Séance en hémicycle du 5 décembre 2023 à 17h00

La séance est reprise.

Le Sénat va examiner les crédits de la mission « Santé ».

La parole est à M. le rapporteur spécial.

Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, chaque année, mon prédécesseur en charge de la mission « Santé », Christian Klinger, avait pris l'habitude d'émettre des doutes sur la pertinence même de cette mission. Celle-ci se trouve en effet déséquilibrée entre l'aide médicale d'État (AME), dont la maîtrise budgétaire n'est toujours pas assurée, et le programme 204, « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins », qui est peu à peu vidé de toute substance et qui se réduit comme peau de chagrin.

Ces doutes sont toujours d'actualité.

Commençons par l'AME, qui demeure, fonds européens mis à part, l'élément principal de la mission. Ses dépenses représenteraient environ 1, 2 milliard d'euros en 2024, un montant en augmentation de 5, 4 % par rapport aux dernières prévisions d'exécution pour 2023, atteignant le double de la somme inscrite en 2014, il y a dix ans, soit environ 600 millions d'euros.

Cette évolution résulte notamment de la hausse du nombre de bénéficiaires de l'AME. Alors que ceux-ci étaient plus de 380 000 à la fin de 2021, ils étaient 411 000 à la fin de 2022 et plus de 422 000 à la fin du premier trimestre de 2023.

Pour endiguer cette augmentation continue, des mesures de régulation ont été mises en place depuis 2020. Toutefois, leur impact apparaît très limité : il est estimé à seulement 20 millions d'euros en 2024, sur 1, 2 milliard d'euros.

À la faveur de l'examen du projet de loi pour contrôler l'immigration, améliorer l'intégration, le Sénat a proposé de transformer l'aide médicale d'État en une aide médicale d'urgence (AMU) couvrant le traitement des maladies graves et les soins urgents, les soins liés à la grossesse et à ses suites, les vaccinations réglementaires et les examens de médecine préventive.

Une telle aide médicale d'urgence rapprocherait le système de prise en charge des soins dispensés aux étrangers en situation irrégulière des dispositifs qui sont en vigueur dans les principaux pays voisins, l'AME constituant en Europe une exception difficile à justifier, dans un contexte d'augmentation continue et non maîtrisée de la charge budgétaire qu'elle représente.

La commission des finances, en cohérence avec la position exprimée par le Sénat, propose un amendement de crédits visant à tirer les conséquences de la transformation de l'AME en AMU et à réaliser une économie de 410 millions d'euros.

Par ailleurs, je rappelle que, sur l'initiative du Sénat, un programme relatif à la carte Vitale biométrique a été créé en 2022, dans le cadre de cette mission « Santé », pour améliorer l'efficacité de la lutte contre la fraude. Il n'a toutefois pas été reconduit cette année par le Gouvernement.

L'inspection générale des finances (IGF) et l'inspection générale des affaires sociales (Igas) ont en effet rendu un rapport mettant en avant le coût important, ainsi que les difficultés de mise en œuvre d'une telle carte Vitale biométrique. Il semble judicieux d'en prendre acte, tout en réaffirmant la volonté du Sénat de soutenir l'émergence de solutions contre la fraude aux prestations sociales.

Ainsi, la commission vous propose de financer, à hauteur de 5 millions d'euros, deux développements d'ores et déjà envisagés et qu'il convient d'accélérer pour permettre leur déploiement rapide : la dématérialisation de la carte Vitale, par le biais d'une application dédiée, et la fusion entre carte Vitale et carte nationale d'identité électronique.

Enfin, le programme 204 finance, quant à lui, un grand nombre d'actions très disparates, pour des montants généralement faibles, dans la mesure où la majeure partie de l'action publique dans le domaine de la santé est soutenue hors de la mission éponyme, soit par la mission « Recherche et enseignement supérieur », soit par la sécurité sociale.

De nombreux amendements visant à créer de nouveaux programmes ou à faire financer par la mission « Santé » des actions relevant de la sécurité sociale ont été déposés ; ils ont reçu, sauf exception, des avis défavorables de la commission, dans la mesure où ils viendraient doublonner des financements existants par ailleurs.

La commission propose donc l'adoption des crédits de la mission « Santé », sous réserve de l'adoption de ses deux amendements.

M. le président. La parole est à Mme la rapporteure pour avis.

Monsieur le président, madame la ministre, monsieur le rapporteur spécial, mes chers collègues, l'examen des crédits de la mission « Santé » pour 2024 me conduit à formuler une appréciation qui s'inscrit dans la continuité des observations de la commission ces dernières années : les actions financées manquent de lisibilité et il n'y a pas de vision stratégique pour la santé publique.

En 2024, le budget de la mission « Santé » diminue de 30 %, soit d'environ 1 milliard d'euros. Il est en réalité quasiment constant, si l'on exclut le troisième programme, créé lors du PLF 2023, qui fait transiter des crédits européens via le budget de l'État pour compenser à la sécurité sociale des coûts liés aux dons de vaccins et au Ségur investissement.

Parmi les trois programmes qui composent la mission, programme 183, « Protection maladie », qui concerne l'aide médicale d'État, concentre toutes les attentions. Plus de 50 % du budget total de la mission est ainsi consacré au financement des dépenses de l'AME. Depuis la création de ce dispositif en 2000, celles-ci n'ont cessé de croître, le nombre des bénéficiaires ayant augmenté de près de 63 % en dix ans.

Cependant, environ la moitié des individus éligibles à l'AME n'y ont pas recours. Cela nous conduit à un double constat : d'une part, l'effectivité des droits des personnes n'est pas pleinement garantie ; d'autre part, le coût des dépenses d'AME pourrait être très largement supérieur à celui que nous connaissons aujourd'hui.

L'évolution de son budget est pourtant suffisamment significative pour que nous nous interrogions sur la place que la solidarité nationale entend réserver à cette prestation non contributive, alors que la France offre le dispositif le plus couvrant et le plus généreux d'Europe.

Je tiens aussi, en tant que médecin, à souligner les difficultés que rencontrent régulièrement mes confrères pour obtenir le remboursement de leurs honoraires par l'assurance maladie. La solidarité doit s'accompagner des moyens nécessaires pour que les acteurs de terrain, qui sont en première ligne, puissent soigner sans distinction, sans être lésés individuellement dans leur pratique.

Le débat sur l'AME ne doit toutefois pas occulter les enjeux attachés au programme 204, « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins », auquel 220 millions d'euros sont consacrés.

L'insuffisance notoire de ce budget, au regard d'enjeux pourtant majeurs, témoigne de l'absence d'ambition de la politique gouvernementale en matière de prévention. Quelque 110 millions d'euros contribuent au financement de trois agences de santé : l'Institut national du cancer (INCa), l'Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (Anses) et l'agence de santé du territoire des îles Wallis-et-Futuna.

Si l'on y ajoute les dépenses juridiques et contentieuses de l'État, 68 % du budget du programme sont déjà consommés. Pour le reste, l'empilement des actions et le saupoudrage des crédits illustrent une incapacité à structurer une politique volontariste en matière de prévention.

Mes chers collègues, je souhaite enfin attirer votre attention sur la subvention de l'INCa, dont le montant est amputé de 6 millions d'euros, soit 15 % de ses crédits. Je rappelle que l'INCa est chargée de mettre en œuvre la stratégie décennale de lutte contre le cancer. Cette coupe budgétaire conduira l'Institut à reprioriser ses actions en 2024 et à réduire l'envergure de certaines d'entre elles.

Sous réserve de l'adoption d'un amendement assurant le maintien du montant de sa dotation, la commission des affaires sociales a émis un avis favorable sur cette mission.

Mes chers collègues, je vous rappelle que le temps de parole attribué à chaque groupe pour chaque discussion comprend le temps de l'intervention générale et celui de l'explication de vote.

Par ailleurs, le Gouvernement dispose au total de dix minutes pour intervenir.

Dans la suite de la discussion, la parole est à Mme Nadia Sollogoub.

Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, nous pensions que, concernant la santé, tout avait été dit lors des débats sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale : diminution de l'offre de soin, inégale répartition des soignants sur le territoire, économies de temps médical, asphyxie de l'hôpital, renoncement aux soins, malaise des soignants en général, prévention, etc.

Tel n'est pourtant pas le cas, car le PLFSS ne règle que le financement de la sécurité sociale. C'est bien le PLF qui traite des crédits des administrations et des politiques que celles-ci portent. Ainsi, certains programmes doivent encore être discutés.

Or force est de constater que, peut-être parce qu'il y a peu d'articulations entre ces enveloppes budgétaires disparates, on ne perçoit pas de réelle ambition dans ce qui s'intitule tout de même la mission « Santé » ! Celle-ci connaît même une diminution globale de 30 % de ses crédits pour 2024.

Aussi, je dois vous annoncer tout de suite, madame la ministre, que c'est avec bien des réserves, et sous condition d'ajustements budgétaires, que la majorité du groupe Union Centriste votera les crédits de cette mission, d'une main assez hésitante.

De cette mission budgétaire dépend l'AME. Nous ne referons pas le débat ici, mais force est de constater que les choix politiques sur ce point ont une forte incidence sur le budget de cette mission, les dépenses d'AME s'établissant à 51 % environ du total de la mission. Il s'agit donc d'un facteur d'incertitude budgétaire supplémentaire.

Dans un pays qui place les problématiques de santé parmi ses préoccupations prioritaires, nous aurions espéré que l'on nous soumette des budgets à la hauteur des enjeux.

Dans ce contexte et en l'absence de vision globale, je formulerai quelques remarques sur les autres programmes, qui sont traités, ici comme dans le budget de l'État, en tuyaux d'orgue.

Le programme 204, « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » finance l'INCa, l'Anses, l'agence de santé du territoire des îles Wallis-et-Futuna, l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (Oniam), les actions juridiques et contentieuses de l'État, ainsi que, de façon marginale, la prévention des addictions au tabac, à l'alcool, aux drogues illicites, et, enfin la prévention en matière de santé sexuelle. Une sorte d'inventaire à la Prévert !

Je ferai tout de même une remarque sur le budget de l'INCa. Ces dernières années, certains crédits n'ayant pas été consommés, la trésorerie de cet institut s'est confortablement développée, jusqu'à laisser penser à la direction générale de la Santé que son budget pouvait être amoindri… Une telle évolution constituerait pourtant un terrible signal en direction des nombreux malades du cancer, qui attendent un soutien fort de la part de l'État. Je suivrai donc Mme la rapporteure pour avis, qui s'oppose à ce coup de rabot.

Par suite, et grâce à ce budget sanctuarisé, l'INCa pourra porter la mise en place du registre national des cancers, votée cet été par le Sénat sur proposition de notre collègue Sonia de La Provôté, dans un texte dont j'ai eu l'honneur d'être la rapporteure.

Je note l'augmentation considérable des crédits dédiés à action n° 16, « Veille et sécurité sanitaire », visant à constituer un stock, et à assurer un déstockage massif en cas de crise, pour agir contre les risques nucléaires, radiologiques, biologiques et chimiques. Pour autant, je me demande si 10, 8 millions d'euros suffisent, dans le contexte international, à assurer la sécurité de 65 millions d'habitants face aux risques nucléaire, radiologique, biologique et chimique.

L'action n° 12, « Santé des populations », accuse une diminution de ses crédits. Il s'agit pourtant de financer des actions en direction des populations en difficulté, personnes migrantes et en situation d'exclusion, dont on sait qu'elles sont en nombre croissant. Sur ce point, outre l'absence de cohérence globale de la politique budgétaire, je dois dénoncer une forme d'insincérité.

À l'action n° 17, « Politique des produits de santé et de la qualité des pratiques et des soins », je m'attendais à trouver des crédits concernant la mise en place de certaines actions de contrôle, dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), par exemple, ou pour la prévention des risques dans les crèches.

Or tel n'est pas le cas. L'action n° 17 finance les comités de protection des personnes et un de ses indicateurs est « le taux de couverture vaccinale contre la grippe chez les personnes de 65 ans et plus », ce qui semble pour le moins incongru.

On ressent une forme de déconnexion entre, d'une part, les questionnements fleurissant dans les territoires quant aux moyens alloués à la santé publique, à leur répartition territoriale, à l'action des agences régionales de santé (ARS), aux missions et aux moyens de ses agents et à la coordination avec les préfets ; et, d'autre part, ce budget qui semble confus et, finalement, assez pauvre.

En examinant au cas par cas les différentes actions aux titres ronflants : « Santé des populations », « Modernisation de l'offre de soins », « Veille et sécurité sanitaire », nous attendions plus. Dans ce fourre-tout, chacun y aura surtout trouvé les mots qu'il souhaitait entendre.

« Tant qu'on a essayé de combattre la peste avec des mots latins, elle a tranquillement dévoré l'humanité. », écrivait Barjavel. Laissons-nous inspirer par sa sagesse !

M. le président. La parole est à Mme Anne Souyris.

Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, je dois vous dire mon regret que la mission que nous examinons à présent ne soit pas encore placée sous le signe de la santé et de la prévention.

Ce regret est malheureusement compensé par la faible ambition des dépenses de prévention inscrites pour 2024. Je rejoins ici l'avis de la commission : ce projet ne prévoit qu'un financement marginal dans ce domaine, à hauteur de 14 millions d'euros.

Cette somme est insuffisante pour entamer le virage préventif que nous appelons de nos vœux. À titre de comparaison, l'Allemagne dépense annuellement environ 11 milliards d'euros pour sa politique de prévention, quand le Royaume-Uni visait un niveau de 24 milliards d'euros pour les dépenses de cet ordre du National Health Service (NHS). Autant dire que ce PLF est loin du compte !

Il manque à cette mission des actions claires pour lutter contre les addictions. C'est pourquoi le groupe Écologiste – Solidarité et Territoires propose de financer des campagnes nationales d'information sur l'addiction à l'alcool, ainsi qu'aux jeux d'argent et de hasard.

Nous appelons également de nos vœux la création d'un plan national pour la prévention des risques liés au chemsex, ainsi que la prise en charge renforcée de nouvelles haltes soins addictions.

Ensuite, il manque à l'évidence une politique de santé environnementale ambitieuse. La France a signé, il y a quelques jours, lors de la COP28 et aux côtés de 122 pays, une déclaration qui reconnaît les effets croissants du changement climatique sur la santé et les bénéfices de l'action climatique sur la santé des populations.

Je salue l'engagement du Gouvernement sur ce point. Mais alors, où est le programme « Santé environnementale et politique Une seule santé″ » dans ce PLF ? Nulle part. Nous proposons donc de le créer et de lui adjoindre des actions de santé environnementale, comme la généralisation des ordonnances vertes pour lutter contre les perturbateurs endocriniens, expérimentées par la ville de Strasbourg.

Par ailleurs, les enjeux d'exposition de la population aux pollutions, par exemple au plomb – j'y reviendrai –, nécessitent d'éclairer l'action publique par une approche scientifique. C'est pourquoi nous proposons de poursuivre l'étude de santé sur l'environnement, la biosurveillance, l'activité physique et la nutrition (Esteban).

Enfin, comme nos collègues, nous serons vigilants quant à la subvention accordée au fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante – en attendant un fonds d'indemnisation des victimes du plomb.

Nous proposons également d'améliorer les actions de santé des populations. La santé communautaire a fait ses preuves, et l'État devrait soutenir les associations de santé communautaire des travailleuses et travailleurs du sexe, des personnes trans et des personnes intersexes. De même, il nous semble impératif de maintenir et de renforcer le soutien clair accordé à la lutte contre le VIH-sida.

Pour finir avec la prévention et l'offre de soins, la mission prévoit un financement à hauteur de 1, 17 million d'euros consacré à la santé mentale, soit quasiment le montant que dépense la Ville de Paris sur ce sujet ! C'est dire combien ces crédits sont insuffisants ; ils doivent être augmentés.

En ce qui concerne le programme 183, « Protection maladie », je serai brève. Vous aurez compris que le groupe écologiste s'oppose à la fin de l'AME. Le rapport réalisé par Claude Évin et Patrick Stefanini le démontre : un changement et une diminution de cette prestation seraient inutiles et contre-productifs sur les plans sanitaire et économique. Nous ne soutiendrons donc pas l'amendement de la commission des finances, que nous appelons à rejeter.

Je terminerai cette intervention en reprenant les propos que j'ai tenus en commission : le pilotage et le financement de la stratégie de santé manquent de lisibilité et de coffre.

Je salue cependant la proposition du ministre de la santé et de la prévention d'échanger davantage avec le Parlement au sujet du PLFSS et je l'invite à étendre cette proposition à la stratégie en matière de santé.

La parole est à Mme Céline Brulin.

Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, les crédits de la mission « Santé » baissent d'un tiers. On pourrait le comprendre en raison de la diminution des dépenses liées à la lutte contre la covid-19. Dans le détail, cette baisse semble toutefois beaucoup plus difficile à admettre.

Ainsi, les crédits alloués à la lutte contre les inégalités de santé diminuent de 18 % ; ceux qui sont destinés à la prévention des maladies chroniques et à la qualité de vie des malades, de 10 %. La France est pourtant déjà l'un des pays de l'Union européenne qui consacrent à la prévention la part la plus faible de leurs dépenses de santé.

Il est donc incompréhensible de les réduire encore, alors que le Gouvernement annonce vouloir faire prendre à notre système de santé un virage structurel en la matière, et alors que l'on sait le poids des inégalités sociales et territoriales de santé dans notre pays. La pénurie de médecins en amont et l'insuffisance de structures médico-sociales en aval conduisent à une pression accrue sur les hôpitaux.

Il faut donc s'attaquer au fond du problème, en augmentant les capacités de formation des professionnels de santé, en revalorisant les métiers et en améliorant les conditions de travail, pour rompre avec les phénomènes de démissions que nous connaissons.

La diminution de 6 millions d'euros des crédits destinés à l'INCa est tout aussi incompréhensible. Vous la justifiez par le niveau du fonds de roulement de l'institut, mais cela n'a aucun sens pour un établissement chargé de programmes de recherche, surtout lorsque lui a été confiée la mission de conduire une stratégie décennale de lutte contre les cancers !

En ce qui concerne les crédits de l'AME, je forme le vœu que le rapport Évin-Stefanini éclaire utilement nos débats, en complément de l'opposition fortement exprimée du corps médical à la volonté de la majorité sénatoriale de supprimer cette aide.

Ce rapport indique que le dispositif est « globalement maîtrisé », qu'il ne constitue pas un facteur d'attractivité pour les candidats à l'immigration, que la consommation de soins des bénéficiaires est stable et malgré l'augmentation du coût global des soins. Je rappelle que ces derniers doivent justifier de trois mois de présence en France – neuf mois pour certains soins –, ainsi que de revenus inférieurs à 810 euros par mois.

Pour ses auteurs, l'AME est utile et ne fait pas apparaître d'abus ; mieux, elle a une double vocation : « l'affirmation par la Nation d'un principe humanitaire et éthique et la protection de la santé individuelle des personnes et de la santé collective de la population résidant en France. »

La France rompt peu à peu avec la logique universaliste de la sécurité sociale. Elle a ainsi subordonné dès 1993 le droit à l'assurance maladie des étrangers à la régularité de leur séjour, avec la loi du 24 août 1993 relative à la maîtrise de l'immigration et aux conditions d'entrée, d'accueil et de séjour des étrangers en France, dite loi Pasqua. Cela aurait pu sembler logique. Depuis lors, cependant, l'érosion des principes fondateurs de notre système de sécurité sociale concerne de plus en plus nos concitoyens, et vous entendez masquer cela en stigmatisant un dispositif qui représente moins de 0, 5 % des dépenses courantes de santé.

Pourtant, ces mesures ne fonctionnent pas, même sur les plans économique et financier, car plus vous entraverez l'accès aux soins, plus vous aggraverez le coût de la prise en charge ultérieure.

Je souhaite enfin évoquer la dotation du fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (Fiva), au travers du combat mené par 131 salariés de la papeterie DS Smith, à Saint-Étienne-du-Rouvray, pour obtenir réparation du préjudice d'anxiété liée à l'amiante. En attendant la décision du conseil des prud'hommes de Rouen prévue au mois de mars prochain, il est nécessaire de renforcer les moyens humains du Fiva, afin de réduire les délais de traitement des dossiers de demande d'indemnisation.

Vous l'aurez compris, nous considérons que les crédits de cette mission « Santé » sont notoirement insuffisants. C'est pourquoi notre groupe ne les votera pas.

M. le président. La parole est à Mme Véronique Guillotin.

Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, l'examen des crédits de la mission « Santé » du PLF revêt souvent un caractère politique, puisque la moitié de ceux-ci concernent l'AME. Cette réalité est particulièrement vive cette année, alors que le Sénat a remplacé ce dispositif par l'AMU et que l'examen du projet de loi pour contrôler l'immigration, améliorer l'intégration a commencé à l'Assemblée nationale.

Les crédits consacrés à l'AME en 2024 atteignent ainsi 1, 2 milliard d'euros, un chiffre stable par rapport à la loi de finances initiale pour 2023, mais en hausse de 5 % au regard aux dépenses réellement effectuées cette année. L'effort de sincérité budgétaire du Gouvernement est à saluer : il a même conduit en 2023 à une surestimation inédite de 65 millions d'euros.

Si notre groupe porte une vision différente de celle de la majorité sénatoriale, le sujet n'est pas pour autant pris à la légère au sein de nos rangs.

Le nombre de bénéficiaires, donc le coût total de l'AME, ne cesse d'augmenter avec les années.

Sur un plan sanitaire et budgétaire, le rapport de Claude Évin et Patrick Stefanini, paru hier, réaffirme que l'AME est non pas un facteur d'attractivité, mais un dispositif sanitaire utile et globalement maîtrisé.

Cette aide, qui représente moins de 0, 5 % des dépenses de l'assurance maladie, permet d'éviter des dépenses bien plus élevées en évitant l'aggravation de maladies et la propagation des infections. Elle répond à l'engagement des médecins de soigner tout le monde et assure aux hôpitaux le remboursement des frais engagés.

Attaché aux valeurs humanitaires et éthiques entourant l'AME, et suivant les conclusions du rapport susmentionné, particulièrement sévère vis-à-vis du projet d'AMU, le groupe du RDSE ne soutiendra pas l'amendement du rapporteur spécial visant à réduire de 410 millions d'euros les dotations AME pour tenir compte des gains attendus de l'AMU.

Toutefois, parce que l'on demande aussi à l'assurance maladie de réduire ses dépenses, la pertinence des soins et le contenu du panier de soins pourraient être réévalués de manière objective.

Le rapport Évin-Stefanini propose d'autres pistes de réforme intéressantes, notamment les contrôles, la prise en compte des revenus du foyer ou encore la restriction de la qualité d'ayant droit aux enfants mineurs.

J'en viens à l'instauration d'un droit d'entrée. La première tentative, en 2011, avait été peu concluante. Si elle avait permis de susciter des dépenses fiscales supplémentaires, elle avait aussi conduit à une augmentation du coût moyen des soins par bénéficiaire et à un report des prises en charge des soins urgents. Un équilibre est peut-être à trouver dans le cadre d'un travail de fond, sans tabou, sans polémique et sans posture.

Sur le reste de la mission, le caractère épars des crédits du programme 204, « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins », est une nouvelle fois à déplorer. Si le programme est en hausse de 8 millions d'euros, certaines actions sont en baisse, alors qu'elles visent à améliorer la santé des personnes en difficulté et à prévenir les maladies chroniques.

L'augmentation de 2 % de l'action n° 15, « Prévention des risques liés à l'environnement et à l'alimentation », traduit quant à elle la portée insuffisante du programme national de santé environnementale, dont les enjeux sont pourtant cruciaux.

L'Institut national du cancer (INCa) dispose enfin d'un fonds de roulement important, mais, dans un contexte de prévalence des cancers et de mise en place de la stratégie décennale de lutte contre les cancers 2021-2030, la baisse de cette subvention de 6 millions d'euros nous paraît inappropriée. Je défendrai, avec Mme la rapporteure pour avis, un amendement visant à rétablir cette somme.

J'en termine en évoquant le programme 379, par lequel 6 milliards d'euros de fonds européens de relance destinés à l'investissement en santé seront transférés à l'assurance maladie.

Les investissements des établissements ont augmenté de manière significative et, pour la première fois en dix ans, le taux de vétusté des équipements s'est infléchi. Quelque 907 millions d'euros soutiendront donc, en 2024, un effort nécessaire, qui est engagé depuis plusieurs années et qui porte enfin ses fruits.

M. le président. La parole est à M. Dominique Théophile.

Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, l'examen des crédits de la mission « Santé » du projet de loi de finances n'est jamais un moment anodin au Sénat. Cela tient à l'hétérogénéité des programmes de cette mission, destinés à l'élaboration et à la conduite de la politique globale de santé, ainsi que, bien sûr, à la prédominance de l'aide médicale de l'État, qui représente à elle seule plus de 50 % du budget de la mission.

Cet exercice n'échappe pas à la règle, puisqu'il s'inscrit dans une actualité pressante, marquée encore hier par la publication du rapport de Claude Évin et Patrick Stefanini sur le sujet.

Il serait donc tentant de faire de ce débat budgétaire un tout autre débat et de mettre ce temps à profit pour réaffirmer notre opposition franche à la suppression de l'AME, au risque de passer sous silence l'action de l'État en matière de prévention, de sécurité sanitaire ou d'accès aux soins.

La mission « Santé » compte trois programmes placés sous l'autorité du ministre de la santé et de la prévention. Son budget pour 2024 s'établit à 2, 34 milliards d'euros, en baisse de 30, 3 % par rapport à l'an dernier, en raison principalement des investissements déjà réalisés dans le cadre du Ségur de la santé.

Les crédits du programme 204, « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins », financent un double objectif : l'amélioration de l'état de santé de la population et la réduction des inégalités territoriales et sociales de santé, d'une part, et, d'autre part, la prévention et la maîtrise des risques sanitaires. En légère hausse, les crédits de ce programme s'établissent à 220 millions d'euros de crédits de paiement, contre 212 millions d'euros l'an dernier.

Pour ce qui concerne le premier objectif, il convient de souligner la hausse continue de la couverture vaccinale contre la grippe des personnes de plus de 65 ans. Le taux de vaccination devrait ainsi atteindre la barre des 60 % en 2023, contre 56, 8 % en 2022.

Grâce aux efforts déployés pour dépister le cancer colorectal chez les personnes âgées de 50 à 74 ans, le taux de participation à ce dépistage devrait quant à lui passer la barre symbolique des 50 % cette année.

Pour ce qui est de la lutte contre la propagation du virus de la covid-19, notre groupe défendra un amendement visant à maintenir un prix accessible pour les masques, tenues, protections et produits destinés à l'hygiène corporelle, qui bénéficiaient jusqu'à présent d'un taux de TVA réduit.

Le programme 183, « Protection maladie », a vocation à assurer la délivrance de l'aide médicale de l'État dans des conditions appropriées de délais et de contrôles, d'une part, et, de l'autre, à réduire les délais de présentation et de paiement des offres d'indemnisation du fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante. Il enregistre une très légère hausse de ses crédits par rapport à 2023, pour s'établir à 1, 21 milliard d'euros de crédits de paiement.

En ce qui concerne l'aide médicale de l'État, il convient de saluer les mesures prises depuis 2020 pour accentuer les efforts de bonne gestion réalisés par le biais de la centralisation, de l'instruction des demandes et du traitement des factures de soins urgents.

Cet effort s'est accompagné d'un renforcement de la lutte contre les abus et les détournements, abus par ailleurs peu nombreux, puisque seuls 2, 7 % des dossiers contrôlés a priori en 2022 ont présenté une anomalie entraînant le rejet du dossier.

Notre groupe n'est pas hostile à une évolution de ce dispositif pour tenir compte de l'augmentation récente du nombre de ses bénéficiaires. Il s'opposera, en revanche, et sans surprise, à l'amendement porté par la commission des finances visant à diminuer le budget alloué à l'action n° 02, « Aide médicale de l'État », et à tirer les conséquences de la transformation, à la fois très hypothétique et très imprudente, de l'aide médicale de l'État en une aide médicale d'urgence.

Je dirai quelques mots enfin sur le programme 379, « Compensation à la sécurité sociale du coût des dons de vaccins à des pays tiers et reversement des recettes de la facilité pour la relance et la résilience (FRR) européenne au titre du volet “Ségur investissement” du plan national de relance et de résilience (PNRR) » de l'Union européenne.

Ce programme temporaire, destiné à la relance de l'investissement dans notre système de santé, repose sur une logique de jalon et connaît logiquement, en 2024, une baisse significative pour s'établir 907 millions d'euros de crédits de paiement, contre 2 milliards d'euros en 2023.

Le groupe RDPI conditionne son vote au rejet de l'amendement porté par la commission des finances et précédemment évoqué. Dans le cas où celui-ci serait adopté, ce qui, ne nous leurrons pas, mes chers collègues, a de grandes chances d'arriver, il votera contre ces crédits.

M. le président. La parole est à M. Bernard Jomier.

Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, depuis des années, l'État transfère à l'assurance maladie des charges qui devraient lui revenir. Cette série de transferts, aussi bien financiers qu'organisationnels, a logiquement pour conséquence la contraction continue des crédits alloués à cette mission.

