhaitez supprimer créent les conditions d’une révision régulière des forfaits techniques des équipements lourds d’imagerie médicale.

Il s’agit de mieux prendre en compte les innovations techniques et organisationnelles dans la fixation des tarifs. Cet objectif nous semble très judicieux, et je souhaite que la commission réunissant l’ensemble des acteurs concernés soit mise en place.

Dans le cadre de cette procédure, le pouvoir des partenaires conventionnels pour fixer les différentes composantes des tarifs des forfaits techniques et de la classification des appareils est bien entendu préservé : le directeur général de l’UNCAM n’intervient qu’en absence d’accord entre les partenaires.

Pour ces raisons, le Gouvernement est défavorable à cet amendement.

La parole est à M. Alain Houpert, pour explication de vote.

Je tiens à préciser que, en cas de désaccord entre le directeur de l’UNCAM et les syndicats, le directeur de l’UNCAM opte toujours pour une baisse des forfaits techniques. Il s’agit donc d’un rapport non pas « gagnant-gagnant », mais « perdant-perdant » entre médecins et patients.

Je mets aux voix l'amendement n° 161 rectifié ter.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 43.

L'amendement n° 193 rectifié bis, présenté par Mme Deromedi, M. Frassa, Mme Bonfanti-Dossat, MM. Bonhomme, Buffet, Cadic, Cuypers, Danesi et Darnaud, Mme Garriaud-Maylam, MM. Genest et Gremillet, Mme Gruny, M. Houpert, Mme Keller, MM. Kennel et Kern, Mme Lamure, MM. Le Gleut et H. Leroy, Mme Morhet-Richaud et MM. Paccaud et Pierre, est ainsi libellé :

Après l’article 43

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Après l’article L. 5125-23-4 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 5125-23-… ainsi rédigé :

« Art. L. 5125 -23-… – La délivrance dans des officines de pharmacie des médicaments à usage humain appartenant à la classe des antibiotiques se fait à l’unité, lorsque leur forme pharmaceutique le permet.

« L’opération de division du conditionnement en vue de la délivrance au détail des médicaments par les pharmaciens d’officine ne constitue pas une opération de fabrication au sens du présent code. Elle est réalisée par le pharmacien ou, sous sa responsabilité, par le préparateur en pharmacie ou par un étudiant en pharmacie dans les conditions prévues à l’article L. 4241-10.

« Un décret définit, pour ces médicaments, les modalités de délivrance, d’engagement de la responsabilité des différents acteurs de la filière pharmaceutique, de conditionnement, d’étiquetage, d’information de l’assuré et de traçabilité, après la consultation des professionnels concernés. Il détermine, en fonction du prix de vente au public mentionné à l’article L. 162-16-4 du code de la sécurité sociale, les règles de fixation du prix à l’unité de vente au public, de prise en charge par l’assurance maladie et de facturation et prévoit les modalités de financement susceptibles d’être mises en œuvre.

II. – Le I du présent article entre en vigueur dans un délai de deux ans à compter de la promulgation de la présente loi.

La parole est à M. Olivier Cadic.

Cet amendement proposé par Jacky Deromedi vise à lutter contre le gaspillage de médicaments.

Un médicament sur deux n’est pas consommé. L’objectif de ce dispositif est triple : lutter contre le gaspillage, car « chaque Français conserve en moyenne 1, 5 kilogramme de médicaments non utilisés dans son armoire à pharmacie », limiter l’automédication et réduire le déficit de la sécurité sociale.

Dans un contexte de crise économique, et au regard de la nécessité urgente de trouver de nouvelles ressources pour la sécurité sociale comme de faire des économies durables, il nous a paru nécessaire d’accélérer la mise en œuvre du dispositif adopté voilà un an et de le généraliser.

Toutefois, dans le souci de préparer les officines à cette nouvelle mesure, le nouveau dispositif n’entrerait en vigueur que dans un délai de deux ans à compter de la promulgation de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018.

Déjà en place en Angleterre ou en Allemagne, la délivrance de médicaments à l’unité peine à se développer en France.

Pourtant, trois candidats à l’élection présidentielle de 2017, dont M. Emmanuel Macron, ont préconisé, dans leurs programmes, la vente des médicaments à l’unité.

En campagne à Nevers, en janvier 2017, l’actuel Président de la République a affirmé que le passage au médicament à l’unité est un « impératif sanitaire, une nécessité économique et une évidence environnementale ». Il ajoutait : « Une expérimentation a déjà été lancée. Mais il faut aller beaucoup plus vite. Cela demandera une adaptation importante pour les industriels et les pharmaciens. » « Si certains préfèrent faire des économies en déremboursant, il est préférable de faire des économies en déployant de nouvelles manières de dispenser les médicaments », avait également indiqué le candidat sur Twitter.

Madame la ministre, à quelle vitesse nous mettons-nous « en marche » dans ce domaine ?

Quel est l’avis de la commission ?

Nous discutons régulièrement de ce sujet, qui répond à un objectif de juste prescription des médicaments et de lutte contre le gaspillage.

La commission a toutefois relevé que l’application de ce dispositif poserait plusieurs difficultés, notamment un problème de traçabilité, voire de pharmacovigilance.

Pour les pharmaciens, la préparation des doses à administrer pour certains publics, notamment les personnes âgées, serait une évolution plus intéressante.

En l’état, la commission n’est pas favorable à cet amendement. Néanmoins, mon cher collègue, comme vous l’avez souligné, dans la mesure où le Président de la République s’est engagé sur ce sujet durant la campagne présidentielle, la commission souhaiterait connaître les intentions du Gouvernement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Vous avez raison, monsieur Cadic, il s’agit bien d’une promesse du Président de la République. Il s’agit également d’une vraie piste que nous devons explorer.

Les expérimentations ont eu lieu. Nous venons de recevoir le rapport final ; nous allons voir comment utiliser ces résultats.

À l’instar de Mme la rapporteur, je souligne que se pose la question de la traçabilité. Par ailleurs, les économies réalisées risquent d’être compensées par la rémunération des pharmaciens pour cet acte supplémentaire. En plus, il y a également un risque pour les malades, notamment les personnes âgées – il faut mettre ce dispositif en regard des initiatives récentes sur le pilulier électronique.

Il faut donc tenir compte de la globalité des enjeux. Un tel dispositif ne présenterait aucun intérêt pour les maladies chroniques, quand les médicaments sont prescrits pour trois ou six mois. Par contre, il peut s’avérer intéressant pour les médicaments à visée courte, comme les antibiotiques. Mais le conditionnement de ces derniers correspond normalement au nombre de jours de traitement, comme l’a validé la Haute Autorité de santé voilà peu de temps.

Nous devons peser le pour et le contre, afin de trouver le bon schéma de mise en œuvre d’une mesure qui paraît judicieuse, ne serait-ce qu’au regard de l’environnement, vous avez raison de le souligner.

À ce stade, nous ne sommes pas prêts pour aller plus loin. Je vous propose de retirer votre amendement pour nous permettre de travailler sur ce sujet d’ici au prochain PLFSS.

La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote.

Essayer de délivrer la bonne dose au bon endroit est une idée séduisante. Le problème, c’est que les endroits sont multiples, et c’est ce qui pose un certain nombre de difficultés.

Vous dites que les Français conservent en moyenne 1, 5 kilogramme par personne. En tant que médecin généraliste, j’ai eu des surprises extraordinaires en ouvrant l’armoire à pharmacie, notamment chez les patients dits chroniques qui ne consomment pas entièrement leurs boîtes de médicaments, mais les stockent de peur que le remboursement ne soit supprimé s’ils ne les rachètent pas au moment du renouvellement !

Il faut donc, me semble-t-il, mener une véritable éducation auprès des malades et des médecins ; c’est de cette façon qu’on aura des résultats. S’ils ne sont pas consommés, les médicaments se retrouvent dans la chaîne du recyclage. Or les médicaments qui entrent dans le dispositif de recyclage Cyclamed finissent dans l’usine d’incinération. Pour éviter ce gaspillage, ne peut-on pas prendre quelques mesures simples pour voir simplement, au moment de la récupération, si la boîte a été ouverte ou non ?

Cette question pose aussi un problème économique : il faudrait que le pharmacien achète une boîte complète pour ne délivrer qu’un comprimé ; les stocks seraient ainsi à sa charge et non à celle du répartiteur. Une autre solution consisterait à demander au répartiteur d’investir pour être en mesure de délivrer un ou deux comprimés en deux heures et demie, mais il est aujourd’hui rémunéré en fonction du coût du médicament… Dans tous les cas de figure, les coûts de distribution vont augmenter, ce qui réduira d’autant l’économie réalisée.

Cette question mérite une réflexion approfondie, en vue de nous rapprocher le plus possible de cet objectif, mais dans des conditions tout à fait adaptées à la réalité du terrain.

La parole est à M. Daniel Chasseing, pour explication de vote.

Une idée me vient ; c’est d’ailleurs ce qui se passait il y a quelques années. Quand on contrôle l’armoire à pharmacie des patients, on constate bien souvent que beaucoup de médicaments très récents n’ont pas été utilisés. C’est encore plus vrai quand le malade a été hospitalisé et qu’il rentre chez lui avec une seconde prescription. Or ces médicaments ne vont pas être utilisés. Auparavant, sous l’autorité du pharmacien, on pouvait ramener ces médicaments dans les EHPAD. Cela ne paraît plus autorisé. Or je ne vois pas pourquoi, car cela pourrait se faire sous l’autorité du pharmacien.

La parole est à Mme Michelle Meunier, pour explication de vote.

Une fois n’est pas coutume, je suis plutôt d’accord avec tout ce que viennent de dire mes collègues.

Je suis un peu déçue de votre réponse, madame la ministre. J’entends bien la complexité du sujet et je comprends qu’il faille tenir compte, par exemple, des observations des laboratoires sur le conditionnement. Mais pourquoi attendre le prochain projet de loi de financement de la sécurité sociale ?

Ce n’est pas la première fois que vous avancez cet argument cette semaine. Mais, je le répète, pourquoi attendre ? Donnons dès à présent le signal du départ en adoptant cet amendement : les annonces et les engagements suivront. Je soutiendrai cet amendement.

La parole est à M. le président de la commission.

J’ai écouté avec attention ce qu’a dit Mme Meunier, et je voudrais lui rappeler que nous abordons, depuis plusieurs années, cette question récurrente.

L’année dernière, on nous avait dit que l’on nous préparerait quelque chose et qu’un dossier serait prêt cette année. Mais je constate avec…

Effroi !

… non pas avec effroi, mais avec une certaine désillusion – sans surprise, en tout cas ! –, que le dossier n’a pas été préparé par le ministère précédent. Mme la ministre ne peut pas nous apporter de réponse aujourd'hui, elle n’était pas aux affaires voilà un an…

Monsieur Cadic, l'amendement n° 193 rectifié bis est-il maintenu ?

Je ne serai pas désagréable, je vais le retirer.

J’apprécie, comme le président de la commission, l’engagement de la ministre. Nous aussi, nous prenons l’engagement de le redéposer dans un an !

Je retire l’amendement.

L'amendement n° 193 rectifié bis est retiré.

L'amendement n° 224, présenté par MM. Tourenne, Daudigny et Guillaume, Mmes S. Robert, Féret, Grelet-Certenais et Jasmin, M. Jomier, Mmes Lienemann, Lubin, Meunier, Rossignol, Van Heghe et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :

I. – Après l'article 43

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l’article L. 6152-3 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 6152-3-… ainsi rédigé :

« Art. L. 6152 -3-… – Les établissements de santé privés d’intérêt collectif peuvent faire appel à des praticiens hospitaliers dans les conditions prévues par les statuts de ces praticiens détachés dès la fin de la période probatoire d’un an d’exercice effectif des fonctions mentionnées à l’article R. 6152-13 du présent code. »

II. – En conséquence, faire précéder cet article d’une division et de son intitulé ainsi rédigés :

Chapitre …

Élargir les possibilités d’exercice de certains professionnels de santé

La parole est à M. Jean-Louis Tourenne.

Cet amendement concerne la désertification médicale et ses conséquences sur les établissements médico-sociaux présents dans les territoires concernés.

La possibilité pour un praticien hospitalier d’être détaché dans un établissement de santé privé non lucratif, avant l’accomplissement de la période de service de trois années exigée par le code de la santé publique, a été supprimée par le décret du 29 septembre 2010.

Désormais, aucun praticien ne pourra être détaché dans un établissement de santé privé non lucratif avant la réalisation de trois années de service.

Ces restrictions ont profondément fragilisé l’offre de soins assurée par les établissements privés à but non lucratif, avec le concours des praticiens hospitaliers détachés.

Nous proposons donc d’insérer un nouvel article dans le code de la santé publique permettant aux praticiens hospitaliers d’être détachés à l’issue de la fin de la période probatoire d’un an d’exercice effectif.