Ce désengagement pose des difficultés qui vont toutefois au-delà de simples problèmes conjoncturels. Outre la baisse des crédits du programme 379, qui recouvre des jeux de tuyauterie de crédits européens, les diminutions de crédits prévues témoignent d'une approche inadaptée des défis auxquels notre système de santé est confronté. J'en citerai deux exemples.

Premièrement, comment construire un projet de prévention d'ensemble quand les crédits destinés à la politique de prévention sont éclatés entre 31 programmes budgétaires, sans compter le programme 204, lui-même intitulé « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » ?

Deuxièmement, quelle place le projet de loi de financement de la sécurité sociale accorde-t-il à la santé mentale, que l'actualité remet au cœur du débat ? À peu près aucune. Quelle place a-t-elle dans le projet de loi de finances qui nous est soumis ? Aucune.

Cela n'empêche pas, du reste, le ministre de l'intérieur d'interpeller publiquement le ministre de la santé et de la prévention sur la prise en charge des malades souffrant de troubles psychiques ou psychiatriques dans notre pays.

Cette mission finance également les deux opérateurs que sont l'INCa et l'Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (Anses).

L'INCa subit en 2024 une coupe budgétaire de 15 % de ses crédits, soit environ 6 millions d'euros. Nous rejoignons la position de la rapporteure pour avis, qui plaide pour le rétablissement du montant de la subvention allouée annuellement à l'INCa.

Quant à l'Anses, dont le rôle est essentiel dans le domaine de la santé environnementale et qui s'est illustrée récemment par un excellent rapport sur les polluants émergents dans l'eau potable, elle est rémunérée pour ses fonctions d'expertise et d'évaluation en deçà de ses coûts d'exercice.

Telle est raison pour laquelle j'ai déposé un amendement tendant à réviser le barème des tarifs de l'Anses, afin d'augmenter la contribution qu'elle perçoit dans le cadre de ses missions d'expertise et d'évaluation.

Pour une raison qui m'échappe, cet amendement a été déplacé de la mission « Santé » à la mission « Agriculture, alimentation, forêt et affaires rurales ». Il sera donc examiné ultérieurement…

J'en viens au programme 183 et à l'aide médicale de l'État.

Les débats récents dans notre hémicycle ont abouti au vote de la transformation de l'AME en AMU (aide médicale d'urgence). Parce que cette mesure touche à une valeur fondamentale, à savoir la solidarité que nous devons aux plus fragiles, elle a suscité et suscite dans notre société et chez les soignants un rejet qui dépasse les clivages politiques.

L'évolution des dépenses de l'aide médicale de l'État, dont – je le rappelle – deux tiers des dépenses relèvent d'une prise en charge hospitalière, doit surtout nous rappeler que l'effectivité de ce droit est insuffisamment garantie.

Le non-recours à ce dispositif est en effet très important, alors même que 25 % des bénéficiaires sont des mineurs qui ne sont pas en situation irrégulière au regard du droit au séjour.

C'est faux !

Nous avons par ailleurs trop tendance à oublier qu'il vaut mieux prévenir que guérir. Des études européennes prouvent que, en Allemagne ou en Suède, par exemple, la prise en charge tardive de l'hypertension artérielle ou des soins prénataux a entraîné des coûts très supérieurs pour les finances sociales de ces pays.

Nous ne pouvons donc pas ignorer la dangerosité d'une restriction de l'aide médicale de l'État.

La majorité sénatoriale a certainement apprécié le rapport, publié hier, de Claude Évin et Patrick Stefanini, …

Tout à fait ! Il faut bien le lire.

… qui taille en pièces le dispositif proposé d'aide médicale d'urgence. Celui-ci emporterait de graves conséquences, tant pour la santé des individus qu'au regard de la sollicitation de nos établissements hospitaliers, qui sont déjà fragilisés. Nous espérons donc que la majorité sénatoriale en tirera les conclusions qui s'imposent.

Nous souscrivons à l'idée d'aligner le régime applicable aux demandeurs d'asile sur celui de l'AME, afin de réduire les ruptures de droits et de prises en charge.

Nous souscrivons également à l'idée d'étendre sa durée à deux années.

L'inclusion des bénéficiaires dans des dispositifs de l'assurance maladie visant à promouvoir la prévention et à faciliter l'organisation de parcours de soins coordonnés est une autre proposition bienvenue de ce rapport. Depuis des années, nous suggérons dans cet hémicycle l'intégration de l'AME dans le dispositif général de la sécurité sociale.

De même, l'extension du recours à l'accord préalable semble pouvoir être utile dans certaines situations.

Enfin, le rapport souligne avec une grande justesse que l'AME est un dispositif de santé publique et qu'elle ne constitue pas un facteur d'attractivité pour les candidats à l'immigration. Cette clarification est essentielle pour dissiper toute confusion à ce sujet.

Dans le cadre de l'examen de la mission « Santé » de ce PLF, prenons en considération les implications réelles de chaque mesure sur la santé publique et veillons à garantir des droits et des prises en charge ininterrompus pour ceux qui en ont le plus besoin, mes chers collègues.

La proposition de certains collègues et du rapporteur spécial de réduire les crédits de l'AME sur la base d'un dispositif qui n'est pas celui de la loi nous conduirait à voter un montant insincère. La majorité sénatoriale souhaite-t-elle se convertir à l'insincérité budgétaire ?

Vous l'aurez compris, mes chers collègues, mon groupe ne votera pas des crédits qui seraient frappés d'injustice et d'insincérité.

C'est déjà arrivé !

M. le président. La parole est à M. Philippe Mouiller.

Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, comme cela a été indiqué précédemment, les crédits de la mission « Santé » sont principalement consacrés au financement de l'aide médicale de l'État.

Comme elle le fait depuis de nombreuses années, la commission des finances proposera, en cohérence avec la position du Sénat, un amendement de réduction des dépenses.

Dans le budget présenté par le Gouvernement, 1, 2 milliard d'euros sont prévus pour les dépenses de l'AME en 2024, soit une augmentation de 19 % par rapport à l'exécution budgétaire de 2022.

Comme notre collègue Florence Lassarade l'a souligné, le nombre de bénéficiaires de l'AME a augmenté de 63 % ces dix dernières années. Ce chiffre atteste d'une évolution non maîtrisée du dispositif, dont il doit nous conduire à réinterroger le format et l'ambition, mes chers collègues.

Je souhaite, pour commencer, rappeler quelques éléments susceptibles d'éclairer le débat qui nous occupe depuis plusieurs semaines.

La France s'est dotée du dispositif de prise en charge des frais de santé des étrangers en situation irrégulière le plus généreux d'Europe. C'est un choix, mais c'est la réalité.

L'ensemble des soins médicaux et dentaires, les frais d'hospitalisation et les interventions chirurgicales sont pris en charge gratuitement et sans avance de frais. Concrètement, les soins qui ne sont pas éligibles à l'AME sont très peu nombreux.

La comparaison du modèle français avec celui d'autres pays d'Europe conduit à observer que, chez bon nombre de nos voisins – l'Allemagne, le Danemark, l'Italie, le Royaume-Uni, la Suède et la Suisse –, seules sont garanties la prise en charge des soins urgents et essentiels, celle des femmes enceintes et celle des mineurs, ainsi que les principales vaccinations.

Toutefois, certains pays ont également institué un accord préalable des autorités sanitaires pour rembourser tout ou toute partie des soins engagés ou prévoient une participation financière des bénéficiaires.

On le voit, les modèles sont divers, mais la France conserve, probablement avec l'Espagne, le modèle le plus protecteur.

Je m'arrêterai un instant sur le cas de l'Espagne, trop souvent cité à mauvais escient dans le débat actuel. La limitation de l'accès aux soins urgents qui y a été mise en œuvre entre 2012 et 2018 n'est en effet pas comparable avec l'AMU proposée par le Sénat. La restriction de l'accès aux soins n'autorisait plus que la réalisation des seuls soins urgents. Tel ne serait pas le cas de l'AMU, qui prévoit un panier de soins plus large et qui inclut notamment les traitements de maladies graves, les vaccinations réglementaires et les examens de médecine préventive.

Souvenons-nous que la vocation initiale de l'AME est de prendre en charge des personnes en situation irrégulière, pour prévenir une aggravation de leur état de santé ou la propagation de maladies contagieuses, dans l'attente du règlement de leur situation sur le plan administratif. Ce dispositif a donc vocation à prendre en charge les personnes irrégulières non pas dans la durée, mais de manière ponctuelle.

Il faut sans doute aussi indiquer que les demandeurs d'asile relèvent, non pas de l'AME, mais d'un autre dispositif, la protection universelle maladie (PUMa), dès lors qu'ils ont la possibilité d'exercer une activité professionnelle ou qu'ils résident en France de manière stable et régulière.

Le récent rapport Évin-Stefanini, plusieurs fois cité, montre que l'explosion budgétaire qu'emporte ce dispositif est principalement liée au nombre exponentiel de bénéficiaires et que l'AME doit être transformée.

Loin des caricatures, dans un débat budgétaire, il est légitime de vouloir marquer une différenciation entre le niveau de prestation accessible aux assurés sociaux du régime général, qui cotisent pour bénéficier d'une couverture maladie, et le niveau qui est accessible aux étrangers en situation irrégulière.

C'est dans cet esprit que le groupe Les Républicains soutiendra, par cohérence, l'amendement de la commission des finances.

Je souhaite enfin évoquer l'autre programme de la mission « Santé », « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins ».

Je souscris aux propos de la rapporteure pour avis Florence Lassarade, qui déplore l'absence de propositions ambitieuses et regrette le manque de moyens alloués. Le budget de ce programme a certes été augmenté de 8 millions d'euros par rapport à la loi de finances initiale pour 2023, mais nous continuons de sous-investir dans la prévention en santé, mes chers collègues.

Je n'en donnerai qu'une illustration. Dans ce programme, à peine plus de 1 million d'euros est consacré à la santé mentale, un sujet ô combien d'actualité.

Lutte contre le tabac, mobilisation contre les addictions, prévention des troubles mentaux, promotion d'une nutrition équilibrée et de l'activité physique, attention portée à la santé sexuelle des jeunes : la multiplicité des champs d'action des intervenants et le modèle de financement de la prévention doivent nous amener à mener une véritable réflexion, afin notamment de coordonner le PLFSS et la mission « Santé » et d'intégrer tous les acteurs de la couverture maladie, y compris les organismes complémentaires.

Nous devons aussi imaginer un meilleur pilotage des politiques de prévention et une meilleure coordination des actions menées par les différents intervenants.

Enfin, compte tenu des enjeux essentiels associés à la lutte contre les cancers et du pilotage de la stratégie décennale que l'INCa doit assurer, mon groupe soutiendra l'amendement de la commission des affaires sociales visant à rétablir le montant de la subvention allouée à cet institut.

En dépit de ces remarques, et au bénéfice de l'adoption des différents amendements proposés par les commissions, que nous soutiendrons, mon groupe votera les crédits de cette mission.

La parole est à M. Joshua Hochart, pour explication de vote.

Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, je souhaite insister sur l'importance cruciale d'investir dans un système de santé solide et adapté aux défis futurs.

Les enjeux de santé publique actuels – qu'il s'agisse des pandémies émergentes, des maladies chroniques, en augmentation, ou de la santé mentale – requièrent une réponse durable.

Le vieillissement de notre population et de notre société est l'un des défis majeurs. Si l'on ne peut que se réjouir de l'allongement de l'espérance de vie, il est impératif d'anticiper les besoins accrus en soins qui en découleront, mais aussi d'accompagner les aidants, nouveaux piliers majeurs de la prise en charge.

La macronie peut hélas ! se prévaloir d'un bilan en matière de santé. Je pense à la gestion catastrophique de la crise de la covid, dont M. Véran et le Gouvernement se gargarisaient encore récemment de la réussite.

Si le Gouvernement n'a de cesse de se féliciter de ses actions et de ses résultats, la réalité du terrain est bien différente. Écoutez enfin les attentes du terrain, madame la ministre !

Oui, vous avez revalorisé les salaires des soignants, mais, en cette matière, il y a encore tant à faire pour rendre les métiers du soin de nouveau attractifs, alors qu'une infirmière hospitalière sur deux a quitté son emploi au bout de dix ans.

Arrêtons-nous, mes chers collègues, sur la gouvernance des hôpitaux, souvent dirigés par des technocrates détachés des enjeux médico-sociaux et attachés aux seuls résultats économiques de leur établissement. Je plaide pour une nouvelle gouvernance, assurée par un tandem administratif et médical.

Arrêtons-nous aussi sur la situation de nos territoires ruraux, où trouver un médecin traitant, un service d'urgences ou, pis encore, une maternité, devient un réel parcours du combattant.

Vos prévisions budgétaires ont pour principal objectif de satisfaire la technocratie bruxelloise et d'obtenir les dotations européennes, madame la ministre.

Si votre projet de prévention et de promotion de la santé peut, de prime abord, paraître constituer une belle avancée, au regard des retards pris en la matière, les ambitions sont bien en deçà des attentes.

Rappelons enfin que tout n'est pas qu'une question de moyens et que la volonté politique joue aussi un rôle.

Ainsi, selon l'Institut Montaigne, seulement 22 % des femmes éligibles ont effectué le dépistage du cancer du col de l'utérus dans notre pays, contre 50 % dans les autres pays de l'Union européenne.

Améliorer les choses suppose toutefois d'avoir du personnel, qui ait du temps à consacrer aux patients. Or la bureaucratie des directions d'établissement et des agences régionales de santé éloigne les soignants de leur cœur de métier, le soin, les obligeant à passer plus de temps devant leur ordinateur et moins de temps auprès de leurs patients.

Nous défendrons nous aussi un amendement relatif à l'aide médicale de l'État, dont l'augmentation continue du nombre de bénéficiaires, conséquence d'une immigration non contrôlée, emporte des dépenses croissantes, qui n'auront de cesse de peser sur nos finances.

Nous avons voté, avec la majorité sénatoriale, la fin de l'AME et son remplacement par une aide médicale d'urgence, un dispositif permettant de conjuguer humanité et pragmatisme budgétaire.

Nous n'en doutons pas…

À l'heure où la fraude à la carte Vitale pourrait coûter jusqu'à 6 milliards d'euros par an, je rappelle par ailleurs que, sur l'initiative du Sénat, l'instauration de la carte Vitale biométrique fut votée en 2022.

Nous avons en effet à cœur d'améliorer le quotidien de nos compatriotes, mais pas dans la vision court-termiste qui est celle de la macronie. De fait, depuis sa prise de poste en 2020, le haut-commissaire au plan semble n'avoir rien prévu…

Gouverner, c'est prévoir. Les sénateurs du Rassemblement national présenteront des amendements en ce sens.

La parole est à Mme Corinne Bourcier.

Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, les crédits alloués à la mission « Santé » s'élèvent pour 2024 à un peu plus de 2, 3 milliards d'euros, soit 30 % de moins par rapport à la loi de finances initiale pour 2023.

Si cette diminution peut paraître inquiétante, l'essentiel est dû à la réduction des crédits du programme destiné à assurer la compensation à la sécurité sociale des dons de vaccins aux pays tiers dans le cadre de la covid-19. On comprend donc que ces crédits diminuent pour 2024.

Nous entendons les critiques qui ont été émises en commission des affaires sociales sur le caractère pour le moins frileux des crédits alloués au programme dédié à la prévention, à raison de 1, 8 million d'euros pour la prévention des maladies chroniques, de 1, 17 million d'euros pour les acteurs du champ associatif de la santé mentale et d'à peine 300 000 euros pour la lutte contre les maladies neurodégénératives et liées au vieillissement.

Je tiens toutefois à rappeler que la prévention fait l'objet d'un chapitre entier dans le PLFSS, qui, lui, nous paraît plutôt satisfaisant.

Le troisième programme, dont les crédits contribuent très largement à financer l'aide médicale de l'État, prévoit 1, 2 milliard d'euros pour la protection maladie. L'AME représente plus de la moitié de l'ensemble des crédits alloués à la mission pour l'année prochaine, et cette part pourrait dépasser les 60 % les années suivantes.

Nous ne souhaitons pas refaire le débat que nous avons mené au sujet de l'AME lors du récent examen du projet de loi sur l'immigration. Compte tenu de la part des crédits de la mission alloués à ce dispositif, je ne peux toutefois éviter ce sujet.

L'aide médicale de l'État, c'est un équilibre délicat à trouver entre humanisme et réalisme : humanisme, parce qu'il est dans l'ADN de notre République de soigner ceux dont l'état de santé le nécessite, quoi qu'il en soit leur origine ou de la régularité de leur situation sur notre territoire ; et réalisme – je dirais même double réalisme, car, le dispositif de l'AME visant à protéger non pas seulement ses bénéficiaires directs, mais aussi l'ensemble de la population française, il procède du réalisme sanitaire, ainsi que du réalisme économique, dans la mesure où il existe un risque, certes difficile à chiffrer, mais réel, qu'une limitation trop stricte du dispositif ne retarde certaines prises en charge et n'emporte in fine des coûts plus importants.

Ce même réalisme économique doit aussi nous pousser à la plus grande vigilance en matière de maîtrise des dépenses publiques, mes chers collègues. Nous devons poursuivre l'encadrement du dispositif, comme nous l'avons fait, en 2019, en réduisant le panier de soins, renforcer les contrôles et lutter contre les abus.

Je souhaite également revenir sur la diminution de 6 millions d'euros de la subvention versée à l'Institut national du cancer.

Il y a quelques mois maintenant, à l'occasion de l'examen de la proposition de loi visant à créer un registre national des cancers, nous avons eu l'occasion de rappeler que le cancer est la première cause de mortalité dans notre pays. L'incidence de nombreux cancers augmente chaque année, notamment chez les personnes de moins de 50 ans.

Comme le soulignait notre collègue Laure Darcos vendredi dernier, nous nous inquiétons du manque de moyens consacrés à la recherche, notamment pour les innovations thérapeutiques.

Il est inenvisageable de diminuer les moyens alloués à la lutte contre le cancer. Nous voterons par conséquent l'amendement de la commission des finances visant à rétablir le montant de la subvention allouée à l'INCa.

Pour conclure, le groupe Les Indépendants – République et Territoires votera les crédits de cette mission.

La parole est à Mme la ministre déléguée.

Monsieur le président, mesdames, messieurs les sénateurs, je me réjouis de présenter devant vous les crédits de la mission « Santé » du projet de loi de finances pour 2024.

Comme vous le savez, ces crédits, en lien avec le PLFSS pour 2024, dont nous venons d'achever l'examen, sont la traduction de la politique de santé que nous souhaitons mettre en œuvre.

Nous avons déjà eu de nombreux échanges lors du PLFSS pour 2024, mais, afin de répondre aux orateurs qui m'ont interpellée, je souhaite revenir sur un certain nombre de points qui sont loin d'être hors sujet.

Le premier a trait à la sécurité sanitaire.

Assurer la sécurité sanitaire et protéger nos concitoyens face à l'ensemble des risques épidémiologiques en lien avec la santé environnementale, conformément à la logique « une seule santé » – One Health pour les Anglo-Saxons –, constitue un enjeu majeur.

Il s'agit de l'épidémie de covid-19, qui n'est pas terminée, mais aussi, plus largement, de l'ensemble des autres risques, auxquels nos sociétés sont de plus en plus confrontées et qui génèrent des inquiétudes légitimes chez nos concitoyens.

Nous le savons, c'est bien la santé environnementale dans tous ses aspects qu'il nous faut considérer : qualité de l'air, qualité de l'eau, qualité de notre alimentation, santé animale, aucun aspect ne doit être laissé de côté, car tous ces paramètres interagissent et tous sont exposés aux conséquences du dérèglement climatique, qui suscite de nouvelles menaces pour le vivant. Nous devons nous y préparer et apporter des réponses.

À la COP28, où je me suis rendue ce week-end, pour la première fois une journée fut spécifiquement consacrée aux enjeux sanitaires du réchauffement climatique. C'est le signe d'une prise de conscience collective qu'il convient de saluer.

J'ai pu y porter la voix de la France dans un domaine qui constitue un axe au fort de notre politique et pour lequel notre pays doit être un moteur à l'échelle mondiale.

Le deuxième point est le virage préventif.

La volonté du Gouvernement est de franchir un cap, grâce à une politique de prévention ambitieuse qui doit faire basculer notre système de santé et, plus globalement, notre société dans une logique préventive avant d'être curative. Plus qu'une ambition, il s'agit d'une absolue nécessité au regard des enjeux sanitaires et démographiques qui se profilent pour les vingt prochaines années.

La majeure partie de notre politique de prévention est inscrite dans la loi de financement de la sécurité sociale.

Enfin, nous devons prévoir l'accès à des soins de qualité, partout sur le territoire. Cette mission « Santé » y contribue pleinement. Vous le savez, c'est une priorité centrale de notre action et nous mobilisons tous les leviers pour apporter des solutions concrètes, en lien avec les acteurs du terrain.

Cela passe tout d'abord par la poursuite de l'effort massif d'investissement dans notre système de santé, que nous avons engagé via le Ségur de la santé et que nous avons de nouveau renforcé cette année.

Cela passe ensuite par le déploiement, partout sur le territoire, de solutions d'accès aux soins adaptées à la situation locale.

En juillet dernier, j'ai présenté à cet effet un plan d'action ambitieux et pragmatique autour de quatre piliers : le recrutement de 10 000 assistants médicaux, le développement de 4 000 maisons de santé pluriprofessionnelles, la généralisation sur l'ensemble du territoire des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) et le déploiement de 100 médicobus pour le fameux dernier kilomètre qui est si difficile à faire. Ce plan doit permettre, d'ici à la fin du quinquennat, que 2 millions de Français de plus parmi ceux qui en sont privés pour l'instant aient accès à un médecin.

Cela passe enfin par une meilleure organisation de notre système de santé et par une meilleure reconnaissance des métiers du soin afin de fidéliser les professionnels de santé et de rendre ces magnifiques métiers de nouveau attractifs pour les jeunes générations.

Il s'agit de l'une de nos préoccupations majeures et les investissements inédits que nous avons engagés depuis 2017 en matière de revalorisation salariale le démontrent. Toutefois, ce travail va bien au-delà du seul aspect financier et touche à la fois à la formation, au management, à l'organisation du temps de travail, à la reconnaissance des compétences des professionnels ou encore à la sécurisation de leur lieu de travail et à l'attention que l'on porte à leur santé.

Nous faisons progresser, en parallèle, l'ensemble de ces chantiers, car c'est la seule manière de relever les défis qui se présentent à nous. Il n'y a pas de solution miracle, nous devons activer l'ensemble des leviers simultanément. Tel est le sens de la politique qui a été engagée depuis 2017 et que nous poursuivrons dans le cadre de l'exercice budgétaire 2024.

J'aurai d'ailleurs l'occasion de présenter dans les prochains jours une feuille de route globale sur le métier d'infirmier que les acteurs attendent depuis longtemps. Elle évoquera notamment le chantier de la refonte de ce métier qui constitue une brique importante pour l'avenir de cette profession.

J'en viens aux crédits de la mission « Santé » qui s'élèvent dans le PLF pour 2024 à 2, 34 milliards d'euros. Ils sont en baisse de 30 % en crédits de paiement par rapport à la loi de finances initiale pour 2023.

Cette tendance est due à la réduction de 53 % par rapport à 2023 des crédits du programme 379. Comme la commission des finances l'a souligné, il s'agit d'un programme temporaire, qui contribue à améliorer la traçabilité du suivi des fonds européens. Ses crédits sont destinés, d'une part, au reversement des recettes du plan de relance européen au titre de la facilité pour la reprise et la résilience afin de financer le volet investissement du Ségur de la santé ; d'autre part, à assurer la compensation à la sécurité sociale des dons de vaccins aux pays tiers dans le cadre des campagnes de vaccination contre la covid-19.

Cette réduction de crédits est donc tout à fait normale.

J'ajoute que les crédits de la mission « Santé » sont quasiment stables – ils sont en légère diminution de 0, 3 % – sur le programme 183 « Protection maladie » et ils augmentent de 3, 4 % sur le programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins ».

Cette dynamique met en exergue notre volonté non seulement de poursuivre les efforts engagés en matière de maîtrise des dépenses liées à l'AME – j'y reviendrai dans un instant –, mais aussi d'investir davantage dans la prévention et la promotion de la santé.

Concernant le programme 183 et l'aide médicale de l'État, je veux souligner plusieurs points en lien avec les débats en cours à l'Assemblée nationale sur le projet de loi pour contrôler l'immigration, améliorer l'intégration.

Votre commission des finances souhaite revenir sur le périmètre de l'AME, en défendant un amendement visant à minorer les crédits de 410 millions d'euros. Le Gouvernement est défavorable à cet amendement, qui rendrait difficile, dès le 1er janvier 2024, la prise en charge des bénéficiaires de l'aide médicale de l'État, ce qui aurait pour conséquence un report non maîtrisé vers les urgences hospitalières.

À cet égard, j'ajoute – certains d'entre vous l'ont déjà rappelé – que les conclusions du rapport demandé à Claude Evin et Patrick Stefanini par la Première ministre, ainsi que par le ministre de l'intérieur Gérald Darmanin, le ministre de la santé Aurélien Rousseau et moi-même, nous ont été rendues hier et sont désormais publiques.

D'ores et déjà, il faut souligner que les premiers enseignements de ce rapport indiquent que l'AME est un dispositif sanitaire utile et globalement maîtrisé.

Comme nous nous y étions engagés – je l'avais fait ici même devant vous –, les propositions formulées par les rapporteurs seront instruites dans les semaines à venir. Les mesures concernant l'AME étant irrecevables dans le cadre du projet de loi sur l'immigration, les éventuelles pistes qui seraient retenues pourront faire l'objet d'une évolution réglementaire ou législative dans un texte spécifique.

Je veux également revenir sur les conclusions de Mme la rapporteure pour avis de la commission des affaires sociales concernant l'AME, pour indiquer que le Gouvernement partage pleinement son analyse : les prises en charge précoces permises par l'AME permettent bel et bien d'éviter des retards de soins, qui ont pour conséquences une aggravation de l'état de santé des personnes et une augmentation du coût des soins pour la collectivité dans son ensemble.

J'en viens aux crédits du programme 204 sur la prévention, la sécurité sanitaire et l'offre de soins. Les crédits inscrits dans le PLF 2024 sur ce programme sont en progression et s'élèvent à 220 millions d'euros en autorisations d'engagement et à 223 millions d'euros en crédits de paiement. Ils progressent de 3, 4 % en crédits de paiement par rapport à la loi de finances pour 2023.

Comme je l'indiquais, ce PLF 2024 traduit bel et bien notre ambition de renforcer la prévention. Cette ambition est celle que porte le Gouvernement en faveur, par exemple, de la santé des femmes et des enfants, avec un effort renouvelé en matière de dépistage et de vaccination. Je pense bien sûr à la vaccination contre le papillomavirus dans les collèges ou à la double campagne de vaccination contre la grippe et la covid.

Je pourrais évoquer également notre ambition sur la santé sexuelle, la santé mentale ou la lutte contre les addictions, mais nous pourrons en discuter au cours de l'examen des crédits de la mission.

Je veux cependant revenir sur la diminution apparente – j'insiste sur cet adjectif – du montant de la dotation de l'INCa, qui fait l'objet de plusieurs amendements, dont l'un sera présenté par Mme la rapporteure pour avis.

Nous aurons l'occasion d'en débattre, mais je souhaite d'ores et déjà vous indiquer que l'évolution des crédits de l'INCa s'explique par un recalibrage de son fonds de roulement sans lien avec la mise en œuvre effective de la stratégie décennale de lutte contre le cancer, qui ne relève pas du programme 204. Cette stratégie, vous le savez, est une priorité et nous resterons vigilants quant à sa mise en œuvre.

Pour conclure, mesdames les sénatrices, messieurs les sénateurs, je vous invite à adopter les crédits de la mission « Santé », tels que proposés par le Gouvernement.

Nous allons procéder à l'examen des crédits de la mission « Santé », figurant à l'état B.

Je vous rappelle que, pour cette mission, la conférence des présidents a fixé la durée maximale de la discussion à deux heures et trente minutes.

En conséquence, nous devrons terminer l'examen de cette mission aux alentours de dix-neuf heures trente-cinq avant de passer à celui de la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances ». Compte tenu du nombre d'amendements, je vous invite donc à faire preuve de concision.

L'amendement n° II-981, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Modifier ainsi les crédits des programmes :

Programmes

Autorisations d'engagement

Crédits de paiement

Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins

dont titre 2

Protection maladie

Compensation à la sécurité sociale du coût des dons de vaccins à des pays tiers et reversement des recettes de la Facilité pour la Relance et la Résilience (FRR) européenne au titre du volet « Ségur investissement » du plan national de relance et de résilience (PNRR)

TOTAL

SOLDE

La parole est à Mme la ministre déléguée.

Cet amendement vise à rétablir des crédits du programme 183 qui avaient été transférés par erreur, à l'Assemblée nationale, sur le programme 204, pour un montant de 1 million d'euros.

Quel est l'avis de la commission ?

Sagesse.

Je mets aux voix l'amendement n° II-981.