Quel est l’avis de la commission ?

L’objectif poursuivi par les auteurs de cet amendement a paru louable à la commission pour répondre à la situation des établissements privés non lucratifs, comme l’a souligné notre collègue Jean-Louis Tourenne. Nous aimerions connaître l’avis du Gouvernement sur cette question.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je comprends le sens de votre amendement, monsieur le sénateur.

Toutefois, recruter un praticien hospitalier représente un investissement important : il faut publier une annonce au Journal officiel, trouver un candidat, négocier… Tout cela prend au moins un an. Il faut donc un peu de visibilité aux établissements hospitaliers. Si ces praticiens n’assurent même pas un ou deux ans d’exercice dans l’établissement et partent en détachement au moment même de leur nomination, nos hôpitaux publics, qui souffrent déjà aujourd'hui, nous le savons, d’un problème d’attractivité, vont avoir de plus en plus de mal à recruter. Votre proposition est de nature à réduire encore l’attractivité de l’hôpital public.

Aussi, je ne suis vraiment pas favorable à cet amendement.

Je mets aux voix l'amendement n° 224.

L'amendement n° 223 rectifié, présenté par MM. Tourenne, Daudigny et Guillaume, Mmes S. Robert, Féret, Grelet-Certenais et Jasmin, M. Jomier, Mmes Lienemann, Lubin, Meunier, Rossignol et Van Heghe, MM. Montaugé, Cabanel et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :

I. – Après l'article 43

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Le 8° de l’article L. 162-9 est complété par les mots : « et pour les orthophonistes, la durée minimum d’expérience professionnelle acquise au sein d’un établissement sanitaire, social ou médico-social » ;

2° Le 3° de l’article L. 162-12-9 est complété par les mots : « et celles relatives à la durée minimum d’expérience professionnelle acquise en équipe de soins généraux au sein d’un établissement sanitaire, social ou médico-social ».

II. – En conséquence, faire précéder cet article d’une division additionnelle et de son intitulé ainsi rédigés :

Chapitre…

Élargir les possibilités d’exercice de certains professionnels de santé

La parole est à M. Jean-Louis Tourenne.

Cet amendement procède de la même logique : il concerne les masseurs-kinésithérapeutes et les orthophonistes.

Alors que les établissements sanitaires, sociaux ou médico-sociaux contribuent pour une large part à leur formation, la grande majorité des masseurs-kinésithérapeutes et des orthophonistes s’orientent dès leur diplôme obtenu vers un exercice libéral.

Une telle situation, aggravée par un numerus clausus faible, met en grande difficulté de nombreux établissements. Dans certains territoires, elle est même particulièrement alarmante et engendre des effets cumulatifs. En effet, le surcroît de travail lié au manque de personnel de rééducation conduit au découragement et au départ des salariés.

Ainsi est-il proposé de transposer, concernant l’exercice libéral des masseurs-kinésithérapeutes et des orthophonistes, le dispositif mis en œuvre pour les infirmières, lequel prévoit une durée minimum d’expérience professionnelle acquise en équipe de soins généraux au sein d’un établissement de santé avant toute installation.

Les modalités d’accomplissement de cette durée minimale seraient définies par les conventions nationales conclues entre les professionnels et l’assurance maladie.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission n’est pas favorable à l’instauration, sans concertation avec les représentants des professions concernées, qui plus est, d’une condition préalable à l’accès au conventionnement.

Elle a donc émis un avis défavorable sur cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement est également défavorable à cet amendement. En effet, des avenants conventionnels viennent d’être conclus entre l’UNCAM et les deux professions dont il est question. Ils incluent notamment des éléments de régulation des modalités d’exercice.

À ce stade, il ne nous paraît donc pas opportun de modifier et d’introduire de nouvelles mesures de régulation par voie législative, alors que les avenants datent de cette année.

Le Gouvernement émet donc un avis défavorable sur cet amendement.

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Le problème soulevé par notre collègue est réel. Les questions posées sont les mêmes que pour les médecins. Se pose effectivement un problème pour les masseurs-kinésithérapeutes et les orthophonistes.

Pour les orthophonistes, dont je connais mieux la situation, j’attire votre attention sur un point, madame la ministre, mes chers collègues : si l’on veut que ces professionnels puissent exercer dans des établissements de santé, il faut revisiter leur statut. Il y a une mobilisation très forte de la profession – on a pu le voir au cours du précédent quinquennat –, s’agissant notamment de la reconnaissance des études et du diplôme.

La question salariale est tellement importante qu’elle dissuade un certain nombre de professionnels de choisir cette filière. Il faut envisager tous ces aspects. En effet, s’il y a des choix à faire, la reconnaissance des orthophonistes et des masseurs-kinésithérapeutes doit intervenir à tous les niveaux, y compris salarial.

Je mets aux voix l'amendement n° 223 rectifié.

Chapitre IV

Moderniser le financement du système de santé

L'amendement n° 263 rectifié, présenté par MM. Decool et Wattebled, n'est pas soutenu.

Je suis saisi de trois amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 234 rectifié bis, présenté par MM. Morisset, Mouiller, D. Laurent, Leroux et Revet, est ainsi libellé :

Rédiger ainsi cet article :

I. – L’article 75 de la loi n° 2016-1827 de financement de sécurité sociale pour 2017 est abrogé.

II. – Il est instauré un moratoire sur les rapports entre les organismes d’assurance maladie et les chirurgiens-dentistes mentionnés à l’article L. 162-9 du code de la sécurité sociale pendant une durée de trois ans à compter de la promulgation de la présente loi.

La parole est à M. Jean-Marie Morisset.

Madame la ministre, chacun le sait, l’accès aux soins dentaires pour tous est primordial. Le candidat Macron n’a-t-il d’ailleurs pas promis la prise en charge totale des prothèses dentaires ?

Toutefois, nous sommes ici pour évoquer non pas ce plan de prise de charge, mais un article de ce texte, conséquence des dispositions adoptées à l’article 75 de la loi de financement pour la sécurité sociale pour 2017. Nous nous penchons donc sur la situation que vous a léguée votre prédécesseur, madame la ministre, en utilisant cet article pour imposer, au mois de mars dernier, un règlement arbitral aux dentistes.

À la suite de ce règlement, vous avez entendu le mécontentement des dentistes et, dans une volonté d’apaisement, vous avez convoqué une nouvelle négociation conventionnelle, en repoussant d’un an l’entrée en vigueur du règlement arbitral concernant l’application des plafonnements, la revalorisation tarifaire, la réévaluation des actes et, par voie de conséquence, le déclenchement de la clause de sauvegarde.

Que veulent les dentistes ? Ils vous l’ont dit, ils ne veulent pas que le règlement arbitral vienne de nouveau menacer l’équilibre économique de leur profession et, ainsi, réduire leur capacité à fournir des soins de qualité à la population.

Ils ne veulent pas que le règlement arbitral s’arrête à la seule revalorisation des consultations, en contrepartie du plafonnement du prix des prestations et à la mise en place d’une clause de sauvegarde. Ils veulent en finir avec les ajustements de circonstance. Ils veulent qu’une véritable discussion s’engage pour refondre un modèle qui n’a pas évolué depuis trente ans. Et ils veulent surtout qu’il soit tenu compte, dans le système de régulation et d’encadrement, des techniques innovantes et des enjeux de la prévention.

Dans ce dossier, où les relations devaient être rénovées, nous pouvons saluer votre esprit de dialogue. D’ailleurs, vous avez écouté les dentistes, en donnant déjà, en vue de la négociation, des orientations très précises concernant la prévention bucco-dentaire.

Nous nous interrogeons toutefois sur le résultat des négociations, dans la mesure où ces dernières sont rouvertes dans un cadre de réflexion obsolète, au regard des progrès de la science et des besoins de santé des Français, et, surtout, toujours sous la contrainte d’un éventuel nouveau règlement arbitral.

Les négociations sont en cours. La voie conventionnelle doit être privilégiée, vous l’avez dit. C’est pourquoi la procédure du règlement arbitral, qui a été imposée aux dentistes par votre prédécesseur, doit être supprimée. Celle-ci n’est jamais une bonne solution ; c’est l’échec de la négociation. Or vous tenez à la réussite de la négociation.

Aussi, il convient de supprimer l’article 75 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2017, que le Sénat n’avait d’ailleurs pas voté l’année dernière.

L'amendement n° 267 rectifié, présenté par MM. Decool et Wattebled, n'est pas soutenu, non plus que l'amendement n° 201 rectifié, présenté par Mme Gatel, MM. Canevet et Janssens, Mme Imbert, MM. Longeot et Kern, Mme Sollogoub et M. L. Hervé.

Quel est l’avis de la commission sur l’amendement n° 234 rectifié bis ?

L’an dernier, il est vrai – je l’ai dit lors de la discussion générale –, la commission des affaires sociales était tout à fait défavorable au règlement arbitral, car cela revenait à modifier les règles conventionnelles en cours de négociation.

La procédure arbitrale est en effet prévue pour être applicable, en cas de blocage des négociations, à l’élaboration d’une nouvelle convention et non à la mise en œuvre d’un avenant ponctuel.

Nous sommes aujourd'hui dans une situation différente, après la fronde des chirurgiens-dentistes face à ce qu’avait mis en place le gouvernement précédent.

Madame la ministre, vous vous êtes engagée à relancer les négociations et le dialogue avec les professions de santé. Pour autant, je crains qu’il ne soit trop tard pour supprimer purement et simplement ce règlement arbitral, dans la mesure où certaines de ses mesures, notamment celles qui sont relatives à la prise en charge des soins pour les personnes fragiles, sont déjà entrées en application.

Enfin, il n’a pas semblé pertinent à la commission de mettre en place un moratoire s’agissant des relations entre l’assurance maladie et les chirurgiens-dentistes, alors même que tout devrait être fait pour restaurer la confiance et le dialogue dans les voies de droit commun.

Les professions de santé dentaire sont très attentives, madame la ministre, aux engagements que vous avez pu prendre. Pour notre part, nous serons attentifs à ce qu’ils soient tenus.

Une confiance avait été rompue entre votre prédécesseur et les professions de santé en général et les professions de santé dentaire en particulier. Nous sommes désormais dans une autre démarche, et nous saluons votre volonté de dialogue.

Par conséquent, la commission vous demande de bien vouloir retirer cet amendement, mon cher collègue ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Pour les mêmes raisons, le Gouvernement vous demande de bien vouloir retirer votre amendement, monsieur le sénateur ; à défaut, l’avis sera défavorable.

L’amendement n° 234 rectifié bis est-il maintenu, monsieur Morisset ?

Je veux bien retirer cet amendement, qui visait à démontrer que la procédure de règlement arbitral n’est pas une bonne procédure, comme j’aurai l’occasion de le dire dans le cadre de la présentation d’un autre amendement.

Je vous remercie, madame la ministre, d’avoir rouvert ces négociations, ce que les dentistes, me semble-t-il, ont apprécié. Vous leur avez montré que la discussion est préférable à une décision imposée par un arbitre. On ne peut être que d’accord avec votre démarche.

L’amendement n° 234 rectifié bis est retiré.

L'amendement n° 236 rectifié, présenté par MM. Morisset, Mouiller, D. Laurent et Leroux, est ainsi libellé :

Alinéa 1

Remplacer l'année :

par l'année :

La parole est à M. Jean-Marie Morisset.

Vous l’avez compris, il s’agit d’un amendement de repli, puisqu’il est proposé que la mise en application de ce règlement arbitral soit reportée en 2019, pour donner du temps aux négociations. Je pense que votre position sera la même que précédemment.

Pour autant, je souhaite que la procédure du règlement arbitral soit bien précisée, madame la ministre. En effet, que risque-t-il de se passer ? Vous avez différé le règlement arbitral procédure, et les dentistes vont commencer les négociations. Mais si celles-ci n’aboutissent pas, vous introduirez, dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019, une disposition prévoyant que, à compter du 1er février 2019, un arbitre sera mis en place.

Il faut annoncer la procédure aux dentistes, pour éviter toute confusion.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission souhaite connaître l’avis du Gouvernement sur cet amendement, qui vise à reporter à 2019 l’application de l’ensemble du règlement arbitral.

Notre collègue Jean-Marie Morisset a bien expliqué les raisons pour lesquelles il demandait un tel report.

Je rappelle que les mesures relatives à la prise en charge des soins pour les personnes fragiles sont déjà entrées en application. Parallèlement, il convient en effet que les professions dentaires sachent où elles vont dans le cadre du report. Nous souhaitons donc connaître l’avis du Gouvernement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

La procédure que nous avons engagée aboutit à un report jusqu’au 1er janvier 2019 du règlement arbitral, ce qui donne du temps pour la négociation.