Je suis saisi de trois amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° II-105, présenté par MM. Hochart, Durox et Szczurek, est ainsi libellé :

Modifier ainsi les crédits des programmes :

Programmes

Autorisations d'engagement

Crédits de paiement

Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins

dont titre 2

Protection maladie

Compensation à la sécurité sociale du coût des dons de vaccins à des pays tiers et reversement des recettes de la Facilité pour la Relance et la Résilience (FRR) européenne au titre du volet « Ségur investissement » du plan national de relance et de résilience (PNRR)

TOTAL

SOLDE

La parole est à M. Joshua Hochart.

Lors de l'examen du projet de loi sur l'immigration, nous avons voté, avec la majorité sénatoriale, le remplacement de l'aide médicale de l'État par une aide médicale d'urgence, conformément à la proposition que nous défendions durant la campagne présidentielle.

Que vous avez perdue…

Rappelons encore une fois que l'aide médicale de l'État a représenté un coût de 1, 2 milliard d'euros en 2022. Au moment même où nous discutons de ce texte, près d'un tiers des Français a déjà renoncé à se soigner pour des raisons financières.

Entre 2004 et la fin de l'année 2022, on a enregistré une augmentation de 165 % du nombre de bénéficiaires. De fait, l'aide médicale de l'État constitue un appel d'air pour l'immigration §et représente une surcharge indue pour notre système de santé déjà ébranlé par six ans de gouvernement Macron.

C'est faux ! Relisez le rapport.

La gauche bien-pensante et la minorité présidentielle détricotent à l'Assemblée nationale ce que nous avons voté ici. L'aide médicale d'urgence est déjà appliquée en Allemagne, où l'État ne prend en charge les traitements pour les migrants que s'ils sont indispensables à leur survie.

Le but n'est pas de laisser mourir des gens sur le trottoir, comme ne cesse de le crier la gauche, mais de réduire le panel de soins qui est aujourd'hui bien trop généreux. §

Il y a un impératif humanitaire et un impératif budgétaire, et l'aide médicale d'urgence nous paraît une réponse équilibrée face à ces deux objectifs. Nous vous appelons, mes chers collègues, à voter de nouveau le remplacement de l'AME par l'aide médicale d'urgence.

L'amendement n° II-7, présenté par M. Delahaye, au nom de la commission des finances, est ainsi libellé :

Modifier ainsi les crédits des programmes :

Programmes

Autorisations d'engagement

Crédits de paiement

Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins

dont titre 2

Protection maladie

Compensation à la sécurité sociale du coût des dons de vaccins à des pays tiers et reversement des recettes de la Facilité pour la Relance et la Résilience (FRR) européenne au titre du volet « Ségur investissement » du plan national de relance et de résilience (PNRR)

TOTAL

SOLDE

La parole est à M. le rapporteur spécial.

Il s'agit d'un amendement de cohérence par rapport à la position de la majorité sénatoriale du Sénat. En effet, celle-ci a voté la transformation de l'AME en une aide médicale d'urgence (AMU). Nous en tirons les conséquences budgétaires en supprimant 410 millions d'euros de crédits. Tel est l'objet de cet amendement.

L'amendement n° II-920 rectifié, présenté par Mmes Brulin, Apourceau-Poly, Silvani et les membres du groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste – Kanaky, est ainsi libellé :

Modifier ainsi les crédits des programmes :

Programmes

Autorisations d'engagement

Crédits de paiement

Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins

dont titre 2

Protection maladie

Compensation à la sécurité sociale du coût des dons de vaccins à des pays tiers et reversement des recettes de la Facilité pour la Relance et la Résilience (FRR) européenne au titre du volet « Ségur investissement » du plan national de relance et de résilience (PNRR)

TOTAL

SOLDE

La parole est à Mme Céline Brulin.

Pour notre part, nous proposons par cet amendement de rétablir les crédits de l'AME à leur niveau de 2023.

Tout d'abord, comme mes collègues l'ont dit à plusieurs reprises depuis le début de notre discussion, environ 50 % des potentiels bénéficiaires de l'AME n'en bénéficient pas, ce qui suffit à justifier cette augmentation de crédits.

Ensuite – cela a été dit aussi –, les actes médicaux financés par l'AME sont principalement des soins de ville. Si l'on diminue les crédits, comme la droite sénatoriale envisage de le faire, ces actes et ces consultations seront reportés sur l'hôpital. §Le temps est trop court pour que je développe en détail la situation de l'hôpital, mais chacun comprend bien que ce report n'est absolument pas possible pour des raisons non seulement financières, mais aussi liées aux conditions de travail des personnels dans les hôpitaux.

Ceux qui disent que la suppression de l'AME, ou sa transformation en une aide médicale d'urgence, pourrait améliorer la protection sociale des Français mentent. En effet, si nous parlons aujourd'hui de l'AME, c'est précisément parce qu'elle ne fait plus partie de l'assurance maladie. Si nous voulons avoir un débat serein, il faudrait au moins faire preuve d'un minimum d'honnêteté.

Enfin, depuis que la majorité sénatoriale a voté la suppression de l'AME, la situation a évolué. Le rapport qui a été publié hier mérite que l'on y prête attention, puisqu'il a été rédigé par deux personnes dont on sait qu'elles ne partagent pas les mêmes opinions.

En outre, un très grand nombre de médecins s'oppose à la suppression de l'AME, et certains d'eux vont jusqu'à dire qu'ils désobéiront à la loi si la mesure était votée. Or je n'offenserai personne, en rappelant que les médecins sont plus souvent dans l'électorat de la droite que dans celui de la gauche. Par conséquent, mes chers collègues qui siégez à la droite de l'hémicycle, si vous n'écoutez pas nos arguments, écoutez au moins ceux de vos électeurs !

Je veux dire un dernier mot sur la cohérence, monsieur le rapporteur spécial.

Il faut conclure, ma chère collègue.

Le parcours législatif du projet de loi sur l'immigration…

Votre temps de parole est écoulé.

Il ne peut donc pas être question de cohérence !

Quel est l'avis de la commission sur les amendements n° II-105 et II-920 rectifié ?

M. Vincent Delahaye, rapporteur spécial. Ces discussions s'inscrivent dans la suite du débat que nous avons eu lors de l'examen du projet de loi sur l'immigration, mais il ne s'agit pas de clore le sujet – en tout cas, je l'espère, car celui-ci doit rester ouvert.

Le rapport qui a été publié hier formule un certain nombre de propositions. J'espère que le Gouvernement s'en saisira pour déterminer la meilleure manière de maîtriser l'évolution des dépenses de l'AME.

La commission des finances a déposé un amendement, dont je redis qu'il est de cohérence. En effet, dans la mesure où la majorité sénatoriale a voté la transformation de l'AME en AMU, il convient d'en tirer les conséquences budgétaires. Je redis toutefois que cela ne clôt en rien le sujet.

L'amendement de M. Hochart vise une diminution des crédits de 900 millions d'euros, quand celui de Mme Brulin a pour objet une ouverture de crédits de 410 000 euros. J'exagérerais si je disais que l'amendement de la commission tend à faire la moyenne de ces deux amendements.

Quoi qu'il en soit, je demande le retrait de l'amendement n° II-105 au profit de celui de la commission et j'émets un avis défavorable sur l'amendement n° II-920 rectifié.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Il n'est pas raisonnable de diminuer de 900 millions d'euros les crédits de l'AME inscrits dans le projet de loi de finances. En effet, je rappelle que cette réduction des crédits ne constitue pas une mesure efficace de maîtrise des risques sanitaires et financiers. Le rapport Evin-Stefanini est très clair sur ce sujet : l'AME est un dispositif sanitaire utile et maîtrisé pour l'essentiel, et il ne constitue pas d'un facteur d'attractivité pour les candidats à l'immigration.

Le rapporteur spécial nous dit que l'amendement de la commission est de cohérence. Le Gouvernement, par cohérence également, émet un avis défavorable sur cet amendement. En effet, nous sommes défavorables à l'AMU ; qui plus est, l'Assemblée nationale l'a supprimée pour rétablir l'AME. La cohérence justifie donc un avis défavorable sur la mesure que vous proposez.

Le Gouvernement avait pourtant émis un avis de sagesse lors de l'examen du projet de loi sur l'immigration !

Enfin, madame Brulin, nous devons financer le programme 183 à la hauteur des besoins et pas au-delà. Cela vaut d'ailleurs pour tous les programmes.

L'augmentation que vous proposez dans votre amendement n'est pas nécessaire. Elle entraînerait une baisse à due concurrence des crédits du programme 379 qui correspondent à des ressources européennes précisément fléchées vers le plan d'investissement du Ségur de la santé. Cette réorientation des recettes européennes vers d'autres dispositifs n'est pas envisageable.

En outre, les crédits de l'AME, certes légèrement en baisse de 4 millions d'euros, restent globalement stables en 2024.

La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

Les conclusions du rapport de Patrick Stefanini et Claude Evin, que nous attendions tous, sont très claires. La ministre les a rappelées : l'AME est un dispositif utile et globalement maîtrisé. Cela ne veut pas dire qu'il n'y a pas d'amélioration possible : certaines ont déjà été introduites à la suite du rapport de l'inspection générale des affaires sociales et de l'inspection générale de finances de 2019, et nous sommes favorables à des évolutions.

Ainsi, le panier de soins peut encore être revu. On peut également réfléchir à réintroduire un mécanisme d'entente préalable. Nous n'avons aucun tabou, mais il faut admettre que le dispositif fonctionne globalement bien et qu'il ne fait pas l'objet de détournements massifs.

Monsieur le rapporteur spécial, il me semble que la cohérence dont doit faire preuve le législateur est d'abord au regard de la loi et non au regard de ses opinions personnelles. Or votre amendement n'est pas en cohérence avec la loi. En effet, ce que vous proposez, à savoir l'AMU, n'est pas dans la loi et n'y sera probablement pas, en tout cas prochainement. Bien évidemment, si cela arrivait, nous serions amenés à voter des crédits en cohérence avec le nouveau cadre législatif.

Toutefois, il est très choquant que la commission des finances nous propose un amendement qui est insincère d'un point de vue budgétaire. Nous le rejetterons, bien évidemment.

En outre, je rappelle que l'AME concerne très majoritairement des soins hospitaliers : par conséquent, en supprimant 410 millions d'euros de crédits, on supprimerait ipso facto environ 300 millions d'euros pour l'hôpital et l'on aggraverait ainsi le déficit budgétaire des établissements de santé.

Nous souhaitons conserver le dispositif tel qu'il est, conformément aux préconisations du rapport Evin-Stefanini. Nous voterons donc le maintien des crédits de l'AME en l'état.

La parole est à Mme Élisabeth Doineau, pour explication de vote.

En cohérence avec mon vote contre l'AMU lors de l'examen du projet de loi sur l'immigration, je ne voterai pas ces amendements.

J'attendais moi aussi le rapport qui a été remis hier et j'en ai lu les conclusions. Je souscris à ce que mes collègues ont déjà dit sur ce sujet et j'ajouterai qu'il est mentionné que « l'AME ne génère pas de consommations de soins faisant apparaître des atypismes, abus ou fraudes structurelles ». Il faut noter cet avis plutôt positif sur l'AME.

Quant à l'AMU, elle rendrait la situation plus complexe. En effet, comment définir l'urgence ? Il y a là une vraie difficulté.

Pour toutes ces raisons, je voterai contre ces amendements.

La parole est à Mme Anne Souyris, pour explication de vote.

Le rapport qui a été publié hier montre que l'apport sanitaire de l'AME est essentiel dans le paysage français et que toute diminution du panier de soins serait une absurdité qui ne ferait qu'augmenter les coûts.

Le rapport montre même que l'on devrait évoluer vers un élargissement du dispositif de manière à ce que l'AME serve davantage à financer la prévention, ce qui permettrait en fait de réduire à terme les coûts. §

Les recommandations du rapport sont à l'inverse des propositions formulées dans les amendements n° II-105 et II-7. Nous ne voterons donc pas ces amendements.

La parole est à M. Xavier Iacovelli, pour explication de vote.

Bien évidemment, nous ne voterons pas ces trois amendements, pour des raisons différentes à chaque fois, mais qui sont surtout de cohérence.

En effet, monsieur le rapporteur spécial, nous considérons que, pour bien faire la loi, il faut que les deux chambres puissent se prononcer. Force est de constater que, si lors de l'examen du projet de loi sur l'immigration le Sénat a supprimé l'AME au profit de l'AMU, l'Assemblée nationale est en train de revenir sur cette mesure, les députés l'ayant déjà rejetée en commission.

Soyons cohérents et attendons que la loi soit définitivement votée pour nous prononcer en conséquence sur les crédits afférents.

Nous souhaitons le maintien des crédits de l'AME. Je souscris d'ailleurs aux propos de Mme Doineau. Lors de l'examen du projet de loi sur l'immigration, nous ne disposions pas encore du rapport Evin-Stefanini. Il a été publié depuis lors et ses conclusions nous permettent de contester l'argument de l'extrême droite selon lequel l'AME ferait l'effet d'un appel d'air. Cela n'est pas vrai et je considère qu'il est important de maintenir le dispositif en l'état.

Certes, il est nécessaire de débattre sur le panier de soins et je sais que chacun reste ouvert à la discussion, mais ce n'est pas l'objet d'un projet de loi de finances.

Nous voterons contre ces amendements.

Je retire mon amendement, monsieur le président.

L'amendement n° II-105 est retiré.

Je mets aux voix l'amendement n° II-7.

J'ai été saisi d'une demande de scrutin public émanant du groupe Les Républicains.

Je rappelle que l'avis du Gouvernement est défavorable.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J'invite Mmes et MM. les secrétaires à constater le résultat du scrutin.

Voici, compte tenu de l'ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 89 :

Le Sénat a adopté.

En conséquence, l'amendement n° II-920 rectifié n'a plus d'objet.

Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° II-102, présenté par MM. Hochart, Durox et Szczurek, est ainsi libellé :

I. – Créer le programme :

Carte vitale biométrique

II. – En conséquence, modifier ainsi les crédits des programmes :

Programmes

Autorisations d'engagement

Crédits de paiement

Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins

dont titre 2

Protection maladie

Compensation à la sécurité sociale du coût des dons de vaccins à des pays tiers et reversement des recettes de la Facilité pour la Relance et la Résilience (FRR) européenne au titre du volet « Ségur investissement » du plan national de relance et de résilience (PNRR)

Carte vitale biométrique

TOTAL

SOLDE

La parole est à M. Joshua Hochart.

Quelque 6 milliards d'euros, tel est le montant – au bas mot ! – de la fraude à la sécurité sociale.

Alors que la carte Vitale est censée assurer un accès égal et individualisé aux soins de santé et devrait être un pilier de confiance dans notre système, en février 2020, la directrice de la sécurité sociale a reconnu lors d'une audition au Parlement un surnombre de 2, 6 millions de cartes Vitale en circulation.

Si l'on prend l'estimation la plus basse de cartes Vitale surnuméraires en circulation, la fraude pourrait atteindre jusqu'à 6 milliards d'euros.

À l'heure où chaque euro compte pour nos finances publiques, lutter contre cette fraude est un enjeu majeur pour assurer l'intégrité de notre système de santé.

Mes chers collègues, le Sénat a voté au début du mois d'août 2022, dans le cadre du projet de loi de finances rectificative, la mise en place de la carte Vitale biométrique. Depuis lors, les parlementaires ont pu constater que ce dossier, comme tant d'autres et contrairement à la volonté du législateur, n'avait pas avancé.

La carte Vitale biométrique est l'une des solutions pour mettre fin à la fraude. En nous attaquant à ce fléau, nous préserverons les ressources nécessaires à la prise en charge des soins, assurant ainsi l'équité et la pérennité de notre système de sécurité sociale.

Le présent amendement a pour objet de mettre fin à ce scandale, en créant une ligne budgétaire pour l'accélération de la mise en place de cette carte biométrique. Au-delà de réduire la fraude, cette carte favorisera un accès plus fiable aux services de santé et améliorera l'efficacité et la confidentialité des données médicales.

L'amendement n° II-8, présenté par M. Delahaye, au nom de la commission des finances, est ainsi libellé :

I. – Créer le programme :

Sécurisation de la Carte Vitale

II. – Modifier ainsi les crédits des programmes :

Programmes

Autorisations d'engagement

Crédits de paiement

Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins

dont titre 2

Protection maladie

Compensation à la sécurité sociale du coût des dons de vaccins à des pays tiers et reversement des recettes de la Facilité pour la Relance et la Résilience (FRR) européenne au titre du volet « Ségur investissement » du plan national de relance et de résilience (PNRR)

Sécurisation de la Carte Vitale

TOTAL

SOLDE

La parole est à M. le rapporteur spécial.

L'amendement n° II-8 vise là encore la cohérence, monsieur Jomier.

Le Sénat avait souhaité en 2022 ouvrir un programme doté de 5 millions d'euros pour étudier la possibilité de développer une carte Vitale biométrique. Il se trouve que cette piste n'est pas la bonne ; c'est la raison pour laquelle je demanderai le retrait de l'amendement n° II-102 au profit de celui de la commission.

Le Gouvernement n'avait pas inscrit de crédits sur ce programme en 2023 et il fait la même chose pour 2024.

Pour notre part, nous proposons une ouverture de crédits à hauteur de 5 millions d'euros pour inciter le Gouvernement à poursuivre les recherches à la fois sur la fusion de la carte Vitale et de la carte nationale d'identité électronique et sur la dématérialisation de la carte Vitale via une application. Nous aurions ainsi des solutions qui nous permettraient de fiabiliser l'utilisation de la carte Vitale et d'éviter une partie de la fraude sociale.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

De ces deux amendements, l'un vise à développer la carte Vitale biométrique, l'autre à encourager le Gouvernement à sécuriser la carte Vitale.

Le Gouvernement reste vigilant sur la lutte contre la fraude. C'est pourquoi il avait mandaté une mission Igas-IGF pour étudier dans le détail la pertinence de la mise en place de la carte Vitale biométrique. Les conclusions de cette mission ont été rendues en avril 2023 et je m'appuie sur elles pour vous répondre.

Tout d'abord, il faut mettre fin au fantasme des millions de cartes surnuméraires. Il est vrai que le phénomène existait au début des années 2010, mais la situation est en passe d'être normalisée : au 30 septembre 2022, on ne dénombrait plus que 949 cartes surnuméraires dans trois régimes spéciaux.

La mission a instruit deux scénarios d'évolution biométrique : l'empreinte digitale et la reconnaissance faciale. Ils se sont tous les deux heurtés à l'opposition de la Commission nationale de l'informatique et des libertés (Cnil), tout en suscitant une très grande réserve de la part des professionnels de santé – il faut le souligner.

En revanche, les travaux sur la mise en place d'une application mobile, dont l'accès serait associé à un contrôle biométrique, commencent à se concrétiser grâce à un déploiement effectif dans huit premiers départements. À cette heure, afin de réaliser les derniers réglages, le déploiement se fait à bas bruit. Ce sont actuellement 82 000 utilisateurs qui peuvent présenter leur application aux professionnels de santé dans ces départements. L'année 2024 verra une extension progressive de ce dispositif pour sécuriser l'utilisation de la carte Vitale.

L'avis est donc défavorable sur ces deux amendements.

Je retire mon amendement, monsieur le président.

L'amendement n° II-102 est retiré.

Je mets aux voix l'amendement n° II-8.

L'amendement n° II-921 rectifié, présenté par Mmes Brulin, Apourceau-Poly, Silvani et les membres du groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste – Kanaky, est ainsi libellé :

I. – Créer le programme :

Augmentation des capacités de formation des universités de médecine

II. – En conséquence, modifier ainsi les crédits des programmes :

Programmes

Autorisations d'engagement

Crédits de paiement

Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins

dont titre 2

Protection maladie

Compensation à la sécurité sociale du coût des dons de vaccins à des pays tiers et reversement des recettes de la Facilité pour la Relance et la Résilience (FRR) européenne au titre du volet « Ségur investissement » du plan national de relance et de résilience (PNRR)

Augmentation des capacités de formation des universités de médecine

TOTAL

SOLDE

La parole est à Mme Silvana Silvani.

Nous manquons de médecins. La fin du numerus clausus à l'entrée des études de médecine n'est pas suffisante. En 2020, la France a formé à peine 1 000 médecins de plus que dans les années 1970, quand elle comptait 15 millions d'habitants de moins.

En supprimant en 2020 le numerus clausus qui plafonnait jusque-là les places d'étudiants en médecine, le Gouvernement promettait d'ouvrir enfin les vannes de la formation pour combler le manque criant de praticiens. Hélas, le numerus clausus a aussitôt été remplacé par un numerus apertus qui limite toujours le nombre de places en deuxième année.

Cet amendement vise à renforcer les capacités de formation des universités de médecine, en leur donnant les moyens de former davantage de professionnels de santé. Vous disiez précédemment, madame la ministre, que vous souhaitiez investir dans notre système de santé. La formation de professionnels est un investissement et, surtout, un pari sur l'avenir.

Il manque 2 500 places dans les universités. Alors que le coût d'une année de formation universitaire représente 20 000 euros par étudiant, nous proposons d'augmenter les crédits et de créer un programme de 50 millions d'euros destinés au financement de la formation des futurs professionnels de santé.

Quel est l'avis de la commission ?

Tout d'abord, les facultés de médecine sont financées par la mission « Recherche et enseignement supérieur » et non pas par la mission « Santé ». Cet amendement ne vise donc pas la bonne mission.

Ensuite, je ne suis pas convaincu que le manque de médecins relève uniquement d'un manque de moyens ; il y a aussi une question de temps. En effet, les études de médecine sont longues, il faut donc laisser au numerus apertus le temps de produire son effet.

L'avis est défavorable.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Comme vient de le dire le rapporteur spécial, ce sujet relève du budget de l'enseignement supérieur, et non de la mission « Santé » du projet de loi de finances.

Mais je veux quand même rappeler que ce budget a été abondé de manière à pouvoir mettre en œuvre les réformes des études médicales et augmenter le nombre d'étudiants. Plus de 43 millions d'euros ont été engagés en 2022 et en 2023 pour répondre à la suppression du numerus clausus et à la création du numerus apertus : le nombre d'étudiants a ainsi été augmenté de 15 %.

Notre capacité à augmenter le nombre d'étudiants ne doit pas être uniquement regardée à travers le prisme de l'université ; elle s'apprécie aussi en fonction de notre capacité à accueillir les étudiants en stage et dans les hôpitaux.

La parole est à Mme Silvana Silvani, pour explication de vote.

Je vous remercie pour ces précisions. Pour répondre au rapporteur spécial, la formation est aussi une question de moyens !

Je mets aux voix l'amendement n° II-921 rectifié.

L'amendement n° II-992 rectifié bis, présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. G. Blanc et Dossus, Mme Senée, MM. Benarroche et Dantec, Mme de Marco, MM. Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, MM. Parigi et Salmon et Mme M. Vogel, est ainsi libellé :

I. – Créer le programme :

Ordonnance verte contre les perturbateurs endocriniens

II. – En conséquence, modifier ainsi les crédits des programmes :

Programmes

Autorisations d'engagement

Crédits de paiement

Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins

dont titre 2

Protection maladie

Compensation à la sécurité sociale du coût des dons de vaccins à des pays tiers et reversement des recettes de la Facilité pour la Relance et la Résilience (FRR) européenne au titre du volet « Ségur investissement » du plan national de relance et de résilience (PNRR)

Ordonnance verte contre les perturbateurs endocriniens

TOTAL

SOLDE

La parole est à Mme Anne Souyris.

Vous avez parlé de One Health, madame la ministre…

Oui !

Cet amendement, qui reprend le concept « Une seule santé », devrait donc recevoir votre approbation. Il vise en effet à généraliser à l'échelon national le dispositif de l'ordonnance verte expérimenté par la ville de Strasbourg afin de lutter contre l'exposition de la population aux perturbateurs endocriniens.

Sous l'égide de sa maire, Jeanne Barseghian, et de son adjoint chargé de la santé, le docteur Alexandre Fels – que je salue –, la ville de Strasbourg a mis en place depuis 2022 une ordonnance verte d'une extrême importance. Il s'agit d'un dispositif ouvert initialement à 800 femmes enceintes ; compte tenu de son succès, il profite désormais à 1 500 femmes. Celles-ci ont ainsi droit à deux séances de sensibilisation aux risques liés aux perturbateurs endocriniens ainsi qu'à un panier de fruits et de légumes biologiques, distribué gratuitement de façon hebdomadaire pendant vingt-huit semaines.

La lutte contre les perturbateurs endocriniens doit être l'une de nos priorités en matière de santé et d'environnement, en particulier lors des mille premiers jours de la vie l'enfant, qui s'avèrent être les plus dangereux. C'est autant un enjeu de santé et d'environnement que de lutte contre la précarité.

Le réseau français villes-santé de l'OMS a d'ailleurs fait de la lutte contre les perturbateurs endocriniens un axe prioritaire de son action. J'appelle le Gouvernement à se saisir de cette expérimentation, à lancer une mission sur l'ordonnance verte et à planifier le financement d'une généralisation du dispositif, estimé à 1 milliard d'euros.

Compte tenu de la nécessité de poser un gage, cet amendement ne vise qu'à opérer un transfert de 50 millions d'euros.

Quel est l'avis de la commission ?

Si l'on ne peut que partager la préoccupation des auteurs de cet amendement de nous protéger contre les perturbateurs endocriniens, l'expérience menée par la ville de Strasbourg mérite tout de même d'être évaluée. Et l'évaluation qui s'impose ne saurait être uniquement quantitative, comme vous l'indiquez dans l'objet de votre amendement : elle doit aussi être qualitative.

Vous conviendrez qu'avant de généraliser une expérience – surtout pour 50 millions d'euros, voire 1 milliard… –, il faut l'évaluer. Ensuite, nous pourrons étudier s'il y a lieu de procéder à une généralisation.

L'avis est donc défavorable.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

J'émettrai un avis défavorable, qui toutefois ne concerne pas le fond de cet amendement : vous avez raison de dire, madame la sénatrice, que la lutte contre les perturbateurs endocriniens est un enjeu majeur de santé publique et de santé environnementale. D'ailleurs, la France s'est dotée dès 2014 d'une stratégie nationale en ce sens et est l'un des pays précurseurs en matière de lutte contre l'exposition aux perturbateurs endocriniens, au même titre que la Finlande, la Suède, la Belgique ou l'Espagne.

Dans le cadre de cette politique, nous avons publié dès la fin de l'année 2019 une deuxième stratégie nationale qui vise trois objectifs : former et informer ; protéger l'environnement et la population ; améliorer les connaissances sur les perturbateurs endocriniens.

Il s'agit d'une stratégie interministérielle au titre de laquelle nous avons mis en place des mesures concrètes. Par exemple, l'École des hautes études en santé publique forme depuis 2020 les professionnels de santé sur les perturbateurs endocriniens et le risque chimique. Une information grand public est inscrite sur le site internet 1000premiersjours.fr et les ARS mènent dans les territoires des actions de prévention sur les impacts liés à l'exposition aux substances chimiques et aux perturbateurs endocriniens.

Vous avez fait un lien avec l'alimentation et la nutrition. Je rappellerai que le programme dont vous parlez, à savoir les ordonnances vertes, est inscrit dans le programme national nutrition santé (PNNS). Au 1er janvier 2024, le Gouvernement présentera une stratégie nationale pour l'alimentation, la nutrition et le climat (Snanc), qui comportera des mesures de lutte contre les perturbateurs endocriniens.

Comme l'a dit le rapporteur spécial, l'ordonnance verte est mise en place uniquement depuis 2022. Il nous faut donc le temps d'évaluer ce dispositif.

Je mets aux voix l'amendement n° II-992 rectifié bis.

L'amendement n° II-1004 rectifié bis, présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. G. Blanc et Dossus, Mme Senée, MM. Benarroche et Dantec, Mme de Marco, MM. Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, MM. Parigi et Salmon et Mme M. Vogel, est ainsi libellé :

I – Créer le programme :

Plan d'urgence pour la psychiatrie

II – En conséquence, modifier ainsi les ouvertures de crédits des programmes :

§(En euros)

Programmes

Autorisations d'engagement

Crédits de paiement

Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins

dont titre 2

Protection maladie

Compensation à la sécurité sociale du coût des dons de vaccins à des pays tiers et reversement des recettes de la Facilité pour la Relance et la Résilience (FRR) européenne au titre du volet « Ségur investissement » du plan national de relance et de résilience (PNRR)

Plan d'urgence pour la psychiatrie

TOTAL

SOLDE

La parole est à Mme Anne Souyris.

Cet amendement a pour objet de financer un plan d'urgence pour la psychiatrie.

La psychiatrie, parent pauvre de la médecine, est aujourd'hui un secteur sinistré nécessitant une refondation radicale que les assises organisées par le Gouvernement n'ont pas su engager. L'investissement public dans la psychiatrie, alors que la pédopsychiatrie est proche de l'effondrement, doit permettre l'ouverture de lits nouveaux et de structures ouvertes pour prendre en charge les patients et assurer le recrutement et la formation de personnels qualifiés.

« Soigner les malades sans soigner l'hôpital, c'est de la folie », expliquait déjà le psychiatre Jean Oury dans Libération, en 1998. Cette déclaration date de vingt-cinq ans ; pourtant, la situation ne s'est toujours pas améliorée.

Pour une meilleure prise en charge des patients, il faut renforcer largement les moyens pour assurer l'accueil des patients et améliorer les conditions de travail des soignants. Voilà qui permettra de garantir le respect des droits fondamentaux des individus et de mieux lutter contre les mesures privatives de liberté qui sont souvent décidées faute de disposer de moyens humains suffisants.

Quel est l'avis de la commission ?

Je ne pense pas que la création de programmes supplémentaires soit un facteur de simplification. On recherche tous la simplification, mais, à chaque fois, on finit par complexifier !

Surtout, la mission « Santé » n'a pas vocation à ce qu'on engage des dépenses devant être financées par la sécurité sociale. Le financement d'un grand plan d'urgence pour la psychiatrie relève de l'assurance maladie plutôt que de l'État. Le présent amendement, que je considère finalement comme un amendement d'appel, risque de créer des doublons.

En conséquence, je demande qu'il soit retiré ; à défaut, j'émettrai un avis défavorable.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Le financement de la psychiatrie relève non pas de la mission « Santé » de la loi de finances, mais bien de la loi de financement de la sécurité sociale.

Comme c'est un amendement d'appel, je vous rappellerai que le Gouvernement, dès 2018, a pris l'engagement de suivre une feuille de route de la santé mentale et de la psychiatrie, à laquelle des crédits pérennes supplémentaires ont été accordés ces dernières années.

À la suite de la crise sanitaire, les assises de la santé mentale et de la psychiatrie ont été organisées en 2021 avec l'ensemble des acteurs ; il a alors été décidé d'allouer 1, 9 milliard d'euros supplémentaires sur cinq ans à ce secteur.

Par ailleurs, le Ségur de la santé a permis d'aborder la question du financement de la psychiatrie publique, notamment pour renforcer les centres médico-psychologiques (CMP) et les équipes mobiles psychiatrie précarité (EMPP).

Nous sommes donc engagés dans la mise en œuvre d'un plan d'ensemble pour revaloriser profondément la psychiatrie, même si d'importantes avancées doivent encore être réalisées – vous avez raison de le souligner. Je sais pouvoir compter sur la mobilisation des acteurs, notamment la commission nationale de la psychiatrie, pour décliner cette politique nécessaire et ambitieuse sur les territoires.

Pour l'ensemble de ces raisons, j'émets un avis défavorable.

Madame Souyris, l'amendement n° II-1004 rectifié bis est-il maintenu ?

Je le maintiens, monsieur le président.

Je le mets donc aux voix.

L'amendement n° II-1001 rectifié, présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. G. Blanc et Dossus, Mme Senée, MM. Benarroche et Dantec, Mme de Marco, MM. Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, MM. Parigi et Salmon et Mme M. Vogel, est ainsi libellé :

I. – Créer le programme :

Santé environnementale et politique « une seule santé »

II. – En conséquence, modifier ainsi les crédits des programmes :

Programmes

Autorisations d'engagement

Crédits de paiement

Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins

dont titre 2

Protection maladie

Compensation à la sécurité sociale du coût des dons de vaccins à des pays tiers et reversement des recettes de la Facilité pour la Relance et la Résilience (FRR) européenne au titre du volet « Ségur investissement » du plan national de relance et de résilience (PNRR)

Santé environnementale et politique « une seule santé »

TOTAL

La parole est à Mme Anne Souyris.

Cet amendement vise à renforcer la politique de santé environnementale et la politique « Une seule santé » pour adapter notre politique de santé aux transformations planétaires. Il tend à créer un programme dédié et à y transférer les fonds prévus pour la prévention des risques liés à l'environnement.

Le 15 novembre 2023, The Lancet publiait le rapport 2023 du Lancet Countdown, autrement dit le compte à rebours du Lancet. Les cent quatorze experts de cinquante-deux pays et agences de l'ONU rappelaient alors l'interdépendance profonde entre questions de santé et changements climatiques.

Si nous n'agissons pas, les changements climatiques conduiront bientôt à la submersion des systèmes de santé du monde entier, écrivaient dans Le Monde, le 12 novembre 2023, le directeur général de l'OMS, le président de la COP28 et l'envoyé spécial de l'OMS pour les changements climatiques et la santé.

Six des neuf limites planétaires ont été dépassées en raison des pressions anthropiques globales. Le changement climatique, l'effondrement de la biodiversité et la pollution des environnements imposent à l'action publique de changer radicalement d'approche. Le nouveau régime climatique et les bouleversements planétaires appellent à transformer notre approche de la santé et à assurer un haut niveau de pilotage de prévention des risques liés à l'environnement et à la transformation de nos outils de sécurité sanitaire.

C'est pourquoi le présent amendement vise à créer un programme qui permettra d'entamer le virage en matière de santé et d'environnement, envisagé dans la déclaration internationale sur le climat et la santé que la France a signée le week-end dernier dans le cadre de la COP28.

Quel est l'avis de la commission ?

La santé environnementale est une branche prometteuse de la recherche et de l'action publique – c'est certain. Toutefois, la commission n'a pas jugé opportun d'émettre un avis favorable sur cet amendement au vu du peu de précisions données sur l'utilisation des fonds.

Le chiffrage est très précis : 30 454 046 euros – je ne sais pas ce que l'on ferait de ces 46 euros ! §L'amendement n'apporte aucune précision quant à l'utilisation de ces fonds : on ne sait pas quel sort leur serait réservé, alors même qu'il est proposé de créer un programme supplémentaire.

J'émets donc un avis défavorable.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Je vous remercie, madame la sénatrice, d'avoir rappelé que, pour la première fois, la santé a fait partie des sujets évoqués au cours d'une COP, en l'occurrence la COP28. Les ministres chargés de la santé ont ainsi signé une déclaration internationale faisant le lien entre la santé et le climat.

La France est plutôt pionnière dans ce domaine, puisque, grâce au quatrième plan national santé environnement (PNSE 4) dévoilé en 2021, nous avons déjà concrétisé l'approche « Une seule santé » en mettant en place des politiques intersectorielles dans les domaines de la santé humaine et animale et de la santé des écosystèmes.

Les actions qui en découlent sont par nature conduites par plusieurs opérateurs et ministères, notamment ceux qui sont chargés de la santé, de la transition écologique, de la biodiversité, de l'alimentation, de l'éducation nationale et de la recherche.

En matière de santé, le programme 204 couvre d'ores et déjà un large champ d'action, notamment via les actions n° 15 et 11.

En matière d'alimentation, le programme 206 « Sécurité et qualité sanitaires de l'alimentation » et le programme 149 « Compétitivité et durabilité de l'agriculture, de l'agroalimentaire, de la forêt, de la pêche et de l'aquaculture » permettent de mettre en œuvre la politique « Une seule santé ».

Ainsi, les missions et la structuration actuelle des programmes budgétaires ne compromettent pas l'approche « Une seule santé » ni l'application d'une politique ambitieuse en matière de santé environnementale, que nous défendons vraiment.

En conséquence, j'émets un avis défavorable.

Je mets aux voix l'amendement n° II-1001 rectifié.

L'amendement n° II-1002 rectifié bis, présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. G. Blanc et Dossus, Mme Senée, MM. Benarroche et Dantec, Mme de Marco, MM. Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, MM. Parigi et Salmon et Mme M. Vogel, est ainsi libellé :

I. – Créer le programme :

Étude transversale sur la santé, l'environnement, la biosurveillance, l'activité physique et la nutrition

II. – En conséquence, modifier ainsi les crédits des programmes :

Programmes

Autorisations d'engagement

Crédits de paiement

Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins

dont titre 2

Protection maladie

Compensation à la sécurité sociale du coût des dons de vaccins à des pays tiers et reversement des recettes de la Facilité pour la Relance et la Résilience (FRR) européenne au titre du volet « Ségur investissement » du plan national de relance et de résilience (PNRR)

Étude transversale sur la santé, l'environnement, la biosurveillance, l'activité physique et la nutrition

TOTAL

SOLDE

La parole est à Mme Anne Souyris.

Cet amendement a pour objet la poursuite de l'étude transversale Esteban relative à la santé, l'environnement, l'exposition chimique, les maladies chroniques et la surveillance nutritionnelle de la population générale âgée de 6 à 74 ans et résidant en France continentale sur la période 2014-2016.

L'ensemble des résultats ont été publiés en 2021 : ils ont conclu à l'exposition de l'ensemble de la population française aux métaux lourds, avec des dépassements des valeurs guides sanitaires pour l'arsenic, le cadmium, le mercure et le plomb, entre autres.

Plus que jamais, nous avons besoin de données transparentes pour caractériser l'exposition de la population aux pollutions et orienter nos politiques publiques.

Je donnerai deux exemples.

Premièrement, en Île-de-France, l'agence régionale de santé, la fondation ToxicoWatch et le collectif 3R ont mis en évidence la pollution de l'environnement urbain aux polluants organiques persistants (POP) et aux substances polyfluoroalkylées ou perfluoroalkylées (PFAS). À raison, ces conclusions peuvent inquiéter. Il serait bon de caractériser l'exposition de la population aux POP et aux PFAS.

Deuxièmement, à Paris, la restauration de la cathédrale Notre-Dame prévoit l'utilisation de plus de 400 tonnes de plomb. Cela met en cause le sérieux de la décision unilatérale prise sans aucun éclairage sur les conséquences sanitaires qu'elle entraîne.

Les conclusions de l'étude Esteban et les connaissances scientifiques appellent, au contraire, à revoir ce choix. J'ai appelé la ministre de la culture à suspendre le chantier le temps de recevoir l'avis des autorités sanitaires : je réitère aujourd'hui cet appel.

Quel est l'avis de la commission ?

Il s'agit d'un amendement d'appel, comme le précisent ses auteurs. L'étude mentionnée a vocation à être poursuivie régulièrement. Elle est financée par Santé publique France (SPF), donc par l'assurance maladie. Votre amendement, s'il était adopté, aurait pour effet de créer un doublon du point de vue du financement.

C'est pourquoi la commission en demande le retrait ; à défaut, l'avis serait défavorable.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

J'émettrai un avis défavorable, mais je souhaite vous rassurer, madame la sénatrice : l'étude Esteban, pour laquelle vous demandez le renouvellement des crédits, va bien se poursuivre dans le cadre de la mission Albane – enquête sur la santé, la biosurveillance, l'alimentation et la nutrition –, conduite par Santé publique France.

Cette enquête est complètement financée, à hauteur de 10 millions d'euros, par le budget de l'État et par les ressources propres de Santé publique France et de l'Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (Anses).

Le ministère de la santé et de la prévention apporte à l'étude une contribution de 2 millions d'euros, qui sera prise en charge sur l'action n° 15 du programme 204.

Je mets aux voix l'amendement n° II-1002 rectifié bis.

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L'amendement n° II-639 est présenté par Mme Lassarade, au nom de la commission des affaires sociales.

L'amendement n° II-1049 rectifié est présenté par Mme Guillotin, M. Cabanel, Mmes M. Carrère et N. Delattre, MM. Gold, Guérini et Masset, Mme Pantel et M. Roux.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Modifier ainsi les crédits des programmes :

Programmes

Autorisations d'engagement

Crédits de paiement

Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins

dont titre 2

Protection maladie

Compensation à la sécurité sociale du coût des dons de vaccins à des pays tiers et reversement des recettes de la Facilité pour la Relance et la Résilience (FRR) européenne au titre du volet « Ségur investissement » du plan national de relance et de résilience (PNRR)

TOTAL

SOLDE

La parole est à Mme la rapporteure pour avis, pour présenter l'amendement n° II-639.

Cet amendement a pour objet d'assurer le maintien du montant de la subvention allouée annuellement à l'Institut national du cancer (INCa). Dans le cadre du projet de loi de finances pour 2024, la mission « Santé » prévoit une dotation en baisse de 6 millions d'euros par rapport à 2023, en raison de l'augmentation de la trésorerie de l'Inca.

Cette augmentation de trésorerie n'est pourtant que temporaire et s'explique par la mise en réserve de crédits dédiés à des projets de recherche qui n'ont pu être lancés dès 2023. Par exemple, 20 millions d'euros ont été budgétés au titre de la recherche sur les cancers pédiatriques.

Ces crédits étant fléchés et non utilisables pour d'autres projets, la baisse du montant des crédits alloués à l'INCa supposera de réaliser des arbitrages dans les actions menées par ce dernier et pourrait engendrer des retards dans la mise en œuvre de la stratégie décennale de lutte contre le cancer 2021-2030.

C'est pourquoi il est proposé de verser 6 millions d'euros supplémentaires au programme 204, plus précisément à l'action n° 14 « Prévention des maladies chroniques et qualité de vie des malades ». Ce versement est compensé par la réduction de 6 millions d'euros du montant des crédits alloués à l'action n° 2 du programme 183 « Protection maladie ».

La parole est à Mme Véronique Guillotin, pour présenter l'amendement n° II-1049 rectifié.

Tout a été dit par la rapporteure pour avis : cet amendement est donc défendu, monsieur le président.

Quel est l'avis de la commission ?

Lorsqu'on constate une baisse de crédits, on a vite fait de vouloir la corriger...

Entre la position du Gouvernement, qui déplore un fonds de roulement trop élevé à l'INCa et qui estime que sa réduction n'empêchera pas de mener à bien les études, et la position d'un certain nombre de collègues qui souhaitent rétablir ces 6 millions d'euros, la commission des finances a décidé de s'en remettre à la sagesse du Sénat.

M. Claude Raynal, président de la commission des finances. Courage, fuyons !

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Les crédits du programme 204 alloués à l'INCa ont connu une quasi-stabilité sur les exercices antérieurs, avec un financement de 38, 7 millions d'euros pour 2023. Toutefois, nous proposons, il est vrai, une baisse de 6 millions d'euros pour 2024.

Cet ajustement budgétaire n'a aucune incidence sur la capacité de l'INCa à réaliser ses missions. En effet, le financement au titre du programme 204 est à distinguer de l'allocation allouée par le ministère de l'enseignement supérieur et de la recherche via l'Agence nationale de la recherche (ANR). Le programme 204 a vocation à financer non pas les dépenses pour les actions dédiées à la stratégie décennale de lutte contre le cancer, mais le fonctionnement même de l'Inca. Les actions relatives à la prise en charge des cancers pédiatriques, financées par l'ANR, conservent leurs ressources propres.

En conclusion, il n'est pas opportun de réallouer 6 millions d'euros à l'INCa en 2024, car son niveau de trésorerie lui permet d'absorber cette baisse ponctuelle de ses ressources. L'avis est donc défavorable.

Je mets aux voix les amendements identiques n° II-639 et II-1049 rectifié.

L'amendement n° II-995 rectifié ter, présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. G. Blanc et Dossus, Mme Senée, MM. Benarroche et Dantec, Mme de Marco, MM. Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, MM. Parigi et Salmon et Mme M. Vogel, est ainsi libellé :

I. – Créer le programme :

Ouverture de haltes soins addictions

II. – En conséquence, modifier ainsi les crédits des programmes :

Programmes

Autorisations d'engagement

Crédits de paiement

Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins

dont titre 2

Protection maladie

Compensation à la sécurité sociale du coût des dons de vaccins à des pays tiers et reversement des recettes de la Facilité pour la Relance et la Résilience (FRR) européenne au titre du volet « Ségur investissement » du plan national de relance et de résilience (PNRR)

Ouverture de haltes soins addictions

TOTAL

SOLDE

La parole est à Mme Anne Souyris.

Cet amendement vise à financer l'ouverture de nouvelles haltes soins addictions (HSA), des espaces de consommation supervisée contribuant à la disparition des scènes ouvertes d'usage de drogues dans le cadre de la politique de réduction des risques.

À ce jour, seules deux HSA existent en France – l'une à Paris, l'autre à Strasbourg –, alors que notre pays compte 67, 2 millions d'habitants. Bientôt, une nouvelle HSA sera créée à Marseille ; j'en profite pour saluer la ténacité de l'adjointe au maire chargée de ces sujets, Michèle Rubirola.

À titre de comparaison, la Suisse compte aujourd'hui une quinzaine d'espaces pour 8, 6 millions d'habitants ; l'Allemagne, vingt-cinq espaces pour 82, 3 millions d'habitants. À l'échelle d'une ville, Copenhague, au Danemark, compte trois espaces pour 600 000 habitants, quand Paris compte un seul espace pour 2, 2 millions d'habitants.

Je ne veux pas vous accabler de chiffres, mais le résultat est là : nous avons à Paris la plus grande scène ouverte d'Europe pour l'usage de drogues, et nous n'avons jamais réussi à l'éradiquer. Pourquoi ? Tout simplement parce qu'on ne met pas les moyens en place, notamment les HSA, qui permettent l'accueil des personnes dans un espace de soins.

Madame la ministre, lorsque je vous ai interrogée il y a quelques semaines, dans cet hémicycle, au sujet du retard pris par notre pays quant à l'ouverture de HSA, vous m'avez répondu que vous examineriez avec intérêt les projets dès lors que vous en seriez saisie par les autorités régionales. Vous voyez bien que c'est insuffisant. Le Gouvernement doit avoir une politique proactive pour que nous puissions rattraper notre retard.

Quel est l'avis de la commission ?

Les centres d'accueil et de soins en question font déjà l'objet d'un financement par le budget de la sécurité sociale : avis défavorable.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Vous le savez très bien, cette mission relève non pas du projet de loi de finances, mais de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) médico-social.

Une expérimentation existe depuis 2016 et est conduite dans deux villes ; l'évaluation de ces dispositifs amène à envisager d'étendre la possibilité d'ouvrir des HSA au sein d'établissements médico-sociaux ou dans le cadre de dispositifs mobiles.

Il convient de maintenir le caractère expérimental des HSA jusqu'au terme de l'expérimentation, fixé au 31 décembre 2025.

Je le répète, le financement de ces structures relève non pas des crédits de l'État, mais de ceux de l'Ondam médico-social. Le cadre rénové de cette expérimentation doit nous permettre d'ouvrir de nouvelles haltes ; c'est un engagement que j'avais pris devant vous : sachez que nous y serons particulièrement attentifs, parce que nous devons absolument lutter contre toutes les addictions.

Je mets aux voix l'amendement n° II-995 rectifié ter.

L'amendement n° II-928, présenté par M. Dossus, Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. Benarroche, G. Blanc, Dantec, Fernique et Gontard, Mme Guhl, M. Jadot, Mme de Marco, M. Mellouli, Mme Ollivier, MM. Parigi et Salmon et Mmes Senée et M. Vogel, est ainsi libellé :

I. – Créer le programme :

Fonds d'urgence de réduction des risques liés aux drogues

II. – En conséquence, modifier ainsi les crédits des programmes :

Programmes

Autorisations d'engagement

Crédits de paiement

Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins

dont titre 2

Protection maladie

Compensation à la sécurité sociale du coût des dons de vaccins à des pays tiers et reversement des recettes de la Facilité pour la Relance et la Résilience (FRR) européenne au titre du volet « Ségur investissement » du plan national de relance et de résilience (PNRR)

Fonds d'urgence de réduction des risques liés aux drogues

TOTAL

SOLDE

La parole est à M. Thomas Dossus.

Le présent amendement vise à créer un fonds pour la réduction des risques des usages de drogues.

Je l'avais déposé l'année dernière à la fois sur les crédits de la mission « Santé » et sur ceux de la mission « Culture », le sujet ayant une dimension interministérielle. La ministre de la culture m'avait alors fait part de son envie d'évoquer cette question avec le ministre de la santé. Or celui-ci a été remplacé depuis. Je défends donc de nouveau cet amendement, afin d'entendre l'avis du Gouvernement dans sa composition actuelle.

Dans notre pays, l'usage de drogues de synthèse atteint un niveau inquiétant. En 2022, l'Observatoire français des drogues et des tendances addictives (OFDT) a comptabilisé 600 000 personnes qui consommeraient de la cocaïne au moins une fois dans l'année ; quant aux drogues de synthèse comme la MDMA ou l'ecstasy, elles compteraient environ 400 000 usagers.

Je ne vais pas revenir sur les risques auxquels sont exposés les consommateurs de ces drogues et je ne dirai pas non plus que toutes les classes sociales et tous les milieux sont touchés : les dernières semaines ont montré que notre institution n'était pas épargnée. Face à ce risque, notre pays adopte trop souvent une approche sécuritaire, en pénalisant les vendeurs et les consommateurs – ce n'est pas suffisant !

On voit bien qu'il y a un manque d'informations. Nous vous proposons donc de changer d'approche avec ce fonds d'urgence de réduction des risques liés aux drogues, qui aura plusieurs finalités aussi bien en termes de communication et de sensibilisation, notamment auprès des plus jeunes, qu'en matière de prévention et de prise en charge des consommateurs pour les aider à sortir de l'addiction. Il s'agira également de soutenir le travail, qui est indispensable, des associations qui luttent pour la réduction des risques.

Nous proposons de doter ce fonds de 1 million d'euros, mais il en faudrait évidemment davantage. J'appelle le Gouvernement à se saisir de cet outil et je lui propose d'agir dans un cadre interministériel afin d'aller au-delà des annonces uniquement sécuritaires, et cela pour faire de la lutte contre la drogue une priorité.

Quel est l'avis de la commission ?

Défavorable !

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Même avis.

Je mets aux voix l'amendement n° II-928.

L'amendement n° II-996 rectifié ter, présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. E. Blanc et Dossus, Mme Senée, MM. Benarroche et Dantec, Mme de Marco, MM. Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, MM. Parigi et Salmon et Mme M. Vogel, est ainsi libellé :

I. – Créer le programme :

Campagne d'information et de sensibilisation pour la prévention et la réduction des risques et des dommages de la pratique du chemsex

II. – En conséquence, modifier ainsi les crédits des programmes :

Programmes

Autorisations d'engagement

Crédits de paiement

Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins

dont titre 2

Protection maladie

Compensation à la sécurité sociale du coût des dons de vaccins à des pays tiers et reversement des recettes de la Facilité pour la Relance et la Résilience (FRR) européenne au titre du volet « Ségur investissement » du plan national de relance et de résilience (PNRR)

Campagne d'information et de sensibilisation pour la prévention et la réduction des risques et des dommages de la pratique du chemsex

TOTAL

SOLDE

La parole est à Mme Anne Souyris.

J'abonderai dans le sens des propos qu'a tenus mon collègue Thomas Dossus. Le sujet sur lequel il vous a interpellés au travers de son amendement ne semble pas avoir retenu votre intérêt, puisque vous n'avez pas vraiment donné de réponse.

Le chemsex est un sujet de plus en plus important et notre hémicycle – cela a été dit – n'est pas à l'abri. Les pouvoirs publics doivent s'en emparer dans une approche de santé publique, non sous l'angle de la répression ou de la morale, mais en réduisant les risques et les dommages liés à cette pratique.

Aussi cet amendement vise-t-il à mettre en place une campagne d'information et de sensibilisation pour la prévention et la réduction des risques et des dommages de la pratique du chemsex sur le court terme – je parle des risques encourus par la consommation de drogues elle-même –, mais également des risques psychosociaux dus à l'addiction.

Selon une enquête commandée par la direction générale de la santé (DGS), 3 % à 14 % des hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes avaient participé à une séance de chemsex au cours des douze derniers mois. Devant ce phénomène grandissant, un des enjeux est d'outiller les professionnels pour le repérage, la prévention et la prise en charge des problématiques potentiellement engendrées par ces pratiques, mais également de proposer aux usagers des informations fiables et des moyens de prise en charge.

Le rapport Chemsex 2022 remis par le professeur Amine Benyamina au ministre de la santé et l'enquête réalisée en 2019 par l'OFDT, sur la demande de la direction générale de la santé, recommandent le lancement d'un plan national et une structuration des réseaux de professionnels pour accompagner les usagers.

Madame la ministre, on ne peut plus laisser les personnes mourir d'overdose du fait du manque d'informations sur les drogues qu'ils utilisent. Il faut également permettre la réalisation de campagnes de prévention et de réduction des risques sur les applications de rencontres comme Grindr, ce qui permettrait, même pour les usagers les plus isolés, d'accéder à une information de qualité.

Quel est l'avis de la commission ?

Les campagnes de santé publique sont principalement portées par Santé publique France, qui est financée par la sécurité sociale. Avis défavorable.

Elles devraient être financées par l'État !

Quel est l'avis du Gouvernement ?

J'émets un avis défavorable, mais sachez, madame la sénatrice, que le Gouvernement prend ce sujet au sérieux. La semaine passée, j'ai rencontré les représentants de l'association Élus locaux contre le sida et j'ai évoqué ce sujet avec eux.

Dans le cadre de notre feuille de route 2021-2024 sur la santé sexuelle, nous continuons de développer des politiques de prévention. Nous accompagnons les associations, notamment Aides et la fédération Addictions, afin qu'elles puissent informer et prévenir les personnes sur les risques inhérents au chemsex.

La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge, pour explication de vote.

Peut-être faudrait-il s'interroger sur l'opportunité de rapatrier le budget de Santé publique France de la sécurité sociale vers la mission « Santé » du budget général.

Je mets aux voix l'amendement n° II-996 rectifié ter.

Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° II-1003 rectifié bis, présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. G. Blanc et Dossus, Mme Senée, MM. Benarroche et Dantec, Mme de Marco, MM. Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, MM. Parigi et Salmon et Mme M. Vogel, est ainsi libellé :

I. - Créer le programme :

Fonds destiné à la prévention du VIH/sida

II. – En conséquence, modifier ainsi les crédits des programmes :

Programmes

Autorisations d'engagement

Crédits de paiement

Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins

dont titre 2

Protection maladie

Compensation à la sécurité sociale du coût des dons de vaccins à des pays tiers et reversement des recettes de la Facilité pour la Relance et la Résilience (FRR) européenne au titre du volet « Ségur investissement » du plan national de relance et de résilience (PNRR)

Fonds destiné à la prévention du VIH/sida

TOTAL

SOLDE

La parole est à Mme Anne Souyris.

Non, l'épidémie de sida n'est pas finie ! En 2022, selon les derniers chiffres de Santé publique France, 43 % des infections au VIH ont été découvertes à un stade tardif et ce chiffre ne baisse pas.

Il est nécessaire de rappeler que le dépistage au stade tardif constitue une perte de chance en matière de prise en charge individuelle et un risque accru de transmission du VIH aux partenaires avant la mise sous traitement antirétroviral.

Plus de quarante ans après la découverte du virus, atteindre zéro contamination au VIH à l'horizon 2030 n'est pas une utopie. C'est bel et bien un objectif de santé publique et tout doit être mis en œuvre pour l'atteindre. Plus de 1 300 personnes meurent encore chaque année en France des suites du sida.

Nous proposons d'abonder le fonds destiné à la prévention de la transmission du VIH/sida. Tous les outils nécessaires pour mettre fin à l'épidémie d'ici à 2030 sont là : la prophylaxie pré-exposition (PrEP), le treatment as prevention (TasP), les préservatifs internes et externes, le dépistage, le traitement post-exposition (TPE), les centres de santé communautaires. Des campagnes de grande ampleur doivent être déployées pour assurer leur promotion.

Nous avons également besoin de campagnes sur les avancées scientifiques, notamment sur les traitements existants. Oui, on vit très bien sous traitement ; non, on ne transmet pas le VIH, lorsque l'on est sous traitement.

Il faut réussir à briser cette peur du dépistage, qui est un obstacle pour mettre fin à cette épidémie.

L'amendement n° II-552 rectifié, présenté par Mmes Imbert et Dumont, MM. D. Laurent, Lefèvre, Bonhomme, Sol, Brisson, Milon, Pellevat, Bouchet et Belin, Mmes Puissat et Richer, M. Somon, Mme Schalck, M. Bruyen, Mme Gruny, MM. Panunzi, Pernot, Sautarel, Pointereau, Saury et Cadec, Mme Demas, M. H. Leroy, Mme M. Mercier, M. Chatillon, Mmes Aeschlimann et Malet, MM. Perrin, Gremillet, Meignen et Mouiller, Mme Belrhiti, M. Rapin et Mmes Di Folco, Berthet et N. Delattre, est ainsi libellé :

Modifier ainsi les crédits des programmes :

Programmes

Autorisations d'engagement

Crédits de paiement

Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins

dont titre 2

Protection maladie

Compensation à la sécurité sociale du coût des dons de vaccins à des pays tiers et reversement des recettes de la Facilité pour la Relance et la Résilience (FRR) européenne au titre du volet « Ségur investissement » du plan national de relance et de résilience (PNRR)

TOTAL

SOLDE

La parole est à Mme Corinne Imbert.

Nous proposons d'augmenter les crédits en faveur de la prévention de la transmission du VIH et des infections sexuellement transmissibles à hauteur de 3 millions d'euros.

Une mobilisation sans faille est nécessaire pour lutter contre ces maladies, notamment le sida, si nous souhaitons enfin en finir d'ici à 2030 avec l'épidémie comme menace de santé publique, un objectif fixé par Onusida et que s'est approprié la France. C'était écrit noir sur blanc voilà quelques années dans le bleu budgétaire de la mission « Santé ».

Quel est l'avis de la commission ?

Que ce soit 3 millions ou 5 millions d'euros, c'est une demande de retrait, sinon un avis défavorable.

La prévention de la transmission du VIH relève de l'assurance maladie et non de la mission « Santé ». Parmi les mesures liées à la prévention, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 a prévu la gratuité des préservatifs pour les moins de 26 ans.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

L'avis est défavorable.