Par ailleurs, les orientations ont quelque peu changé par rapport aux négociations antérieures. La prévention occupe une plus grande place, et nous avons inclus de nouveaux sujets, notamment celui d’une filière de soins permettant un reste à charge zéro pour les soins indispensables.

À mon avis, il sera toujours temps de reparler de la disposition que vous proposez, monsieur le sénateur. Aujourd'hui, votre amendement me semble satisfait par la procédure engagée lorsque je suis arrivée au mois de juin dernier. C’est pourquoi je vous demande de bien vouloir le retirer.

Monsieur Morisset, l’amendement n° 236 rectifié est-il maintenu ?

J’entends bien votre réflexion, madame la ministre. Cet amendement ne vise pas à remettre en cause le système. Si cela se passe bien au 1er janvier 2019, tant mieux pour tout le monde ! C’est la raison pour laquelle je ne retire pas cet amendement. Les dentistes vont continuer les négociations. Si celles-ci n’aboutissent pas, vous lancerez, au 1er janvier 2019, la procédure du règlement arbitral ; et le résultat sera identique.

Il s’agit simplement de donner, dans le cadre d’une relation apaisée, une marque de reconnaissance aux dentistes. Aussi, je maintiens mon amendement.

Je mets aux voix l'amendement n° 236 rectifié.

Je mets aux voix l'article 44.

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L'amendement n° 237 rectifié est présenté par MM. Morisset, Mouiller et Revet.

L'amendement n° 264 rectifié est présenté par MM. Decool et Wattebled.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Après l'article 44

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le II de l’article L. 162-14-2 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

« II. – L’arbitre est désigné par l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et l’ensemble des organisations syndicales représentatives des professionnels de santé libéraux concernés. »

La parole est à M. Jean-Marie Morisset, pour présenter l’amendement n° 237 rectifié.

Je poursuis la discussion en évoquant quelque chose, qui, je l’espère, n’aura pas lieu, à savoir la mise en place d’un nouveau règlement arbitral dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019.

Si tel était le cas, il est prévu, à l’article 75 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2017, que le Sénat n’a pas voté l’année dernière, que l’arbitre est désigné par l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et au moins une organisation syndicale.

Par cet amendement, il est proposé que l’arbitre soit désigné par l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et l’ensemble des organisations syndicales représentatives.

L'amendement n° 264 rectifié n'est pas soutenu.

Quel est l’avis de la commission sur l’amendement n° 237 rectifié ?

L’année dernière, nous nous sommes opposés au règlement arbitral parce qu’il intervenait dans le cadre d’une négociation en cours, en constituant une forme d’avenant à une convention.

Dans le cas qui nous occupe, la situation est différente. On le sait bien, lorsqu’il y a blocage, un règlement arbitral est nécessaire.

Il s’agit, par cet amendement, de modifier le mode de désignation de l’arbitre intervenant en cas de rupture conventionnelle. J’ai plusieurs réserves s’agissant d’une telle disposition.

En premier lieu, il me semble que cette question se situe à la marge du champ du projet de loi de financement de la sécurité sociale et qu’elle mériterait d’être traitée dans le cadre d’un texte plus organisationnel. Il s’agit en effet de revoir les équilibres entre les différents acteurs de la négociation conventionnelle, qui peut aller bien au-delà de questions financières.

En second lieu, la rédaction proposée ne comprend pas de mécanisme de désignation en cas de désaccord entre l’assurance maladie et les organisations syndicales. La rédaction actuelle de l’article L. 162-14-2 du code de la sécurité sociale précise que, en cas d’opposition, l’arbitre est désigné par le président du Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie. Si je comprends le souhait de ne pas contourner les professionnels, il me semble cependant qu’il faut également pouvoir sortir d’une situation de blocage.

La commission a émis un avis de sagesse.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement est défavorable à cet amendement. En effet, la procédure actuelle a été éprouvée, et on sait qu’elle fonctionne.

Monsieur Morisset, l’amendement n° 237 rectifié est-il maintenu ?

Je le retire, monsieur le président.

S’il devait y avoir un nouveau règlement arbitral, il y aurait un nouvel article, et nous aurions alors l’occasion d’en rediscuter !

L’amendement n° 237 rectifié est retiré.

Les amendements n° 266 rectifié, 265 rectifié et 269 rectifié, présentés par MM. Decool et Wattebled, ne sont pas soutenus.

La parole est à Mme Corinne Féret, sur l'article.

Madame la ministre, vous avez indiqué que le tiers payant ne pourrait pas être généralisé à l’ensemble de la population dans le calendrier et les conditions fixés en raison de problèmes techniques. Ainsi, vous revenez sur une mesure phare permise par le gouvernement précédent dans le cadre de la loi de modernisation de notre système de santé.

Pourquoi remettre en cause une réforme fondamentale pour nos concitoyens, qui s’applique déjà en partie ? Le rapport de l’IGAS, l’Inspection générale des affaires sociales, sur lequel vous vous appuyez, est beaucoup plus nuancé que ce que vous avez dit.

On ne peut pas tirer si rapidement un trait sur un tel progrès social. Rappelons que le tiers payant s’adresse non pas aux personnes les plus démunies, mais essentiellement aux classes intermédiaires, dont les salaires sont un peu plus élevés. Ce n’est pas rien de ne plus avoir à avancer d’argent pour se soigner ! C’est même essentiel pour de nombreuses personnes et de nombreuses familles, dont les étudiants : un tiers d’entre eux déclarent renoncer à se soigner pour des raisons financières.

En substituant le terme « généralisable » à celui de « généralisé », c’est toute la dynamique que nous avions portée et qui fonctionne très bien auprès des pharmaciens que vous remettez en cause. Quelles conséquences cela aura-t-il sur la santé des Français ?

Sur cette question du tiers payant, bien que vous ayez promis une nouvelle concertation et qu’un rapport sera remis avant la fin du mois de mars prochain – cette précision est apportée à l’alinéa 6 de cet article –, je considère que ce texte va à l’encontre de l’idée qui est la mienne de l’intérêt général et de la solidarité.

La parole est à M. Martin Lévrier, sur l'article.

Madame la ministre, le rapport que vous avez demandé à l’IGAS témoigne de difficultés réelles à généraliser et rendre obligatoire le tiers payant pour les professionnels de santé.

Ainsi, la part relevant de l’assurance maladie obligatoire est considérée comme « globalement satisfaisante dans son fonctionnement technique ». Toutefois, on peut lire également que « la pratique du tiers payant intégral demeure complexe, de l’avis des professionnels rencontrés ». La conclusion du rapport est claire : il existe des « freins à la pratique immédiate du tiers payant. »

Par ailleurs, lorsqu’il est déjà obligatoire, le tiers payant n’est pas forcément effectif. En octobre 2016, il était mis en place pour près de 74 % des patients atteints d’une affection de longue durée, une ALD, et pour 64, 5 % des femmes enceintes, selon la direction générale de la santé.

On est donc très attentif au déploiement de cet outil, mais dans une logique d’appropriation par les médecins, conformément à la volonté de ne pas aggraver leur charge administrative. En tant que patient potentiel, je préfère que le médecin s’occupe de moi pour ce qui concerne la prise en charge médicale plutôt qu’administrative !

L'amendement n° 328, présenté par MM. Daudigny et Guillaume, Mmes Féret, Grelet-Certenais et Jasmin, M. Jomier, Mmes Lienemann, Lubin, Meunier et Rossignol, M. Tourenne, Mmes Van Heghe, Monier et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Yves Daudigny.

Cet amendement s’inscrit dans le cadre de l’excellente argumentation développée par notre collègue Corinne Féret.

Madame la ministre, je l’ai dit au cours de la discussion générale, vous avez tort d’abandonner le caractère obligatoire de la mise en place du tiers payant.

Comme vous pouvez le constater, après ces cinq jours de débat, le groupe socialiste et républicain n’a pas changé d’avis. Non pas que nous considérions votre argumentation comme indigne, nous ne nions pas les difficultés techniques. L’intérêt d’une mise en place simultanée du tiers payant pour l’assurance maladie obligatoire et l’assurance complémentaire est également un argument recevable. Cela correspond d’ailleurs à la position initiale de Marisol Touraine. De même, la volonté d’identifier les publics prioritaires – il en existe déjà –, dans le cadre d’une mise en place progressive, aurait pu faire l’objet d’un point de vue partagé.

Toutefois, nous sommes toujours opposés, j’y insiste, à l’abandon du caractère obligatoire.

Dans le contexte si souvent évoqué depuis lundi dernier des difficultés d’accès aux soins, le signal qui aurait été adressé aux populations aux revenus modestes – pour les plus précaires, il existe déjà des dispositifs –, aurait eu valeur de progrès social et non pas de simple symbole. Nous sommes donc en désaccord s’agissant de la substitution du caractère « généralisable » à celui de « généralisé », alors même, je l’ai déjà souligné, que la mise en place de la mesure aurait pu se faire dans un climat apaisé avec les médecins. En effet, les textes ne prévoyaient pas de sanction, ce qui constituait un signe de modération. Cela aurait au moins montré une volonté clairement affirmée.

Peut-être, madame la ministre, allez-vous me dire qu’elle l’est encore. Mais elle est beaucoup plus faible, ce que nous regrettons. D’où cet amendement de suppression de l’article 44 bis.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission s’était opposée à la généralisation du tiers payant lors de l’examen de la loi de modernisation de notre système de santé. Cette mesure, qui avait fait l’objet de vives discussions, justifiait en partie notre opposition au texte.

L’IGAS a confirmé que la mise en place du tiers payant obligatoire au 30 novembre 2017 était « irréaliste ». Pour notre part, nous avons toujours souligné la complexité, pour les médecins, d’appliquer ce tiers payant, eu égard au nombre d’organismes complémentaires. Les médecins doivent, en effet, se concentrer sur le soin.

Nous sommes en revanche toujours très favorables – et nous l’avons toujours été ! – aux dispositifs permettant d’élargir la couverture santé aux publics fragiles.

La commission salue donc la décision qui a été prise par la ministre et émet un avis défavorable sur cet amendement de suppression de l’article 44 bis.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je répondrai un peu longuement sur cet amendement, afin de ne plus avoir à revenir sur la question du tiers payant.

En tant que ministre de la santé, je dois répondre à un double impératif : d’une part, favoriser l’accès aux soins, car il est insupportable que ceux-ci ne soient pas accessibles pour des raisons financières, et, d’autre part, rendre du temps médical au médecin – c’est une priorité, nous en avons discuté toute la journée. Il me faut donc faire coïncider ces deux objectifs.

Vous le savez, le rapport de l’IGAS, comme celui de la CNAM, montre que le tiers payant généralisé au 1er décembre n’était pas réalisable techniquement. J’ai donc pris une décision pragmatique, qui s’imposait, à savoir le report de cette date, en proposant, surtout, une autre façon de travailler qui permette de répondre aux deux objectifs que je viens d’évoquer.

Je veux bien qu’on rende le tiers payant « généralisé ». Nous sommes tous d’accord pour reconnaître que certaines populations n’accèdent pas aujourd'hui aux soins parce qu’elles n’ont pas envie de faire des avances de frais. Mais les gens comme nous, dans cet hémicycle, n’avons pas besoin du tiers payant généralisé pour accéder aux soins.

Par conséquent, dans le cadre d’une généralisation, il faut faire en sorte que les gens qui en ont besoin accèdent au tiers payant. Or je rappelle que, d’ores et déjà, le tiers payant généralisé existe et est obligatoire pour toutes les personnes les plus précaires, c’est-à-dire les personnes qui bénéficient de la CMU-C, la couverture maladie universelle complémentaire ; cela concerne donc les plus pauvres des Français. Il est également opérationnel pour toutes les personnes prises en charge à 100 %, qui souffrent d’une affection de longue durée, d’une maladie chronique, soit près de 11 millions de personnes.

Aujourd'hui, les patients qui ne peuvent pas accéder au tiers payant généralisé sont ceux qui ont une complémentaire santé, en raison de la difficulté technique d’accéder à 250 complémentaires différentes, avec des niveaux de contrats très hétérogènes.

Vous donnez les pharmaciens en exemple. Ce faisant, vous étayez, en quelque sorte, mon argumentation. En effet, le tiers payant n’a jamais été obligatoire pour ce qui concerne les médicaments vendus dans les pharmacies. Simplement, il s’agissait dans ce cadre d’une procédure tellement simple qu’elle s’est imposée d’elle-même, les complémentaires santé n’ayant qu’à compenser le coût du médicament.

En revanche, pour ce qui concerne les consultations des médecins, les complémentaires santé offrent une multitude de contrats différents. Outre le fait qu’il existe 250 complémentaires santé, comme je l’ai souligné, le niveau de remboursement peut évoluer d’une année sur l’autre, en fonction du statut de la personne, si elle change d’entreprise, par exemple. Tout cela est horriblement compliqué.

En outre, les pharmaciens sont des entrepreneurs, qui ont pu embaucher, pour faire, en back-office, le travail de paperasserie, des concentrateurs, que ne peuvent pas se payer la plupart des médecins libéraux. Par conséquent, le passage au tiers payant est, techniquement, beaucoup plus complexe pour les médecins.

Il faut donc nous laisser le temps de travailler avec les organismes complémentaires pour trouver des solutions techniques.

J’ajoute que je souhaite m’engager en faveur des Français pour lesquels la situation est difficile, en identifiant les populations qui devraient bénéficier du tiers payant obligatoire. Vous avez évoqué les étudiants. Nous avons déjà travaillé sur certaines populations, et la situation est juridiquement complexe. J’ai promis de rendre un rapport au Parlement le 31 mars prochain, pour identifier les populations de Français qui n’accèdent pas aux soins pour des raisons financières.

Somme toute, il serait indécent de penser que 100 % des Français ont besoin aujourd'hui du tiers payant généralisé. Ce n’est pas vrai, nous n’en avons pas besoin, nous pouvons avancer 25 euros pour une consultation. Je mène donc une action pragmatique en la matière.

Pour ce qui concerne les étudiants, il y a un vrai sujet : ils sont aujourd'hui très pauvres et ont beaucoup de difficultés à accéder aux soins. Dans le plan Étudiants présenté par ma collègue Frédérique Vidal, un volet entier est dédié à la santé des étudiants. Nous mettrons en place, au sein des universités, des centres de santé, en modifiant les statuts et les missions des SUMPPS, les services universitaires de médecine préventive et de promotion de la santé. Ces centres pourront ainsi rédiger des prescriptions et offrir des consultations de spécialistes, notamment d’ophtalmologie et de gynécologie. Nous nous adressons là spécifiquement aux étudiants ; il s’agit là d’un vrai sujet.

Nous sommes également en train d’identifier, dans le cadre du rapport qui sera remis le 31 mars prochain, les sous-populations ayant besoin du tiers payant. Toutefois, soyons raisonnables ! Certes, il faut rendre le tiers payant accessible à la majorité des gens. Mais il convient également de ne pas obérer le temps du médecin, qui est vraiment précieux. Pour ce faire, le dispositif doit être techniquement simple, afin qu’il s’impose progressivement de lui-même. C’est tout l’enjeu de la réforme que je propose.

La parole est à M. Daniel Chasseing, pour explication de vote.

Je remercie Mme la ministre de ses propos, qui reflètent une vision pragmatique.

Les personnes en ALD, celles qui bénéficient de la CMU-C et les femmes enceintes ne rencontrent aucun problème avec le tiers payant. Pour les autres, il existe des difficultés techniques liées au remboursement des mutuelles. Pour le moment, le dispositif n’est pas opérant, même si l’on y passe un temps fou ! Je suis désolé, mais c’est ainsi dans la vraie vie.

Les patients pouvant faire l’avance des 25 euros de la consultation sont remboursés dans les huit jours si la télétransmission est quotidienne.

Permettez-moi de proposer quelque chose de très simple, qui pourrait sûrement être validé par tout le monde. Puisque certains patients, comme les étudiants, ne peuvent pas avancer 25 euros, pourquoi le médecin n’appliquerait-il pas le tiers payant, à la demande de ces patients ? Cela ne poserait aucun problème.

La parole est à Mme Michelle Meunier, pour explication de vote.

C’est encore une fois un rendez-vous manqué ! Si j’entends les arguments techniques, je conserve en mémoire d’autres difficultés, qui ont trouvé leur solution, tel le passage à l’euro. On nous avait dit que ce serait impossible techniquement, et cela a réussi. Donc, outre cet exemple, j’ai du mal à être convaincue par l’infaisabilité technique du tiers payant généralisé.

Pour ma part, je pense surtout aux patients, aux hommes et aux femmes qui ont besoin d’une consultation médicale. Or, j’en suis persuadée, le prix de la consultation a une incidence sur la décision de consulter.

Votre décision vient en contradiction avec la mise en place récente des consultations complexes, dont les tarifs varient. Par exemple, une jeune femme devra débourser 46 euros dans le cadre d’une consultation pour avoir une contraception.

J’entends bien que la consultation est un peu plus compliquée et demande plus de temps : le médecin doit envisager la question dans son ensemble. Mais vous avez aussi dit, madame la ministre, qu’il n’était pas exclu que des consultations complexes, liées à des annonces difficiles, puissent faire l’objet de tarifications allant jusqu’à 80 euros.

Pour en revenir à notre sujet, il est injuste qu’un tel dispositif puisse être mis en place pour certains, et pas pour d’autres. Certains médecins l’appliquent. Aujourd’hui, nous pouvons marquer le coup, et je voterai pour la suppression de cet article.

La parole est à Mme la ministre.

Je suis absolument persuadée, comme vous, madame la sénatrice, que les tarifs des consultations peuvent être un frein – je ne le nie pas. C’est la raison pour laquelle je souhaite identifier des populations qui rencontrent encore des freins financiers, sachant que les freins sont souvent les dépassements d’honoraires, davantage que les tarifs opposables et l’avance des 25 euros.

Je dois reconnaître à ma prédécesseur, Marisol Touraine, d’avoir beaucoup travaillé sur les dépassements d’honoraires et d’avoir proposé des mesures en faveur de la régulation de ces dépassements.

En revanche, concernant le tiers payant généralisé, son inscription dans la loi a malheureusement été une inscription idéologique. Elle s’est faite pour de bonnes raisons, que je comprends, mais rien n’a été préparé en amont. J’ai demandé, au sein de mon ministère, si des rapports préparatoires sur la faisabilité de la mesure existaient ; il n’y en a aucun. On peut toujours inscrire dans la loi que nous irons tous sur Mars au 1er décembre 2025. Mais si nous ne savons pas le faire, ce sera impossible !

Je reconnais, je le répète, le travail accompli sur les dépassements. Mais, s’agissant du tiers payant généralisé, rien n’a été préparé. Je suis donc malheureusement obligée de prendre une mesure pragmatique.

Je m’engage à ce qu’aucun Français ne rencontre de difficultés d’accès aux soins pour des raisons budgétaires. Vous pouvez imaginer combien je serai vigilante sur cette question.

Mais, sincèrement, vous ne pouvez pas, aujourd’hui, nous reprocher de revenir sur une mesure irréaliste, qui n’a pas été préparée par le gouvernement que vous souteniez.

Très bien !

La parole est à Mme Catherine Procaccia, pour explication de vote.

Mme la ministre vient de le dire, la mesure qui avait été prise était purement d’affichage, et l’avait été sans aucune concertation.

Tout à l’heure, l’un de mes collègues a évoqué le problème des chirurgiens-dentistes. Peut-être la mesure dont nous débattons aurait-elle été techniquement faisable, avec le temps, si nous avions pu discuter. Mais pour un gouvernement qui parlait toujours de dialogue social et de concertation, cet épisode a donné la preuve que la concertation était inexistante.

En tout cas, madame la ministre, je vous félicite d’avoir permis non pas la remise en cause du tiers payant, mais le report de cette mesure. De toute façon, celle-ci n’aurait fait que des déçus, puisqu’elle était absolument irréalisable : les médecins n’étaient pas être prêts à gérer ces tâches, contrairement aux pharmaciens, comme vous l’avez dit.

Madame la ministre, vous avez évoqué les étudiants pauvres. Vous le savez, nous avons fait, au nom de la commission des affaires sociales, un rapport sur la santé des étudiants, et le Sénat a même voté une proposition de loi tendant à réformer le système de sécurité sociale des étudiants. À l’époque, le problème de l’accès aux soins des étudiants était déjà et avant tout apparu comme celui du délai d’obtention de la carte vitale, qui mettait parfois trois ou quatre mois à leur parvenir. C’est tout ce système qu’il faut remettre en cause, sachant qu’en réglant le problème de la carte vitale on peut déjà mettre en œuvre un certain nombre de solutions.

Un certain nombre de SUMPPS ont déjà pris le rôle de centres de soins. Malgré tout, ils ne seront jamais configurés pour recevoir 15 000 ou 25 000 étudiants.

Il faut bien, comme l’ont fait certaines universités – je pense, par exemple, à l’UPEC, l’Université Paris-Est-Créteil-Val-de-Marne –, organiser des sortes de partenariats avec des médecins libéraux.

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Nous sommes là au cœur de la question : quel système de santé souhaitons-nous promouvoir ?

Je ne fais pas l’injure à Mme la ministre de penser qu’elle renonce au tiers payant. Je ne dis pas qu’elle est insensible ou inattentive au problème du renoncement aux soins. Que les choses soient claires !

Madame la ministre, lorsque vous vous engagez à ce qu’aucun Français ne renonce aux soins pour des raisons financières, je vous crois, je ne mets pas votre parole en doute. En revanche, les moyens que vous employez pour y parvenir ne me semblent pas être les bons. Pourquoi ?

Que vous tiriez les conséquences du fait que la généralisation du tiers payant n’avait pas été préparée, soit. Mais vous avez vous-même soulevé le problème en parlant, s’agissant des complémentaires, de contrats multiples et variés, qui compliquent les choses. Cela fait un moment que la question se pose : lorsque M. Macron était ministre, déjà – il le disait –, il voulait tout simplifier.

Mais la meilleure façon de simplifier, c’est la prise en charge à 100 % par la sécurité sociale ! C’est pour cette raison que je dis que c’est notre conception du système de santé qui est en jeu. La prise en charge intégrale est possible ; et elle est possible dès 2017 !

Non, pas en ce moment !

Je ne dis pas demain, en claquant des doigts. Mais il y a là une orientation politique différente de celles qui sont prises, et cela permettrait de régler le problème dont nous discutons. C’est ce que je veux souligner. Il me semble que c’est le point le plus important.

Depuis un moment – malheureusement, des années et des années même ! –, le système de protection sociale est attaqué par la fiscalisation et la substitution croissante du privé au public. Vous évoquez le renoncement aux soins de telle ou telle catégorie, et vous dites que vous allez tenter de faire quelque chose. Attention, poursuivez-vous, telle autre catégorie, les étudiants, par exemple, est également concernée, et vous voulez faire autre chose. Mais tout cela, c’est du bricolage !

Enfin, madame la ministre, puisque vous tenez compte des problèmes rencontrés par les médecins libéraux eu égard à la complexité du tiers payant, en termes de paperasserie notamment – je peux entendre cet argument –, je vous encourage à aider également les centres de santé : le coût de gestion des dossiers de tiers payant est à leur charge. Faites quelque chose !

La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote.

C’est une mesure de bon sens, madame la ministre. Lorsque la CMU, la couverture maladie universelle, a été mise en place – j’exerçais encore à cette époque –, le système de remboursement était très complexe, les vérifications se faisant sur le site Ameli. La généralisation compliquerait vraiment tout.

Vous avez raison : le tiers payant doit être généralisable ; lorsqu’il sera généralisable, tout le monde l’utilisera, …

Autant dire dès maintenant qu’il doit être généralisé !

… et il ne sera plus nécessaire de le rendre obligatoire.

Engagez-vous !

La parole est à M. Yves Daudigny, pour explication de vote.

Madame la ministre, nous ne sommes pas en désaccord sur tout. Je l’ai indiqué, nous ne réfutons pas tous les arguments que vous avez avancés. Là où nous ne sommes pas en phase, c’est sur la définition de l’objectif.

Vous écrivez, à l’article 44 bis : « Cette concertation doit permettre de fixer le calendrier selon lequel le tiers payant intégral pourra être généralisable à tous les assurés. » L’accord se serait fait si vous aviez mentionné « selon lequel le tiers payant intégral pourra être généralisé à tous les assurés ». Vous auriez même pu écrire, de façon plus nuancée : « pourra progressivement être généralisé. » C’est l’utilisation du mot « généralisable », et le symbole qu’il représente, qui motive notre désaccord.

La parole est à M. le président de la commission.

Je veux réagir à certaines expressions utilisées au cours de cette discussion.

Il y a ici, dans cet hémicycle, quelques médecins, qui ont exercé ; lorsqu’ils recevaient des patients en difficulté financière, ils n’exigeaient pas d’eux un paiement immédiat. Nous sommes aussi des hommes et des femmes ; nous savions nous rendre compte que certains patients avaient besoin de soins, mais n’avaient pas les moyens de payer. Nous attendions qu’ils aient les moyens de nous payer, c’est-à-dire qu’ils soient remboursés – nous l’avons tous fait.

Exiger la généralisation du tiers payant, c’est suspecter les médecins de ne pas être avant tout des hommes et des femmes capables de comprendre les situations particulières que rencontrent certains de leurs patients. C’est un peu outrageant pour eux ! Je parle là des médecins en secteur 1.