Des crédits sont déjà prévus dans le programme 204 pour permettre le soutien aux associations têtes de réseau intervenant dans le champ de la santé sexuelle. Par ailleurs, comme l'a dit le rapporteur spécial, les autres crédits relèvent du PLFSS.

Oui, on vit très bien sous traitement, et vous avez eu raison de le rappeler, madame Souyris. Oui, l'objectif de zéro transmission du VIH en 2030 est atteignable. Le Gouvernement s'en est donné les moyens avec diverses mesures.

Je tiens notamment à rappeler l'accès sans prescription au dépistage du VIH dans les laboratoires de biologie médicale, avec une prise en charge à 100 % par l'assurance maladie. Cette modalité de dépistage a été étendue aux infections sexuellement transmissibles (IST) dans le cadre de la LFSS pour 2023.

Il y a également la transformation de la consultation longue de contraception et de prévention des IST des jeunes filles en une consultation de santé sexuelle à tous les jeunes jusqu'à 25 ans, pour une approche globale de la santé sexuelle.

Enfin, donnant suite à une annonce du Président de la République, le Gouvernement a rendu dès janvier 2022 les préservatifs gratuits pour les moins de 26 ans en pharmacie.

Comme vous le constatez, le Gouvernement mène une politique volontariste sur ce sujet et mobilise les moyens nécessaires pour atteindre les objectifs fixés pour 2030.

Je mets aux voix l'amendement n° II-1003 rectifié bis.

Je mets aux voix l'amendement n° II-552 rectifié.

L'amendement n° II-583 rectifié, présenté par Mme Doineau, M. Levi, Mme Vermeillet, M. Bonneau, Mme O. Richard, M. Menonville, Mme Sollogoub, M. Bleunven, Mme Antoine, MM. Hingray, Vanlerenberghe, Kern et P. Martin, Mme Morin-Desailly, M. S. Demilly, Mmes Billon, Perrot et Gacquerre, M. L. Hervé et Mmes Jacquemet et Saint-Pé, est ainsi libellé :

Modifier ainsi les crédits des programmes :

Programmes

Autorisations d'engagement

Crédits de paiement

Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins

dont titre 2

Protection maladie

Compensation à la sécurité sociale du coût des dons de vaccins à des pays tiers et reversement des recettes de la Facilité pour la Relance et la Résilience (FRR) européenne au titre du volet « Ségur investissement » du plan national de relance et de résilience (PNRR)

TOTAL

SOLDE

La parole est à Mme Élisabeth Doineau.

Chaque année, je reviens à la charge avec mon amendement sur la maladie de Lyme. C'est aussi une façon de témoigner du désespoir des malades et de leurs familles. Je souhaite encore rappeler combien la recherche sur cette maladie et ses traitements ainsi que les dispositifs de prise en charge des malades sont essentiels.

La crise sanitaire déclenchée par l'épidémie de covid-19 a mis en lumière les risques liés aux zoonoses, dont il existe plus de deux cents types connus. Les maladies vectorielles à tiques, dont la maladie de Lyme, en font partie et sont parmi les plus courantes en Europe. Chaque année en France, 50 000 nouveaux malades atteints de cette borréliose sont diagnostiqués.

Selon le rapport d'information relatif au financement et à l'efficacité de la lutte contre la maladie de Lyme de la députée Véronique Louwagie, l'effort de recherche est très modeste et décevant au vu de l'augmentation rapide des cas au fil des années, puisqu'il serait inférieur à 1, 5 million d'euros par an.

Telles sont les raisons qui me poussent, cette année encore, à déposer cet amendement. J'espère que vous serez nombreux à le voter.

Quel est l'avis de la commission ?

Quel est l'avis du Gouvernement ?

La sagesse du rapporteur spécial vient sans doute récompenser la constance de Mme Doineau…

Nous sommes d'accord pour dire qu'il s'agit d'un enjeu majeur de santé publique. Les actions menées par le ministère de la santé afin de mettre fin à l'errance et à la souffrance des patients s'intègrent dans un plan national de lutte contre ces maladies.

Par ailleurs, les besoins de la recherche sont bien pris en compte, plusieurs programmes ayant été financés pour un montant de plus de 5, 4 millions d'euros.

Enfin, je veux vous dire que cinq centres de référence bénéficient chaque année d'un financement dédié à hauteur de 1, 5 million d'euros, ce qui doit aussi permettre de mettre en place des actions de recherche.

La problématique liée à la maladie de Lyme doit s'inscrire dans le programme national « Une seule santé » et nécessite une approche interdisciplinaire et transversale au service d'une démarche globale.

L'avis est défavorable.

La parole est à Mme Anne Souyris, pour explication de vote.

Nous sommes tout à fait favorables à ce type d'amendement, qui met l'accent sur la nécessité de lutter contre les maladies vectorielles, les zoonoses étant de plus en plus fréquentes.

En revanche, nous n'acceptons pas que cette mesure financière soit gagée sur l'AME. Pour voter en faveur de cet amendement, je demande au Gouvernement de lever ce gage. Sinon, nous nous abstiendrons.

Je mets aux voix l'amendement n° II-583 rectifié.

L'amendement n° II-551 rectifié, présenté par Mme Imbert, MM. Bonhomme, Sol, Brisson, Milon, Pellevat, Bouchet et Belin, Mmes Puissat et Richer, M. Somon, Mme Schalck, M. Bruyen, Mme Gruny, MM. Panunzi, Pernot, Sautarel, Pointereau, Saury et Cadec, Mme Demas, M. H. Leroy, Mme M. Mercier, M. Chatillon, Mmes Aeschlimann et Malet, MM. Perrin, Gremillet, Meignen et Mouiller, Mme Belrhiti, M. Rapin, Mmes Di Folco et Berthet, MM. D. Laurent et Lefèvre et Mmes Dumont et N. Delattre, est ainsi libellé :

Modifier ainsi les crédits des programmes :

Programmes

Autorisations d'engagement

Crédits de paiement

Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins

dont titre 2

Protection maladie

Compensation à la sécurité sociale du coût des dons de vaccins à des pays tiers et reversement des recettes de la Facilité pour la Relance et la Résilience (FRR) européenne au titre du volet « Ségur investissement » du plan national de relance et de résilience (PNRR)

TOTAL

SOLDE

La parole est à Mme Corinne Imbert.

Si vous le permettez, monsieur le président, je présenterai en même temps l'amendement n° II-553 rectifié.

J'appelle donc également en discussion l'amendement n° II-553 rectifié, présenté par Mmes Imbert et Dumont, MM. D. Laurent, Lefèvre, Bonhomme, Sol, Brisson, Milon, Pellevat, Bouchet et Belin, Mmes Puissat et Richer, M. Somon, Mme Schalck, M. Bruyen, Mme Gruny, MM. Panunzi, Pernot, Sautarel, Pointereau, Saury et Cadec, Mme Demas, M. H. Leroy, Mme M. Mercier, M. Chatillon, Mmes Aeschlimann et Malet, MM. Perrin, Gremillet, Meignen et Mouiller, Mme Belrhiti, M. Rapin et Mmes Di Folco, Berthet et N. Delattre, et ainsi libellé :

Modifier ainsi les crédits des programmes :

Programmes

Autorisations d'engagement

Crédits de paiement

Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins

dont titre 2

Protection maladie

Compensation à la sécurité sociale du coût des dons de vaccins à des pays tiers et reversement des recettes de la Facilité pour la Relance et la Résilience (FRR) européenne au titre du volet « Ségur investissement » du plan national de relance et de résilience (PNRR)

TOTAL

SOLDE

Veuillez poursuivre, madame Imbert.

Avec ces deux amendements, je propose d'augmenter les crédits en faveur de la prévention et de la recherche sur deux sujets distincts.

L'amendement n° II-551 rectifié s'intéresse à l'antibiorésistance. D'après l'OMS, ce phénomène pourrait être la cause de plus de 10 millions de décès par an dans le monde d'ici à 2050. Il s'agit d'une véritable pandémie silencieuse. Au-delà des mesures inscrites en loi de financement de la sécurité sociale, des innovations scientifiques sont nécessaires pour lutter contre les bactéries multirésistantes.

L'amendement n° II-553 rectifié est identique à un amendement que j'avais déjà déposé l'an dernier et que nous avions voté. Il s'agit d'accorder 3 millions d'euros de crédits à la prévention de la maladie de Charcot et à la qualité de vie des malades qui en sont atteints.

Quel est l'avis de la commission ?

S'agissant du premier amendement, je réponds à Mme Imbert que les actions contre l'antibiorésistance sont principalement financées par la mission « Recherche et enseignement supérieur » ou par l'assurance maladie, et non par la mission « Santé ». Pour ne pas encourager les doublons, je demande le retrait de cet amendement, faute de quoi l'avis sera défavorable.

Sur le second amendement, la commission s'en remet à la sagesse du Sénat.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Nous sommes défavorables à l'amendement n° II-551 rectifié, même si nous sommes parfaitement conscients de l'importance de lutter contre l'antibiorésistance.

Néanmoins, ces actions s'insèrent à la fois dans la stratégie nationale 2022-2025 de prévention des infections et de l'antibiorésistance en santé humaine et dans la feuille de route interministérielle présentée le 22 novembre 2023 par les ministères de la santé, de l'agriculture, de la recherche et de la transition écologique.

L'encouragement à une recherche innovante et attractive figure dans les axes stratégiques de ces documents, notamment au travers d'un programme prioritaire de recherche piloté par l'Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm), avec un budget associé de 40 millions d'euros. D'autres projets sont financés par l'intermédiaire de l'Agence nationale de la recherche (ANR).

Pour toutes ces raisons, j'émets un avis défavorable.

La parole est à Mme Émilienne Poumirol, pour explication de vote.

Nous sommes, pour notre part, favorables à l'ensemble des amendements qui viennent d'être examinés, que ce soit sur le sida, les IST, les zoonoses, l'antibiorésistance ou la sclérose latérale amyotrophique (SLA), une maladie terrible qui laisse un espoir de survie extrêmement courte aux patients.

La recherche est essentielle dans tous ces domaines, mais la commission des finances et le Gouvernement repoussent toutes ces propositions au motif qu'elles relèvent du PLFSS et non de la mission « Santé » du budget de l'État.

Mais ce qui est anormal en fait, c'est que les budgets d'organismes tels que la Haute Autorité de santé (HAS) ou l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), qui ont une mission de pilotage de la santé, aient été transférés du budget de l'État à celui de la sécurité sociale. Pourtant, toutes ces actions, notamment celles liées à la recherche, devraient être financées par l'État.

Nous ne pouvons être que favorables à ces amendements, même si les gages proposés, le plus souvent l'AME, ne nous satisfont évidemment pas.

En conclusion, je regrette que la mission « Santé » ait été tant « dégraissée » qu'il n'y reste quasiment plus rien. C'est particulièrement vrai pour les missions fondamentales de prévention.

La parole est à Mme Corinne Imbert, pour explication de vote.

Je vais retirer l'amendement n° II-551 rectifié sur l'antibiorésistance.

Néanmoins, je tiens à souligner, madame la ministre, que nous espérons qu'il y aura moins de pénuries d'antibiotiques à l'avenir… §

C'est un vrai sujet !

En revanche, je maintiens l'amendement n° II-553 rectifié sur la maladie de Charcot.

L'amendement n° II-551 rectifié est retiré.

Je mets aux voix l'amendement n° II-553 rectifié.

L'amendement n° II-993 rectifié, présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. G. Blanc et Dossus, Mme Senée, MM. Benarroche et Dantec, Mme de Marco, MM. Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, MM. Parigi et Salmon et Mme M. Vogel, est ainsi libellé :

I. – Créer le programme :

Campagne publique d'information sur l'addiction à l'alcool

II. – En conséquence, modifier ainsi les crédits des programmes :

Programmes

Autorisations d'engagement

Crédits de paiement

Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins

dont titre 2

Protection maladie

Compensation à la sécurité sociale du coût des dons de vaccins à des pays tiers et reversement des recettes de la Facilité pour la Relance et la Résilience (FRR) européenne au titre du volet « Ségur investissement » du plan national de relance et de résilience (PNRR)

Campagne publique d'information sur l'addiction à l'alcool

TOTAL

SOLDE

La parole est à Mme Anne Souyris.

Les lobbies alcooliers ont su s'immiscer au plus haut niveau de l'État et trouver une oreille attentive auprès du Président de la République.

Une campagne initialement prévue en mai 2023, ayant nécessité plus d'un an de travail, ne sera finalement diffusée ni sur les écrans de télévision ni sur les panneaux d'affichage. Une autre, de novembre 2022, a malheureusement connu le même sort. Déjà, en 2018, on avait appris que l'opération « Un mois sans alcool » préparée par le Gouvernement avait été annulée par M. Macron.

Santé publique France ne fait donc pas le poids face à ce qui est chuchoté à l'oreille du Président de la République !

Il faut pourtant rappeler que l'alcool est responsable en France de 49 000 décès par an. C'est la ville d'Albi qui disparaît tous les ans à cause de ce laissez-faire étatique.

En 2021, 22 % de la population âgée de 18 à 75 ans déclarait dépasser les repères de consommation d'alcool.

Le chef de l'État contribue lui-même à banaliser l'image de l'alcool auprès des jeunes, en se mettant en scène buvant cul sec une pinte de bière pour fêter la victoire toulousaine lors de la finale du Top 14 de rugby ou lorsqu'il explique qu'il boit un verre de vin à chaque repas.

Faut-il lui rappeler que l'alcool a un coût social de 118 milliards d'euros annuels ? Les effets de l'alcool et ses dommages sont trop peu connus de l'ensemble des Français. Ainsi, un quart de nos compatriotes pense que boire un peu de vin diminue le risque de cancer, alors que c'est justement l'inverse.

Cela fait du bien de boire du vin !

Mes chers collègues, avec cet amendement, nous proposons de mettre en place une grande campagne sur les risques de l'alcool, ses dommages et la nécessité d'en réduire sa consommation, en espérant qu'elle ne soit pas – comme les autres... – censurée.

Quel est l'avis de la commission ?

La commission demande le retrait de cet amendement ; sinon, l'avis serait défavorable.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Avis défavorable.

Je mets aux voix l'amendement n° II-993 rectifié.

L'amendement n° II-919 rectifié, présenté par Mmes Brulin, Apourceau-Poly, Silvani et les membres du groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste - Kanaky, est ainsi libellé :

Modifier ainsi les crédits des programmes :

Programmes

Autorisations d'engagement

Crédits de paiement

Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins

dont titre 2

Protection maladie

Compensation à la sécurité sociale du coût des dons de vaccins à des pays tiers et reversement des recettes de la Facilité pour la Relance et la Résilience (FRR) européenne au titre du volet « Ségur investissement » du plan national de relance et de résilience (PNRR)

TOTAL

SOLDE

La parole est à Mme Céline Brulin.

Avec cet amendement, nous proposons d'augmenter les crédits consacrés à la santé mentale.

Il en a été dramatiquement question ces jours derniers et nombre de professionnels se sont émus des propos, qu'ils ont trouvés particulièrement injustes, du ministre de l'intérieur. Ils en ont profité pour nous alerter une nouvelle fois sur l'état absolument dramatique dans lequel se trouve le secteur de la psychiatrie et de la santé mentale en général, avec la réduction du nombre de professionnels, les fermetures de lits – et j'en passe.

On pourrait aussi évoquer les conséquences du covid pour les enfants et les jeunes.

Les dispositifs mis en œuvre, comme MonParcoursPsy qui a été annoncé voilà quelques mois maintenant, répondent de manière très imparfaite à ce vaste sujet.

Nous proposons donc de doubler les crédits, mais nous connaissons tous ici les limites de cet exercice budgétaire, et je sais déjà que l'on va nous répondre, comme tout à l'heure, lorsqu'il a été question de la formation des médecins, que cette mission n'est pas le bon véhicule budgétaire.

On entend souvent que ce n'est ni le lieu ni le moment, mais la question de la santé mentale a été très peu présente lors de nos débats sur le PLFSS. On nous a donné rendez-vous à l'année prochaine…

Il nous semble inimaginable de passer quelques heures aujourd'hui à parler de santé publique sans aborder la santé mentale qui souffre cruellement d'un manque de moyens.

Quel est l'avis de la commission ?

Défavorable.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Pour les mêmes arguments que ceux que j'ai évoqués tout à l'heure au sujet de la psychiatrie, l'avis est défavorable.

Je précise néanmoins que nous avons mis en place des actions pour développer notre politique en faveur de la santé mentale, comme la formation au secourisme en santé mentale, dont ont profité plus de 70 000 de nos concitoyens.

Il manque des psychiatres !

Je parle de santé mentale, madame la sénatrice, pas de psychiatrie !

L'objectif est de former 150 000 personnes au brevet de secourisme en santé mentale. C'est un moyen de prévention intéressant.

Je pourrais aussi évoquer la mise en place du 3114, numéro national pour la prévention du suicide, et d'autres actions envers les jeunes, que ce soit sur les réseaux sociaux ou dans les établissements d'enseignement, par exemple la campagne de communication « J'en parle à » réalisée par Santé publique France.

Nous avons bel et bien développé une stratégie nationale de développement des compétences psychosociales parallèlement à ce que nous faisons pour la psychiatrie.

La parole est à Mme Émilienne Poumirol, pour explication de vote.

Vous avec choisi, madame la ministre, de distinguer santé mentale et psychiatrie. Soit !

Mais comme l'a dit Céline Brulin, ce n'est jamais le moment de parler de santé mentale. Il n'y avait pas grand-chose dans le PLFSS, et ne me dites pas que ce sont des référents formés sur le tas qui vont faire de la prévention et remplacer psychologues ou psychiatres. Il s'agit de professions très spécialisées, qui nécessitent des formations longues et difficiles et que l'on ne peut remplacer par de quelconques référents pour s'occuper, par exemple, de la santé mentale des adolescents.

Nous manquons de pédopsychiatres et de psychiatres. Vous le savez, c'est une des dernières formations choisies par les internes, avec la médecine générale.

Et la pédiatrie !

La pénurie est dramatique. Nous pouvons tous le constater dans les centres médico-psychologiques de nos territoires. On a beau ouvrir des maisons de l'adolescent, essayer de faire de la prévention, la situation ne s'améliore pas.

La question a déjà été éludée lors de l'examen du PLFSS et repoussée à l'année prochaine. Vous nous dites maintenant que cela ne relève pas de la mission « Santé ». Il faut pourtant bien en parler à un moment ou à un autre !

Je mets aux voix l'amendement n° II-919 rectifié.

L'amendement n° II-1000 rectifié ter, présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. G. Blanc et Dossus, Mme Senée, MM. Benarroche et Dantec, Mme de Marco, MM. Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, M. Salmon et Mme M. Vogel, est ainsi libellé :

I. – Créer le programme :

Indemnisation des victimes intersexes de souffrances subies lors de la prise en charge médicale de leur intersexuation

II. – En conséquence, modifier ainsi les crédits des programmes :

Programmes

Autorisations d'engagement

Crédits de paiement

Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins

dont titre 2

Protection maladie

Compensation à la sécurité sociale du coût des dons de vaccins à des pays tiers et reversement des recettes de la Facilité pour la Relance et la Résilience (FRR) européenne au titre du volet « Ségur investissement » du plan national de relance et de résilience (PNRR)

Indemnisation des victimes intersexes de souffrances subies lors de la prise en charge médicale de leur intersexuation

TOTAL

SOLDE

La parole est à Mme Anne Souyris.

Des collègues siégeant dans différents groupes, à l'Assemblée nationale comme au Sénat, ont proposé à de nombreuses reprises l'interdiction des mutilations des enfants intersexes.

Intersexes : justice, maintenant ! Tel était le nom de la campagne d'octobre 2020 d'un collectif d'activistes, en réaction aux débats infructueux du Parlement. Nous arrivons fin 2023 et aucune avancée législative n'a été observée, ni dans le sens d'une interdiction des mutilations des personnes intersexes ni dans le sens d'une indemnisation.

En 2017, le rapport sénatorial d'information de nos anciennes collègues Maryvonne Blondin, du groupe socialiste, et Corinne Bouchoux, du groupe écologiste, sur les personnes intersexes et leurs conditions de prise en charge médicale préconisait l'indemnisation des personnes ayant souffert des conséquences d'opérations pratiquées en lien avec une variation du développement sexuel.

Dans le cadre de ce rapport, le Défenseur des droits estimait pertinente l'idée d'envisager un dispositif d'indemnisation de ces personnes, qui pourrait être pris en charge par l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (Oniam).

Nous souhaitons rendre effective cette proposition. Pour les intersexes : justice, maintenant !

Quel est l'avis de la commission ?

La commission demande le retrait de cet amendement ; sinon, l'avis serait défavorable.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Avis défavorable.

Comme vous le soulignez, madame la sénatrice, le contexte social et scientifique a évolué. C'est la raison pour laquelle le cadre juridique a lui aussi évolué.

Le Gouvernement est très attaché à la bonne application de ce nouveau cadre, mais la prise en charge des préjudices passés éventuels, en particulier lorsqu'ils sont susceptibles de continuer de produire des effets, doit relever du droit commun. Il n'est donc pas prévu d'étendre les compétences de l'Oniam en ce sens.

Je mets aux voix l'amendement n° II-1000 rectifié ter.

L'amendement n° II-997 rectifié bis, présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. G. Blanc et Dossus, Mme Senée, MM. Benarroche et Dantec, Mme de Marco, MM. Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, MM. Parigi et Salmon et Mme M. Vogel, est ainsi libellé :

I. – Créer le programme :

Soutien aux associations de santé communautaire des travailleuses et travailleurs du sexe

II. – En conséquence, modifier ainsi les crédits des programmes :

Programmes

Autorisations d'engagement

Crédits de paiement

Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins

dont titre 2

Protection maladie

Compensation à la sécurité sociale du coût des dons de vaccins à des pays tiers et reversement des recettes de la Facilité pour la Relance et la Résilience (FRR) européenne au titre du volet « Ségur investissement » du plan national de relance et de résilience (PNRR)

Soutien aux associations de santé communautaire des travailleuses et travailleurs du sexe

TOTAL

SOLDE

La parole est à Mme Anne Souyris.

Cet amendement vise à développer le soutien aux associations de santé communautaire des travailleuses et travailleurs du sexe.

Les effets de la loi de 2016 sur la pénalisation des clients se font ressentir sur la sécurité, la santé et les conditions de vie en général de ces personnes. Dans une société qui les rejette et les précarise toujours plus, ils sont en contact direct avec les associations, qui leur offrent les services et un appui que l'État refuse de délivrer par pure idéologie.

Soutenir financièrement ces associations permettrait de mettre en place des programmes de sensibilisation sur la santé sexuelle afin de réduire les risques. Elles ont également un rôle crucial pour fournir des ressources en matière de prévention, d'accès aux soins et de soutien psychologique, alors que cette population est toujours plus marginalisée.

Aider ces associations communautaires permet aussi de soutenir les efforts visant à garantir la dignité de ces travailleuses et travailleurs, en leur garantissant un accès équitable et sans discrimination aux droits humains fondamentaux, comme la santé et le logement.

Quel est l'avis de la commission ?

Retrait ou avis défavorable. Le soutien aux associations mentionnées relève de la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances ».

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Avis défavorable.

La feuille de route 2021-2024 qui décline la stratégie nationale de santé sexuelle prévoit de renforcer les actions de réduction des risques à destination des personnes en situation de prostitution, les travailleurs du sexe.

Le lancement d'une étude sur la santé de cette population est prévu par l'action 27 de cette feuille de route. Il s'agit notamment d'éclairer l'action publique à leur endroit en matière de santé. Ce projet a été confié à l'Institut de recherche et documentation en économie de la santé (Irdes), avec une phase de test en septembre 2023 et des résultats en 2024.

Comme vous le voyez, le Gouvernement prend en compte ces personnes particulièrement vulnérables dans le cadre de sa politique de santé publique.

Je mets aux voix l'amendement n° II-997 rectifié bis.

L'amendement n° II-998 rectifié ter, présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. G. Blanc et Dossus, Mme Senée, MM. Benarroche et Dantec, Mme de Marco, MM. Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, M. Salmon et Mme M. Vogel, est ainsi libellé :

I. - Créer le programme :

Plan national pour la santé des personnes trans

II. - En conséquence, modifier ainsi les crédits des programmes :

Programmes

Autorisations d'engagement

Crédits de paiement

Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins

dont titre 2

Protection maladie

Compensation à la sécurité sociale du coût des dons de vaccins à des pays tiers et reversement des recettes de la Facilité pour la Relance et la Résilience (FRR) européenne au titre du volet « Ségur investissement » du plan national de relance et de résilience (PNRR)

Plan national pour la santé des personnes trans

TOTAL

SOLDE

La parole est à Mme Anne Souyris.

Cet amendement tend à l'élaboration d'un plan national d'action pour la santé des personnes trans.

L'état des lieux est consternant. Les discours essentialistes prennent de l'ampleur dans le débat public. La rhétorique s'appuie sur un supposé complot d'un lobby trans. Les droits des personnes trans reculent et laissent place à un climat transphobe et réactionnaire, ce qui fait craindre pour la santé de ces personnes.

Le rapport relatif à la santé et aux parcours de soins des personnes trans, présenté au Gouvernement par Hervé Picard et Simon Jutant en janvier 2022, le rappelle : les personnes trans sont en grande difficulté dans l'accès aux soins, avec une précarité matérielle, un isolement et des discriminations qui renforcent le non-recours ou un recours trop tardif aux soins, ainsi qu'une difficulté d'accès aux traitements hormonaux et à la chirurgie d'affirmation. C'est pourtant une question de survie pour une population dans laquelle le risque de suicide est particulièrement élevé. Ce rapport relève également une surreprésentation des problèmes de santé mentale et sexuelle dans cette population.

Autonomisation, dépsychiatrisation de la transidentité et accompagnement dans le parcours de soins doivent être les maîtres-mots de notre action. Le rapport le rappelle, nous devons opérer une transition vers une dépathologisation de la transidentité pour arriver à un parcours de soins qui assure, sans discrimination, une égalité géographique et sociale d'accès aux soins et pour renforcer la place des professionnels de santé de premier recours dans ce parcours.

Par cet amendement, j'appelle le Gouvernement à élaborer un plan national pluriannuel global pour la santé des personnes trans, comme le recommande le rapport de 2022.

Quel est l'avis de la commission ?

Défavorable.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Défavorable.

Je mets aux voix l'amendement n° II-998 rectifié ter.

L'amendement n° II-1029 rectifié, présenté par MM. Théophile, Patriat, Bitz, Buis et Buval, Mmes Cazebonne et Duranton, M. Fouassin, Mme Havet, MM. Haye, Iacovelli, Kulimoetoke, Lemoyne, Lévrier et Mohamed Soilihi, Mme Nadille, MM. Omar Oili et Patient, Mme Phinera-Horth, MM. Rambaud et Rohfritsch, Mme Schillinger et les membres du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants, est ainsi libellé :

I. – Créer le programme :

Accès aux dispositifs de protection médicale destinés à la lutte contre la propagation du virus de la covid-19

II. – En conséquence, modifier ainsi les crédits des programmes :

Programmes

Autorisations d'engagement

Crédits de paiement

Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins

dont titre 2

Protection maladie

Compensation à la sécurité sociale du coût des dons de vaccins à des pays tiers et reversement des recettes de la Facilité pour la Relance et la Résilience (FRR) européenne au titre du volet « Ségur investissement » du plan national de relance et de résilience (PNRR)

Accès aux dispositifs de protection médicale destinés à la lutte contre la propagation du virus de la covid-19

TOTAL

SOLDE

La parole est à M. Dominique Théophile.

Les articles 5 et 6 de la loi du 25 avril 2020 de finances rectificative pour 2020 ont permis, dans le contexte de l'urgence sanitaire, l'application du taux réduit de TVA de 5, 5 % pour les ventes de masques, tenues de protection et produits destinés à l'hygiène corporelle adaptés à la lutte contre la propagation du virus de la covid-19.

Par le présent amendement, nous demandons au Gouvernement de réfléchir à un dispositif permettant de maintenir un prix accessible pour l'ensemble de ces produits.

À cette fin, nous proposons de créer au sein de cette mission un nouveau programme nommé « Accès aux dispositifs de protection médicale destinés à la lutte contre la propagation du virus de la covid-19 », où figurerait une action intitulée « Aide à l'achat des dispositifs de protection médicale », dotée de 1 million d'euros en autorisations d'engagement et en crédits de paiement.

Quel est l'avis de la commission ?

Je demande le retrait de cet amendement ; à défaut, l'avis serait défavorable.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Nous comprenons la philosophie de votre amendement, monsieur le sénateur : il ne faut pas baisser la garde, nous devons collectivement rester vigilants, car la covid-19 circule toujours activement.

Vous désirez préserver le taux réduit de TVA dont bénéficient ces dispositifs de protection. Que les masques et autres produits permettant de lutter contre la propagation du virus restent accessibles est un enjeu de santé publique, mais aussi un enjeu financier, notamment pour les budgets des établissements de santé.

Un travail est en cours, en lien avec le ministre délégué chargé des comptes publics, pour permettre l'adoption d'une telle mesure lors de la nouvelle lecture de ce PLF par l'Assemblée nationale. Ainsi, nous partageons pleinement votre intention, monsieur le sénateur ; néanmoins, ce que vous proposez n'entre pas dans le périmètre des crédits de la présente mission.