Pour ce qui est du secteur 2 et des dépassements d’honoraires, des mesures ont été prises par le gouvernement précédent – je pense en particulier au contrat d’accès aux soins. Il a été interdit aux mutuelles de rembourser les médecins conventionnés secteur 2 qui pratiquaient des tarifs plus de deux fois supérieurs au tarif opposable.

Résultat de ce dispositif : les médecins qui exerçaient en secteur 2 sans dépasser ce seuil ont fixé leur tarif à deux fois le tarif opposable, les mutuelles ayant jusqu’à cette somme l’obligation de rembourser ; ceux qui étaient au-dessus y sont restés. Les patients de ces derniers, qui ne pouvaient pas être remboursés par les mutuelles, se sont rabattus sur les premiers, qui restaient dans la limite de deux fois le tarif opposable. Vous voyez le tableau, une médecine à deux vitesses s’est très vite installée.

Je mets aux voix l'amendement n° 328.

L'amendement n° 137, présenté par Mme Deroche, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 1

Remplacer les mots :

Le chapitre II du titre VI du livre Ier du code de la sécurité sociale est complété par

par les mots :

Après l’article L. 162-1-20 du code de la sécurité sociale, il est inséré

La parole est à Mme le rapporteur.

Amendement rédactionnel, monsieur le président.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Avis favorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 137.

L'amendement n° 340, présenté par MM. Jomier, Daudigny et Guillaume, Mmes Féret, Grelet-Certenais, Jasmin, Lienemann, Lubin, Meunier et Rossignol, M. Tourenne, Mme Van Heghe et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :

Alinéa 6, première phrase

Remplacer les mots :

de rendre le tiers payant généralisable

par les mots :

de généraliser le tiers payant intégral

La parole est à M. Bernard Jomier.

J’ai suivi avec beaucoup d’attention ce débat ; nous n’allons pas le refaire.

Cet amendement vise à lever une ambiguïté que mon collègue Yves Daudigny a soulevée : dans la rédaction proposée, le terme « généralisable » induit un doute sur la volonté d’aboutir.

J’en donne acte à Mme la ministre, le caractère obligatoire – je m’excuse si mon propos heurte Yves Daudigny – n’est pas forcément la meilleure piste à suivre. Il vaut mieux un bon système généralisé – naturellement, il s’imposera – qu’une obligation mal vécue.

L’exemple des pharmaciens a été abondamment cité ; on pourrait citer également les spécialistes à actes techniques, qui pratiquent massivement la dispense intégrale de paiement. Il faut viser un système simple, à flux unique. Alors, madame la ministre, il n’y aura pas de perte de temps médical. Au contraire, il y aura gain de temps médical : le médecin se contentera d’introduire la carte vitale dans le lecteur, entraînant le paiement en quelques jours, sans aucune autre formalité.

Je souhaite donc, madame la ministre, que vous indiquiez très clairement que votre objectif est bien de généraliser le tiers payant intégral.

Par ailleurs, dans le dispositif que vous proposez, je m’interroge sur l’identification de populations prioritaires. Certaines d’entre elles sont déjà bénéficiaires de la CMU, et même de l’ACS, l’aide au paiement d’une complémentaire santé. Mais quid del’ensemble des personnes pour qui régler 25 euros représente une difficulté ? Il suffit de constater, après le 15 du mois, le nombre de patients qui font un chèque et demandent que nous l’encaissions le mois suivant pour comprendre l’ampleur du phénomène.

Bien sûr !

C’est très difficile à appréhender. Vous avez cité les étudiants pauvres, madame la ministre ; mais sont également concernés des familles, des jeunes, des vieux, des célibataires. Quel est le niveau pertinent de revenus ? On peut avoir 2 500 euros de revenus et payer une partie de la facture de sa grand-mère domiciliée en EHPAD.

Vous entrez là dans une logique technocratique, qui est incompréhensible, alors qu’il serait beaucoup plus simple de proposer à tout le monde le tiers payant, c’est-à-dire la généralisation, à caractère certes non obligatoire – dont acte ! –, d’un système simple, à flux unique. Alors, le tiers payant se diffusera.

On ne peut pas contester qu’aujourd’hui des personnes sont gênées dans l’accès aux soins, d’autant que, comme l’a rappelé ma collègue Michelle Meunier, le tarif est à 25 euros pour les consultations simples, mais que, pour certaines consultations, y compris en secteur 1, il dépasse les 50 euros.

Elles sont prises en charge à 100 % !

Pour le moment, oui.

Veuillez conclure, mon cher collègue !

Mais je ne suis pas certain que cette situation continuera à prévaloir à l’issue des négociations conventionnelles.

Quel est l’avis de la commission ?

Avis défavorable, monsieur le président.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Les consultations complexes qui ont été ajoutées dans la convention médicale de 2016 concernent presque exclusivement des maladies chroniques, comme la maladie d’Alzheimer. Les patients sont pris en charge à 100 % et bénéficient d’ores et déjà de l’AMO, l’assurance maladie obligatoire, et du tiers payant généralisé. Ils ne sont donc pas concernés.

L’avis du Gouvernement est défavorable.

Très bien !

Je mets aux voix l'amendement n° 340.

L'amendement n° 339, présenté par MM. Jomier, Daudigny et Guillaume, Mmes Féret, Grelet-Certenais, Jasmin, Lienemann, Lubin, Meunier et Rossignol, M. Tourenne, Mme Van Heghe et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :

Alinéa 6, troisième phrase

Remplacer le mot :

généralisable

par le mot :

généralisé

La parole est à M. Bernard Jomier.

Il s’agit d’un amendement rédactionnel. Mais je profiterai de mon temps de parole pour dire à Mme la ministre que sont maintenant instituées des consultations de prévention pour les jeunes femmes, ce qui est une très bonne chose. Je ne sais si elles seront prises en charge à 100 % – le texte ne le précise pas –, mais j’imagine que tel sera le cas.

Néanmoins, le coût du développement des actions de prévention sera-t-il, à l’avenir, pris en charge à 100 % ? Nul ne peut le dire aujourd’hui. L’avance actuelle est de 25 euros chez un médecin généraliste, elle est plus élevée chez un spécialiste. D’autres actes vont apparaître qui, nécessairement, ne seront pas pris en charge à 100 % et induiront des coûts difficiles à avancer pour les assurés sociaux.

J’observe enfin que ce débat sur la dispense d’avance de frais me rappelle un débat qui a eu lieu il y a une dizaine d’années sur le paiement à l’acte. On nous expliquait alors que le paiement à l’acte était l’alpha et l’oméga de la médecine libérale française.

Pas moi !

Pas vous, bien sûr, madame la ministre, je le sais ! Mais nous avons quelques secondes pour faire un peu d’histoire.

Mettre en cause le paiement à l’acte, c’était porter atteinte à la liberté des praticiens. Les esprits ont évolué, et nous discutons tous aujourd’hui de la part des rémunérations forfaitaires, que de nombreux collègues, sur toutes les travées de cette assemblée, appellent désormais de leurs vœux.

Je peux vous dire, madame la ministre, que les arguments sont à peu près de même nature sur le tiers payant : une dispense d’avance de frais simple, qui ne fait pas perdre de temps, est un progrès social pour les assurés sociaux, et il faut clairement assumer d’aller au plus vite dans ce sens.

En commission des affaires sociales, nous avons interrogé le directeur de la CNAM sur le délai nécessaire. Nous avons compris que la mise en œuvre d’un tel dispositif prendrait un peu de temps. Une rédaction non ambiguë nous aurait rassurés et nous aurait permis d’avancer tous ensemble.

Quel est l’avis de la commission sur cet amendement, qui, en définitive, n’est pas si rédactionnel que cela ?

Avis défavorable, comme sur les amendements précédents.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Avis défavorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 339.

Je mets aux voix l'article 44 bis, modifié.

J'ai été saisi d'une demande de scrutin public émanant du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J'invite Mmes et MM. les secrétaires à procéder au dépouillement du scrutin.

Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 25 :

Le Sénat a adopté.

L'amendement n° 498, présenté par Mme Cohen, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Après l'article 44 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport portant sur la révision de la liste des pathologies ouvrant droit aux congés de longue durée pour les agents de la fonction publique d’État, territoriale et hospitalière.

Ce rapport distingue les pathologies déclarées éliminées, les nouvelles pathologies qui pourraient les remplacer, et le nombre potentiel de fonctionnaires que ces mesures pourraient concerner.

La parole est à Mme Laurence Cohen.

Nous avons déjà présenté cet amendement ; la Haute Assemblée l’avait adopté, avant de rencontrer une opposition de l’Assemblée nationale.

Notre ancien collègue Jean-Pierre Bosino fut à l’initiative de cette proposition visant à réviser la liste des pathologies ouvrant droit au congé de longue durée pour les fonctionnaires.

Pour rappel, le congé de longue durée est accordé aux agents de la fonction publique pour cinq pathologies : la tuberculose, la poliomyélite, les affections cancéreuses, les maladies mentales et le déficit immunitaire grave et acquis ou SIDA.

Notre amendement tend à demander la remise d’un rapport, article 40 oblige, dont l’objet serait d’examiner s’il faut maintenir ces cinq pathologies dans la liste, élargir cette dernière, voire y substituer certaines maladies à d’autres.

En France, en 2014, 80 000 personnes étaient recensées atteintes de la sclérose en plaques. Il faudrait au moins ajouter la sclérose en plaques à ladite liste, afin que ceux qui en sont atteints puissent bénéficier du congé de longue durée. Une révision de cette liste, dont je rappelle qu’elle date de 1984, est donc nécessaire. Il serait important que nous puissions savoir où nous en sommes aujourd’hui, comment la situation a évolué, pour mieux répondre aux besoins de la population.

Vous le savez, en plus de trente ans, de nouvelles pathologies sont apparues, d’autres ont disparu, ce qui est tout à fait positif ; il faudrait donc en tirer les conséquences.

Mme Touraine, ministre de la santé du gouvernement précédent, nous avait demandé d’attendre les conclusions des travaux des organisations syndicales sur la santé et la sécurité au travail. Ces travaux devaient aboutir à la révision de la liste. Or nous n’avons jamais reçu d’informations sur leur résultat. Madame la ministre, il vous est évidemment compliqué de nous en donner. Mais nous voudrions au moins savoir si des travaux ont bel et bien été menés en la matière, et, le cas échéant, si, à un moment donné, nous pouvons espérer en connaître les conclusions. À défaut, de tels travaux pourraient-ils être engagés afin de nous donner satisfaction sur ce point ?

Quel est l’avis de la commission ?

Les trois fonctions publiques, et non la seule fonction publique hospitalière, sont visées. Il y va donc du statut de la fonction publique, objet assez éloigné du domaine du PLFSS.

À nos yeux, l’examen régulier des pathologies ouvrant droit au congé de longue durée devrait découler de la bonne gestion de l’administration. Nous ne sommes donc pas favorables à une demande de rapport sur ce thème.

Par conséquent, la commission demande le retrait de cet amendement ; à défaut, l’avis sera défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

La véritable question posée, plutôt que celle de la remise d’un rapport, nous semble être celle du statut de la fonction publique et des congés de longue maladie des fonctionnaires.

Le chantier de réforme des instances médicales de la fonction publique est engagé ; il est inscrit à l’agenda social 2017-2018 fixé par le ministre chargé de la fonction publique, Gérald Darmanin. Ce chantier nous donnera l’opportunité de remettre à plat les règles de gestion des divers congés de maladie des agents publics, pour la sclérose en plaques comme pour d’autres pathologies – vous avez raison, madame la sénatrice : certaines sont aujourd’hui mieux traitées que d’autres.

Une telle remise à plat permettra de faire évoluer cette liste et ces congés en cohérence avec les avancées thérapeutiques. C’est d’ailleurs ce que vous suggérez, madame Cohen.

Pour cette raison, et parce que votre amendement me semble être un cavalier législatif, qui n’a pas vraiment sa place ici, je vous demande, madame la sénatrice, de bien vouloir retirer votre amendement ; à défaut, l’avis du Gouvernement sera défavorable. Je préfère que ce sujet soit discuté dans le cadre de l’agenda social, dont les négociations débutent en ce moment même avec Gérald Darmanin.

Madame Cohen, l'amendement n° 498 est-il maintenu ?

Dès lors que nous pouvons espérer que cette question soit placée au cœur de l’agenda social, nous le retirons, monsieur le président, tout en restant vigilants.

L'amendement n° 498 est retiré.