C'est pourquoi je vous invite également à retirer cet amendement ; à défaut, l'avis du Gouvernement serait défavorable.

Monsieur Théophile, l'amendement n° II-1029 rectifié est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L'amendement n° II-1029 rectifié est retiré.

L'amendement n° II-952, présenté par Mmes Poncet Monge et Souyris, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, MM. Parigi et Salmon et Mmes Senée et M. Vogel, est ainsi libellé :

I. – Créer le programme :

Extension d'Handigynéco

II. – En conséquence, modifier ainsi les crédits des programmes :

Programmes

Autorisations d'engagement

Crédits de paiement

Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins

Protection maladie

Compensation à la sécurité sociale du coût des dons de vaccins à des pays tiers et reversement des recettes de la Facilité pour la Relance et la Résilience (FRR) européenne au titre du volet « Ségur investissement » du plan national de relance et de résilience (PNRR)

Extension d'Handigynéco

TOTAL

SOLDE

La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge.

Cet amendement vise à développer le programme Handigynéco, créé par l'ARS d'Île-de-France, qui entend favoriser l'accès à la santé sexuelle et reproductive des personnes en situation de handicap au moyen de l'intervention de sages-femmes auprès des femmes en situation de handicap accueillies dans les établissements médico-sociaux franciliens.

Basé sur une expérimentation menée par cette ARS, l'objectif d'Handigynéco est d'améliorer l'accès aux soins gynécologiques, à la prévention, ainsi qu'à l'information sur la vie affective et sexuelle et sur les violences faites aux femmes.

Dans une démarche d'« aller vers », il importe de préserver la santé génésique de ces femmes, très souvent négligée, voire ignorée.

En effet, les femmes handicapées subissent des violences spécifiques, liées à l'interaction entre le genre et le handicap, parmi lesquelles on compte les discriminations interpersonnelles, le déni de la vie sexuelle, les préjugés sur la maternité ou encore le difficile accès à des soins adaptés.

Le comité Femmes du Forum européen des personnes handicapées note que les femmes handicapées « sont victimes de traitements discriminatoires et de maltraitances qui affectent particulièrement leur santé et leurs droits sexuels et reproductifs, avec des conséquences importantes et parfois irrémédiables sur leur vie ».

Dès lors, trois types d'actions doivent être déployés : un suivi gynécologique adapté pour ces femmes ; une information sur la vie affective et sexuelle et sur les violences faites aux femmes pour l'ensemble des personnes accueillies dans les établissements ; enfin, une formation des professionnels de ces structures.

À cette fin, le présent amendement d'appel, soutenu par le Conseil national de l'ordre des sages-femmes, tend à doter d'un euro symbolique un nouveau programme nommé « Extension d'Handigynéco ».

Quel est l'avis de la commission ?

Cet amendement d'appel est satisfait. J'en demande donc le retrait ; à défaut, l'avis serait défavorable.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

L'amendement est effectivement satisfait. Vous avez rappelé, madame la sénatrice, que le programme Handigynéco a d'abord été expérimenté en Île-de-France ; il l'a ensuite été en Bretagne et en Normandie. Cette dynamique a reçu sa concrétisation dans l'abondement, en 2023, du fonds d'intervention régional de manière à permettre à chaque ARS de mettre en place ce programme.

Ce financement, intégré à l'Ondam, satisfait votre demande. C'est pourquoi je vous invite à retirer cet amendement.

Madame Poncet Monge, l'amendement n° II-952 est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L'amendement n° II-952 est retiré.

Nous allons procéder au vote des crédits de la mission « Santé », figurant à l'état B.

Je n'ai été saisi d'aucune demande d'explication de vote avant l'expiration du délai limite.

Je mets aux voix ces crédits, modifiés.

La parole est à M. le président de la commission.

En application de l'article 46 bis, alinéa 2, du règlement du Sénat, je sollicite l'examen séparé de certains amendements à la mission « Agriculture, alimentation, forêt et affaires rurales » de façon à permettre des regroupements par thématiques.

On évitera ainsi des discussions communes sur un nombre excessif d'amendements ; je rappelle que, l'an dernier, presque tous les amendements déposés sur cette mission avaient fait l'objet d'une discussion commune, ce qui avait quelque peu nui à la clarté des débats.

Mes chers collègues, je suis donc saisi, en application de l'article 46 bis, alinéa 2, du règlement du Sénat, d'une demande de la commission des finances d'examen séparé de certains amendements portant sur les crédits de la mission « Agriculture, alimentation, forêt et affaires rurales ».

Il n'y a pas d'opposition ?…

Il en est ainsi décidé.

Nous allons maintenant interrompre nos travaux ; nous les reprendrons à vingt et une heures cinq.

La séance est suspendue.

La séance est reprise.

Nous poursuivons l'examen, au sein de la seconde partie du projet de loi de finances, des différentes missions.

Le Sénat va examiner les crédits de la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances » (et articles 64 et 65).

La parole est à M. le rapporteur spécial.

Monsieur le président, mesdames les ministres, mes chers collègues, les crédits de la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances » demandés pour 2024 s'élèvent à 30, 7 milliards d'euros en autorisations d'engagement et en crédits de paiement.

Les crédits de la mission augmentent de 4, 6 % par rapport à la loi de finances pour 2023, poursuivant ainsi leur dynamique. La mission a en effet été fortement mobilisée ces dernières années.

Il est ainsi permis de douter de la trajectoire définie dans le projet de loi de programmation des finances publiques pour les années 2023 à 2027 : les crédits de la mission ne devraient en effet augmenter que de 5 % en termes réels à l'horizon 2027. Compte tenu des exercices passés, il est probable que le respect de cette trajectoire dépende d'aléas conjoncturels.

Je souhaite dire un mot de l'aide alimentaire, qui ne représente, avec 142 millions d'euros, qu'une faible part des crédits de la mission, mais qui constitue une politique vitale pour nombre de nos concitoyens, particulièrement en période inflationniste.

Cette année, la situation des associations d'aide alimentaire est particulièrement inquiétante. Plus de 200 000 nouveaux bénéficiaires ont été accueillis, alors que l'inflation continue de peser sur les capacités des associations : le budget d'achat de denrées des Restos du cœur, par exemple, a doublé en un an !

L'augmentation des crédits d'aide alimentaire dans le présent projet de loi de finances, qui concerne principalement le plan « Mieux manger pour tous », ne constitue pas une réponse adaptée à l'urgence. Heureusement, le Parlement a ouvert 40 millions d'euros supplémentaires dans la loi de finances de fin de gestion pour 2023 – 20 millions sur l'initiative de l'Assemblée nationale et 20 millions sur celle du Sénat – pour combler les lacunes du Gouvernement.

Ce budget témoigne également d'un renouvellement du partenariat entre l'État et les collectivités, en particulier les départements, dans le champ des politiques sociales. Le pacte des solidarités, qui prend la suite, à compter de 2024, de la stratégie nationale de prévention et de lutte contre la pauvreté, définie en 2018, comporte un volet contractualisé avec les collectivités, au travers des pactes locaux des solidarités.

Pour 2024, 190 millions d'euros sont budgétés à ce titre dans la présente mission, 53 % de ces crédits étant destinés à la contractualisation, au premier chef avec les départements.

Je suis satisfait de constater que certaines des recommandations que nous avions formulées l'année dernière, lors de notre contrôle de cette contractualisation, ont été suivies. Ainsi, davantage de place sera laissée aux initiatives locales et un financement pluriannuel est prévu pour améliorer la visibilité pour les départements.

Je souhaiterais mentionner en conclusion deux points aveugles de ce budget.

Le premier concerne la protection juridique des majeurs. Dans notre pays, le nombre de mesures de protection par mandataire est particulièrement élevé : on dénombre aujourd'hui en moyenne soixante mesures par mandataire, alors qu'il faudrait en compter environ quarante-cinq pour un travail de bonne qualité. Le Gouvernement avait promis une augmentation de deux cents équivalents temps plein (ETP) du personnel des services mandataires, mais les crédits ouverts à ce titre sont insuffisants. Des mesures devront être prises !

Le second concerne le soutien de l'État aux départements au titre de la prise en charge des mineurs non accompagnés (MNA). Les crédits alloués à ce titre diminuent, passant de 89 millions d'euros en 2023 à 67 millions d'euros en 2024. Heureusement, le Gouvernement a décidé de prendre ses responsabilités et de ramener le soutien de l'État à son niveau de 2023, au travers de l'amendement n° II-1027, auquel la commission se montrera favorable.

Compte tenu des sommes en jeu, la commission propose d'adopter les crédits de cette mission. §

La parole est à M. le rapporteur spécial.

Monsieur le président, mesdames les ministres, mes chers collègues, l'évolution de la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances » comporte des points positifs.

Je pense notamment à la mise en œuvre, au 1er octobre 2023, de la déconjugalisation de l'allocation aux adultes handicapés (AAH). Nous l'appelions de nos vœux depuis plusieurs années. Désormais, les revenus pris en compte pour le calcul de l'AAH ne comprendront plus ceux du conjoint ; c'est une très bonne chose.

Ce sont ainsi plus de 40 000 bénéficiaires de l'AAH qui verront leur allocation augmenter, pour un montant moyen de 320 euros, et 80 000 personnes exclues du bénéfice de cette allocation qui pourront désormais la percevoir, pour un montant moyen de 370 euros. Aucun allocataire ne verra son AAH diminuer, grâce à une mesure de maintien du mode de calcul le plus favorable. Au total, le coût de la mesure serait de 83 millions d'euros en 2023 et de 500 millions d'euros en année pleine.

En outre, les deux articles rattachés à la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances » s'inscrivent dans un mouvement de reconnaissance de l'autonomie des personnes handicapées.

L'article 64 permet aux bénéficiaires de l'AAH de continuer à bénéficier de leur allocation, lorsqu'ils décident de travailler après 62 ans. On leur donne ainsi le même choix qu'au reste de la population quant au moment opportun de prendre leur retraite.

L'article 65 permet quant à lui aux bénéficiaires de l'AAH qui perdent le droit à cette allocation du fait d'une revalorisation de leur pension de continuer à percevoir la majoration pour la vie autonome ou le complément de ressources. La commission y est favorable.

J'en viens aux crédits destinés à financer la politique d'égalité entre les femmes et les hommes, qui augmenteront également en 2024.

Cette augmentation résulte principalement de la création, à la suite d'une initiative de notre ancienne collègue Valérie Létard, soutenue sur de nombreuses travées de notre hémicycle, en particulier celles du groupe CRCE-K, d'une aide universelle d'urgence pour les victimes de violences conjugales.

La création de cette aide, inspirée d'expérimentations locales, notamment dans mon département du Nord, est très positive : elle doit permettre d'apporter une réponse aux femmes qui ne peuvent quitter leur conjoint violent faute de moyens financiers suffisants.

Le montant prévu à ce titre pour 2024 paraît un peu faible : seulement 13 millions d'euros. Il risque de n'être pas suffisant pour financer une aide de 607 euros par femme éligible. Le Gouvernement semble tabler sur un important non-recours ou sur un faible montant pour cette aide universelle d'urgence.

Toutefois, l'aide pourrait être modulée selon la situation des bénéficiaires. Surtout, elle pourrait prendre la forme d'un prêt remboursable par le conjoint violent, une fois celui-ci définitivement condamné. Si cette modalité de financement prédomine, l'aide universelle d'urgence pourrait bien être fort utile, même si elle est dotée de moyens modérés.

À ce titre, la commission a émis un avis favorable sur l'amendement n° II-687 rectifié, qui vise à améliorer les modalités de recouvrement des prêts, en particulier lorsqu'ils sont remboursés par les conjoints violents.

Comme l'a dit Arnaud Bazin, la commission des finances propose d'adopter les crédits de cette mission.

Pour ma part, j'avais proposé à la commission leur rejet. Compte tenu de l'insuffisance des moyens alloués à de nombreuses causes prioritaires, je m'en tiens, à titre personnel, à cette position. §

M. le président. La parole est à M. le rapporteur pour avis.

Monsieur le président, mesdames les ministres, mes chers collègues, les crédits de paiement de la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances » pour 2024 s'élèvent à 30, 85 milliards d'euros, en hausse de 4, 64 % par rapport à 2023, sous l'effet notamment de la revalorisation des prestations sociales consécutive à l'inflation et de la déconjugalisation de l'allocation aux adultes handicapés.

Le budget de la mission pour 2024 permet au Gouvernement d'ouvrir plusieurs chantiers en matière de lutte contre la pauvreté, d'accompagnement par le travail des personnes en situation de handicap, ainsi que de lutte contre les violences conjugales. L'importance de ces enjeux doit nous conduire à suivre ces chantiers avec attention et exigence.

Je pense d'abord à l'aide alimentaire, dont les crédits augmenteront de plus de 20 % en 2024. La commission des affaires sociales a estimé que cela restait encore insuffisant pour répondre à l'augmentation des files actives et à l'apparition de nouveaux publics, puisque 10, 7 % des personnes ayant recours à l'aide alimentaire ont un CDI. Aussi, je salue l'initiative des rapporteurs du projet de loi de finances de fin de gestion pour 2023 pour le Sénat et pour l'Assemblée nationale, qui ont obtenu du Gouvernement qu'une dotation supplémentaire de 40 millions d'euros soit prévue pour soutenir au plus vite la trésorerie des associations concernées.

Concernant la lutte contre la pauvreté, le pacte des solidarités succède à la stratégie nationale de prévention et de lutte contre la pauvreté 2018-2022. La commission des affaires sociales constate qu'une grande partie de ce pacte relève de dépenses auparavant abritées dans d'autres actions ; il est ainsi difficile de juger de la réalité de l'augmentation des crédits annoncée par le Gouvernement. Elle constate cependant avec satisfaction que ce pacte poursuivra la pratique de contractualisation avec les collectivités territoriales, à laquelle 53 % de ses crédits seront destinés.

La commission se félicite également de la création, sur l'initiative du Sénat, d'une allocation universelle d'urgence pour les victimes de violences conjugales.

S'agissant des mineurs non accompagnés, la contribution de l'État aux dépenses des départements diminue de 22 millions d'euros, traduisant la baisse attendue des flux concernés en 2024. Néanmoins, le Gouvernement a finalement entendu l'inquiétude et le scepticisme exprimés par les départements et le Sénat, puisqu'il a déposé un amendement tendant à augmenter cette contribution de 32 millions d'euros.

Les crédits ouverts au titre de la protection juridique des majeurs sont en hausse de 3, 87 % ; ils doivent permettre de répondre à l'augmentation du nombre de mesures de tutelle et de curatelle due au vieillissement de notre population.

Afin de diminuer le nombre moyen de mesures par mandataire, actuellement de cinquante-six environ, je présenterai au nom de la commission un amendement de crédits de 11 millions d'euros visant à permettre le recrutement de deux cents professionnels et ainsi à minimiser le risque de maltraitance envers les majeurs protégés. Cet objectif étant partagé par le Gouvernement dans le cadre de la proposition de loi visant à garantir le droit à vieillir dans la dignité et à préparer la société au vieillissement de sa population, nous ne doutons pas de son soutien à cet amendement.

Enfin, la commission se félicite que le Gouvernement ait finalement retenu un amendement adopté par l'Assemblée nationale visant à rétablir les crédits consacrés aux communications institutionnelles en faveur de l'égalité femmes-hommes à leur niveau de 2023. Il aurait paru incompréhensible que, l'année où la France accueille les jeux Olympiques, cette enveloppe diminue de moitié, alors même que les risques accrus de violences sexistes et sexuelles, mais aussi de traite des personnes, lors de tels événements sont bien connus.

Sous réserve de l'adoption de son amendement, la commission des affaires sociales a donné un avis favorable à l'adoption des crédits de la mission.

Mes chers collègues, je vous rappelle que le temps de parole attribué à chaque groupe pour chaque discussion comprend le temps de l'intervention générale et celui de l'explication de vote.

Par ailleurs, le Gouvernement dispose au total de dix minutes pour intervenir.

La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge.

Monsieur le président, mesdames les ministres, mes chers collègues, dans son rapport annuel État de la pauvreté en France 2023, le Secours catholique alerte : en France, la pauvreté s'étend, s'intensifie et se féminise.

Les crédits de la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances », en plus d'être notoirement insuffisants, prennent trop peu en compte les besoins financiers de la lutte contre la pauvreté, notamment celle des enfants, ainsi que de la réduction des inégalités entre femmes et hommes.

Le constat de l'intensification de la pauvreté et de son élargissement est alarmant. Selon l'Insee, en France, au début de 2022, la proportion de personnes en privation sociale et matérielle a atteint son plus haut niveau depuis 2013 ; cette situation affecte 9 millions de personnes, soit une personne sur sept dans l'Hexagone. Selon cette étude, un Français sur dix déclarait ne pas pouvoir payer à temps loyers et factures, ou chauffer suffisamment son logement. Une personne sur quatre ne pouvait se payer une semaine de vacances dans l'année.

Une partie de la population, plus importante d'année en année, n'a pas les moyens de s'acheter des vêtements neufs, de posséder deux paires de chaussures ou de retrouver régulièrement des amis ou de la famille autour d'un verre ou d'un repas. La pauvreté isole !

Après sept ans aux responsabilités, ces constats sont votre bilan, mesdames les ministres !

Dans le même temps, l'Unicef France publie un rapport sur l'état des droits des enfants dans les outre-mer, où il est indiqué que « la pauvreté endémique [y est] responsable de conséquences multidimensionnelles ».

Or, tandis que tous les besoins augmentent, les crédits ne suivent pas. Après une nette hausse du budget consacré à la protection de l'enfance, que nous avions saluée, nous regrettons que cette ligne connaisse cette fois une baisse de 5 %.

Le PLF 2024 acte également la fin de la stratégie nationale de prévention et de lutte contre la pauvreté, remplacée par un « pacte des solidarités » doté, semble-t-il, de sommes inférieures, malgré l'annonce d'une augmentation des crédits d'ici à 2027. En attendant, on a simplement réattribué d'anciens crédits sans les modifier. Notons que ces mouvements de crédits entre missions et programmes nuisent à la transparence et à la lisibilité pour le Parlement de cette politique.

Nous partageons le constat du collectif Alerte, qui rassemble trente-quatre fédérations et associations nationales de lutte contre la pauvreté et l'exclusion, ainsi que des collectifs interassociatifs locaux, qui a qualifié le pacte des solidarités de « pauvre plan contre la pauvreté ».

Plutôt que de proposer des mesures structurelles afin de réduire durablement la pauvreté, telle l'augmentation des minimas sociaux, le pacte des solidarités propose un axe de « sortie de la pauvreté par l'activité et l'emploi », unique focale qui, dans un marché du travail dérégulé, fabriquera en grand nombre des travailleurs pauvres dont beaucoup le resteront durablement.

Face à cette pauvreté, l'augmentation des crédits consacrés à l'aide alimentaire ne suit ni l'explosion des besoins ni l'inflation alimentaire dopée aux surmarges des grands groupes – un effet de ciseaux qui asphyxie les associations d'aide alimentaire.

En France, un tiers de la population n'est pas en capacité de se procurer une alimentation saine en quantité suffisante pour trois repas par jour ; les banques alimentaires accueillent 34 % de personnes en plus depuis 2020, année où vous étiez déjà au pouvoir !

Enfin, la hausse des crédits du programme 137 « Égalité entre les femmes et les hommes » est en trompe-l'œil, puisqu'elle intègre les crédits liés à la création de l'aide universelle d'urgence pour les personnes victimes de violences conjugales – une mesure que nous saluons par ailleurs.

L'avis de la commission des affaires sociales le souligne : « à périmètre égal, c'est-à-dire sans la création de l'aide aux victimes de violences conjugales, les crédits seraient en baisse de 3, 65 % ».

Les crédits de la mission mériteraient une autre ampleur, mesdames les ministres ; le groupe écologiste votera donc contre votre proposition. §

M. le président. La parole est à Mme Silvana Silvani.

Monsieur le président, mesdames les ministres, mes chers collègues, la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances » finance l'ensemble des politiques en faveur des travailleurs pauvres, des enfants, des familles vulnérables, des personnes dépendantes ou en situation de handicap, de l'égalité entre les femmes et les hommes, ainsi que de la lutte contre les violences faites aux femmes.

Le PLF 2024 prévoit une progression des crédits de la mission, de 1, 3 milliard d'euros, mais cette hausse de 4, 6 % doit être relativisée au vu du niveau de l'inflation, qui devrait atteindre 2, 6 % l'an prochain. De fait, en euros constants, les crédits progressent seulement de 0, 9 % en 2024, alors que 11 millions de personnes vivent sous le seuil de pauvreté et que 2 830 enfants dorment dans la rue en France, parmi lesquels 700 ont moins de 3 ans.

L'augmentation, dans notre pays, des inégalités sociales entre les plus riches et les plus précaires porte un grave coup à notre pacte social. Face à la crise née de la pandémie, le Gouvernement a été capable de débloquer 200 milliards d'euros pour les entreprises. Aujourd'hui, alors que des millions de familles peuvent basculer dans la précarité, voire la grande précarité, seulement 1, 3 milliard d'euros supplémentaires seront versés aux personnes handicapées, aux jeunes sans emploi et aux personnes vulnérables.

Alors que toutes les associations signalent qu'elles sont confrontées à une augmentation sans précédent du nombre de demandeurs, seulement 142 millions d'euros sont prévus pour l'aide alimentaire.

Les crédits de l'action 17 « Protection et accompagnement des enfants, des jeunes et des familles vulnérables », qui se montent à 311 millions d'euros, sont en diminution.

Le comité interministériel à l'enfance a annoncé que les jeunes sortant à leur majorité de l'aide sociale à l'enfance (ASE), qui devaient alors bénéficier de 4 588 euros, percevraient seulement 1 500 euros. Mesdames les ministres, où sont passés les 3 000 euros de différence ?

Cette année, les crédits de la mission traduisent également la création de l'aide universelle d'urgence pour les personnes victimes de violences conjugales. C'est une bonne chose, mais, là encore, regardons avec attention cette avancée : au vu des 218 000 victimes qui pourront bénéficier de cette aide, en ouvrant 13 millions d'euros de crédits, le Gouvernement accorde en réalité moins de 60 euros aux femmes victimes de violences conjugales et économiquement dépendantes !

Plus globalement, le budget de la lutte contre les violences faites aux femmes, présentée comme une « grande cause » du quinquennat Macron, est largement insuffisant.

En cinq ans, le budget affecté à la lutte contre les violences a augmenté de 50 millions d'euros, passant de 134, 7 à 184, 4 millions d'euros, alors que les associations chiffrent à 2, 6 milliards d'euros le budget minimum que l'État devrait consacrer, chaque année, à la protection des victimes de violences conjugales, sexistes et sexuelles en France.

Pour l'ensemble de ces raisons, le groupe CRCE-K votera contre les crédits de la mission pour 2024.

M. le président. La parole est à Mme Guylène Pantel.

Monsieur le président, mesdames les ministres, mes chers collègues, en 2021, selon l'Insee, 9, 1 millions de Français vivaient sous le seuil de pauvreté.

Les différentes associations nous alertent sur l'augmentation très importante du nombre de bénéficiaires potentiels de l'aide alimentaire, les femmes et les plus jeunes en première ligne.

Avec un budget en augmentation, la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances » est donc marquée par un contexte inédit qui nous oblige à intensifier nos efforts auprès des plus fragiles. En effet, au-delà des nécessaires mesures de solidarité nationale, c'est bien la dignité humaine, dans toutes ses dimensions, qui est en jeu.

Nous nous félicitons tout d'abord de la mise en œuvre, cette année, de la déconjugalisation de l'AAH, que le groupe du RDSE avait soutenue et pour laquelle 500 millions d'euros sont prévus en année pleine. Cette réforme concerne 160 000 personnes, dont 80 000 nouveaux bénéficiaires, pour un gain moyen de 300 euros par mois, ce qui n'est pas rien.

Nous soutenons pleinement la hausse de 16, 26 % des crédits du programme 137 « Égalité entre les femmes et les hommes », mais, là aussi, nous serons attentifs à ce que le financement de l'aide universelle d'urgence pour les victimes de violences conjugales, prévue par la loi du 28 février 2023, dite loi Létard, soit suffisant.

Je souhaite lancer deux alertes sur des sujets relatifs à nos collectivités locales.

La première concerne nos départements, qui se voient confier par la loi du 7 février 2022 relative à la protection des enfants la mission d'accompagner les jeunes majeurs de moins de 21 ans sortant de l'aide sociale à l'enfance. Il conviendra d'évaluer les effets réels de cette disposition pour les départements, qui indiquent déjà que la dotation prévue, de 50 millions d'euros, ne suffira pas.

Ma deuxième alerte concerne le coût de la restauration scolaire supporté par nos communes. L'alimentation des plus jeunes fait partie des priorités que le Gouvernement a mises en avant lors de la présentation du pacte des solidarités pour les années 2024 à 2027. Or l'inflation a touché de plein fouet les tarifs des cantines scolaires et les communes peinent de plus en plus à fournir un prix du repas qui soit acceptable. Le plan prévu il y a un an pour soutenir l'investissement dans les petites communes est-il vraiment adapté aux besoins actuels des plus petites collectivités ? Sans doute, madame la ministre, pourrez-vous nous éclairer sur son niveau d'exécution budgétaire.

Ma dernière remarque concerne les violences faites aux enfants. En France, toutes les trois minutes, un enfant est victime de violences sexuelles. Cette situation est d'autant plus inacceptable et intolérable que sept cents contenus pédocriminels sont signalés chaque jour. En outre, les enfants atteints de déficience ou de maladie mentales présentent un risque 4, 6 fois plus élevé de subir des violences sexuelles.

Au-delà de l'effroi que provoquent ces chiffres, nous savons que nous retrouverons un trop grand nombre de ces enfants marqués par la vie parmi les personnes les plus fragiles et les plus précaires.

L'Office mineurs (Ofmin), qui vise à lutter contre les violences faites aux mineurs, vient d'être créé au sein de la police judiciaire, ce dont il faut se féliciter. Sa présidente, Gabrielle Hazan, rappelle combien ces violences sont spécifiques et appellent un traitement particulier.

Or le niveau de prévention et d'accompagnement spécifique n'est pas à la hauteur de notre indignation collective dans tous les territoires. C'est un problème auquel cette mission budgétaire pourrait prochainement répondre.

Aussi, mes chers collègues, dans le droit fil des travaux du rapporteur pour avis Laurent Burgoa, je plaide pour qu'une ligne budgétaire dédiée soit consacrée à ce fléau, à l'instar de notre engagement contre les violences faites aux femmes.

Le groupe du RDSE votera les crédits de cette mission. §

Monsieur le président, mesdames les ministres, mes chers collègues, la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances » de ce PLF 2024 se dote de moyens sans précédent pour la mise en œuvre de plusieurs chantiers prioritaires.

Ces efforts s'inscrivent dans la continuité de ce qui a été entrepris dans les précédentes lois de finances en matière de politique sociale. Les autorisations d'engagement et les crédits de paiement demandés sont en hausse de 4, 7 % par rapport à la loi de finances initiale pour 2023.

Cette mission couvre de nombreux sujets d'importance.

En premier lieu, parlons des financements attribués au programme 304 « Inclusion sociale et protection des personnes ». Il est essentiel de renforcer les mesures d'aide destinées aux départements, qui font notamment face à une augmentation des dépenses liées à la prise en charge des mineurs non accompagnés (MNA).

C'est dans cette optique que j'ai déposé, avec mon groupe, deux amendements qui visent à abonder le financement destiné à protéger et accompagner les jeunes majeurs sortants de l'aide sociale à l'enfance de 22 millions d'euros pour revenir à l'existant, ou à le renforcer de 35 millions.

Je salue la décision du Gouvernement de proposer un amendement de rétablissement de 32 millions, portant cette aide à 100 millions d'euros au total. Nous nous réjouissons que ce financement soit rétabli ; cela assurera une mise en œuvre pérenne de notre politique d'accompagnement de ces mineurs en situation de précarité. Beaucoup reste à faire, mais par cet amendement, le Gouvernement se tient aux côtés des collectivités territoriales.

Nous attendons également des précisions de la part du Gouvernement dans les semaines à venir sur la réforme, annoncée par la Première ministre, du pécule versé aux enfants placés à l'aide sociale à l'enfance, un dispositif créé par la loi de 2016 relative à la protection de l'enfant.

Dans le cadre du pacte des solidarités annoncé le 18 septembre dernier par la Première ministre, les crédits sont mobilisés pour atteindre nos objectifs de sortie de la grande pauvreté. Ces mesures visent particulièrement la prévention de la pauvreté dès l'enfance et l'accompagnement adapté des plus vulnérables vers l'insertion sociale et professionnelle. Ce sont ainsi 190 millions d'euros qui sont alloués à ce pacte au sein du programme 304 de cette mission.

Les crédits de l'opération « Mieux manger pour tous », intégrée à ce pacte, sont renforcés de 10 millions d'euros.

Par ailleurs, nous avions déposé un amendement lors de l'examen du projet de loi de finances de fin de gestion qui visait à ouvrir 30 millions d'euros de crédits supplémentaires au profit des associations habilitées à l'aide alimentaire. Ce montant avait finalement été réduit à 20 millions.