L'amendement n° 175 rectifié bis, présenté par MM. Mouiller et Bazin, Mme Billon, MM. Bonne et Cambon, Mme Canayer, M. Chaize, Mme Chauvin, MM. Cornu, Cuypers, Dallier et Danesi, Mmes de Cidrac, Dumas et Estrosi Sassone, MM. B. Fournier et Frassa, Mmes Garriaud-Maylam et F. Gerbaud, M. Grosperrin, Mmes Gruny et Lassarade, MM. Lefèvre et Leroux, Mmes Lopez et Morhet-Richaud, MM. Morisset et Paul, Mme Puissat, MM. Revet, Savary et Sol, Mme Deromedi, MM. Kennel, Gilles et Chatillon, Mmes L. Darcos et Gatel, M. Kern, Mme Malet, MM. Brisson, Canevet, Darnaud, Genest, Mandelli, Longeot, Maurey et Laménie, Mmes Bories et Bonfanti-Dossat, MM. Rapin, L. Hervé et Husson et Mme Lamure, est ainsi libellé :

Première phrase

Supprimer le mot :

financier

La parole est à M. Philippe Mouiller.

L’article 44 ter prévoit la remise d’un rapport sur l’accès financier aux soins des personnes en situation de handicap et des personnes en situation de précarité.

Mon amendement vise à supprimer le terme « financier », afin d’élargir le champ du rapport à l’accès aux soins en général. Certes, il existe des rapports récents, mais ils se fondent sur des données qui datent généralement de 2012. Quitte à demander la rédaction d’un rapport, s’il doit être remis – avec beaucoup de « si » ! –, autant lui donner une dimension plus globale.

Quel est l’avis de la commission ?

Avis favorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Favorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 175 rectifié bis.

Je mets aux voix l'article 44 ter, modifié.

L'amendement n° 545 rectifié, présenté par MM. Jomier, Antiste, Cabanel, Courteau, Féraud, Iacovelli, Jeansannetas, Temal et Tissot et Mmes Ghali, Grelet-Certenais, Féret, Lepage, Lienemann, Lubin, Meunier, Rossignol et Taillé-Polian, est ainsi libellé :

Après l'article 44 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur les conditions de mise en œuvre de l’intégration du dispositif d’aide médicale d’État au sein de l’assurance maladie et sur l’accès à une complémentaire santé pour les plus précaires.

Ce rapport établit notamment un état des lieux des dysfonctionnements dans l’accès des personnes aux dispositifs de l’Aide Médicale d’État (AME), de la Protection universelle maladie, et des complémentaires santé (Aide à la complémentaire santé, Couverture maladie universelle complémentaire). Il établit également une évaluation de l’impact de cette intégration en termes de coûts évités et/ou induits pour le système de santé et des propositions opérationnelles pour sa mise en œuvre effective ainsi que les mesures nécessaires pour garantir un accès effectif des personnes en situation de précarité sociale à une couverture maladie.

La parole est à M. Bernard Jomier.

Cet amendement a pour objet l’intégration du dispositif de l’aide médicale de l’État, l’AME, dans l’assurance maladie.

Ce problème recoupe celui de l’accès aux soins : de nombreuses études ont démontré que le dispositif de l’aide médicale de l’État n’était pas suffisamment efficient pour garantir un bon accès aux soins, que les ruptures étaient multiples dans les parcours de soins.

De fait, l’Inspection générale des affaires sociales a préconisé, il y a déjà un certain temps, la fusion des deux dispositifs. Elle a d’ailleurs été suivie, sur ce sujet, par l’Inspection générale des finances, pour des raisons cette fois économiques, cette dernière estimant que la fusion des deux dispositifs était de nature à engendrer des économies d’échelle – bien qu’une telle perspective ne soit pas au cœur de mon amendement, il faut le noter.

Le Défenseur des droits, pour des raisons d’accès aux soins des populations précaires, a également préconisé cette fusion. Enfin, très récemment, l’Académie nationale de médecine, dans son rapport rendu le 20 juin dernier, a pris la même position, afin de remédier aux ruptures dans les parcours de soins et à une prise en charge défaillante.

Je ne vous invite pas à mettre en œuvre ex abrupto une telle mesure. Mais reportons-nous aux débats qui ont eu lieu à l’Assemblée nationale lors de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale : la commission des affaires sociales avait préconisé à l’unanimité la fusion des deux dispositifs, avant de retirer sa proposition en séance publique.

Je souhaite simplement que nous soit présenté un rapport complet – j’ai bien noté qu’une demande de rapport sur l’accès aux soins des personnes en situation de handicap avait, à juste titre, été acceptée – sur les avantages et les inconvénients d’une fusion des deux dispositifs, avec une évaluation des effets attendus en termes de coûts évités et d’amélioration du parcours de soins des personnes concernées.

Tel est l’objet de cet amendement.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission juge important de maintenir la spécificité de l’AME.

Le rapprochement de cette prestation sociale, qui est destinée aux personnes en situation irrégulière, impliquerait de revoir l’un des principes sur lesquels est bâti le droit de la sécurité sociale. Cela conférerait à cette dernière une universalité inédite, par l’attribution du statut d’assuré social aux étrangers en situation irrégulière, alors même que la régularité du séjour constitue le discriminant entre assuré social et bénéficiaire de l’AME.

En revanche, il est vrai qu’il faut peut-être améliorer en profondeur le pilotage des relations financières entre l’État et la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés, la CNAMTS, au titre des prises en charge de l’AME.

La commission demande le retrait de cet amendement. À défaut, l’avis sera défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Cet amendement à deux objets bien distincts : la couverture maladie des plus précaires et l’intégration de l’AME dans l’assurance maladie.

Vous le savez, l’accès effectif aux droits des personnes les plus précaires est une priorité du Gouvernement. C’est pourquoi j’avais émis un avis de sagesse sur l’amendement présenté non seulement par la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale, mais également par les députés des groupes Nouvelle Gauche et Les Constructifs, tendant à la remise dans un délai de six mois d’un rapport sur l’accès financier aux soins des personnes en situation de handicap et des personnes en situation de précarité. Cela concerne les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire, ou CMU-C, de l’aide au paiement d’une complémentaire santé, l’ACS, de l’AME, ainsi que les publics des permanences d’accès aux soins de santé, les PASS.

Cet amendement ayant été adopté – le rapport est donc désormais prévu par l’article 44 ter du projet de loi de financement de la sécurité sociale –, la première partie de votre amendement me semble satisfaite.

En revanche, je suis extrêmement réservée sur l’intégration des bénéficiaires de l’AME à l’assurance maladie. Je souhaite que nous réfléchissions bien aux implications d’une telle évolution. Ainsi que Mme la rapporteur l’a souligné, l’AME et l’assurance maladie relèvent de deux logiques différentes.

Je suis extrêmement attachée à l’AME, qui a pour objet de soigner des personnes démunies en situation irrégulière vivant sur le territoire. Elle relève, à ce titre, de l’action sociale et humanitaire financée par l’État. De plus, le panier de soins remboursés par l’AME diffère un peu du panier de soins de la sécurité sociale. Il ne donne pas accès, par exemple, aux cures thermales, ce qui paraît judicieux en quelque sorte.

Cohérent !

Oui, c’est cohérent !

C’est normal !

Notre système de sécurité sociale, lui, est fondé sur les contributions obligatoires des assurés en contrepartie d’une couverture universelle face aux aléas de santé.

Le rapport demandé par les auteurs de l’amendement devrait examiner la fin de cette distinction primordiale. Je pense que les implications pourraient en être lourdes. On peut craindre qu’une telle évolution n’aboutisse à l’effet contraire à celui qui est recherché, en alimentant des fantasmes et des crispations bien connus de l’autre côté de l’hémicycle et en affaiblissant l’adhésion à notre système de protection sociale.

Le Gouvernement est donc très réservé sur une telle initiative. Aussi, je suggère au Sénat de ne pas adopter cet amendement.

La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

Je prends acte de la réponse de Mme la ministre sur la première partie de mon amendement, dont j’avais bien noté qu’elle était effectivement satisfaite.

Je constate que les arguments qui me sont opposés sur la deuxième partie sont extérieurs à la logique de santé publique.

Mais non !

Je ne dis pas qu’ils ne sont pas recevables ; je dis juste qu’ils sont extérieurs à la logique de santé publique.

Nous ne demandons pas que la mesure soit mise en œuvre. Nous souhaitons simplement, puisque Mme la ministre nous a indiqué que le sujet méritait réflexion, que l’on nous propose un cadre permettant de mener cette réflexion ensemble.

Je mets aux voix l'amendement n° 545 rectifié.

La parole est à Mme la rapporteur.

Madame la ministre, je souhaiterais vous alerter sur les conditions de mise en œuvre de la réforme des transports inter-établissements, qui cristallise le mécontentement de l’ensemble des acteurs hospitaliers ; nous les avons reçus.

Vous le savez, cette mesure, prévue par la dernière loi de financement de la sécurité sociale, consiste à transférer la charge de cette dépense de l’assurance maladie aux établissements de santé, dans l’objet affiché de diminuer ce poste budgétaire par une responsabilisation des hôpitaux.

Il semble cependant que le chiffrage proposé par la CNAM pour la détermination de l’enveloppe financière correspondante ne fasse pas – c’est là un euphémisme ! – consensus : les acteurs hospitaliers la jugent très significativement insuffisante. Ils ont souligné le risque d’incitation au contournement des règles qui pourrait résulter de l’application de cette réforme insuffisamment concertée. Les hôpitaux pourraient en effet être encouragés, en cas de besoin de soins relevant d’un autre établissement, à recourir à des sorties plutôt qu’à des transferts, afin de continuer à faire prendre en charge les transports correspondants par l’assurance maladie.

Sans porter de jugement sur le fond de ces arguments, notre commission a estimé que les conditions n’étaient manifestement pas réunies pour l’application sereine de cette réforme.

De nombreux amendements avaient d’ailleurs été déposés sur ce sujet, ce qui témoigne d’une inquiétude forte et partagée. J’aurais moi-même souhaité reporter cette réforme au 1er octobre 2019, afin de permettre un approfondissement de la concertation. Malheureusement, les règles de recevabilité financière des amendements ne l’ont pas permis.

Madame la ministre, il m’a semblé important de relayer ces inquiétudes. Vous pourrez peut-être les apaiser en apportant des précisions sur les orientations que vous fixerez pour la détermination de l’enveloppe budgétaire qui sera transférée au budget des établissements de santé pour la prise en charge des transports inter-établissements.

La parole est à Mme la ministre.

J’ai pris note de ces interrogations, et je serai vigilante.

Je mets aux voix l'article 47.

L'amendement n° 329, présenté par MM. Daudigny et Guillaume, Mmes Féret, Grelet-Certenais et Jasmin, M. Jomier, Mmes Lienemann, Lubin, Meunier et Rossignol, M. Tourenne, Mme Van Heghe et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :

Après l'article 47

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au II de l’article L. 162-14-1-1 du code de la sécurité sociale, les mots : « de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie au sens du dernier alinéa de l’article L. 114-4-1, et dès lors qu’il apparaît que ce risque de dépassement est en tout ou partie imputable à l’évolution de celui » sont supprimés.

La parole est à M. Yves Daudigny.

Depuis plusieurs années, le niveau des dépenses de soins de ville conduit à une mobilisation des mises en réserve des dépenses des établissements de santé. Les efforts d’efficience de ceux-ci sont ainsi absorbés par le dynamisme des dépenses de soins de ville. L’ONDAM exécuté se révèle éloigné de celui qui était initialement soumis à l’approbation du Parlement.

Comme l’a constaté la Cour des comptes dans un récent rapport, la progression toujours vive des dépenses de soins de ville rend nécessaire l’adoption de mécanismes de régulation propres aux dépenses de ce sous-objectif, mécanisme actuellement inexistant, à l’exception, nous le savons bien, des dépenses de médicaments. La Cour a ainsi réitéré sa recommandation d’instauration de dispositifs plus complets de suivi et de régulation infra-annuelle des dépenses de soins de ville.

Un tel mécanisme, s’il existait, permettrait de contenir l’accroissement des dépenses et de ne pas propager la tension de la maîtrise du sous-objectif soins de ville aux autres sous-objectifs.

Vous le comprendrez, cet amendement est un amendement d’appel, qui nous permettra d’entendre Mme la ministre sur le sujet.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission est sceptique quant à l’opposition qui est souvent faite entre les soins de ville et les soins hospitaliers. Ce n’est qu’en créant les conditions d’une plus forte coopération et d’une meilleure complémentarité entre ces deux pôles de notre système de santé que nous parviendrons à relever les défis de la maîtrise des dépenses.

Je ne suis pas certaine de la portée du dispositif proposé par M. Daudigny. En fait, un tel mécanisme est déjà prévu par l’article L. 162-14-1-1 du code de la sécurité sociale, avec une formulation certes moins précise et moins directe.

La commission souhaite entendre les éclaircissements du Gouvernement sur la mise en œuvre des dispositions de l’article et connaître son avis.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Monsieur Daudigny, le dispositif que vous appelez de vos vœux est justement celui qui est prévu par l’article du code de la sécurité sociale que vous souhaitez modifier. Les revalorisations de tarifs de soins de ville intervenant dans l’année peuvent être suspendues sur l’initiative du comité d’alerte.

Cet amendement étant couvert par le code de la sécurité sociale, j’en propose le retrait.

Monsieur Daudigny, l'amendement n° 329 est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L'amendement n° 329 est retiré.

L'amendement n° 341, présenté par M. Milon, est ainsi libellé :

Après l'article 47

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le Gouvernement remet au Parlement, au plus tard neuf mois après la promulgation de la présente loi, un rapport sur les modalités de la mise en place d’un établissement financier dédié à l’investissement immobilier des établissements de santé publics.

La parole est à M. Alain Milon.

Tout d’abord, je voudrais vous adresser des excuses, madame la ministre.

Dans mes fonctions de président de commission, j’ai pour habitude d’être défavorable aux demandes de rapport. En tant que rapporteur du texte sur la santé défendu par Marisol Touraine, dans lequel plus de cinquante rapports étaient prévus, j’avais déclaré, sous forme de boutade, que, pour rédiger tous les rapports demandés, il faudrait nommer un ministre chargé des rapports ! (Sourires.) Or, aujourd'hui, il se trouve que, sur une question qui me tient particulièrement à cœur, je n’ai pas trouvé d’autre solution que de demander un rapport au Gouvernement !

En 2012, avec Jacky Le Menn, alors sénateur socialiste, nous avions remis, au nom de la Mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale, la MECSS, que présidait à l’époque M. Daudigny, un rapport sur la tarification à l’activité, la T2A. Nous avions conclu que celle-ci avait eu un effet inflationniste sur les budgets des hôpitaux et devait être réformée. Nous souhaitions également que le budget des hôpitaux soit composé d’une part de T2A, d’une part de budget global et d’une part de financement du parcours de soins. Mais le sujet n’est pas là.

Nous avions constaté que la santé devait rembourser les investissements immobiliers des hôpitaux. Cela ne nous avait pas semblé normal. Nous avions alors songé à nous inspirer de l’éducation nationale. Je le rappelle, les enseignants travaillent à l’intérieur de locaux qui ne sont pas financés par cette dernière : ce sont les communes, les départements, les régions et l’État qui financent respectivement les écoles primaires, les collèges, les lycées et les universités. Nous avions ainsi envisagé la mise en place d’une banque d’investissement sanitaire qui prendrait en charge les investissements immobiliers des hôpitaux, afin de retirer ces remboursements à la santé.

Je ne peux évidemment pas déposer un amendement tendant à créer une telle banque d’investissement ; cela m’est interdit par la Constitution. Je demande donc simplement qu’une commission soit chargée de remettre un rapport sur la possibilité d’instituer une telle structure.

Très bien !

Quel est l’avis de la commission ?

Au cours de l’examen des projets de loi de financement de la sécurité sociale successifs, la commission s’est régulièrement interrogée sur le mode de gestion et de fonctionnement du Fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés, le FMESPP.

Je souligne d’ailleurs que les rapports d’activité de ce fonds ne sont plus disponibles en ligne ; ce n’est pas de nature à nous éclairer.

Les professionnels que nous avons rencontrés lors des auditions ont mis l’accent sur l’investissement courant plutôt que sur l’investissement immobilier. Selon eux, et ils ont sûrement raison, les modes de financement des établissements de santé ne permettraient plus de dégager les marges de manœuvre suffisantes pour financer, par exemple, le renouvellement des équipements techniques.

Par conséquent, et bien que notre commission s’oppose souvent aux demandes de rapport, nous avons émis un avis favorable sur cet amendement. Bien entendu, cela tient à l’intérêt du sujet, et non au fait que l’auteur de cet amendement soit également président de notre commission.

M. René-Paul Savary. Quoique…

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Les établissements de santé publics ont un accès à l’emprunt bancaire pour le financement de leur investissement.

Comme vous le savez, le ministère de la santé suit attentivement les conditions du financement des investissements hospitaliers. Ils sont souvent accompagnés pour cela par l’Agence française de développement et la Banque publique d’investissement.

La mise en place d’un établissement dédié à l’investissement immobilier des hôpitaux ne nous paraît pas nécessaire. Cependant, le Gouvernement s’en remet à la sagesse du Sénat.

La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

Pour ma part, je voterai cet amendement. M. Milon soulève une véritable question, certes dans le cadre d’une demande de rapport, mais c’est nécessaire et même indispensable.

Je ne suis pas certain que nous partagerons les mêmes solutions. Mais je pense que c’est possible. Nous nous rejoignons déjà sur le constat : les hôpitaux n’ont plus les capacités de financer ne serait-ce que l’entretien courant de leur parc immobilier. Et les investissements rendus nécessaires par la transition énergétique, dont j’ai déjà eu l’occasion de parler à cette tribune, sont totalement hors de leurs moyens.

La question immobilière est l’une des questions centrales. Elle soulève par ailleurs le problème de l’affectation des ressources de la solidarité nationale et de la santé vers des budgets qui ne sont pas directement liés à l’activité de santé.

Il est vrai qu’il peut y avoir des risques ; j’ai bien entendu les propos de M. le président de la commission des affaires sociales. Il ne s’agit évidemment pas de créer un établissement ayant un but lucratif ou susceptible de déraper en transférant au privé la mainmise sur des fonctions liées à l’activité hospitalière ; nous sommes tous d’accord sur ce point. Cela ressurgira nécessairement pendant les débats.

Mais je souscris à cet amendement ; la piste de réflexion proposée est tout à fait intelligente.

Je mets aux voix l'amendement n° 341.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 47.

L'amendement n° 140, présenté par Mme Deroche, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 1

Rédiger ainsi cet alinéa :

I. – L’article L. 162-23-15 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction résultant du 3° du I de l’article 82 de la loi n° 2016-1827 du 23 décembre 2016 de financement de la sécurité sociale pour 2017, devient l’article L. 162-23-16.

La parole est à Mme la rapporteur.

Amendement rédactionnel.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Avis favorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 140.

Je suis saisi de quatre amendements identiques.

L'amendement n° 302 rectifié bis est présenté par MM. Chasseing, Wattebled, A. Marc, Malhuret et Decool, Mme Mélot et MM. Bignon, Capus, Guerriau, Lagourgue et Fouché.

L'amendement n° 346 rectifié bis est présenté par Mme Doineau, M. Kern, Mmes Joissains, Goy-Chavent et Gatel, MM. Henno, Laugier, Canevet, Médevielle et Janssens, Mmes Sollogoub, Férat et Guidez et M. L. Hervé.

L'amendement n° 547 est présenté par M. Mouiller.

L'amendement n° 549 est présenté par M. Gilles.

Ces quatre amendements sont ainsi libellés :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

… – Jusqu’au 1er janvier 2020, les tarifs nationaux des prestations mentionnées au 1° de l’article L. 162-23-1 du code de la sécurité sociale servant de base au calcul de la participation de l’assuré sont communs à toutes les catégories d’établissements. Ces tarifs sont calculés en fonction de l’objectif défini à l’article L. 162-23 du même code.

La parole est à M. Daniel Chasseing, pour présenter l’amendement n° 302 rectifié bis.

Cet amendement vise à instaurer une seule échelle tarifaire pour les établissements de soins de suite et de réadaptation, les SSR, dans le cadre du modèle de la transition de la réforme du financement SSR sur le volet « Dotation modulée à l’activité ».

L’article 78 modifié de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 prévoit la possibilité de mettre en place deux grilles tarifaires nationales, distinctes entre catégories d’établissements, concrétisées par un premier arrêté ministériel en mai 2017. Ces tarifs nationaux « tout compris » correspondent à un périmètre de remboursement identique pour toutes les catégories d’établissements.

Dès lors, et au regard de l’objectif de simplification du dispositif prévu à l’article 48 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018, cet amendement a pour objet de fixer une échelle tarifaire unique pour l’ensemble des établissements SSR.

La parole est à Mme Élisabeth Doineau, pour présenter l'amendement n° 346 rectifié bis.

Cet amendement a été très bien défendu par notre collègue Daniel Chasseing.

La parole est à M. Philippe Mouiller, pour présenter l'amendement n° 547.

Je ferai la même remarque que Mme Doineau : cet amendement a déjà été très bien défendu.

L’amendement n° 549 n’est pas soutenu.

Quel est l’avis de la commission ?

L’article 48 prolonge de deux ans le dispositif transitoire prévu en 2017 pour assurer une mise en œuvre progressive des nouvelles modalités de financement des activités de soins de suite et de réadaptation.

Ces activités sont très hétérogènes, et les tarifs sont censés refléter des différences de coûts de prise en charge.

Tout en partageant les objectifs de la réforme du financement des SSR, la commission avait regretté l’absence d’évaluation de ses effets sur les établissements. Cela se reflète dans les interrogations actuelles de ces derniers.

La commission souhaiterait connaître l’avis du Gouvernement pour en savoir plus sur les orientations du Gouvernement sur le tarif unique.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale, nous demandons à reporter de deux ans la mise en œuvre du schéma cible pour la réforme du financement des SSR, afin, justement, de nous donner le temps requis pour définir l’ensemble des règles futures de financement de l’activité.

Pendant cette période transitoire, il est nécessaire de ne pas modifier les fondamentaux des financements actuels, ce qui inclut les échelles tarifaires public-privé.

Nous sommes donc défavorables à ces trois amendements identiques.

Je mets aux voix les amendements identiques n° 302 rectifié bis, 346 rectifié bis et 547.

Je mets aux voix l'article 48, modifié.

L'amendement n° 422 rectifié, présenté par M. Antiste, Mme Conconne, M. Devinaz, Mme Ghali, M. Iacovelli, Mmes Jasmin, G. Jourda, Lepage et Lienemann, M. Todeschini et Mmes Espagnac et Blondin, est ainsi libellé :

Après l’article 48

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au 3° du I de l’article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale, après le mot : « spécifiques », sont insérés les mots : « liés notamment à l’éloignement, à l’insularité, aux risques naturels, à la dépendance économique vis-à-vis d’un petit nombre de produits et au surcoût des dépenses de personnel ».

La parole est à M. Maurice Antiste.

Dans tous les départements d’outre-mer, les hôpitaux font face à des surcoûts liés à l’insularité, aux dépenses de personnel, aux frais d’approche – transports et taxes –, aux évacuations sanitaires, mais également à la mise aux normes des bâtiments en matière sismique et cyclonique.

Les coefficients géographiques appliqués dans les outre-mer par la sécurité sociale aux tarifs nationaux, aux forfaits annuels et à la dotation complémentaire des établissements de santé, bien que majorés par rapport à l’Hexagone – 26 % pour la Guadeloupe et la Martinique ; 31 % pour la Réunion et la Guyane –, ne compensent pas les charges pesant sur les hôpitaux.

C’est ainsi que, chaque fin d’année, une aide exceptionnelle en trésorerie est accordée a posteriori aux établissements de santé.

C’est la raison pour laquelle, en vue d’assurer un financement réaliste et adapté à la situation des outre-mer, cet amendement vise à préciser les critères sur lesquels reposent les coefficients géographiques.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission a émis un avis favorable sur cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je souhaite un retrait de cet amendement, monsieur le sénateur.

En effet, les surcoûts liés à l’insularité et l’éloignement géographiques sont d’ores et déjà intégrés dans le calcul du coefficient géographique. Cela inclut l’ensemble des éléments qui sont mis en avant, c’est-à-dire les surcoûts liés aux dépenses de personnel, à la cherté de la vie ou aux risques naturels.

En outre, il convient de souligner que les coefficients géographiques ont été réactualisés, notamment en mars 2017 pour la Corse, les Antilles et la Guyane.

Par conséquent, le Gouvernement sollicite le retrait de cet amendement, faute de quoi l’avis serait défavorable.

Monsieur Antiste, l'amendement n° 422 rectifié est-il maintenu ?

Oui, monsieur le président.

Je mets aux voix l'amendement n° 422 rectifié.

L'amendement n° 574, présenté par Mmes Lienemann et G. Jourda, M. Durain, Mme Taillé-Polian, MM. Daudigny et Guillaume, Mmes Féret, Grelet-Certenais et Jasmin, M. Jomier, Mmes Lubin, Meunier et Rossignol, M. Tourenne, Mme Van Heghe et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :

Après l'article 48

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La seconde phrase du deuxième alinéa de l'article L. 174-4 du code de la sécurité sociale est supprimée.

La parole est à Mme Marie-Noëlle Lienemann.

Cet amendement portant article additionnel vise à supprimer la seconde phrase du deuxième alinéa de l'article L. 174-4 du code de la sécurité sociale.