Dans cette perspective, le Gouvernement réaffirme ses engagements en annonçant une hausse de 10 millions d'euros pour consolider les crédits de l'opération « Mieux manger pour tous », inclus dans ce pacte.

En deuxième lieu, la mission poursuit les ambitions du plan interministériel pour l'égalité entre les femmes et les hommes 2023-2027, présenté en mars dernier par la Première ministre, en lui allouant des crédits spécifiques. Ceux-ci sont destinés à consolider la lutte contre les violences faites aux femmes et à réduire les inégalités sous toutes leurs formes.

Dans cette optique, la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances » prévoit un financement de 13 millions d'euros pour la nouvelle aide universelle d'urgence aux victimes de violences conjugales, qui trouve son origine dans la proposition de loi de notre ancienne collègue Valérie Létard. Cela représente une augmentation de 20 % des crédits du programme par rapport à la précédente loi de finances. Cette mesure répond avec vigueur aux besoins urgents des victimes de violences conjugales, souvent dans une situation critique pour trouver refuge et rebondir.

En troisième lieu, la mission soutient la volonté d'une société plus inclusive, garante de l'émancipation individuelle des personnes handicapées. Je tiens à souligner les efforts faits pour permettre à ces personnes, ainsi qu'aux personnes âgées en perte d'autonomie, de participer pleinement à la société et de choisir librement leur mode de vie.

Le développement de l'école inclusive a permis la scolarisation de 430 000 enfants en situation de handicap dans des établissements ordinaires.

Divers leviers ont été activés pour soutenir l'emploi des personnes en situation de handicap, faciliter l'accès aux droits et améliorer la compensation de tous les handicaps. Les crédits alloués au programme « Handicap et dépendance » confirment ces ambitions, en visant notamment à accompagner 21 000 personnes vers l'emploi via le dispositif de l'emploi accompagné.

À cette occasion, je salue l'augmentation de plus de 9 % des crédits alloués à l'action n° 12 « Allocations et aides en faveur des personnes handicapées ». Cette hausse démontre la prise en compte de la réforme visant à la déconjugalisation de l'allocation aux adultes handicapés (AAH), une mesure dont nous nous félicitons.

En dernier lieu, la mission s'attache à renforcer les crédits alloués au programme de conduite et de soutien des politiques sanitaires et sociales, avec une augmentation de 22 % des crédits alloués. Parallèlement, ce programme prévoit une hausse de son plafond d'emploi de 41 ETP, ce qui reflète une dynamique positive pour la quatrième année consécutive.

Dans ce contexte, le groupe RDPI s'opposera résolument à l'amendement n° II-122 des sénateurs du Rassemblement national visant à supprimer les financements de 630 millions d'euros destinés aux agences régionales de santé (ARS). Cette prise en charge est cruciale pour garantir le bon fonctionnement et la pérennité des emplois au sein de ces structures, qui sont essentielles à notre système de santé.

La mission illustre l'engagement du Gouvernement à garantir l'égalité des chances. Elle démontre l'ampleur des moyens déployés pour continuer les actions de solidarité entreprises ces dernières années. Elle vise enfin à protéger nos concitoyens, dès leur plus jeune âge, de la violence, de la précarité et de l'exclusion.

Face à ces enjeux majeurs, le groupe RDPI soutiendra pleinement les mesures et l'orientation de cette mission. §

Monsieur le Président, mesdames les ministres, mes chers collègues, « je ne veux plus, d'ici la fin de l'année, avoir des femmes et des hommes dans les rues ». Tel était le vœu d'Emmanuel Macron en 2017.

Eh oui !

En outre, le 25 novembre 2023, à l'occasion de la journée internationale de lutte contre les violences faites aux femmes, le Président de la République s'est engagé à mettre un terme à ces violences.

Ces engagements, qui nécessitent des actes et donc des moyens budgétaires, devraient trouver leur concrétisation dans cette mission « Solidarité, insertion et égalité des chances » du PLF 2024. Or les vœux du Président de la République semblent malheureusement se dissoudre dans une réalité bien plus sombre.

Les chiffres sont sans équivoque. D'après la Fondation Abbé Pierre, le nombre de personnes sans domicile fixe a doublé en moins de dix ans, atteignant le seuil critique de 300 000.

Le nombre de victimes de violences conjugales augmente de manière alarmante, avec 244 000 cas recensés en 2022, soit une hausse de 15 % par rapport à l'année précédente.

Pauvreté, accès aux soins, inégalités économiques : tous les indicateurs sont au rouge.

Les rapports des associations de solidarité résonnent comme des alertes persistantes depuis de nombreux mois, confirmant une augmentation sans précédent de la pauvreté. Selon l'Observatoire des inégalités, 4, 8 millions de personnes vivent en dessous du seuil de pauvreté, avec moins de 1 000 euros par mois.

« Nous sommes dans une période de régression sociale inquiétante », nous alerte la Défenseure des droits.

Les crédits alloués à cette mission devraient combler les besoins des personnes qui restent sur le bord du chemin et qui subissent les insuffisances des politiques de ce gouvernement.

Ces constats signent l'échec de la réforme du chômage, de la politique du plein emploi, de la réforme des retraites.

L'inversion de la courbe !

Vos politiques à destination des jeunes et des familles ne portent guère leurs fruits !

Le budget global de cette mission, qui s'élève à 30, 8 milliards d'euros en crédits de paiement, est en augmentation de 4, 64 % pour 2024. Il ne répond pas à l'ampleur des défis auxquels nous sommes confrontés.

Les crédits du programme 304 « Inclusion sociale et protection des personnes » sont ainsi reconduits en 2024. Ce programme couvre principalement la prime d'activité et le RSA recentralisé. Autant dire que cette stagnation du budget n'apportera pas de réponse pour lutter contre la pauvreté, particulièrement pour les travailleurs précaires, ceux qui bénéficient de la prime d'activité.

Alors que vous prétendez que 2024 marquera une étape importante pour lutter contre le non-recours grâce à la solidarité à la source pour la prime d'activité et le RSA, l'absence d'augmentation des crédits est incompréhensible, sauf à admettre que votre objectif ne sera pas atteint au détriment, encore une fois, des plus précaires. Je rappelle que le taux de non-recours est évalué à 30 %.

Ce budget ne suffit pas à compenser l'inflation pour revaloriser le RSA.

Les travailleurs et travailleuses précaires sont ceux et celles qui ont recours à l'aide alimentaire, action qui bénéficie justement d'une augmentation des crédits, à hauteur de 20 %. Cette hausse doit répondre à l'urgence de la situation, mais elle reste largement insuffisante pour les associations qui ne parviennent à faire face ni à l'augmentation du nombre de bénéficiaires – étudiants, retraités, familles monoparentales, etc. – ni aux effets de l'inflation – ils sont estimés à 40 millions d'euros.

En ce qui concerne les mineurs non accompagnés, une baisse de 7 millions d'euros était prévue, le Gouvernement misant sur son projet de loi sur l'immigration, qui pourtant n'est pas encore voté ! Le budget est finalement maintenu : nous pouvons nous en féliciter.

Les départements, qui ont la responsabilité de la prise en charge de ces mineurs, signalent qu'ils sont de plus en plus nombreux. Départements de France demande à l'État d'assumer la responsabilité de la prise en charge de ces jeunes, notamment pendant la période d'évaluation de leur minorité.

Par ailleurs, alors que près de 3 millions d'enfants vivent sous le seuil de pauvreté selon l'Insee, vous abandonnez la stratégie interministérielle de prévention et de lutte contre la pauvreté des enfants et des jeunes au profit d'un pacte des solidarités, avec plusieurs lignes budgétaires en forte régression.

Alors que la situation de l'aide sociale à l'enfance est alarmante, des centaines de mesures éducatives ne sont pas mises en œuvre par manque de ressources des associations, de travailleurs sociaux et d'éducateurs.

Les associations assurant la protection des majeurs sont très préoccupées par leur incapacité à répondre aux sollicitations.

Dans ce contexte, pourquoi diminuer de 6 % la ligne budgétaire pour la protection et l'accompagnement des enfants, des jeunes et des familles vulnérables, alors que les besoins sont criants ?

S'agissant du programme 157 « Handicap et dépendance », si des avancées sont à saluer, notamment la déconjugalisation de l'AAH, le montant de cette allocation reste en deçà du seuil de pauvreté.

Le budget de la lutte contre les violences faites aux femmes, priorité du quinquennat, augmente. Cependant, vous maintenez le nombre de places en accueil d'urgence, alors qu'il est insuffisant pour répondre à la demande.

Je déplore qu'aucune mesure ne soit prévue pour lutter contre la prostitution, alors que cette réalité sera amplifiée par des événements majeurs tels que les jeux Olympiques et Paralympiques. L'aide financière à l'insertion sociale pour les personnes voulant sortir du système prostitutionnel de 343 euros mensuels est insuffisante pour être efficace. Nous avons déposé un amendement à ce sujet.

Nous accueillons favorablement l'aide universelle d'urgence destinée aux femmes pour quitter leur domicile, tout en constatant avec inquiétude que les ressources proposées ne garantissent pas l'efficacité de sa mise en œuvre.

En refusant de mobiliser les ressources nécessaires, ce budget ne répond pas à l'ampleur de la situation !

Pour toutes ces raisons, le groupe Socialiste, Écologiste et Républicain votera contre les crédits alloués à cette mission.

Monsieur le président, mesdames les ministres, mes chers collègues, en cinq ans, les crédits de cette mission ont progressé de plus de 45 %. Ce n'est donc pas la première année où les politiques de solidarité seront mises à contribution pour répondre à l'urgence sociale.

Cependant, le maintien dans le temps long d'une inflation élevée doit nous conduire à une vigilance accrue envers les plus vulnérables, mais également envers ceux qui leur portent assistance. Je pense plus particulièrement aux associations, mais aussi aux départements et aux communes. Ces acteurs sont pris en tenaille entre les demandes d'aide et d'accompagnement qui ne font que s'accroître et l'augmentation de leurs coûts de fonctionnement du fait de l'inflation – plus de 4 % sur les douze derniers mois –, qui touche particulièrement les denrées alimentaires et l'énergie.

C'est le cas de l'aide alimentaire, au sujet de laquelle nous partageons la satisfaction du rapporteur pour avis de la commission des affaires sociales, Laurent Burgoa, quant au financement supplémentaire qui permettra de soutenir au plus vite la trésorerie des associations concernées.

Cependant, nous déplorons que les épiceries sociales et solidaires ne bénéficient que très marginalement de cet abondement. Aussi présenterons-nous un amendement de crédits visant à leur consacrer 2 millions d'euros supplémentaires.

Au sujet du programme « Handicap et dépendance », nous saluons l'engagement en faveur de l'autonomie des personnes handicapées. Cet engagement se matérialise par l'entrée en vigueur au 1er octobre 2023 de la mesure de déconjugalisation de l'AAH, longtemps soutenue par le Sénat contre l'avis du Gouvernement. Cette avancée pose néanmoins des questions pour l'avenir, notamment lorsque certains des bénéficiaires de l'AAH basculeront vers l'allocation de solidarité aux personnes âgées (Aspa), qui demeure conjugalisée, comme les autres minima sociaux.

J'aimerais également souligner les évolutions intervenues concernant les établissements et services d'aide par le travail (Ésat). La mission finance en effet la garantie de rémunération de 120 000 travailleurs en situation de handicap. Les Ésat ont fait l'objet d'un plan de transformation, et plus récemment de mesures dans le cadre du projet de loi pour le plein emploi.

Ces évolutions ont permis de renforcer les droits sociaux des travailleurs en Ésat et de les faire converger vers ceux du milieu ordinaire, en leur donnant accès à la prise en charge des frais de transport, à la complémentaire santé, aux titres-restaurants et aux chèques-vacances.

Nous nous réjouissons de cet alignement des droits des travailleurs handicapés sur les dispositions du code du travail, qui contribue également à les déstigmatiser.

Cependant, ce rapprochement rend urgente l'évolution du modèle financier des Ésat. Laurent Burgoa a souligné dans ses travaux que la mise en place de la seule complémentaire santé représente pour eux une charge de 36 millions d'euros. Or 27 % d'entre eux sont déjà déficitaires.

Si rien n'est fait pour leur assurer un financement soutenable et pérenne, ces établissements seront obligés de sélectionner les travailleurs handicapés selon leur niveau de productivité, ce qui conduirait mécaniquement à exclure de cet accompagnement des personnes pour lesquelles ce lien avec le monde du travail est pourtant essentiel. Nous appelons donc vivement l'attention du Gouvernement sur ce point et serons vigilants quant aux développements qu'il connaîtra.

En somme, nous partageons la conviction d'un besoin de soutien des plus vulnérables face à l'inflation. Cependant, son poids dans les finances publiques doit nous conduire à suivre avec attention les chantiers qui s'ouvrent en la matière, notamment le déploiement effectif des politiques publiques dans l'ensemble des territoires, y compris dans la ruralité.

Dès lors, nous voterons pour les crédits de la mission, sous réserve de l'adoption des amendements du rapporteur pour avis de la commission des affaires sociales.

La parole est à M. Christopher Szczurek.

Monsieur le président, mesdames les ministres, mes chers collègues, les crédits de la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances » recueillent notre assentiment, avec une augmentation – notable, quoiqu'insuffisante – de 4, 6 % par rapport à 2023. Nous saluons cette trajectoire, fruit, principalement, de la déconjugalisation de l'allocation aux adultes handicapés, que nous appelions de nos vœux depuis de nombreuses années.

Quand on connaît le retard à rattraper en matière d'égalité des chances et d'inclusion de nos compatriotes en situation de handicap, cette évolution apparaît particulièrement bienvenue. Elle est la réparation d'une injustice qui a trop longtemps eu cours.

Cette croissance soutenue des crédits de la mission répond – de manière trop timide, encore une fois – aux profondes difficultés dans lesquelles sont plongés nos compatriotes. À ce titre, les fonds alloués à l'aide alimentaire augmentent, à l'heure où les banques alimentaires et les associations caritatives font face dans nos départements à une explosion du nombre de leurs bénéficiaires, parmi lesquelles on compte des personnes qui se sont longtemps crues à l'abri de la précarité.

Vous avez pourtant refusé la semaine dernière la baisse de la TVA sur les produits de première nécessité, alors que cette mesure, déjà appliquée au Portugal, y a démontré son efficacité. Vous persistez ainsi dans cette politique d'aides ponctuelles, loin de vous approcher d'un changement réel de modèle économique et social et de l'instauration de nouveaux cercles vertueux.

Cette politique des chèques, représentant 4, 4 milliards d'euros pour la prime exceptionnelle de pouvoir d'achat accordée après le mouvement des gilets jaunes, ne permet pas une augmentation pérenne et sans dommage pour les finances publiques des salaires des travailleurs français.

À l'inverse, nous proposons une exonération des cotisations salariales pour les augmentations de salaire de 10 % : une telle mesure serait pérenne pour nos finances et permettrait d'augmenter directement la rémunération des travailleurs français.

Ces crédits représentent ainsi l'écueil principal du Gouvernement : face à la baisse du niveau de vie des Français, il accumule les mesures provisoires et transitoires, cherchant dans des dispositifs conjoncturels des pis-aller à la baisse structurelle et constante des revenus, du pouvoir d'achat et de la qualité de vie de nos compatriotes.

Néanmoins, dans la démarche de pragmatisme et de poursuite du bien commun qui nous anime, nous saluons l'augmentation des crédits consacrés à l'égalité entre les femmes et les hommes, reposant particulièrement sur une initiative sénatoriale : l'aide exceptionnelle d'urgence pour les victimes de violences conjugales.

Cette aide financière sera rapidement versée et donnera droit à des prestations annexes ainsi qu'à un accompagnement social. Son remboursement pourra, le cas échéant, être acquitté par le conjoint violent à l'issue de la procédure judiciaire.

Ainsi, si nous demeurons critiques sur ce budget, sa faiblesse générale et ses péchés originels, nous nous abstiendrons pour ne pas pénaliser les aspects positifs que nous lui reconnaissons.

Monsieur le président, mesdames les ministres, mes chers collègues, pour 2024, les crédits demandés pour la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances » s'élèvent à 30, 85 milliards d'euros, soit 4, 64 % de plus par rapport à 2023.

Cette hausse est essentiellement due à la revalorisation de l'allocation aux adultes handicapés (AAH) et de la prime d'activité, qui représentent à elles seules 78, 5 % des crédits de la mission.

Parmi les nouveaux apports de crédits, 13 millions d'euros sont attribués à l'aide universelle d'urgence pour les victimes de violences conjugales. Issue d'une proposition de loi du Sénat, cette mesure permettra aux victimes de bénéficier d'une petite aide financière.

Je souhaite néanmoins souligner que les associations qui viennent en aide aux victimes de violences conjugales manquent cruellement de moyens et que la permanence qu'elles assurent est menacée, notamment en milieu rural.

La déconjugalisation de l'AAH, entrée en vigueur le 1er octobre dernier, permettra à 40 000 personnes de bénéficier d'une augmentation de leur allocation et étendra le dispositif à 80 000 autres personnes. Le coût de cette mesure représentera 500 millions d'euros en 2024.

Autre évolution très significative, les crédits consacrés à l'aide alimentaire augmenteront de 20, 6 %, pour un total de 142 millions d'euros. Cette augmentation, qui a le mérite d'être importante, risque toutefois d'être insuffisante.

Les banques alimentaires font en effet part de leurs inquiétudes depuis plusieurs mois sur les difficultés auxquelles elles font face en matière d'approvisionnement de denrées, notamment de la part de la grande distribution.

À cela s'ajoute l'explosion du nombre de demandeurs. Dans mon territoire par exemple, le Maine-et-Loire, les Restos du cœur distribuaient au début des années 2000 environ 800 000 repas par an. Aujourd'hui, c'est un million de plus ! Et cette évolution s'illustre bien plus largement sur tout le territoire national.

La véritable solution est de permettre à chacun de nourrir sa famille, en vivant dignement de son travail. C'est la raison pour laquelle notre groupe avait unanimement soutenu le projet de loi pour le plein emploi. Il permettra un meilleur accompagnement des demandeurs d'emploi et des bénéficiaires du RSA, à condition de donner à France Travail et aux départements les moyens de la mise en place de cette réforme.

Le programme « Handicap et dépendance » prévoit 1, 61 milliard d'euros afin de garantir la rémunération des travailleurs en Ésat. Nous soutenons cette mesure.

Néanmoins, comme le rapporteur pour avis, nous nous inquiétons du financement du rapprochement des droits des travailleurs en Ésat de ceux des salariés du milieu ordinaire, alors que 27 % de ces établissements sont déjà en déficit.

Enfin, comme d'autres sénateurs, je me suis étonnée de la baisse des crédits alloués aux départements et consacrés aux MNA. Cette baisse était d'autant plus étonnante qu'elle est en rapport avec les effets attendus d'un projet de loi sur l'immigration qui n'est pas encore adopté et alors que les départements sont déjà pris à la gorge d'un point de vue financier. L'amendement du Gouvernement relevant le niveau de ces crédits est donc bienvenu.

Pour conclure, le groupe Les Indépendants est favorable à la hausse globale des crédits de cette mission.

Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, permettez-moi d'introduire mon propos par une citation d'Antoine de Saint-Exupéry qui fait appel à notre responsabilité collective : « Nous sommes solidaires, emportés par la même planète, équipage d'un même navire. »

Je tiens à remercier notre collègue rapporteur pour avis Laurent Burgoa pour son travail sur les crédits de la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances ». Cette mission est destinée à lutter contre la pauvreté, à réduire les inégalités et à protéger les personnes vulnérables.

La progression de ses crédits, en hausse de 4, 64 % par rapport à 2023, s'explique par la revalorisation des prestations sociales et de l'aide alimentaire pour faire face au défi de l'inflation. Nous y sommes favorables, puisque la crise inflationniste nécessite des mesures gouvernementales de soutien pour les ménages les plus précaires.

La mission comprend quatre programmes.

Le programme « Égalité entre les femmes et les hommes » ouvre les crédits nécessaires à la mise en œuvre de la loi du 28 février 2023 créant une aide universelle d'urgence pour les victimes de violences conjugales, dont notre ancienne collègue Valérie Létard est l'auteure.

Nous nous félicitons de l'entrée en vigueur de ce dispositif. J'ai eu le plaisir d'être rapporteure de ce texte et je suis heureuse de voir sa concrétisation : cette loi offre aux femmes victimes de violences conjugales l'espoir d'un nouveau départ.

L'amendement II-687 rectifié de Dominique Vérien et des membres du groupe Union Centriste vise à améliorer les modalités de remboursement de cette aide par les bénéficiaires.

Les associations œuvrant pour l'égalité entre les femmes et les hommes se réjouissent aussi du rétablissement à leur niveau de 2023 des crédits consacrés aux communications institutionnelles.

Deux prestations représentent 78, 5 % des crédits de la mission : la prime d'activité, inscrite dans le programme « Inclusion sociale et protection des personnes », et l'allocation aux adultes handicapées dans le programme « Handicap et dépendance ».

Compte tenu de l'augmentation sensible du nombre des bénéficiaires, la hausse des crédits permettrait de répondre à l'urgence sociale.

Nous saluons l'entrée en vigueur de la déconjugalisation de l'AAH, tant attendue par les personnes en situation de handicap et fortement soutenue par le Sénat. Cette avancée permettra à 40 000 bénéficiaires en couple de voir leur allocation augmenter et à 80 000 nouvelles personnes de bénéficier de cette allocation.

Nous resterons vigilants sur un point particulier : en effet, la déconjugalisation de l'AAH risque d'entraîner des décrochements de revenus dans les parcours de vie de certains bénéficiaires. C'est le cas notamment de ceux qui bénéficient de l'allocation de solidarité aux personnes âgées qui, elle, n'est pas déconjugalisée. Ce sujet est à approfondir pour l'avenir.

Nous sommes aussi favorables aux deux articles additionnels rattachés à la mission, retenus par le Gouvernement.

L'un permet aux bénéficiaires de l'AAH de continuer à percevoir leur allocation, s'ils décident de poursuivre leur activité après avoir atteint l'âge d'ouverture des droits à la retraite.

L'autre prévoit le maintien pour les bénéficiaires de l'AAH des prestations liées – majoration pour la vie autonome (MVA) et complément de ressources –, lorsqu'ils perdent le bénéfice de l'AAH du fait de la revalorisation de leur pension.

La mission contient également des mesures de transfert, notamment concernant les moyens dédiés aux prestations d'aide sociale à destination des personnes sans domicile fixe âgées ou en situation de handicap.

Les différentes associations de solidarité, mais aussi les départements, témoignent d'une augmentation des demandes d'aides et d'accompagnement. Cela mettra en péril l'autonomie financière des départements.

En ce qui concerne la compensation aux départements des frais relatifs à la mise à l'abri et à l'évaluation des mineurs non accompagnés, les crédits prévus sont en retrait de 22, 1 millions d'euros. Cette diminution est justifiée par l'impact du projet de loi sur l'immigration sur les flux de MNA. Cette estimation nous semble, à ce jour, pour le moins optimiste et une telle décision risque de mettre à nouveau en difficulté la trésorerie des départements.

Par ailleurs, l'obligation des départements d'accompagner les jeunes majeurs de moins de 21 ans sortant de l'aide sociale à l'enfance sera compensée par un abondement de 50 millions d'euros en faveur des collectivités. Ce montant paraît déconnecté de la charge réelle, puisque les départements constatent déjà une augmentation de 15 % de cette dépense.

Force est de constater que le manque de moyens alloués à la protection des personnes, majeures comme mineures, risque de poser de réels problèmes aux collectivités territoriales et aux associations concernées.

Concernant la prévention et la lutte contre la pauvreté, le pacte des solidarités succède à la stratégie nationale 2018-2022. Doté de 260 millions d'euros sur le périmètre de la mission, il comporte quatre axes pour réduire les inégalités dès l'enfance, amplifier l'accès à l'emploi pour tous, lutter contre l'exclusion grâce à l'accès aux droits et construire une transition écologique solidaire.

Nous saluons ces engagements, notamment parce que « le propre de la solidarité, c'est de ne point admettre d'exclusion », pour reprendre les mots de Victor Hugo. Nous nous interrogeons néanmoins sur la portée réelle de ce plan. En outre, nous regrettons le manque de lisibilité qui résulte de l'éclatement des financements de ce pacte entre plusieurs missions.

Cependant, nous sommes satisfaits de la poursuite de la pratique de contractualisation avec les collectivités territoriales pour lutter contre les pauvretés.

Les crédits consacrés à l'aide alimentaire connaissent une augmentation, mais cela ne répond qu'imparfaitement aux besoins liés à une inflation élevée sur les denrées alimentaires. Ces moyens financiers ne sont pas suffisants pour assurer la pérennité des actions menées dans nos territoires par les associations, comme les Restos du cœur.

Concernant les dépenses liées au RSA, plusieurs réformes sont prévues en 2024. Leur impact budgétaire reste encore à préciser et nous devrons être particulièrement vigilants quant à leur mise en œuvre.

Enfin, grâce au programme « Conduite et soutien des politiques sanitaires et sociales », les agences régionales de santé voient leur subvention pour compensation d'obligations de service public augmenter afin de financer de nouveaux recrutements dans les secteurs de l'autonomie et du handicap. Nous saluons ces créations de postes, mais nous nous interrogeons sur leur pérennité, compte tenu du déficit d'attractivité dont souffre le secteur social.

Vous l'aurez compris, le groupe Union Centriste soutiendra les crédits de cette mission, sous réserve de l'adoption de l'amendement déposé par la commission des affaires sociales. §

Monsieur le président, mesdames les ministres, mes chers collègues, la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances » du projet de loi de finances pour 2024 concerne les politiques en faveur des personnes les plus fragiles, particulièrement les politiques de l'emploi, du handicap, de la protection de l'enfance et de lutte contre les violences faites aux femmes.

Nous allons voter cette année un budget qui permet la mise en œuvre d'une mesure phare très attendue : la déconjugalisation de l'allocation aux adultes handicapés (AAH), entrée en vigueur le 1er octobre 2023.

Le Sénat s'en félicite, d'autant plus qu'il avait adoptée cette mesure à la quasi-unanimité dès 2021 à la suite de la forte mobilisation qu'avait suscitée la pétition en ligne hébergée sur la plateforme dédiée du Sénat, laquelle avait recueilli plus de 100 000 signatures. Elle a ensuite été adoptée à l'Assemblée nationale en 2022 avant, enfin, d'entrer en vigueur cette année.

Il s'agit d'une avancée majeure. Pour cette raison, nous voterons les crédits que nous examinons aujourd'hui.

En revanche, on ne peut pas décerner le même satisfecit aux autres programmes de la mission « Solidarités, insertion et égalité des chances ». Ce budget suscite en effet plusieurs interrogations.

Tout d'abord, les crédits alloués aux départements nous semblent insuffisants compte tenu des dépenses auxquelles ces derniers doivent faire face, qu'il s'agisse de celles qui sont liées au revenu de solidarité active ou à la prise en charge des mineurs non accompagnés. Comme vous le savez, mesdames les ministres, plusieurs départements ont annoncé suspendre ou limiter les prises en charge, faute de moyens et de personnel encadrant.

En tant que conseillère d'Alsace, je connais cette saturation du dispositif due à l'augmentation constante des flux.

Actuellement, la collectivité européenne d'Alsace prend en charge 860 mineurs non accompagnés, ce qui représente une augmentation de 30 % par rapport à 2022. Or, pour créer cent places d'hébergement supplémentaires, ce qu'elle fera dans les prochains mois, la collectivité doit dépenser plus de 2 millions d'euros, et ce sans aucune aide de l'État.

Mais ce n'est pas tout ! Le rôle des départements étant de protéger et d'accompagner les mineurs, l'État les oblige à les mettre à l'abri dès leur arrivée et à évaluer leur situation. Or les services constatent ensuite, dans 65 % des cas, que ces jeunes sont en fait majeurs et qu'ils ne relèvent donc pas de leurs compétences.

J'ajoute que l'Alsace, département frontalier, reçoit quotidiennement une dizaine de MNA envoyés à la frontière par nos voisins allemands, qui n'ont ainsi pas à les traiter comme des demandeurs d'asile. Cette mission impossible imposée aux départements n'est plus supportable. Elle relève en réalité de la politique migratoire, compétence régalienne de l'État.

Dans ce domaine, il faut agir vite, mesdames les ministres, car la situation n'est pas humainement tenable.

De façon plus générale, l'insuffisance des crédits consacrés à la protection et à l'accompagnement des enfants risque, selon le constat de notre rapporteur pour avis Laurent Burgoa, de conduire à des situations de maltraitance institutionnelle.

C'est inacceptable au regard de la situation alarmante décrite très récemment par la Commission indépendante sur l'inceste et les violences sexuelles faites aux enfants (Ciivise), dans son rapport rendu public le 17 novembre.

Alors qu'on recense 160 000 victimes par an, 70 % des plaintes sont classées sans suite. Cette commission a effectué un travail considérable pour alimenter les décisions gouvernementales et leur mise en œuvre, du repérage des maltraitances au traitement judiciaire, en passant par la prise en charge des soins et de la prévention.

Ne pas suivre ses recommandations, faute de moyens, serait réellement irresponsable. Nous serons donc attentifs aux suites qui y seront données.

Enfin, on ne saurait envisager la question des violences faites aux femmes sans évoquer la précarité économique croissante des femmes, violence en soi venant aggraver toutes les autres.

Si le budget consacré aux droits des femmes augmente, c'est uniquement du fait de la création d'une aide universelle d'urgence pour les personnes victimes de violences conjugales. Et encore l'enveloppe de 13 millions d'euros prévue à ce titre pour 2024 est-elle tout à fait insuffisante, selon le rapport de la commission des finances.

L'émancipation économique des femmes devrait être une priorité politique et collective. Or nous constatons l'inverse dans les faits : pénalisées sur le marché du travail par leur statut d'aidant à tous les âges de la vie, par les congés maternité et les emplois précaires, qu'elles occupent davantage que les hommes, les femmes subissent une violence économique qui ne fait que s'aggraver. Ces inégalités se cumulent et ont des répercussions sur le montant de leur retraite, qui, je le rappelle, est inférieur de 40 % en moyenne à celui des hommes.

Là encore, mesdames les ministres, il faudra impérativement corriger cet état de fait et repenser la dépendance économique des femmes, qui dépasse largement le cadre du programme « Inclusion sociale et protection des personnes » que nous examinons aujourd'hui. §

Monsieur le président, messieurs les rapporteurs, mesdames, messieurs les sénateurs, je commencerai par rappeler, comme vous l'avez vous-mêmes souligné, que les crédits de la mission que nous examinons ce soir sont en hausse de 4, 65 %, ce qui représente 1, 4 milliard d'euros supplémentaires pour financer les politiques de solidarité, de prévention et de lutte contre la pauvreté.

Je reviendrai ensuite sur les différents sujets que vous avez évoqués : le pacte des solidarités, qui vise à lutter contre la pauvreté, le handicap, puis, enfin, la solidarité à la source, qui occasionne une transformation du ministère.

Oui, les crédits consacrés au pacte des solidarités sont en augmentation : ils le sont de 50 %. Des contractualisations seront menées, à la fois avec les départements et les métropoles. En tout, 281 millions d'euros du programme 304 pourront être déployés au titre du pacte des solidarités.

Plusieurs règles ont été fixées.

Tout d'abord, un cofinancement à 50-50 entre l'État et les départements ou les métropoles a été prévu, afin de montrer l'engagement continu de l'État.

Ensuite, pour répondre à la demande tant des collectivités que des acteurs de la lutte contre la pauvreté, le pacte permettra de financer non seulement des actions nouvelles, mais aussi de poursuivre le déploiement de celles qui ont déjà fait leurs preuves. À cet égard, je pense à des programmes emblématiques tels que le petit-déjeuner gratuit à l'école ou la cantine à un euro, qu'il s'agit de développer davantage.

Par ailleurs, j'indique qu'un euro sur trois est consacré aux enjeux liés à l'enfance, le Président de la République ayant érigé la lutte contre les inégalités de destin au rang de priorité, ce qui suppose de prendre le mal à la racine, c'est-à-dire dès le plus jeune âge.

Enfin, nous faisons un effort particulier, auquel, je pense, vous serez sensible, en faveur de nos outre-mer. Les écarts types de pauvreté au sein de notre pays et entre l'Hexagone et les différents territoires ultramarins sont très importants.

Vous avez également abordé la question des minima sociaux, mesdames, messieurs les sénateurs. Vous le savez, nous en avons déjà discuté ici, les minima sociaux seront revalorisés à hauteur de 4, 6 % au mois d'avril prochain. L'État s'engage donc massivement.

Nous avons en contrepartie posé un préalable : la meilleure protection contre la pauvreté, c'est évidemment le travail, un travail qui rémunère. Sur ce sujet, nous travaillons conjointement avec le ministre du travail, du plein emploi et de l'insertion et avec France Travail.

En matière d'aide alimentaire, nous battons un record historique – un triste record, j'en conviens –, puisque 183 millions d'euros seront déployés l'année prochaine contre 156 millions cette année. À l'Assemblée nationale comme au Sénat, de nombreux amendements ont été déposés sur ce sujet. Les associations saluent massivement le plan « Mieux manger pour tous » destiné à permettre aux personnes les plus vulnérables de bénéficier d'une alimentation saine, durable et de qualité.

J'en viens à la question du handicap. Je vous remercie, mesdames, messieurs les sénateurs, d'avoir tous salué la déconjugalisation de l'AAH. Ce combat, très partagé, a été mené ici aussi au Sénat. Je salue tous ceux qui l'ont livré.

La déconjugalisation représente un engagement très important, puissant et nécessaire, de l'État, qui y consacre 500 millions d'euros en année pleine. Au total, 120 000 personnes vont bénéficier de cette mesure : 80 000 nouveaux allocataires et 40 000 bénéficiaires actuels, dont le montant de l'allocation va augmenter.

Enfin, je dirai un mot sur la solidarité à la source. La transformation de la manière dont nous concevons la lutte contre la pauvreté est un enjeu majeur. De cette façon, nous luttons à la fois contre le non-recours aux droits et contre la fraude, les deux étant pour nous intimement liés.

Nous lancerons l'année prochaine une expérimentation de préremplissage des demandes de prime d'activité et de RSA, avant de généraliser la mesure dès 2025. Il s'agit là aussi d'un engagement important de la part du Gouvernement, qui suppose une véritable transformation du ministère des solidarités et des familles. §

La parole est à Mme la ministre déléguée.

Monsieur le président, messieurs les rapporteurs, mesdames, messieurs les sénateurs, je vous remercie pour vos interventions. Vous l'avez souligné, ce quinquennat porte une ambition pour la cause des femmes.

La Première ministre a présenté au début de l'année le plan « Toutes et tous égaux », un plan interministériel pour l'égalité entre les femmes et les hommes. Ce plan, qui contient 161 mesures, s'articule autour de quatre axes, qui constituent ma feuille de route : la lutte contre les violences faites aux femmes, la santé des femmes, l'égalité professionnelle et économique, la culture de l'égalité.

Je rappelle que les crédits du programme 137 « Égalité entre les femmes et les hommes » sont en hausse de 10 millions d'euros pour l'année 2024, afin de permettre la mise en œuvre de l'aide universelle d'urgence pour les personnes victimes de violences conjugales, défendue ici, au Sénat, par votre ancienne collègue Valérie Létard. Le budget de la mission s'élève au total à 76 millions d'euros pour l'année 2024.

Le pack nouveau départ, qui accompagnera l'aide universelle d'urgence, sera expérimenté dans cinq départements avant d'être généralisé à la fin de l'année 2025.

J'indique dès à présent que je serai favorable à l'amendement n° II-687 rectifié de Dominique Vérien, qui vise à compléter le cadre juridique applicable à l'aide d'urgence pour les victimes de violences conjugales. Il me semble important de le dire dans mon propos liminaire.

Le budget de mon ministère a doublé en quatre ans. Si l'on étudie le document de politique transversale, on observe que l'ensemble des budgets alloués par les ministères à la lutte contre les violences faites aux femmes dépasse le demi-milliard d'euros, contre 475 millions d'euros en 2023. Nous faisons donc un effort inédit pour 2024. Je tenais à le signaler. §

La parole est à Mme la secrétaire d'État.

Monsieur le président, messieurs les rapporteurs, mesdames, messieurs les sénateurs, avant de vous présenter les mesures que je porte spécifiquement dans le cadre de ce projet de loi de finances, je tiens à dire que je soutiens évidemment toutes celles que défendent mes collègues en faveur de l'enfance.

Le jaune budgétaire qui vous a été présenté cette année pour la première fois traduit notre action collective en faveur de l'enfance : 158 milliards d'euros sont ainsi inscrits dans les budgets de l'État, de la sécurité sociale et des collectivités locales pour nos enfants. L'enfance justifie un engagement fort de l'État.

Le programme 304 « Inclusion sociale et protection des personnes » permet la mise en œuvre de quatre priorités.

La première, c'est la protection de l'enfance. Les crédits de l'action « Stratégie interministérielle de prévention et de lutte contre la pauvreté des enfants et des jeunes » sont maintenus à hauteur de 140 millions d'euros, auxquels il faut ajouter, bien sûr, les 110 millions d'euros inscrits dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale. Il s'agit de continuer à soutenir l'engagement des départements en matière de protection de l'enfance.

Je soutiendrai particulièrement les projets qui seront portés dans le cadre des conseils départementaux de protection de l'enfance. À ce jour, dix départements participent à l'expérimentation que vous avez souhaité créer dans la loi du 7 février 2022 relative à la protection des enfants. Je serai très attentive aux projets portés par ces nouvelles instances de gouvernance locale.

La deuxième priorité, ce sont les emplois dans les services déconcentrés. Il s'agit à la fois de renforcer les contrôles dans les lieux de l'enfance et de la petite enfance, et, au même titre qu'Aurore Bergé, des enfants pris en charge au titre de l'aide sociale à l'enfance. Enfin, un renfort des services déconcentrés a été proposé par voie d'amendement à l'Assemblée nationale : dix postes de délégués départementaux à la protection de l'enfance seront créés en soutien aux comités départementaux pour la protection de l'enfance.

La troisième priorité, ce sont les MNA, problématique que nous appréhendons dans un dialogue riche et construit avec les départements. La Première ministre a annoncé le rétablissement d'une enveloppe de soutien de 100 millions d'euros uniquement pour la mise à l'abri et l'accompagnement de l'évaluation de la minorité.

Enfin, ma quatrième priorité est le plan contre les violences faites aux enfants. Ce plan ne relève pas de la seule mission « Solidarité, insertion et égalité des chances », mais 10 millions d'euros y sont consacrés, notamment pour continuer de financer le déploiement des unités d'accueil pédiatrique et la plateforme 119 pro.

Je reviendrai sur les éléments de ce plan lors de la discussion des amendements. §

Mes chers collègues, je vous rappelle que, pour cette mission, la conférence des présidents a fixé la durée maximale de la discussion à trois heures trente. Nous devrions donc en terminer l'examen vers minuit trente.

Il nous reste deux heures et quart pour examiner 52 amendements.

Nous allons procéder à l'examen des crédits de la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances », figurant à l'état B.

L'amendement n° II-1028, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Modifier ainsi les crédits des programmes :

Programmes

Autorisationsd'engagement

Crédits de paiement

Inclusion sociale et protection des personnes

dont titre 2

Handicap et dépendance

Égalité entre les femmes et les hommes

Conduite et soutien des politiques sanitaires et sociales

dont titre 2

TOTAL

SOLDE

La parole est à Mme la ministre.

Cet amendement vise à rétablir les crédits du programme 124 « Conduite et soutien des politiques sanitaires et sociales », certains amendements, pour assurer leur recevabilité financière, ayant conduit à leur diminution.

Il s'agit donc de lever le gage sur les amendements acceptés par le Gouvernement à l'Assemblée nationale et de rétablir les crédits de la mission.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Arnaud Bazin, rapporteur spécial. La commission émet un avis favorable sur cette levée de gage.

Je mets aux voix l'amendement n° II-1028.

L'amendement n° II-122, présenté par MM. Szczurek, Durox et Hochart, est ainsi libellé :

Modifier ainsi les crédits des programmes :

Programmes

Autorisationsd'engagement

Crédits de paiement

Inclusion sociale et protection des personnes

dont titre 2

Handicap et dépendance

Égalité entre les femmes et les hommes

Conduite et soutien des politiques sanitaires et sociales

dont titre 2

TOTAL

SOLDE

La parole est à M. Christopher Szczurek.

La crise sanitaire du covid-19 a fortement éprouvé notre système de santé. Nous devons tirer des enseignements de la gestion de cette crise et mettre en œuvre les réformes nécessaires.

Entre autres constats, cette crise aura démontré l'inefficacité manifeste des agences régionales de santé et de leur action bureaucratique. Les élus locaux, qui se sont trouvés dépourvus pendant la crise, ont fortement critiqué les ARS, qui n'ont pas su les aider et les soutenir. Ces agences sont « paradoxalement centralisées et déconnectées de leur environnement territorial », selon le rapport de la commission d'enquête sur la crise sanitaire.

Une réflexion doit donc être engagée, et ces agences régionales, dont le coût pour l'État s'élève cette année à près de 630 millions d'euros, doivent être supprimées.

Cet amendement vise donc à réduire de 630 millions d'euros les autorisations d'engagement et les crédits de paiement de l'action 17 du programme 124.

Nous estimons que les services préfectoraux dotés en conséquence seraient bien plus efficaces que les ARS.

Quel est l'avis de la commission ?

Nous avons le droit de nous interroger sur l'organisation de nos politiques de santé et de lancer une réflexion sur les ARS. Pourquoi pas ? Mais aller jusqu'à supprimer 630 millions d'euros de crédits et ainsi priver du jour au lendemain les ARS de tous moyens ne nous semble guère avoir de sens.

Aussi l'avis sur cet amendement est-il défavorable.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Supprimer tous les moyens octroyés aux ARS, c'est tout simplement les supprimer, elles.

Or il suffit de se rendre dans des établissements de santé et dans des établissements médico-sociaux pour se rendre compte que les ARS ne sont pas déconnectées du terrain. Elles sont au contraire au plus près des réalités des professionnels de santé et du médico-social. Elles ont été des points d'appui essentiels durant la crise sanitaire.

Qu'on s'interroge sur la gouvernance, l'organisation, le lien entre les agences et les conseils départementaux, oui ; mais qu'on sacrifie l'ensemble de nos ARS en supprimant 630 millions d'euros de crédits, non !

Sans les crédits des ARS, nos établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes, dont nous évoquons souvent la situation, iraient particulièrement mal. Je pense qu'il ne serait pas très pertinent que l'on s'en prive.

Sans surprise, l'avis sera évidemment défavorable.

Je mets aux voix l'amendement n° II-122.

Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° II-954, présenté par Mmes Poncet Monge et Souyris, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, MM. Parigi et Salmon et Mmes Senée et M. Vogel, est ainsi libellé :

Modifier ainsi les crédits des programmes :

Programmes

Autorisationsd'engagement

Crédits de paiement

Inclusion sociale et protection des personnes

dont titre 2

Handicap et dépendance

Égalité entre les femmes et les hommes

Conduite et soutien des politiques sanitaires et sociales

dont titre 2

TOTAL

SOLDE

La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge.

Le onzième alinéa du préambule de la Constitution de 1946 prévoit que la nation garantit aux enfants « la protection de la santé, la sécurité matérielle, le repos et les loisirs », ainsi que « le droit d'obtenir de la collectivité des moyens convenables d'existence ».

Pourtant, en France, selon l'Unicef, un enfant sur cinq, soit près de 3 millions d'enfants, vivait en dessous du seuil de pauvreté en 2018.

L'annexe budgétaire de la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances » confirme la fin, déjà amorcée l'année dernière dans la loi de finances pour 2023, de l'expérimentation de la distribution de petits-déjeuners gratuits dans les écoles de l'ensemble du territoire français.

Si nous nous réjouissons que des crédits soient attribués afin de renforcer massivement le dispositif des petits-déjeuners gratuits à l'école en outre-mer et dans certains territoires où les élèves présentent des vulnérabilités sociales, nous pensons que ce dispositif, qui participe à la réduction des inégalités sociales, devrait être maintenu sur l'ensemble du territoire.

Selon le plan national nutrition santé, le petit-déjeuner est un repas à part entière et doit représenter entre 20 % et 25 % des apports énergétiques de l'ensemble d'une journée. Or la prise du petit-déjeuner n'est pas systématique chez les enfants.

Nous souhaitons donc que toutes les communes qui feront le choix de distribuer des petits-déjeuners gratuits présentant de bonnes qualités nutritionnelles soient soutenues par l'État sur l'ensemble du territoire français.

Pour ce faire, nous proposons d'abonder de 20 millions d'euros l'action n° 23 « Pacte des solidarités » du programme 304 « Inclusion sociale et protection des personnes ».

L'amendement n° II-955, présenté par Mmes Poncet Monge et Souyris, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, MM. Parigi et Salmon et Mmes Senée et M. Vogel, est ainsi libellé :

Modifier ainsi les crédits des programmes :

Programmes

Autorisationsd'engagement

Crédits de paiement

Inclusion sociale et protection des personnes

dont titre 2

Handicap et dépendance

Égalité entre les femmes et les hommes

Conduite et soutien des politiques sanitaires et sociales

dont titre 2

TOTAL

SOLDE

La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge.

Dans le PLF pour 2022, 29 millions d'euros avaient été prévus pour financer la distribution de petits-déjeuners gratuits à l'école.

Les crédits alloués à ce dispositif dans le PLF pour 2024 s'élevant à 17 millions d'euros, nous proposons, par cet amendement de repli, de les augmenter de 12 millions d'euros pour les porter de nouveau à 29 millions d'euros, sans donc prendre en compte l'inflation.

Nous souhaitons ainsi permettre l'application du dispositif sur l'ensemble du territoire et soutenir l'engagement des communes.

Permettez-moi d'évoquer des exemples intéressants afin d'étayer mon argumentaire.

La mairie de Saint-Denis compte étendre dès 2024 le dispositif du petit-déjeuner gratuit tous les vendredis matin à toutes les classes de grande section de maternelle de la ville. Le dispositif expérimenté l'année dernière dans le cadre des cités éducatives a répondu à un enjeu éducatif et de santé publique.

Selon l'adjointe au maire Leyla Temel, si une bonne communication est instaurée avec les parents sur le dispositif, il n'y a pas lieu de craindre que des enfants aient un double petit-déjeuner ou rencontrent des problèmes de poids.

Quant à la ville de Lyon, elle a expérimenté la distribution de petits-déjeuners dans les trois quartiers prioritaires de la politique de la ville du VIIIe arrondissement.

Les retours des professionnels et des familles ayant été très positifs, la ville a décidé d'étendre le dispositif à la rentrée 2022. Aujourd'hui, deux autres écoles maternelles sont concernées dans VIIIe arrondissement, ainsi qu'une école élémentaire dans le IXe arrondissement, selon les mêmes modalités que dans la maternelle Olympe de Gouges, qui a été la première école à bénéficier de ce dispositif.

Selon la mairie de Lyon, le coût de cette mesure pour la collectivité est très élevé. Son extension à toutes les écoles situées dans des réseaux d'éducation prioritaire, REP et REP+, nécessite pour la ville soit de revoir l'ambition de son projet, ce qu'elle ne souhaite pas, soit de bénéficier d'un véritable soutien financier de l'État.

Quel est l'avis de la commission ?

L'intérêt des petits-déjeuners gratuits à l'école a été démontré par l'expérience sur le terrain. Toutefois, 17 millions d'euros sont déjà prévus, soit un montant en augmentation par rapport à 2023.

Y ajouter 20 millions d'euros, ce qui reviendrait à doubler ce montant, irait au-delà des besoins et ne nous paraît pas utile. Il peut aussi être fait appel à la contractualisation avec les collectivités locales.

Enfin, il ne serait pas non plus pertinent d'envoyer un message supplémentaire de déresponsabilisation aux familles.

La commission demande donc le retrait de ces amendements ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Aujourd'hui, 212 000 enfants bénéficient chaque jour des petits-déjeuners gratuits à l'école. Cette mesure présente donc un véritable intérêt, mais il convient de la cibler sur ceux qui en ont le plus besoin.

C'est la raison pour laquelle nous renforçons le déploiement de cette mesure en outre-mer, tout en poursuivant les actions déjà engagées.

Comme la commission, je demande le retrait de ces amendements ; à défaut, j'émettrai un avis défavorable.

La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge, pour explication de vote.

Monsieur le rapporteur spécial, il ne s'agit pas de déresponsabilisation !

La prise en charge par l'éducation nationale ne couvre pas le prix du petit-déjeuner, qui est supérieur à 2 euros lorsque celui-ci présente de bonnes qualités nutritionnelles. La ville de Lyon le finance à hauteur de 50 %, peut-être même un peu plus. Le petit-déjeuner n'est pas gratuit pour la ville, il l'est pour les enfants.

Certes, il convient d'étendre le dispositif aux outre-mer, où il n'était malheureusement pas appliqué, bien que la grande pauvreté y soit plus importante qu'en métropole, mais dans les quartiers de Lyon dont je viens de parler, dans les VIIIe et IXe arrondissements, des enfants vivent aussi dans une très grande précarité.

En outre, je précise que l'amendement n° II-955 vise à rétablir les crédits au niveau de 2022, quand vous vous référez à 2023, année où le budget avait diminué, monsieur le rapporteur spécial.

Je tenais à relever ces inexactitudes dans votre argumentation.

Je mets aux voix l'amendement n° II-954.

Je mets aux voix l'amendement n° II-955.

L'amendement n° II-912, présenté par Mmes Silvani, Apourceau-Poly, Brulin et les membres du groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste - Kanaky, est ainsi libellé :

Modifier ainsi les crédits des programmes :

Programmes

Autorisationsd'engagement

Crédits de paiement

Inclusion sociale et protection des personnes

dont titre 2

Handicap et dépendance

Égalité entre les femmes et les hommes

Conduite et soutien des politiques sanitaires et sociales

dont titre 2

TOTAL

SOLDE

La parole est à Mme Silvana Silvani.

Les crédits du pacte des solidarités sont inférieurs à ceux de l'ancienne action n° 19, qui concernait la stratégie interministérielle de prévention et de lutte contre la pauvreté des enfants et des jeunes, dotée de 257 millions d'euros.

Le pacte des solidarités du Gouvernement n'est doté que de 190 millions d'euros. Le Gouvernement prévoit donc une baisse des crédits destinés à la lutte contre la pauvreté de 60 millions d'euros, dans un contexte où la pauvreté touche 9, 2 millions de personnes, soit près de 15 % de la population.

Alors que l'ensemble des associations de solidarité alertent depuis plusieurs mois sur les difficultés qu'elles rencontrent du fait du nombre grandissant de bénéficiaires, c'est un très mauvais signal qui leur est adressé.

Selon une enquête du Secours populaire, 35 % des Français ne mangent plus à leur faim et sautent au moins un repas par jour.

Le Gouvernement a annoncé en septembre 2023 son pacte des solidarités, qui vise à « contenir la pauvreté », pour reprendre les termes de la Première ministre. Selon le collectif Alerte, qui rassemble trente-quatre associations, il s'agit plus d'un plan de gestion de la pauvreté que d'un plan de lutte contre la pauvreté. Ces éléments démontrent la volonté gouvernementale de ne pas agir efficacement contre la pauvreté.

Par conséquent, nous proposer de majorer les crédits du pacte des solidarités de 10 millions d'euros.

Quel est l'avis de la commission ?

La commission demande le retrait de cet amendement, car elle considère qu'il ne tend pas à fixer des objectifs assez précis. Elle souhaite en effet encourager le plus possible le recours à la contractualisation avec les collectivités territoriales pour la mise en œuvre du pacte des solidarités.

Or le présent amendement semble donner un blanc-seing au Gouvernement et allouer 10 millions d'euros supplémentaires aux actions pilotées par l'État, alors qu'un fléchage vers les collectivités et les besoins sur le terrain devrait être recherché.

À titre personnel, j'émettrai toutefois un avis favorable sur cet amendement. §

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Aurore Bergé, ministre. Je partage l'avis de la commission, plus que l'avis personnel du rapporteur spécial !

Le programme 304 contient l'action « Pacte des solidarités », mais il finance également le plan « Mieux manger pour tous », dont les crédits sont portés à 70 millions d'euros l'année prochaine, soit une augmentation de 10 millions d'euros, ainsi que le dispositif de lutte contre la précarité menstruelle, porté par Bérangère Couillard.

Il y a donc bien 281 millions d'euros dans le programme 304 pour financer des actions directement liées au pacte des solidarités.

Pour l'aide alimentaire, il y aura bien 183 millions d'euros en 2024, ce qui constitue une hausse importante, puisque le montant était de 156 millions d'euros pour 2023.

Il n'est pas question qu'une seule association d'accompagnement, d'aide, et en particulier d'aide alimentaire, soit laissée sur le bord de la route. S'il y avait la moindre difficulté, comme nous l'avons déjà dit, nous pourrions compenser en cours d'année grâce à d'autres crédits budgétaires.

Je mets aux voix l'amendement n° II-912.

L'amendement n° II-1051 n'est pas soutenu.

L'amendement n° II-972, présenté par Mmes Rossignol et Le Houerou, MM. Jomier et Kanner, Mmes Canalès, Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Lubin, Poumirol, Monier et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :

Modifier ainsi les crédits des programmes :

Programmes

Autorisations d'engagement

Crédits de paiement

Inclusion sociale et protection des personnes

dont titre 2

Handicap et dépendance

Égalité entre les femmes et les hommes

Conduite et soutien des politiques sanitaires et sociales

dont titre 2

TOTAL

SOLDE

La parole est à Mme Annie Le Houerou.

Le baromètre de l'Unicef nous indique qu'en août 2023 au moins 2 000 enfants vivaient dans la rue en France, soit 20 % de plus que l'année dernière. Cette situation empire rapidement, ce qui est dramatique : le 17 octobre, au moins 2 822 enfants étaient recensés comme étant à la rue, dont presque 700 sont âgés de moins de 3 ans.

Le droit à la dignité et la protection de l'intérêt supérieur de ces enfants ne peuvent être garantis dans la rue. La baisse des températures fait peser un risque supplémentaire sur leur santé. Aucun enfant ne peut être abandonné dans nos rues.

Il convient donc d'abonder significativement les crédits de la politique relative à l'hébergement d'urgence des enfants et de leurs parents, afin de ne pas séparer les familles, en conformité avec leur droit au respect de la vie privée et familiale.

Cet amendement vise à prévoir 7 millions d'euros afin de financer un mois d'hébergement d'urgence pour 2 800 enfants et un parent. Cette somme serait prélevée sur le programme 124, mais nous demandons au Gouvernement de lever ce gage.

Quel est l'avis de la commission ?

La question des personnes sans abri est à l'évidence, et pour nous tous, une question déchirante, a fortiori quand il s'agit d'enfants.

Mais nous sommes démunis face à cet amendement, car il concerne une politique, celle du logement et de l'hébergement d'urgence, qui ne relève pas de la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances ». Il serait d'ailleurs difficile de déterminer par quel biais les crédits que cet amendement tend à réorienter pourraient faire œuvre utile.

La commission demande donc le retrait de cet amendement. À défaut, elle émettra un avis défavorable.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Cet amendement ne vise effectivement pas la bonne mission.

Pour l'hébergement d'urgence, 203 000 places sont garanties, soit 4 500 de plus que prévu par la loi de finances initiale pour 2023. Ces places supplémentaires seront pérennisées en 2024. Chaque année, 100 000 enfants sont accueillis dans le cadre de l'hébergement d'urgence.

Pour moi comme pour Charlotte Caubel, l'hébergement d'urgence et la protection des enfants les plus vulnérables sont une priorité absolue, qui fait notamment l'objet du pacte des solidarités.

Le Gouvernement demande donc le retrait de cet amendement. À défaut, il y sera défavorable.

Je mets aux voix l'amendement n° II-972.

L'amendement n° II-1024, présenté par Mmes Poncet Monge et Souyris, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, MM. Parigi et Salmon et Mmes Senée et M. Vogel, est ainsi libellé :

I. – Créer le programme :

Éradication du sans-abrisme

II. – En conséquence, modifier ainsi les crédits des programmes :

Programmes

Autorisations d'engagement

Crédits de paiement

Inclusion sociale et protection des personnes

dont titre 2

Handicap et dépendance

Égalité entre les femmes et les hommes

Conduite et soutien des politiques sanitaires et sociales

dont titre 2

Éradication du sans-abrisme

TOTAL

SOLDE

La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge.

Plutôt que de nous présenter des chiffres montrant l'augmentation du nombre de places, madame la ministre, voyez les besoins qui demeurent et la pauvreté qui a beaucoup augmenté sous votre majorité ! Vous devez résoudre ce problème.

Par cet amendement d'appel, nous demandons la mise en place d'un véritable plan d'éradication du sans-abrisme.

En 2020, le Parlement européen avait appelé la Commission européenne et les États membres à mettre un terme au sans-abrisme au niveau européen d'ici 2030, rappelant que le logement est un droit humain fondamental.

Le rapport annuel de la Fondation Abbé Pierre sur l'état du mal-logement indique que le nombre de SDF s'élèverait, en France, au moins à 300 000 personnes – dont des enfants.

Une forte mobilisation des élus locaux a permis de convaincre le Gouvernement de renoncer à la fermeture de 14 000 places d'ici l'année prochaine et de stabiliser le parc d'hébergement, mais cela n'est pas suffisant. Selon une note d'analyse de la Fédération des acteurs de la solidarité, les niveaux de financement des centres d'hébergement d'urgence convergent autour de 27 euros par jour et par place, soit environ 10 000 euros par an.

Étant donné que la France compte 300 000 personnes sans domicile fixe, l'adoption de cet amendement nécessiterait l'abondement de sommes considérables dans un programme consacré au sans-abrisme. Un plan pluriannuel devrait même être amorcé avec force.

À des fins de recevabilité financière, et parce que la somme nécessaire ne peut être déployée dans le cadre des crédits de cette mission, cet amendement prévoit le transfert d'un euro symbolique vers une action « Développement d'un parc pérenne d'hébergement » dans un programme nouveau intitulé « Éradication du sans-abrisme ».