Nous refusons l’augmentation du forfait hospitalier qui nous est proposé. En 2018, celui-ci passera de dix-huit euros à vingt euros par jour, soit une recette de 200 millions d’euros. Une telle mesure posera de graves problèmes à nos concitoyens n’ayant pas de mutuelles – cela représente 5 % des Français – ou à ceux pour qui l’augmentation du coût de cette complémentaire représentera une charge trop importante.

Et que l’on ne vienne pas nous dire qu’il s’agit de s’aligner sur l’inflation ! Si l’évolution du forfait hospitalier avait été alignée sur l’inflation depuis sa création, il serait aujourd'hui à sept euros, et non à vingt euros.

En réalité, on fait peser sur les malades une charge qui allège les dépenses de la sécurité sociale. Or, je le rappelle, même pour ceux qui ont des complémentaires, les cotisations à l’assurance maladie sont liées aux ressources, alors que les complémentaires ne le sont pas.

Quitte à augmenter les recettes, autant choisir des prélèvements justes ! Et je ne parle même pas de tous ceux qui ne cotisent pas à la sécurité sociale, comme les détenteurs de stock-options !

Avec ces 200 millions d’euros, nous ne sommes pas loin de la somme du doublement des avantages fiscaux accordés aux actions gratuites. Or, pour la société française, il me semble aujourd'hui préférable d’alléger la charge du forfait hospitalier, qui pénalise les plus pauvres, plutôt que de donner des cadeaux aux cadres des multinationales !

Quel est l’avis de la commission ?

L’amendement vise, sur la forme, à supprimer la référence à l’arrêté fixant les montants du forfait hospitalier, pour contester sur le fond – Mme Marie-Noëlle Lienemann l’a dit – la hausse de son montant, annoncée au 1er janvier 2018.

La commission a noté que le montant du forfait journalier n’avait pas été actualisé depuis plusieurs années. Certes, il y aura un impact réel sur les assurés, notamment peut-être sur les tarifs des complémentaires santé.

Pour autant, la commission sollicite le retrait de cet amendement ; faute de quoi l’avis serait défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je tiens à le rappeler, le forfait hospitalier, qui correspond à la participation des patients aux frais d’hébergement lors de leur séjour à l’hôpital, n’a pas été revalorisé depuis 2010. Cette augmentation de deux euros correspond donc à l’inflation cumulée de 2010 à 2017, en incluant 2018 par anticipation.

Je précise également que la grande majorité des assurés sociaux n’auront pas à payer ce forfait journalier.

D’une part, pour certaines catégories de patients, le forfait hospitalier est totalement pris en charge par l’assurance maladie obligatoire. Je pense aux femmes enceintes, aux nouveau-nés, aux victimes d’accidents du travail, aux pensionnés militaires, aux victimes d’actes de terrorisme ou aux bénéficiaires de dispositifs spécifiques, comme la CMU-C. L’augmentation du forfait journalier sera donc sans effet pour ces publics.

D’autre part, 95 % des Français verront la hausse totalement prise en charge par leur mutuelle. Il reste 5 % des Français qui n’adhèrent pas à une mutuelle. Mais tous les contrats de mutuelles couvrent le forfait journalier de manière illimitée. Il n’y aura donc pas de répercussion directe sur les patients.

Le Gouvernement émet donc un avis défavorable sur cet amendement.

La parole est à Mme Marie-Noëlle Lienemann, pour explication de vote.

Madame la ministre, nous connaissons bien cette thèse. Cela ressemble à ce que l’on nous dit à propos des aides personnalisées au logement, les APL.

Vous affirmez que l’augmentation du forfait hospitalier ne coûtera rien aux patients, puisque ce sont les mutuelles qui paieront. Mais, à la différence d’ailleurs des HLM, les mutuelles augmenteront leurs tarifs ! Cela aura donc bien un effet sur nos concitoyens !

Mais non !

Mme Marie-Noëlle Lienemann. Mais si, monsieur Vanlerenberghe ! J’ai eu l’occasion de rencontrer nos amis de la Mutualité française, et ils m’ont expliqué que, dans bien des cas, ils allaient augmenter leurs tarifs.

Je pense que la méthode choisie n’est pas la bonne. Le forfait hospitalier pèse déjà trop lourd pour un certain nombre de nos concitoyens hospitalisés.

La parole est à Mme la ministre.

La discussion porte sur le fait de savoir si les mutuelles reporteront ou non la hausse du forfait journalier sur leurs tarifs.

D’abord, si elles le faisaient – nous avons effectué des calculs –, les tarifs augmenteraient de 0, 5 %.

Mais, surtout, nous menons actuellement des négociations avec l’ensemble des complémentaires. Du fait de l’augmentation du nombre de patients en affection de longue durée, qui sont donc pris en charge à 100 %, la part des mutuelles dans les dépenses de santé ne fait que diminuer. Il est donc temps que celles-ci se repositionnent dans leur participation aux dépenses de santé. Ces questions, comme celle du reste à charge zéro, sont sur la table.

Pour l’instant, il n’y a aucun signe laissant à penser que la hausse du forfait serait répercutée sur les assurés sociaux.

La parole est à M. le rapporteur général.

Madame Lienemann, je vous invite à réfléchir sur les frais de gestion des mutuelles.

Très bien !

C’est d’ailleurs un sujet qui mériterait une réflexion du Sénat et de la commission des affaires sociales. Je sais que vous y êtes attachés. Entre 20 et 25 % des frais de gestion…

Il n’y a qu’à les remettre à la sécurité sociale !

C’est peut-être une solution, madame Lienemann !

Je suis pour !

Vous avez sans doute lu comme moi l’excellent article du professeur Tabuteau, grand spécialiste de l’économie de la santé, et de Martin Hirsch, paru voilà quelques mois et qui préconisait cette solution. Non qu’il faille sauter à pieds joints sur cette proposition, mais cela mériterait, madame la ministre, une réflexion beaucoup plus complète. Les mutuelles demandent en effet quatre à cinq fois la cotisation de la sécurité sociale pour offrir une prestation aujourd'hui offerte à tout le monde.

Bien sûr !

Si l’on réfléchit à l’économie générale du système, il est temps de revoir la place des mutuelles dans le financement de la sécurité sociale.

À qui le dites-vous !

La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

Pour faire suite aux propos de M. le rapporteur général, l’assurance maladie sait être une complémentaire pour les patients qui bénéficient de la CMU-C. Il faudrait permettre à tous les assurés sociaux de pouvoir choisir l’assurance maladie comme organisme complémentaire. Ce serait là plus qu’un début de réponse.

Je m’abstiendrai de qualifier les évolutions, ces dernières années, du secteur mutualiste, mais celles-ci devraient nous inciter à agir assez rapidement en ce sens.

Je mets aux voix l'amendement n° 574.

L'amendement n° 226 rectifié, présenté par MM. Tourenne, Daudigny et Guillaume, Mmes S. Robert, Féret, Grelet-Certenais et Jasmin, M. Jomier, Mmes Lienemann, Lubin, Meunier, Rossignol, Van Heghe et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :

Après l'article 48

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai de six mois à compter de la publication de la loi n° … du … de financement de la sécurité sociale pour 2018, le Gouvernement remet au Parlement un rapport relatif à la situation des établissements de soins de suite et de réadaptation très spécialisés, du point de vue de la dotation modulée à l’activité attribuée en 2017 et 2018.

Ce rapport présente les solutions budgétaires et tarifaires ainsi que les coefficients de spécialisation que le Gouvernement entend prendre en compte pour éviter que les charges notamment de fonctionnement des structures très spécialisées et les plus indispensables aux personnes handicapées ou présentant les pathologies ou polypathologies les plus sévères et des soins de longues durées ne soient insuffisamment couvertes.

La parole est à M. Jean-Louis Tourenne.

Cet amendement s’inscrit dans le droit fil de l’intervention de Mme la ministre s’agissant des services de suite et de réadaptation. Grâce à la tarification à l’activité, la T2A, un certain nombre de moyennes ont été établies pour définir les tarifs de prise en charge des activités des établissements.

À l’heure actuelle, une part des tarifs entre dans le budget des services de soins de suite et de réadaptation. Or il existe des différences considérables entre ces établissements selon les activités qu’ils pratiquent et, surtout, selon les méthodes qu’ils utilisent. La moyenne n’est pas une façon satisfaisante de répondre aux besoins. Au fond, cela revient à dire : « J’ai la tête dans le four et les pieds dans le frigo, et je suis en moyenne à l’aise » ! Cela ne signifie pas pour autant que votre tête et vos pieds vont bien !

Telle est la situation des services de suite spécialisés, ceux qui, notamment, traitent de l’obésité ou prennent en charge des réadaptations lourdes, pour des personnes qui sont complètement cassées et qu’il faut remettre sur pied le mieux possible. Tout cela n’est pas pris en compte, ce qui engendre des difficultés.

Les établissements de services de soins de suite et de réadaptation sont, pour une grande partie d’entre eux, assez bénéficiaires de l’opération, mais les autres rencontrent des difficultés.

J’ai entendu, madame la ministre, que vous aviez décidé de différer de deux ans la réforme – cela me convient parfaitement –, le temps d’engager une réflexion sur de nouvelles modalités, et, surtout, de prévoir une plus grande souplesse et une meilleure adaptation du dispositif à la diversité des établissements.

Quel est l’avis de la commission ?

Comme je l’ai souligné lors de l’examen des amendements sur les SSR, une réflexion générale est souhaitable dans ce domaine. Cependant, selon nous, un rapport supplémentaire sur le sujet ne fera pas avancer cette question.

Un rapport est normalement déjà prévu par le code de la sécurité sociale sur le financement des établissements de santé, qui comporte un volet sur le financement des activités de SSR. La commission demande donc le retrait de cet amendement. À défaut, elle émettra un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Un rapport sur le financement des établissements de santé, transmis chaque année au Parlement, couvre l’ensemble des activités hospitalières, y compris les soins de suite et de réadaptation. L’amendement est donc satisfait.

Par ailleurs, un point d’étape sur l’avancement de la réforme du financement des SSR est réalisé chaque année. L’année prochaine, un bilan de la première année de mise en œuvre de cette réforme pourra être effectué et concernera l’ensemble des catégories d’établissements, y compris les soins de suite spécialisés.

Pour ces raisons, votre amendement est satisfait, monsieur le sénateur. Je vous demande donc de bien vouloir le retirer.

Monsieur Tourenne, l'amendement n° 226 rectifié est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L'amendement n° 226 rectifié est retiré.

L'amendement n° 538, présenté par M. Ravier, n'est pas soutenu.

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L'amendement n° 304 rectifié bis est présenté par MM. Chasseing, Wattebled, A. Marc, Malhuret et Decool, Mme Mélot et MM. Bignon, Capus, Guerriau, D. Laurent, Lagourgue et Fouché.

L'amendement n° 345 rectifié est présenté par Mme Doineau, MM. Bonnecarrère, Détraigne et Kern, Mmes Joissains, Goy-Chavent et Férat, MM. Henno, Laugier, Canevet, Médevielle et Janssens, Mmes Sollogoub, Gatel et Guidez, M. L. Hervé, Mme Loisier, M. Moga, Mme de la Provôté et M. Delcros.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

… – Les dispositions financières du présent article concernant les décisions des agences régionales de santé et relatives à la fongibilité des financements des dispositifs d'appui à la coordination territoriale ainsi qu'aux règles de gestion du fonds d'intervention régional sont publiées au recueil des actes administratifs.

La parole est à Mme Colette Mélot, pour présenter l’amendement n° 304 rectifié bis.

Cet amendement vise à rendre publiques les décisions des agences régionales de santé, les ARS, en matière d’attribution des fonds aux établissements de santé. Il s’agit donc d’accroître la transparence du financement de l’assurance maladie et de permettre un accès libre aux données d’attribution des fonds publics.

La parole est à Mme Élisabeth Doineau, pour présenter l'amendement n° 345 rectifié.

Il est défendu.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission a émis un avis défavorable sur ces deux amendements identiques.

La publicité de la gestion du FIR, le Fonds d’intervention régional, est assurée dans le cadre d’un rapport transmis au Parlement, prévu dans un article du code de la santé publique.

De surcroît, la mesure proposée ne fournirait qu’une information partielle dans la mesure où elle ne couvre pas l’intégralité des mesures relatives à la gestion du FIR. Pour autant, elle alourdirait considérablement la tâche des ARS, alors qu’il s’agit de mesures visant justement à apporter davantage de souplesse dans la gestion des crédits décloisonnés.

La commission demande le retrait de ces amendements. À défaut, elle émettra un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Défavorable, pour les mêmes raisons.

Madame Mélot, l'amendement n° 304 rectifié bis est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L'amendement n° 304 rectifié bis est retiré.

Madame Doineau, l'amendement n° 345 rectifié est-il maintenu ?

Non, je le retire également, monsieur le président.

L'amendement n° 345 rectifié est retiré.

La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote sur l'article.